Therapie der Stammveneninsuffizienz zwischen Tradition und Innovation

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1 Therapie der Stammveneninsuffizienz zwischen Tradition und Innovation DR. MED. K NUTH R ASS 1 1 Zentrum für Venen und Haut Eifelklinik St. Brigida EINLE ITUNG Die chronisch-venöse Funktionsstörung bzw. Insuffizienz (CVI) der Beinvenen zählt mit einer Prävalenz von % der erwachsenen Bevölkerung zu den häufigsten Krankheitsbildern in westeuropäischen Ländern [6, 12]. Die primäre Stammveneninsuffizienz mit klinisch sichtbarer Varikose stellt den Hauptanteil der Venenerkrankungen. Neben den sich über die Jahre entwickelnden Stauungssymptomen und der kosmetischen Beeinträchtigung, die für die Betroffenen mit einer deutlichen Einschränkung ihrer Lebensqualität einhergehen, sind insbesondere die potentiellen Komplikationen von medizinischer und sozioökonomischer Bedeutung: tiefe Beinvenenthrombose, Lungenembolie, postthrombotisches Syndrom, Ulcus cruris venosum, arthrogenes Stauungssyndrom, sekundäres Lymphödem, erhöhte Suszeptibilität für Haut-Infektionen und epidermale Sensibilisierungen [Übersicht in 5]. Um diesen schwerwiegenden Folgeerkrankungen der CVI entgegenzuwirken, wird in aktuellen Leitlinien die frühzeitige aktive Therapie der Stammveneninsuffizienz, sei es operativ oder interventionell, empfohlen [21]. T H E RAP I E ZIE L E DER P RIMÄRE N VARIKOSE Eine kausale Therapie der primären Varikose, d. h. eine Rekonstitution der insuffizienten Venenabschnitte oder Maßnahmen zur Verhinderung der Varikogenese, steht derzeit nicht zur Verfügung. Die invasiven Maßnahmen zielen auf eine Beseitigung des venösen Refluxes durch Entfernung der refluxiven Venen im Rahmen der konventionellen Varizenchirurgie bzw. durch Obliteration im Rahmen der katheterbasierten endovenösen Ablationsverfahren. Die Ausschaltung pathologischer Refluxe führt zu einer Reduktion der venösen Hypervolämie und Hypertension, damit zu einer Normalisierung der venösen Hämodynamik. Gezeigt wurde diesbezüglich u. a. eine Reduktion des venösen Flussvolumens in der V. femoralis communis nach endovenöser Laserablation [13]. Die klinischen Symptome der CVI sind postoperativ nahezu vollständig reversibel (Ödem, Ekzem, Ulcus) und die Krankheitsprogression wird aufgehalten, was anhand von spezifischen Scoresystemen, wie dem von uns entwickelten»homburg Varicose Vein Severity Score«, kurz HVVSS, demonstriert werden kann [14]. CROSSE KTOMIE UND S TRIPPING T RAD ITION UND S TAND DER TECHNIK Crossektomie und Stripping gelten als Therapiestandard der behandlungsbedürftigen Stammveneninsuffizienz von V. saphena magna und parva. Auch wenn in der Versorgungsrealität die endothermischen Verfahren weltweit häufiger eingesetzt werden, ist die klassische Operation im Gegensatz zu den Kathetertechniken uneingeschränkt anwendbar [9, 18]. Die Operationstech nik geht auf Arbeiten von Babcock und Homans aus dem frühen 20. Jahrhundert zurück und umfasst einerseits die niveaugleiche Ligatur an der saphenofemoralen bzw. saphenopoplitealen Junktion nach Absetzen aller Crossenseitenäste (Crossektomie) und andererseits die Entfernung der insuffizienten Stammvene mit unterschiedlichen Sonden (Stripping). Nachdem systematische Untersuchungen zur Effektivität der Varizen operation in den vergangenen 20 Jahren darauf hinwiesen, dass die Operationsmethode mit einer relevanten Rezidivquote behaftet ist, wurden unterschiedliche Strategien entwickelt, um das Auftreten von sog. Neovaskulaten im operierten Crossengebiet zu verhindern. Die Theorie der Neovaskularisation stützt sich dabei einerseits auf histologische Merkmale Fehlen von elastischen Fasern, Venenklappen und intramuralem Nervengewebe in den Rezidivvenen andererseits auf Untersuchungen zur Wundheilung und auf tierexperimentelle Daten. So wird u. a. vermutet, dass durch das operative Trauma und das durch die Gefäßligatur hypoxische Endothel der Stumpfintima proangiogenetische Faktoren (VEGF, FGF) freigesetzt werden, die den Prozess initiieren, bei dem auch adventitiell lokali- 130

2 INSIDERMEDIZIN Preisträger DGDC sierte CD34-positive/CD31-negative proangiogene Stammzellen eine Rolle zu spielen scheinen [1, 2]. Tierexperimentelle Untersuchungen zeigen darüber hinaus, dass distal der gesetzten Ligaturen, also im Bereich der Crossenseitenäste, bedingt durch den verminderten venösen Abfluss erhöhte intravasale Drücke resultieren, die wiederum über Mediatoren wie den Transkriptionsfaktor AP-1 und MMP-2 ein venöses»remodelling«im Sinne einer Varikogenese induzieren (biomechanische Theorie) [7]. Modifikationen der konventionellen Crossekto mie zielen nun darauf ab, durch Errichtung einer anatomischen Barriere im Bereich der Crossenmündung die von dort ausgehende Neoangiogenese mechanisch zu inhibieren. Eine einfache, aber effektive Methode ist die invaginierende Endothelnaht des ligierten Crossenstumpfes (Abb. 1), die zu einer Reduktion duplexsonographisch nach weisbarer inguinaler Rezidive von >70 % führt [8]. Ein ähnlich starker Effekt konnte in Studien nachgewiesen werden, in denen der Crossenstumpf mit allogenem Material (Silikon, PTFE) überdeckt wurde [3, 19]. Zusammenfassend stützen diese Studien die Annahme, dass das postoperativ freiliegende Endothel der Crosse einen wesentlichen Stimulus für die Ausbildung einer Rezidivvarikose darstellt, so dass der Barriereschutz als»state of the art«als unverzichtbarer Bestandteil der Crossektomie, wie sie heute durchgeführt werden sollte, anzusehen ist. entwickeln sich klinische Rezidive häufiger über Revaskularisationsprozesse oder über Refluxe in präoperativ suffizienten Crossenseitenästen [17]. 1A 1B END O VENÖSE A BLATIONSVERFAHRE N UNTE R DEM GE SIC HTSP UNKT DER NEOANG IOGEN E S E Durch den Einsatz minimal-invasiver, endovenös wirkender Techniken zur Ausschaltung von Stammvenenrefluxen kann die Problematik des freiliegenden Endothels und der hiervon ausgehenden Neovaskularisation umgangen werden. Zu diesen Techniken zählen die thermischen Verfahren der Radiofrequenzablation, der endovenösen Lasertherapie und der Heißdampfapplikation, sowie die nicht-thermischen Verfahren der (kathetergestützten) Schaumsklerotherapie und der Venenverklebung mit Acrylaten. Für die endovenöse Lasertherapie konnte in einer randomisierten Studie bereits gezeigt werden, dass die Neovaskularisationsrate gegenüber Crossektomie und Stripping signifikant geringer ist. Stattdessen Abbildung 1 n Dargestellt sind die Prinzipien der operativen Therapie im Rahmen der inguinalen Crossektomie mit doppelter Ligatur im Niveau der Vorderwand der V. femoralis communis (Sternchen) und Übernähung des nach Durchtrennung der V. saphena magna offenen Stumpfendothels (1A, Pfeil), so dass nach Abschluss der Endothelnaht das Stumpfendothel nach innen eingestülpt ist (1B, Pfeil). 131

3 I NNOVATIVE V E RFAHRE N IN DER T H E RAP I E DER S TAMMVEN E N- INSUFFIZIE NZ Abbildung 2 n Endovenöse Laserablation der V. saphena magna (rotes Pilotlicht). Zugang zur Vene am unteren Insuffizienzpunkt (Hach III, unterhalb des Knies) in Seldinger-Technik mit 5F-Angiographiekatheter. Ungeachtet der Problematik der Rezidivvarikosis und Neovaskularisation zeichnet sich mit der Etablierung interventioneller Therapien insbesondere im Bereich der Kardiologie und der arteriellen Gefäßchirurgie ein Paradigmenwechsel auch in der Phlebologie ab: Anforderungen an eine moderne Varizentherapie sollten minimale Invasivität, das Ausbleiben insbesondere schwerwiegender Komplikationen, das Erreichen eines ästhetisch optimalen Ergebnisses, sowie die schnellstmögliche Rekonvaleszenz des Patienten sein. Mit diesem Ziel wurde seit Beginn 2000er Jahre ein breites Spektrum an unterschiedlichen endovenösen Techniken etabliert. Allen Verfahren ist der Venenzugang am distalen Insuffizienzpunkt mittels Seldinger-Technik und das Einbringen spezifischer Katheter in den zu behandelnden Venenabschnitt gemeinsam (Abb. 2). Die Ablation erfolgt bei den meisten Verfahren (Ausnahmen: ultraschallgeführte Schaumverödung und Acrylatverklebung) in Tumeszenzlokalanästhesie. Im Folgenden sollen die thermischen Ablationsverfahren Radiofrequenz und Laser kurz skizziert werden. R A D IOFRE QUE NZABLATION (RFA) Abbildung 3 n Rezidivfreiheit von Crossektomie und Stripping (C+S) bzw. Endovenöser Laserablation (EVLA) im zeitlichen Verlauf im Rahmen der RELACS-Studie [16], dargestellt als Kaplan-Meier Kurve. Gezeigt werden die klinischen Rezidive, die aus dem operierten Crossengebiet der behandelten V. saphena magna entstammen und die Rezidivraten 2 und 5 Jahre postoperativ. Das Prinzip der RFA basiert auf einer homogenen wechselstrominduzierten Kontakterwärmung der Veneninnenwand auf 60 C bis 100 C durch bipolare Elektroden (VNUS ClosurePlus und Celon RFITT = Radiofrequenz-induzierte Thermotherapie) bzw. auf 120 C durch eine radiofrequenzinduzierte segmentale Thermoablation (RSTA: ClosureFast ). Die endoluminale Erwärmung bewirkt eine Zerstörung des Gefäßendothels durch Proteindenaturierung, sowie ein Aufbrechen der kollagenen Quervernetzung in der Gefäßwand. Die Folge ist einerseits eine Lumenkontraktion durch Kollagenschrumpfung, sowie eine Thrombosierung des Restlumens; Gefäßwandperforationen treten in der Regel nicht auf [20]. Aufgrund des hohen zeitlichen Therapieaufwandes wurde die ClosurePlus Methode zugunsten der 2007 eingeführten ClosureFast und RFITT-Methode verlassen, die beide im Spektrum der Varizentherapie fest verankert sind. 132

4 INSIDERMEDIZIN Preisträger DGDC END O VENÖSE L ASE RABLATION (EVLA) Unterschieden werden heute drei technische Entwicklungsstadien der EVLA. Für die mit einfachen Glasfasern (bare fibers) arbeitende 1. Generation wurden Diodenlaser der Wellenlängen 810, 940 und 980 nm verwendet, deren Energieabsorption durch Hämoglobin zu einer Erhitzung des Blutes mit daraus resultierender Gefäßwandschädigung und konsekutiver Thrombusbildung führt [11]. Im Gegensatz zur RFA und Lasern der 2. und 3. Generationen sind punkt- und schlitzförmige Perforationen der Venenwand bei den Lasern der 1. Generation häufig [20]. Dies führt u. a. häufig zu Ekchymosen und bedingt eine höhere Nebenwirkungsrate im Vergleich insbesondere zu den RFA-Verfahren, aber auch zur konventionellen Operation [15]. Mit den Lasern der 2. Generation, die aufgrund ihrer höheren Wellenlängen (bare fibers; nm) eher in der Venenwand Effekte erzielen, und den Lasern der 3. Generation, die eine optimierte Laserabstrahlung aufweisen (z. B nm Radialfaser), lassen sich Nebenwirkungen bei vergleichbarer Effektivität deutlich reduzieren [4]. W E RTIG K E IT V ON OPERATION UND E N D O VENÖSE R THE RMISC H E R A BLATION IM VE R G L E I C H Randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) weisen darauf hin, dass die RFA mit geringeren Schmerzen und höherer Lebensqualität in der frühen postoperativen Phase bei gleichzeitig kürzerer Rekonvaleszenz im Vergleich zur Standardoperation und den Lasern der 1. Generation einhergeht. Andererseits konnten wir und zwei weitere Arbeitsgruppen im Rahmen von RCTs belegen, dass Crossektomie und Stripping der EVLA (1. Generation) im Hinblick auf die langfristige Rezidivfreiheit signifikant überlegen sind (Abb. 3) [16]. Randomisierte standard-kontrollierte Langzeitstudien sind für die Radiofrequenzverfahren und für die neueren Lasertechniken derzeit noch nicht verfügbar [10]. Dies ist ebenso, wie die Frage nach sicher definierten Indikationskriterien für die Wahl der verfügbaren unterschiedlichen Therapieverfahren operativ oder interventionell ein Aufgabengebiet für die phlebologische Forschung von morgen. L ITERATUR 1. Calvani M., Rapisarda A., Uranchimeg B., et al. Hypoxic induction of an HIF-1alpha-dependent bfgf autocrine loop drives angiogenesis in human endothelial cells. Blood 2006; 107: Campagnolo P., Cesselli D., Al Haj Zen A., et al. Human adult vena saphena contains perivascular progenitor cells endowed with clonogenic and proangiogenic potential. Circulation 2010; 121: De Maeseneer M. G., Vandenbroeck C. P., Van Schil P. E. Silicone patch saphenoplasty to prevent repeat recurrence after surgery to treat recurrent saphenofemoral incompetence: long-term follow-up study. J Vasc Surg 2004; 40: Doganci S., Demirkilic U. Comparison of 980 nm laser and bare-tip fibre with 1470 nm laser and radial fibre in the treatment of great saphenous vein varicosities: a prospective randomised clinical trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010; 40: Eberhardt R. T., Reffetto J. D. Chronic venous insuffi ciency. Circulation 2005; 111: Evans C. J., Fowkes F. G. R., Ruckley C. V., et al. Prevalence of varicose veins and chronic venous insufficiency in men and women in the general population: Edinburgh Vein Study. J Epidemiol Community Health 1999; 53: Feldner A., Otto H., Rewerk S., et al. Experimental hypertension triggers varicosis-like maladaptive venous remodeling through activator protein-1. FASEB J 2011; 25: Frings N., Nelle A., Tran P., et al. Reduction of Neoreflux after correctly performed ligation of the saphenofemoral junction. A randomized trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2004; 28: Gloviczki P., Comerota A. J., Dalsing M. C., et al. The care of patients with varicose veins and associated chronic venous diseases: clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery and the American Venous Forum. J Vasc Surg 2011; 53 (5 Suppl): 2S 48S. 10. Nesbitt C., Bedenis R., Bhattacharya V., et al. Endovenous ablation (radiofrequency and laser) and foam sclerotherapy versus conventional surgery for great saphenous vein varices. Cochrane Database Syst Rev 2014; 7: CD Pröbstle T. M., Sandhofer M., Kargl A., et al. Thermal damage of the inner vein wall during endovenous laser treatment: key role of energy absorption by intravascular blood. Dermatol Surg 2002; 28: Rabe E., Pannier-Fischer F., Bromen K., et al. Bonn Vein Study by the German Society of Phlebology. Epidemiological study to investigate the prevalence and severity of chronic venous disorders in the urban and rural residential populations. Phlebologie 2003; 32:

5 13. Rass K., Pasquini C., Hamsch C., et al. Veno-arterial flow index steadily improves after endovenous laser treatment of the great saphenous vein. Dermatol Surg 2010; 36: Rass K., Daschzeren M., Frings N., et al. Construction and evaluation of a novel multidimensional score to assess varicose vein severity The Homburg Varicose Vein Severity Score (HVVSS). Eur J Dermatol 2011; 21: Rass K. Ist die endovenöse Lasertherapie wirklich bes ser als die Stripping-Operation? Gefässchirurgie 2015; 20: Rass K.*, Frings N.*, Glowacki P., et al. Same site recurrence is more frequent after endovenous laser ablation compared with high ligation and stripping of the great saphenous vein 5-year results of a randomized clinical trial (RELACS study). Eur J Vasc Endovasc Surg 2015; 50: (*contributed equally). Prämierte Arbeit: 1. Publikationspreis»Phlebologie«der DGDC Theivacumar N. S., Darwood R., Gough M. J. Neovascularisation and recurrence 2 years after varicose vein treatment for sapheno-femoral and great saphenous vein reflux: a comparison of surgery and endovenous laser ablation. Eur J Vasc Endovasc Surg 2009; 38: Van der Velden S. K., Pichot O., van den Bos R. R., et al. Management strategies for patients with varicose veins (C2 C6): Results of a worldwide survey. Eur J Vasc Endovasc Surg 2015; 49: Van Rij A. M., Jones G. T., Hill B. G., et al. Mechanical inhibition of angiogenesis at the saphenofemoral junction in the surgical treatment of varicose veins: early results of a blinded randomized controlled trial. Circulation. 2008; 118: Weiss R. A. Comparison of endovenous radiofrequency versus 810 nm diode laser occlusion of large veins in an animal model. Dermatol Surg 2002; 28: Wittens C., Davies A. H., Bækgaard N., et al. Editor s Choice Management of Chronic Venous Disease: Clinical Practice Guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). Eur J Vasc Endovasc Surg 2015; 49: KONTAKT Dr. med. Knuth Rass Chefarzt Zentrum für Venen und Haut Eifelklinik St. Brigida Kammerbruchstraße Simmerath knuth.rass@st-brigida.de Dr. med. Knuth Rass absolvierte das Medizinstudium und promovierte an der Julius-Maximilians-Universität Würzburg. Nach Weiterbildung zum Facharzt für Dermatologie, Venerologie und Allergologie an den Universitätshautkliniken in Heidelberg und Homburg/ Saar wechselte er 2001 an die Venenfachklinik in Bad Bertrich (Dr. med. N. Frings). Dort wurde der Grundstein für seine Spezialisierung im Bereich der Phlebologie gelegt. Nach mehrjähriger Tätigkeit als Oberarzt an der Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie in Homburg/ Saar (Univ.-Prof. Dr. med. W. Tilgen, Univ.-Prof. Dr. med. T. Vogt) mit den Schwerpunkten Dermato-Onkologie, Dermatochirurgie und Phlebologie wurde er 2011 zum Chefarzt des Zentrums für Venen und Haut an der Eifelklinik St. Brigida in Simmerath ernannt. Wissenschaftlich und klinisch beschäftigt sich Dr. Rass u. a. mit dem Stellenwert der endovenösen Kathetertechniken im Spektrum der Therapie der Stammveneninsuffizienz und hat gemeinsam mit Dr. Frings eine der weltweit größten randomisierten Studien zu diesem Themenkomplex veröffentlicht. Dr. Rass ist Mitglied in verschiedenen Fachgesellschaften, u. a. in der Deutschen Gesellschaft für Dermatochirurgie (DGDC), wo er von 2010 bis 2016 aktiv im Fachbereich Phlebologie mitwirkte, sowie in der Arbeitsgemeinschaft Endovaskuläre Therapieverfahren der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie (DGP). Er ist Tutor und Referent für Ultra schallkurse auf dem Gebiet der Lymph knoten- und Hautsonographie der Dermatologischen Wissenschafts- und Fortbildungsakademie Nordrhein- Westfalen. AUSZEICHNUNGEN Dr. Rass wurde in seiner wissenschaftlichen Laufbahn mehrfach ausgezeichnet, etwa 2007, 2008 und 2012 mit dem Vortragspreis der DGP, 2012 mit dem 1. und 2. Publikationspreis Phlebologie der DGDC und 2015 mit dem 1. Publikationspreis Phlebologie der DGDC für seine Publikation»Same site recurrence is more frequent after endovenous laser ablation compared with high ligation and stripping of the great saphenous vein 5-year results of a randomized clinical trial (RELACS study)«im European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 134