Venenoperation in Kombination mit Sklerotherapie

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1 Gefässchirurgie : DOI /s z Online publiziert: 2. August 2012 Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012 R. Nordmeier 1 C. El Gammal 2 A. Mumme 3 S. El Gammal 4 1 Hautarztzentrum, Nürnberg 2 Hautarztpraxis, MVZ Ev. Jung-Stilling-Krankenhaus, Siegen 3 Klinik für Gefäßchirurgie, St. Josef-Hospital, Universitätsklinik der Ruhr-Universität Bochum 4 Dermatologische Klinik, Diakonie Klinikum Bethesda, Freudenberg Venenoperation in Kombination mit Sklerotherapie Alternative zur Babcock-Operation bei primärer Stammvarikose der V. saphena magna Grad IV nach Hach Für Stammvarikosen der V. saphena magna (VSM) mit distalem Insuffizienzpunkt auf Höhe des Sprunggelenks (Stadium IV nach Hach [n.h.]) gilt das von Babcock 1907 beschriebene operative Verfahren der kompletten Saphenektomie in seiner modifizierten Form weltweit noch als Methode der Wahl [2, 8, 9, 13, 30], auch wenn sich neuere interventionelle Verfahren zunehmend etablieren [20]. Der Nachteil dieser Therapie ist das häufige Auftreten postoperativer Sensibilitätsstörungen des N. saphenus, die teilweise persistieren [1, 6, 7, 10, 11, 13, 18]. Mit der partiellen Saphenaresektion bis unterhalb der medialen Knieregion können nur die Stadien I III n.h. der Stammvarikose langfristig erfolgreich therapiert werden; bei fortbestehenden Refluxen im Unterschenkelbereich besteht die Gefahr des Rezidivs und einer späteren sekundären Leitveneninsuffizienz über verbliebenen Perforansinsuffizienzen [5, 22, 28, 30]. Mit der Intention, den kompletten Rezirkulationskreis bis zum distalen Insuffizienzpunkt einschließlich der Perforans insuffizienzen zu sanieren und gleichzeitig die Inzidenz von Nervenschädigungen zu reduzieren, wurde im Rahmen dieser Studie an einer großen Patientenzahl eine Kross- und partielle Saphenektomie der VSM in Kombination mit nachfolgender Sklerosierung venöser Insuffizienzen am Unterschenkel durchgeführt. Patienten und Methoden Patientengut Über einen Zeitraum von 4 Monaten wurden 108 Patienten mit einer Stammvarikose der VSM (87 mit einem, 21 mit zwei betroffenen Beinen) in diese Studie aufgenommen, insgesamt wurden 129 Beine behandelt. Der Altersdurchschnitt der Patienten lag bei 59,8 Jahren. Es wurden 98 weibliche und 31 männliche Beine therapiert (Verhältnis 3,16:1), 65 linke und 64 rechte Beine. Voruntersuchung An allen zu behandelnden Beinen waren pathologische Refluxe im 4. Segment der VSM am Unterschenkel sowie Perforans insuffizienzen nachweisbar (Stadium IV n.h.); eine Insuffizienz der V. saphena parva und eine tiefe Leitveneninsuffizienz wurden durch die farbkodierte Duplexsonographie (FKDS) ausgeschlossen. Bei 41 Beinen (31,8%) bestanden vor Therapiebeginn hämodynamisch relevante Refluxe in den Perforansvenen am Oberschenkel. Stadieneinteilung nach der CEAP-Klassifikation Das Patientengut wurde entsprechend den Befunden der Voruntersuchung Stadien nach der CEAP-Klassifikation zugeordnet (. Tab. 1). Erster Behandlungsabschnitt Operation Zuerst erfolgten eine saphenofemorale Krossektomie mit ausreichend proximaler Absetzung des Krossenstumpfs und fachgerechter Unterbindung sämtlicher Seitenäste in der Krossenregion sowie ein partielles retrogrades Stripping der VSM mit dem Nabatoff-Besteck bis auf Höhe der Boyd-Perforansvene unterhalb der medialen Knieregion. Gefässchirurgie

2 Tab. 1 C = Klinischer Befund Stadieneinteilung nach der CEAP-Klassifikation vor Therapiebeginn E = Ätiologie A = Anatomische Lokalisation P = Pathophysiologische Dysfunktion n [%] n [%] n [%] n [%] C E C = 0 0 A S = oberflächlicruktion P o = Obst- 0 0 A; S kongenital P R = Reflux C E P = A D = tief 0 0 A; S primäre Varikose C 2, S 16 12,4 E S = sekundäre 0 0 A P = Perforans Varikose C 3, S 20 15,5 C 4a, 29 22,4 S C 4b, 27 20,9 S C 5, S 36 27,9 C 6, S 1 0,8 Tab. 2 Refluxstatus zu den einzelnen Kontrollzeitpunkten Beine mit pathologischen Refluxen am Unterschenkel Pathologische Refluxe in der Leistenregion Insuffiziente Perforansvenen am Oberschenkel Tab. 3 Kontrollzeitpunkt Vor der Venenoperation (A) 6 Wochen nach Operation (B) Abschluss der Sklerotherapie 9 Monate nach Therapieabschluss (C) (3,9%) (4,7%) 41 (31,8%) Einteilung der Beine entsprechend der Muskelpumpeninsuffizienz T0 25 s (normal) (%) T0 20 bis <25 s (Grad I) (%) T0 10 bis <20 s (Grad II) (%) T0<10 s (Grad III) (%) A 0 (0) 7 (5,4) 98 (76) 24 (18,6) B 102 (79,1) 20 (15,5) 7 (5,4) 0 (0) C 112 (86,8) 15 (11,6) 2 (1,6) 0 (0) Tab. 4 Venöse Wiederauffüllzeit T0 zu den drei Messzeitpunkten Zeitpunkt T0 [%] Mw ± SD Median Signifikanzniveau A 13,3 s±3,8 13 s p<0,0005 B 27,0 s±4,9 26 s C 32,4 s±7,6 30 s p<0,0005 Befunderhebung Mit Hilfe der DPPG wurden zu den drei Zeitpunkten vor der Venenoperation (A), durchschnittlich 6 Wochen nach der Venenoperation (B) und 9 Monate nach Abschluss der Sklerosierungstherapie (C) die venöse Wiederauffüllzeit T0 und die venöse Pumpleistung V0 bestimmt, wobei die Messwerte entsprechend den Vorgaben der Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der chronischen venösen Insuffizienz ermittelt wurden. Wir verwendeten den digitalen Photoplethysmographen Vasoquant VQ der Firma ELCAT, Wolfratshausen. Pro Bein wurden jeweils zwei Messungen durchgeführt, deren Mittelwert dann in die Gesamtwertung einfloss. Der venöse Refluxstatus wurde mit Hilfe der FKDS (AU4 Idea, Fa. Esaote, Italien) zu den oben genannten drei Zeitpunkten erhoben, zusätzlich außerdem bei Abschluss der Sklerosierungsbehandlung, d. h. nachdem durch die FKDS die vollständige Elimination venöser Insuffizienzen am Unterschenkel nachgewiesen worden war. Mit Hilfe eines Wattebauschs wurde die Sensibilität entlang der VSM geprüft, während der Patient die Augen geschlossen hielt. Zum Zeitpunkt A waren bei keinem der Patienten Taubheitsgefühle, Paroder Dysästhesien im Untersuchungsgebiet vorhanden (Einschlusskriterium). Anhand eines standardisierten Fragebogens wurde zu den Zeitpunkten A, B und C die Intensität von sieben Beinbeschwerden mit Hilfe einer 5-Punkte-Skala erfasst (0 = keine, 1 = kaum, 2 = mäßige, 3 = starke, 4 = sehr starke Beschwerden). Abgefragt wurden: abendliches Schweregefühl, abendliches Spannungsgefühl, abendliche Beinschwellung, Schmerzen bei längerem Sitzen, Schmerzen bei längerem Stehen, Juckreiz der Beine und Fußsohlenbrennen. Zweiter Behandlungsabschnitt Sklerosierungstherapie 660 Gefässchirurgie Frühestens 6 Wochen postoperativ schloss sich der zweite Behandlungsschritt an: In mehreren Sitzungen wurden verbliebene Perforansinsuffizienzen und insuffiziente Abschnitte der Unterschenkelsegmente der VSM durch die deszendierende Sklerosierungstherapie nach Tournay unter FKDS-Kontrolle ausgeschaltet. Als Sklerosierungsmittel verwendeten wir Aethoxysklerol 2% oder 3%. Die Patienten trugen 6 Wochen lang Kompressionsstrümpfe Kl. 2 a-g. Statistik Die Überprüfung statistisch signifikanter Veränderungen zwischen den Datenreihen der verschiedenen Messzeitpunkte wurde mit Hilfe des Wilcoxon-Rangsummentests für verbundene Stichproben vorgenommen. Als statistisch signifikant wurden Unterschiede der Messergebnisse

3 Zusammenfassung Abstract von 5% und größer gewertet (p 0,05, Signifikanzniveau). Unterschiede zwischen dem weiblichen und dem männlichen Patientenkollektiv wurden mit Hilfe des Mann-Whitney-U-Tests auf Signifikanz überprüft. Ergebnisse Venöser Refluxstatus Sechs Wochen nach der Operation fanden sich bei allen 129 Beinen noch venöse Refluxe im Unterschenkelbereich (. Tab. 2), verursacht durch verbliebene insuffiziente Perforansvenen oder insuffiziente Venenabschnitte im Abstromgebiet der VSM am Unterschenkel. Diese wurden durch die Sklerosierungsbehandlungen beseitigt (Abschlussvoraussetzung). Neun Monate später fand sich an 5 Unterschenkeln jeweils ein Rezidiv einer insuffizienten Perforansvene am Unterschenkel. Refluxe in der Leistenregion, unabhängig von ihrer klinischen Relevanz, wurden zu diesem Kontrollzeitpunkt erneut an 6 Beinen nachgewiesen. Venöse Wiederauffüllzeit T0 Wie. Tab. 3 zeigt, bestanden präoperativ (A) bei keinem Bein normale venöse Wiederauffüllzeiten; fast 95% wiesen eine Muskelpumpeninsuffizienz Grad II oder III auf. Sechs Wochen nach der Operation (B) zeigten 79% der Beine normwertige venöse Wiederauffüllzeiten, 9 Monate nach Abschluss der Sklerosierungsbehandlung (C) knapp 87%. T0 verlängerte sich durch die Operation hochsignifikant um 103% (durchschnittlich 13,7 s). Neun Monate nach Abschluss der Sklerosierungstherapie war eine weitere hochsignifikante Verlängerung um 20% bzw. 5,4 s zu verzeichnen (. Tab. 4,. Abb. 1). Insgesamt verlängerte sich T0 durch beide Behandlungsschritte um 148% bzw. 19,1 s. Zwischen den Geschlechtern bestanden keine signifikanten Unterschiede bezüglich des Therapieerfolgs. Venöse Pumpleistung V0 Präoperativ lag die durchschnittliche venöse Pumpleistung V0 bei 3,2±1,8%, Gefässchirurgie : DOI /s z Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2012 R. Nordmeier C. El Gammal A. Mumme S. El Gammal Venenoperation in Kombination mit Sklerotherapie. Alternative zur Babcock-Operation bei primärer Stammvarikose der V. saphena magna Grad IV nach Hach Zusammenfassung Hintergrund. Bei der Behandlung der Stammvarikose der V. saphena magna Stadium IV nach Hach durch die modifizierte Babcock-Operation treten häufig Schädigungen des N. saphenus auf. Wir kombinierten Krossektomie und partielles Stripping mit der Sklerosierungstherapie insuffizienter Venenabschnitte und Vv. perforantes am Unterschenkel. Patienten, Methoden. 129 Beine wurden behandelt, zunächst durch Krossektomie und partielles Stripping, 6 Wochen postoperativ durch Sklerosierungstherapie insuffizienter Venenabschnitte und Perforantes am Unterschenkel. Vor der Venenoperation (A), 6 Wochen postoperativ (vor Sklerotherapie, B) sowie 9 Monate nach Abschluss der Sklerosierungstherapie (C) wurden die venöse Wiederauffüllzeit (T0) und venöse Pumpleistung (V0) bestimmt und eine Duplexsonographie durchgeführt. Die subjektiven Intensitäten von 7 Beinbeschwerden wurden erfasst. Ergebnisse. T0 verlängerte sich postoperativ (B) hochsignifikant von 13,3 s±3,8 auf 27,0 s±4,9, bei (C) weiterhin hochsignifikant auf 32,4 s±7,6. V0 verbesserte sich von A nach B von 3,2%±1,8 auf 4,2%±2,6 (hochsignifikant) und zum Zeitpunkt C mit 5,8%±3,1 erneut hochsignifikant. Sechs Beine (4,7%) hatten bei (C) wieder Refluxe im Leistenbereich, 5 Unterschenkel (3,9%) Perforansinsuffizienzen. Bei (B) bestanden Sensibilitätsstörungen an 4 Beinen, bei (C) an keinem. Alle sieben abgefragten Beinbeschwerden verbesserten sich sowohl von A nach B als auch von B nach C signifikant. Schlussfolgerungen. Die Sklerotherapie verbessert hämodynamische Parameter und Beschwerden signifikant gegenüber der alleinigen Operation und minimiert gleichzeitig das Risiko einer Schädigung des N. saphenus. Schlüsselwörter Partielle Saphenektomie Venenstripping N. saphenus Sklerosierungstherapie Stammvarikose der V. saphena magna (VSM) Chronische Veneninsuffizienz Vein surgery in combination with sclerotherapy. Alternative to Babcock s operation for primary varicosis of the great saphenous vein Hach grade IV Abstract Background. Treatment of primary varicosis of the great saphenous vein (GSV) with reflux of the total GSV (down to the ankle or Hach grade 4) by the modified Babcock operation may lead to damage of the saphenous nerve. We combined high saphenofemoral ligation and partial stripping with sclerotherapy of incompetent veins and perforators of the lower leg. Population and method. A total of 129 legs were treated first by high ligation and partial stripping, 6 weeks postoperatively by sclerotherapy of the remaining incompetent parts of the GSV and incompetent perforators of the lower legs. Before surgery (A), 6 weeks after the operation (before sclerotherapy B) and 9 months after completion of sclerotherapy (C) the venous refilling time (T0) and venous ejection fraction (V0) were evaluated and Duplex scanning performed. The subjective intensity of 7 different complaints of the legs was assessed. Results. The T0 was highly significantly prolonged from 13.3 s±3.8 to 27.0 s±4.9 by the operation (B) and again highly significantly to 32.4 s±7.6 at (C). At (C) six legs (4.7%) had refluxes in the groin and in five lower legs (3.9%) recurrent incompetent perforators. At (B) there were sensory neurologic deficits in four legs and at (C) in none. All seven assessed complaints improved significantly from point A to B as well as from B to C. Conclusions. Sclerotherapy significantly improves hemodynamic parameters and subjective complaints compared to operative treatment alone and minimizes the risk of saphenous nerve injury. Keywords Partial saphenectomy Great saphenous vein stripping Saphenous nerve Sclerotherapy Great saphenous vein (GSV) incompetence Primary varicose veins Gefässchirurgie

4 Oberes Quartil Max Min Unteres Quartil Median Wochen postoperativ hatte sie sich um 31% auf 4,2±2,6% verbessert, 9 Monate nach Abschluss der Sklerosierungstherapie um weitere 38% auf 5,8±3,1% (. Tab. 5). Die Verbesserungen waren nach jedem der beiden Therapieschritte hochsignifikant (p<0,0005). Zum Zeitpunkt C hatten die männlichen Beine tendenziell, aber nicht signifikant stärker profitiert. Komplikationen der Venenoperation , Minorkomplikationen (z. B. Lymphfisteln, Wundinfektionen oder über die zu erwartende Ausprägung hinausgehende bzw. persistierende Lymphödeme, Serome oder Hämatome) und Majorkomplikationen (z. B. eine tiefe Venenthrombose) traten nicht auf. Postoperative Sensibilitätsstörungen in den Tagen nach der Operation wurden von den Patienten für insgesamt 15 Beine (11,6%) angegeben. Bei 11 Beinen traten Par- bzw. Dysästhesien auf, davon acht am Oberschenkel und drei am Unterschenkel. Zu Taubheitsgefühlen kam es an drei Oberschenkeln und drei Unterschenkeln. Sechs Wochen nach der Venenoperation bestand eine Hypästhesie nur noch an drei Oberschenkeln und einer Unterschenkelregion. Neun Monate nach Abschluss der Sklerotherapie waren keine Sensibilitätsstörungen mehr vorhanden. Subjektive Beinbeschwerden der Patienten. Tab. 6 zeigt, dass die Patienten vor Behandlungsbeginn (A) am betroffenen Bein v. a. unter Schwere- und Spannungsgefühl, abendlicher Beinschwellung und Schmerzen bei längerem Stehen litten, wobei die durchschnittliche Ausprägung mäßig (2) bis stark (3) war. Sowohl die Operation als auch die nachfolgenden Sklerosierungsbehandlungen besserten alle Beschwerden jeweils hochsignifikant. Zum Kontrollzeitpunkt C (9 Monate nach Abschluss der Sklerosierungsbehandlung) betrug der Durchschnittswert bezogen auf alle Beschwerden 0,38, d. h. die Patienten waren nahezu beschwerdefrei. Diskussion , ,5 Zeitpunkt A (Sek.) Zeitpunkt B (Sek.) Zeitpunkt C (Sek.) 15, , Bei der Therapie der primären Varikose geht in den letzten Jahren die Tendenz 25,5 30 Abb. 1 8 Venöse Wiederauffüllzeiten der Beine präoperativ (a), 6 Wochen nach der Venenoperation (b) und 9 Monate nach Therapieabschluss (c) 40 mehr und mehr zu möglichst gering invasiven Verfahren, einerseits, um dem Patienten unangenehme Nebenwirkungen und Ausfallzeiten zu ersparen, andererseits, um gesunde Venenabschnitte zu schonen und für eventuelle spätere Bypassoperationen zu erhalten [8, 9, 20]. Interventionelle Verfahren wie die endoluminale Lasertherapie und Radiofrequenzobliteration sind allerdings eher den niedrigeren Stadien der Stammvarikose vorbehalten [9]; meist wird retrograd ab Kniehöhe die VSM ausgeschaltet [20, 26]. Was die klassischen Operationsverfahren betrifft, favorisieren heutzutage viele Chir urgen die Saphenektomie nur bis unterhalb des Knies (partiell), um Schädigungen des N. saphenus zu vermeiden [2, 7, 8, 11, 14]. Das komplette Stripping wird häufig kritisch beurteilt. Häufigkeit pathologischer Refluxe im Unterschenkelbereich Wir finden pathologische Refluxe am Unterschenkel bei bis zu einem Drittel unserer Patienten mit Stammvarikose der VSM. Einige Autoren geben deutlich höhere Prozentsätze an: 73% [29], 47% [2], 41% [26], 66% [14], 79% [13]. Auch wenn sich diese Studien zum Teil auf ein selektiertes Patientengut beziehen, unterstreichen sie das relativ häufige Vorkommen von Refluxen im Unterschenkelbereich. Pathophysiologische Bedeutung von Refluxen im Unterschenkelbereich der VSM Im Fall einer Stammvarikose der VSM im Stadium IV n.h. verbleiben beim partiellen Stripping insuffiziente Venenabschnitte und Vv. perforantes im vierten Segment der VSM am Unterschenkel. Zwar führen einige Autoren ins Feld, dass diese durch die Ausschaltung des Blow-Downs an hämodynamischer Bedeutung verlieren [2, 16], überwiegend herrscht jedoch Einigkeit darüber, dass es wichtig ist, den kompletten Rezirkulationskreis bis zum distalen Insuffizienzpunkt auszuschalten [5, 6, 8, 17, 28]. Mehrere Studien untermauern dies: F Kostas et al. [13] fanden 5 Jahre nach partieller Saphenektomie bei etwa 20% der Patienten varikös erweiterte 662 Gefässchirurgie

5 Tab. 5 Venöse Pumpleistung V0 zu den drei Messzeitpunkten V0 [%] Mw ± SD A 3,2%±1,8 p<0,0005 B 4,2%±2,6 C 5,8%±3,1 p<0,0005 Tab. 6 Obwohl diese Kombination naheliegend ist und auch wiederholt in der Literatur erwähnt wird, [5, 10, 13, 26] finden sich nur vereinzelt systematische Untersuchungen [23, 24]. Miyazaki et al. [17] konnten nachweisen, dass die Sklerosierungstherapie variköser Seitenäste nach Krossund Saphenektomie der VSM hinsichtlich der Rezidivraten nach 1 und 3 Jahren ebenbürtig ist mit der der Varik ektomie. Shamsadinskii u. Shamsadinskaia [24] berichteten, dass bei einem heterogenen Patientenkollektiv die ergänzende Sklerosierungsbehandlung von Seitenast- und retikulären Varizen nach erfolg- Zeitpunkt Signifikanzniveau Zeitpunkt Beinbeschwerden im Behandlungsverlauf 1) Schweregefühl der Beine 2) Spannungsgefühl im Beinbereich 3) Abendliche Beinschwellung 4) Schmerzen bei langem Sitzen 5) Schmerzen bei langem Stehen 6) Juckreiz im Beinbereich 7) Fuß- sohlen- Brennen A 2,32±1,25 2,17±1,23 2,14±1,19 1,58±1,08 2,28±1,20 1,35±1,32 1,00±1,20 B 0,76±0,81 0,73±0,80 1,10±0,99 0,78±0,86 1,06±0,97 0,46±0,86 0,60±1,09 C 0,36±0,62 0,34±0,65 0,49±0,81 0,38±0,67 0,64±0,78 0,26±0,64 0,21±0,58 und insuffiziente Venen im verbliebenen Unterschenkelsegment der VSM, obwohl diese zum Zeitpunkt der Operation keine Refluxe aufwiesen. Bei Beinen, bei denen trotz Refluxes im Unterschenkelbereich nur eine partielle Saphenektomie durchgeführt wurde, kam es in allen Fällen zum Rezidiv. F Van Neer et al. [29] untersuchten in einer prospektiven Studie an 67 Beinen die Refluxrate am Unterschenkel nach partiellem Stripping der VSM bis unterhalb des Knies und fanden einen Anstieg von 81% präoperativ auf 91% 2 Jahre postoperativ. In 22% der Fälle waren erneut sichtbare Varizen im Unterschenkelbereich 2 Jahre postoperativ nachweisbar. F In einer Studie von Dwerryhouse et al. [4] war 2 Jahre nach partieller Saphenektomie bei 29% der Patienten eine Insuffizienz der verbliebenen VSM am Unterschenkel nachweisbar. F Tawes et al. [25] konnten in einer großen retrospektiven Multicenter-Analyse mit Hilfe der Phlebodynamometrie zeigen, dass Patienten mit fortgeschrittener chronischer Veneninsuffizienz (Stadien C4 C6) einen signifikant geringeren ambulatorischen Venendruck aufwiesen, wenn zusätzlich zur Kross- und Saphenektomie eine subfasziale endoskopische Perforansdissektion durchgeführt wurde. Einfluss der Sklerotherapie auf hämodynamische Parameter Unsere Ergebnisse stützen die These, dass Patienten mit einer Stammvarikose der VSM mit distalem Insuffizienzpunkt im Sprunggelenksbereich durch eine ausschließlich partielle Saphenektomie nicht optimal therapiert sind. Bei den meisten Beinen wurden durch die Unterbrechung des saphenofemoralen Rezirkulationskreislaufs zwar normale venöse Wiederauffüllzeiten T0 zum postoperativen Zeitpunkt B erreicht. T0 wurde auch deutlich mehr verlängert als durch die nachfolgenden Sklerosierungsbehandlungen, die venöse Pumpleistung V0 betreffend führte jedoch die sklerotherapeutische Refluxelimination am Unterschenkel mit einer Zunahme von 4,2% auf 5,8% zu einem deutlich besseren Ergebnis als die Venenoperation. V0 gilt als Ausdruck venöser Abschöpfungsfähigkeit im Beinvenensystem nach Aktivierung des Muskelpumpensystems. Die Ausschaltung venöser Refluxe am Unterschenkel führte offenbar zu einer Effektivitätssteigerung des Muskelpumpensystems der Beinvenen. Dies ist möglicherweise ein Mitgrund dafür, dass sich die untersuchten subjektiven Beinbeschwerden durch die Sklerotherapie deutlich gegenüber der postoperativen Situation verbesserten. Operative Verfahren versus Sklerotherapie Die alten Operationsmethoden, wie sie von Linton, Cockett und Dodd bereits Mitte des letzten Jahrhunderts beschrieben wurden, hinterlassen lange Narben und sind wegen ihrer hohen Komplikationsraten verlassen worden [22]. Die endoskopische Dissektion der Perforansvenen birgt die Gefahr tief liegender Hämatome und subfaszialer Infektionen und erfordert eine Allgemein- oder Regionalanästhesie [15, 22, 25]. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die (Schaum)-Sklerosierung insuffizienter Perforansvenen wirksam und sicher ist und gute Langzeitergebnisse erzielt [3, 5, 24, 27]. Wir schätzen auch, dass sie zeitversetzt nach der Operation eingesetzt werden kann. Frühestens 6 Wochen nach der Kross- und Saphenektomie beginnen wir damit, die Venen am Unterschenkel zu veröden, weil sich bis dahin ein Teil der zuvor diagnostizierten Refluxe in Folge der Operation noch normalisiert hat, wie auch aus der Literatur bekannt [2, 16, 21]. Unsere Ergebnisse zeigen, dass nach Abschluss der Sklerosierungsbehandlung eine signifikante Verbesserung gegenüber der postoperativen Situation zu verzeichnen ist, und zwar sowohl bezüglich der venösen Wiederauffüllzeit als auch insbesondere der venösen Pumpleistung sowie der Patientenzufriedenheit und Reduktion von Beschwerden. Bei 4% der Beine war ein Refluxrezidiv am Unterschenkel aufgetreten. Auch andere Studien bestätigten eine geringe Rezidivrate nach Perforanssklerosierung [24, 27]. Einschränkend muss bei unserer Studie jedoch der nur kurze Nachbeobachtungszeitraum von 9 Monaten erwähnt werden. Da bekannt ist, dass über längere Zeiträume bei einem Teil der Patienten nach der Verödung Rezidive auftreten, ist es wichtig, die Patienten langfristig regelmäßig nachzukontrollieren. Eventuelle Refluxrezidive können dann bei Erfordernis erneut eliminiert werden. Kombination von Operation und Sklerotherapie in der Literatur Gefässchirurgie

6 ter Operation nicht nur zu besseren kosmetischen Ergebnissen, sondern auch zu einer Reduktion von Beinbeschwerden führt, was durch unsere Ergebnisse bestätigt wird. Kaum vergleichbar mit unserem Vorgehen sind Studien von Recek [23] und Neglen et al. [19], die die Krossektomie mit einer Sklerosierung des Saphenastamms kombinierten, was zu einer hohen Rezidivrate führte. Zwei Arbeiten aus dem Jahr 2009 berichten über gute klinische Behandlungserfolge bei der Kombination der endovenösen Lasertherapie der VSM oberhalb des Knies mit der Sklerosierung variköser Seitenäste und insuffizienter Venen des Unterschenkels [12, 26]. Fazit für die Praxis Unsere Ergebnisse zeigen, dass operative Therapie und Sklerosierungsbehandlung sich bei der Behandlung der Varikose in idealer Weise ergänzen können. In der beschriebenen Kombination führen sie bei der Stammvarikose der VSM im Stadium IV nach Hach zu guten Resultaten, wobei das Risiko einer Schädigung des N. saphenus minimiert werden kann. Korrespondenzadresse R. Nordmeier Hautarztzentrum Am Plärrer 19 21, Nürnberg Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Akagi D, Arita H, Komiyama T et al (2007) Objective assessment of nerve injury after greater saphenous vein stripping. Eur J Vasc Endovasc Surg 33: Blomgren L, Johansson G, Dahlberg-Akerman A et al (2005) Changes in superficial and perforating vein reflux after varicose vein surgery. J Vasc Surg 42(2): Coleridge SP (2009) Sclerotherapy and foam sclerotherapy for varicose veins. Phleboloby 24(6): Dwerryhouse S, Davies B, Harradine K, Earnshaw JJ (1999) Stripping the long saphenous vein reduces the rate of reoperation for recurrent varicose veins: five-year results of a randomized trial. J Vasc Surg 29: Eklof B (2004) Are perforators a real issue? 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