Katarina Stengler. Leiterin Referat Rehabilitation der DGPPN. Fachtagung Bundesarbeitsgemeinschaft medizinischberufliche

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1 Neue Wege in der Arbeitsrehabilitation bei psychischen Störungen: Ergebnisse aus der S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Störungen Katarina Stengler Leiterin Referat Rehabilitation der DGPPN Fachtagung Bundesarbeitsgemeinschaft medizinischberufliche Rehabilitation Bonn,

2 Gliederung 1. Arbeitsrehabilitation Leistungen zur Teilhabe an der Arbeit: aktueller Stand in Deutschland 2. Allgemeines zur S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen der DGPPN (2012) 3. Evidenz und Empfehlungen zu arbeitsrehabilitativen Maßnahmen 4. Fazit: Implikationen für Versorgung und Forschung

3 Psychische Störungen sind: 1. Häufig: Lebenszeitprävalenz: 42,6% (Wittchen & Jacobi, 2004) 12-Monatsprävalenz: 33% (Kurth, 2012; Wittchen & Jacobi, 2012) 2. Folgenschwer: Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit (Anteil an Erwerbsunfähigkeit in Deutschland knapp 30%) Albus, 2008 Global Burden of Disease Study 2010 (GBD 2010, publiziert , The Lancet: : bis zu 40% der individuellen Krankheitslasten (sog. YLD s Years lived with disability ) durch psychische Erkrankungen 3. Unterversorgt: nur 30-40%, die innerhalb von 12 Monaten von psychischer Krankheit betroffen waren, Kontakt zum Gesundheitssystem (Kurth, 2012) psychotherapeutische Versorgung: lange Wartezeiten (für schwer chronisch psychisch Kranke noch schlechter) Siehe auch: Gesundheitsmonitoring des RKI, 2012; blob=publicationfile

4 Auswirkungen psychischer Erkrankungen in den letzten zehn Jahren Zunahme psychisch verursachter Arbeitsunfähigkeit bei Frauen um 83% bei Männern um 50% (WIdO, Fehlzeitenreport 2012) - bei insgesamt rückläufigem Krankenstand Dauer von Krankschreibungen aufgrund von Depression, Angstoder Belastungsstörungen sehr hoch: Erkrankung der Atemwege 6,4 Tage, psychische Erkrankung 22,5 Tage (AOK, 2009) Psychische Erkrankungen häufigster Grund für Frühberentung jede dritte Berentung (Frauen: 41,6 %, Männer: 30,4 %) aufgrund einer psychischen Störung (BKK 2010, Deutsche Rentenversicherung 2009) Anstieg Kosten für psychische und Verhaltensstörungen um 5,3 Milliarden Euro - höher als bei allen anderen Krankheitsarten (Stat. Bundesamt, 2010) Dietrich, S., Stengler, K. (2012) Geschlechterspezifische Analyse von Fehlzeiten am Arbeitsplatz und Erwerbsunfähigkeit aufgrund psychischer Erkrankungen - eine systematische Literaturrecherche. Gesundheitswesen Nov. 26

5 Menschen wollen arbeiten psychische kranke Menschen auch!

6 Arbeitstherapie in der Behandlung und Rehabilitation chronisch psychisch Kranker: Eugen Bleuler ( ) Am meisten wird die Arbeitstherapie allen Anforderungen gerecht. Sie übt die normalen Funktionen der Psyche, gibt unaufhörlich Gelegenheit zu aktivem und passivem Kontakt mit der Wirklichkeit, übt die Anpassungsfähigkeit und zwingt den Patienten den Gedanken ans normale Leben draußen auf. Eugen Bleuler: Dementia praecox oder die Gruppe der Schizophrenen Empowerment und Recovery

7 Psychiatrische Rehabilitation Abgrenzung zu somatisch Kranken/ Behinderten: Regelhafte zeitliche Abfolge von Akutbehandlung und Rehabilitation nicht gegeben Rückschritte während Rehabilitation i.s. von Erkrankungskrisen Erfolgreiche Wiedereingliederung abhängig vom Zusammenwirken von Akutbehandlung und Rehabilitation Cave: Deutschland - Schwierigkeit Kostenträger!! Nicht maximale Symptomreduktion/ -remission ist das Ziel, sondern bestmögliche Anpassung mit verbliebenen Ressourcen

8 Gesetzlichen Voraussetzungen 2001 SGB IX: Leistungen der medizinischen Rehabilitation, Teilhabe am Arbeitsleben und Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft (Zusammenfassung des Rehabilitations- und Teilhaberechts) 2005 RPK-Empfehlungsvereinbarung 2009 Beitritt BRD zur UN-Behindertenkonvention Anspruch auf die Zielsetzung der Teilhabe am Leben in der Gesellschaft unterstrichen DGPPN-Kongress 2013 Von der Therapie zur Prävention, Symposium Referat Rehabilitation: S3-Leitlinien-Empfehlung im Bereich Psychosozialer Therapien im Lichte der Teilhabeorientierung und Leistungsmöglichkeiten des SGB IX und der UN-Behindertenrechtskonvention

9 Interventionen bei psychischen Störungen Prävention Kuration / Therapie Gesundheitsförderung Rehabilitation Pflege IST: Segmentierung, orientiert an sozialrechtlichen Gegebenheiten SOLL: Orientierung an Individuellen Bedürfnissen, Fähigkeiten, Fertigkeiten Prävention 7 Kuration / Therapie Rehabilitation Pflege 8 Stengler K, Brieger P, Weig W: Psychiatrische Rehabilitation: "deutscher Sonderweg" - wo geht es hin? Psychiatr Prax 2010; 37(4): Stengler K, Becker T: Rehabilitation bei psychischen Störungen: wissenschaftliche Evidenz und internationale Perspektiven; Mittelungsseiten im Nervenarzt, 2012

10 Teilhabe am Arbeitsleben berufliche Rehabilitation bei psychischen Erkrankungen Kritik an (in Deutschland üblichen) PVT- Vorgehen: setzen zu spät ein trotz hoher Eintrittsselektion: bescheidener Integrationserfolg (5-30%) finden meist im geschützten Rahmen statt Zeitliche Befristung: Begleitung am Arbeitsplatz endet mit Massnahme Fazit: Keine Nachhaltigkeit! Reker T, Eikelmann B. Berufliche Eingliederung als Ziel psychiatrischer Therapie. Psychiatr Prax. 2004;31 Suppl 2:S251-5 Bond GR, Drake RE, Mueser KT, Becker DR. An update on supported employment for people with severe mental illness. Psychiatr Serv. 1997;48(3):

11 RPK s: sind (neben traditionellen psychosomatischen Rehabilitationseinrichtungen ) spezielle Rehabilitationseinrichtungen für (schwer chronisch) psychische Kranke hier: Rehabilitationsangebot mit nahtloser Verzahnung medizinischer und beruflicher Rehabilitationsmaßnahmen + begleitende psychosoziale Betreuung durch spezielle Vereinbarungen der beteiligten Kosten- und Leistungsträger (Rentenversicherung, Krankenversicherung, Bundesagentur für Arbeit)

12 Situation der Arbeitsrehabilitation in Deutschland Maßnahmen in Deutschland mehrheitlich in Tradition von first train then place zunehmend Mischformen mit Elementen von SE (z.b. virtuelle Arbeitsplätze von WfbM: Klient verbleibt im Werkstatt-Status, arbeitet aber unterstützt auf ausgelagertem Arbeitsplatz des 1. Arbeitsmarktes) seit ca. 15 Jahren in Deutschland regional unterschiedliche Umsetzungen unterstützter Beschäftigung ähnlich SE, aber nicht flächendeckend Anfang 2009 wurden mit 38a des SGB IX zur Unterstützten Beschäftigung Leistungen für behinderte Menschen nach einem SE ähnlichen Prinzip rechtlich normiert

13 Kritik an beruflichen Reha-Maßnahmen in Deutschland ( first train, then place / Pre-Vocational-Training- PVT: vorbereitendes Arbeitstraining) Setzen zu spät ein Auch bei hoher Eintrittsselektion nur bescheidener Integrationserfolg (5-30%) Finden meist im geschützten Rahmen statt Zeitliche Befristung: Begleitung am Arbeitsplatz endet mit Massnahme Fazit: Keine Nachhaltigkeit!

14 Formen der Integration in Arbeit und Beschäftigung Integration auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt ( 33 Abs.1 SGB IX) z.b. BFW (Berufsförderungswerke) Förderung von Teilzeitbeschäftigung Flexibilität der Arbeitszeiten Beschäftigung auf dem besonderen Arbeitsmarkt Werkstatt für Behinderte - WfB (cave: Stigmatisierung) Rehabilitative Beschäftigung Tagesstätten, Wohnheime, tagesstrukturierende Angebote Tätigkeiten im Dritten Sektor Hauswirtschaftliche Versorgung von Familienangehörigen (Kinder, pflegebedürftige Angehörige) Ehrenamtliche Tätigkeiten

15 Allgemeines zur S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Erkrankungen der DGPPN (2012)

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17 Eckdaten Start März 2009, Veröffentlichung 2012 Auftraggeber: DGPPN Projektgruppe: Thomas Becker (Ulm/Günzburg), Steffi Riedel-Heller (Leipzig), Stefan Weinmann (Berlin) und Katrin Arnold, Esra-Sultan Ay, Uta Gühne 17 Experten (Expertengruppe) und 40 Stakeholder (Konsensusgruppe) Supervision durch Arbeitsgemeinschaft wissenschaftlichmedizinischer Fachgesellschaften (AWMF) Methoden- Standard

18 Die Zielgruppe: Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen (SMI) Schizophrene, schizoaffektive, andere psychotische Störungen, bipolare affektive Störungen, schwere depressive Störungen, schwere Persönlichkeitsstörungen Erkrankungsdauer mindestens 2 Jahre signifikante Effekte auf Aktivitäten des täglichen Lebens und soziales Funktionsniveau Ruggeri et al. 2000

19 Psychosoziale Interventionen Querschnittsthemen Interventionen auf Systemebene Einzelinterventionen Milieutherapie (Therapeutische Gemeinschaften, Milieugestaltung ) Therapeutische Beziehung (Enpowerment, Recovery) Recovery Selbsthilfe und verwandte Konzepte Multiprofessionelle gemeindepsychiatrische teambasierte Behandlung Casemanagement Arbeitsrehabilitation (Supported Employment, trad. Vorgehen ) Unterstütztes Wohnen Psychoedukation Training sozialer Fertigkeiten Ergotherapie Künstlerische Therapien Sport und Bewegung

20 Evidenz und Empfehlung Evidenzgrade der S3 -Leitlinie Definition der Quellen Empfehlungsgrad Beschreibung Metaanalysen, A hochwertige rando- soll -Empfehlung misierte kontrollierte Studien Kontrollierte Studien B ohne Randomisierung, sollte -Empfehlung Beobachtungsstudien Expertenmeinung 0 kann -Empfehlung Klinischer Konsensus - KKP punkt mind. eine RCT von insgesamt guter Qualität und Konsistenz, die sich direkt auf Empfehlung bezieht gut durchgeführte klinische Studien, mit direktem Bezug zur Empfehlung, m öglicherweise Extrapolation direkt anwendbare klinische Studien von guter Qualit ät nicht vorhanden, àaber Experten- - meinungen, klin. Erfahrungen als gute klin. Praxis im Konsens der LL-Gruppe empfohlen, da wo keine experimentelle wiss. Erforschung möglich ist

21 Wissenschaftliche Evidenz für SE Zahlreiche internationale RCT s, Reviews und Meta-Analysen: Supported Employment ist der gemeindebasierten Standardbehandlung, einschließlich PVT überlegen (alle arbeitsbezogene Zielparameter, z.b. Wiedereingliederung erster Arbeitsmarkt, monatliche Arbeitszeit) Europäischer/ deutschsprachiger Raum: Hoffmann et al., 2012; EQOLISE 2007; (Enhancing the Quality Of Life and Independence of persons disabled by severe mental illness through Supported Employment) S3-Leitlinie Psychosoziale Therapien bei schweren psychischen Störungen (DGPPN, 2012) Supported Employment: Empfehlungsgrad: B, Evidenzebene Ia Burns T, Catty J, Becker T, Drake RE, Fioritti A, Knapp M, Lauber C, RösslerW, Tomov T, van Busschbach J, White S, Wiersma D; EQOLISE Group. The effectiveness of supported employment for people with severe mental illness: a randomised controlled trial. Lancet. 2007;29;370: Bond, G.R., Drake, R.E., Becker, D.R., (2008) An update on randomized controlled trials of evidence-based supported employment. Psychiatr Rehabil J, 31(4), Hoffmann H., Jäckel D, Glauser S, Kupper Z (2012) A randomised controlled trial of the efficiacy of supported employment. Acta Psychiatr Scand 125:

22 Supported Employment: Evidenz aus den USA Bsp.: Review von Bond 2004: Einschluss von 9 RCTs: #1 #2 #3 #4 #5 #6 #7 #8 #9 SE Control Durchschnittliche Beschäftigungsrate für SE- Teilnehmer lag bei 56%, die für Kontrollgruppenteilnehmer bei 19%, mittlere Effektstärke 0.85, NNT 4.45 Zusammenfassung der US-Studienlage: durchgängige signifikante Überlegenheit von SE Teilnehmern bzgl. Integrationsraten: SE-Teilnehmer erzielen mindestens doppelt so hohe Raten kompetitiver Beschäftigung wie Teilnehmer alternativer beruflicher Rehabilitationsansätze

23 Supported Employment: Evidenz aus Europa: EQOLISE-Studie Studie

24 Supported Employment: Evidenz aus Europa EQOLISE-Studie Studie: Enhancing the Quality Of Life and Independence of persons disabled by severe mental illness through Supported Employment Design und Methode: - RCT in sechs europäische Zentren: UK: London (Koordinierendes Zentrum), Deutschland: Ulm, Italien: Rimini, Schweiz: Zürich, Niederlande: Groningen, Bulgarien: Sofia - place and train (IPS) vs. train and place - Patienten mit Psychose mit Arbeitslosigkeit 1 Jahr - N=300, 50 pro Zentrum - Erhebungszeitpunkte Baseline, 6, 12 and 18 Monate - Primäres Outcome-Kriterium: Beschäftigung auf 1. Arbeitsmarkt für mind. 1 Tag

25 Supported Employment: Evidenz aus Europa EQOLISE-Studie Studie Difference between IPS and Vocational Services vocational and hospitalisation outcomes Outcome IPS Vocational Difference 95% CI p-value Worked for one day at least 85 (54.5%) 43 (27.6%) 26.9% (16.4%, 37.4%) Number of hours worked a (706.8%) Number of days employed a (174.1%) Job tenure (days) a (159.4%) 119.1% (311.9%) 308.7% (189.22%, %) 30.5 (80.1%) 99.8% (70.71%, %) (112.0%) 104.9% (56.03%, ) Drop-out from service 20 (12.8%) 70 (44.9%) -32.1% (-41.5%, %) Hospitalized 28 (20.1%) 42 (31.3%) -11.2% (-21.5%, %) Percentage of time spent in hospital 4.6 (13.6%) 8.9 (20.1%) -4.3% (-8.40%, %) <0.001 < DGPPN, 2012

26 Neue Evidenz für Supported Employment: Das Berner Job-Coach-Model

27 Evidenz für Pre-vocational Training PVT zeigt durchaus Wirksamkeitsnachweise, wenn Standardbehandlung die Kontrollintervention ist: ++ Beschäftigungsraten in irgendeiner Form von Beschäftigung (1 Review, 1 kontrollierte Studie) ++ durchschnittlicher monatlicher Verdienst (1 Review) ++ Funktionsniveau (1 kontrollierte Studie) ++ psychisches Wohlbefinden (2 kontrollierte Studien) ++ Zufriedenheit mit Finanzen und Freizeit (1 kontrollierte Studie) Wirksamkeit von PVT lässt sich steigern, wenn die Intervention - bezahlt wird (1 RCT) - mit einer psychologischen Intervention kombiniert wird (1 RCT) - rasch in übergangsweise Beschäftigung überleitet (1 RCT)

28 Empfehlungen zu Arbeitsrehabilitation (1) Zur beruflichen Rehabilitation von Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen, die eine Tätigkeit auf dem ersten Arbeitsmarkt anstreben, sollten Programme mit einer raschen Platzierung direkt auf einen Arbeitsplatz des ersten Arbeitsmarktes und unterstützendem Training (Supported Employment) genutzt und ausgebaut werden. Empfehlungsgrad: B; Evidenzebene: Ia Zur Förderung der Teilhabe schwer psychisch kranker Menschen am Arbeitsleben sollten auch Angebote vorgehalten werden, die nach dem Prinzip erst trainieren, dann platzieren vorgehen. Diese sind insbesondere für die Teilgruppe schwer psychisch Kranker unverzichtbar, für die eine Platzierung auf dem ersten Arbeitsmarkt (noch) kein realistisches Ziel darstellt. Finanzielle Anreize erhöhen die Wirksamkeit entsprechender Angebote. Die Kombination der Angebote mit Interventionen, die auf Motivationssteigerung abzielen, oder ein rasches Überleiten der Programmteilnehmer in bezahlte übergangsweise Beschäftigung erhöht ebenfalls die Wirksamkeit. Empfehlungsgrad: B; Evidenzebene: Ib

29 Empfehlungen zu Arbeitsrehabilitation (2) Die berufliche Rehabilitation sollte noch stärker darauf ausgerichtet werden, den Arbeitsplatzverlust zu vermeiden. Dazu bedarf es beim Auftreten psychischer Erkrankungen eines frühzeitigen Einbezugs entsprechender Dienste bzw. Hilfen. Empfehlungsgrad: KKP Das Vorhandensein einer abgeschlossenen Ausbildung ist als Grundlage für die Teilhabe am Arbeitsleben für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen von enormer Wichtigkeit. Daher sollten reguläre betriebliche und sonstige Ausbildungsangebote wohnortnah und mit entsprechenden flankierenden Unterstützungsangeboten zur Verfügung stehen. Empfehlungsgrad: KKP

30 Forschungsimplikation berufliche Rehabilitation bei psychischen Störungen Bestandsaufnahme, Analyse der Daten aus den RPK s zur beruflichen Rehabilitation bei schweren psychischen Erkrankungen Abgleich S3-Leitlinie Konsequenzen? Modellprojekte Supported Employment! Planung: Kooperationsprojekt BAG RPK, DGPPN-Referate Rehabilitation (Stengler K) und Versorgungsforschung (Becker T, Riedel-Heller SG) und..? Stengler K et al. Analyse der Daten zur Leistungen zur Teilhabe am beruflichen und gesellschaftlichen Leben in den RPK s in Deutschland. In process

31 Vielen Dank.wichtigen Akteuren der S3-Leitlinie: Prof. Dr. Steffi G Riedel-Heller (Leipzig) Prof. Dr. Thomas Becker (Ulm) und Ihnen für Ihre Aufmerksamkeit!