Ergebnisse nach Endoskopischer Subfaszialer Insufflations-Dissektion der Perforansvenen (ESIDP)

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1 21/ Schattauer GmbH Ergebnisse nach Endoskopischer Subfaszialer Insufflations-Dissektion der Perforansvenen (ESIDP) J. Rechner, F.-M. Riegler, S. Ebner, W. Müller, G. Szinicz Chirurgische Abteilung, Landeskrankenhaus Bregenz, Leiter Prim. Univ.-Prof. Dr. Gerhard Szinicz Schlüsselwörter Endoskopie, Perforansvenen, Insufflation, minimalinvasive Chirurgie, Pneumocavum subfasziale, Duplexsonographie, CVI Zusammenfassung Ziel: Die»Endoskopische Subfasziale Insufflations- Dissektion der Perforansvenen«(ESIDP) ist eine minimal-invasive chirurgische Methode zur Behandlung der Varikosis. Wir berichten über unsere Erfahrungen mit ESIDP. Methoden: Die für die Durchtrennung der Perforansvenen notwendige Entfaltung des subfaszialen Raumes erzielten wir mittels CO 2 -Insufflation (Pneumocavum subfasciale). Die präoperative Diagnostik (Lokalisation insuffizienter Perforans- und oberflächlicher Venen; Beurteilung der tiefen Beinvenen) erfolgte ausschließlich mittels farbkodierter Duplexsonographie. Ergebnisse: Die ESIDP wurde 150-mal bei 125 Patienten durchgeführt und in 117 Fällen (78%) mit Segmentstripping der Vena saphena magna und Phlebektomie, in 8 Fällen (5,4%) mit komplettem Stripping der Vena saphena magna und Phlebektomie, in 20 Fällen (12,6%) nur mit Phlebektomie und in 5 Fällen (4%) mit atypischem Stripping kombiniert. Wir beobachteten keine intraoperative und 13 postoperative Komplikationen: infiziertes Hämatom (n = 1), Thrombose (n = 1), Parästhesien (n = 9) und Schmerzen bis zu 6 Wochen postoperativ (n = 2). Schlussfolgerung: Wegen ausgezeichneter Sichtverhältnisse und der Möglichkeit zur selektiven Durchtrennung aller in Frage kommenden Perforansvenen, auch unter Hautulzerationen, stellt die ESIDP eine sinnvolle, minimal-invasive Methode in der Therapie der Varikosis und der transfaszial bedingten CVI dar. Keywords Endoscopy, perforating veins, insufflation, minimally invasive surgery, subfascial pneumocave, duplex sonography, CVI Summary Aim: Endoscopic subfascial insufflation dissection of perforating veins (ESIDP) represents a minimally invasive surgical technique for treatment of greater saphenous system varicosities. We evaluate our own experience with ESIDP. Methods: In ESIDP enlargement of subfascial space required for dissection of perforating veins is induced by CO 2 insufflation (subfascial pneumocave). Preoperative assessment of perforating, superficial and deep veins is solely achieved by duplexsonography. Results: 150 legs in 125 patients were treated by ESIDP combined with phlebectomy and partial (n = 117, 78%) or complete (n = 8, 5.4%) stripping of greater saphenous vein, with phlebectomy only (n = 20, 12.6%) or with atypical stripping (n = 5, 4%). No intraoperative and 13 postoperative complications occured: hematoma and abscess formation (n = 1), thrombosis (n = 1), paresthesia (n = 9), pain up to 6 weeks (n = 2) postoperatively. Hematoma and thrombosis were treated by surgery and anticoagulation therapy, respectively. Conclusion: Due to excellent vision for selective dissection of all perforating veins, ESIDP proves as a save, minimally invasive technique to be included into treatment for chronic venous insufficiency. Results of endoscopic subfascial insufflation dissection of perforating veins (ESIDP) Mots clés Endoscopie, veines perforantes, insufflation, chirurgie douce «minimally invasive», pneumocavum subfasciale, duplex-sonographie Résumé Objectif: La «section endoscopique subfasciale des veines perforantes par insufflation» est une technique chirurgicale douce minimally invasive pour le traitement des varices. Nous exposons nos expériences avec cette technique. Méthode: Le déploiement de l espace subfascial nécessaire à la séparation des veines perforantes est obtenu par insufflation de CO 2 (Pneumocavum subfasciale). Le diagnostic préopératoire (localisation de veines perforantes et superficielles déficientes; appréciation des veines profondes de la jambe) a été réalisé exclusivement par duplex-sonographie. Résultats: La technique en question a été appliquée 150 fois sur 125 patients et dans 117 cas (78%) avec une mise à nu partielle de la grande veine saphène et une phlèbectomie, dans 8 cas (5,4%) avec une mise à nu complète de la grande veine saphène et phlèbectomie, dans 20 cas (12,6%) avec une phlèbectomie seulement et dans 5 cas (4%) avec une mise à nu atypique. Nous n avons observé aucune complication en cours d opération. Il y a eu 13 complications postopératoires: 1 hématome infecté, 1 thrombose, 9 paresthésies et 2 feis des douleurs (durée: jusqu`á 6 semaines). Conclusion: Etant donnè la visibilité excellente et la possibilité de séparer sélectivement toutes les veines perforantes, même sous une peau ulcérée, la méthode exposée ici représente une technique douce «minimally invasive» pour le traitement appropié des affections veineuses. Resultats de la section endoscopique subfasciale des veines perforantes par insufflation (ESIDP) Phlebologie 2001; 30: 21 5 Eingegangen: 17. August 2000; angenommen nach Revision: 23. November 2000

2 22/34 Rechner et al. Die Durchtrennung der insuffizienten transfaszialen Venen, die das oberflächliche mit dem tiefen venösen System verbinden, stellt einen wichtigen Schritt im Rahmen der chirurgischen Therapie der Varikosis der unteren Extremität dar (3, 8, 15, 17). In der herkömmlichen chirurgischen Methode erfolgt die Unterbrechung der Perforansvenen mittels selektiver epifaszialer Dissektion in»offener«technik (3, 8). Ein neuer Ansatz ergab sich 1985 nach Einführen der endoskopischen Operationstechnik in die Venenchirurgie durch Hauer et al. (7): die endoskopische subfasziale Dissektion der Perforansvenen (ESDP). Bei dieser Methode wird ein endoskopisches Instrument, bestehend aus Kamera, Lichtquelle und Arbeitskanal in den subfaszialen Raum eingebracht, dessen Entfaltung mittels Anheben des Instrumentes und Hochspannen der Haut von außen erzielt wird. Die insuffizienten Venen werden aufgesucht und subfaszial durchtrennt (1, 8, 9, 12, 13, 16, 18). Von Conrad et al. (2) wurde 1993 eine Modifikation der ESDP vorgestellt: die endoskopische subfasziale Insufflations- Dissektion der Perforansvenen (ESIDP), bei welcher der subfasziale Raum durch CO 2 Insufflation entfaltet wird (Pneumocavum subfasciale) (2, 4, 5, 11). In dieser Arbeit berichten wir über unsere in Blutleere und Ein-Trokar-Technik durchgeführte ESIDP und die Ergebnisse nach 150 Eingriffen an 125 Patienten. Methoden Indikation: An unserer Abteilung besteht die Indikation zur ESIDP beim Nachweis eines Zusammenhanges zwischen klinischen Beschwerden und insuffizienten Perforansvenen immer bei: Isolierter hämodynamisch wirksamer Perforansinsuffizienz (mehr als 3) Drei oder mehr insuffizienten Perforansvenen bei gleichzeitiger Stammvarikosis Jeder relevanten insuffizienten Perforansvene bei Ulcus cruris venosum Im Falle einer oder zwei insuffizienter Perforansvenen im medialen Kompartment oder bei Perforansvenen im lateralen Kompartment in Kombination mit einer Stammvarikosis (C2) erfolgt die epifasziale Durchtrennung in»offener«technik. Präoperative Diagnostik: In allen Fällen erfolgte nach Anamneseerhebung und klinischer Untersuchung die präoperative bildgebende Diagnostik ausschließlich mittels Duplexsonographie (Abb. 1): die Beurteilung der Durchgängigkeit der tiefen Becken- und Beinvenen, die exakte Lokalisation der relevanten insuffizienten Perforansvenen (Durchmesser/Reflux), die Ausdehnung der Insuffizienz der oberflächlichen Stammvenen (proximaler/distaler Insuffizienzpunkt der V. saphena magna oder parva) und die anschließende Operationsplanung. Abb. 1 Operationsplanung mittels farbkodierter Duplexsonographie (Duplex-Mapping) Stadieneinteilung: Die klinische Stadieneinteilung des Venenleidens richtet sich nach der»clinical-, Etiological-, Anatomic- and Pathophysiologic-(CEAP-)Klassifikation«(4), wie sie 1994 am 6. Jahreskongress des Amerikanischen Venenforums erstellt wurde: Klasse C0: keine sichtbaren oder tastbaren Zeichen einer Venenerkrankung Klasse C1: Teleangiektasien oder retikuläre Venen Klasse C2: Varizen Klasse C3: Ödeme Klasse C4: Hautveränderungen verursacht durch venöse Erkrankungen, z. B. venöses Ekzem, Pigmentierung, Lipodermatosklerose Klasse C5: Hautveränderungen wie C4 mit abgeheilter Ulzeration Klasse C6: Hautveränderungen wie C4, C5, mit aktivem Ulkus Operationstechnik: Die Operation wird in Intubationsnarkose oder spinaler Regionalanästhesie, in Rückenlage durchgeführt. Nach Krossektomie, V.-femoralis-naher Ligatur der V. saphena magna und Einführen des Venenstrippers in die V. saphena magna bis zum markierten distalen Insuffizienzpunkt in herkömmlicher Technik, beginnt die Vorbereitung zur ESIDP, die wir in Blutleere durchführen. Letztere wird durch Hochrollen einer auf einen Druck von 200 mm Hg aufgepumpten sogenannten Lövquist -Manschette erzielt (14), welche für die Dauer von ESIDP, Phlebektomie, Stripping und Anlegen des Bandagestrumpfes am proximalen Oberschenkel mit einem speziellen Keil fixiert wird. Über eine kleine Haut- und Faszieninzision wird nun ein endoskopisches Instrument, bestehend aus Haltegriff, Kamera mit Lichtquelle, Arbeitskanal und Gas-Insufflationsvorrichtung in den subfaszialen Raum eingebracht (Ein-Trokar-Technik) (7, 9). Unsere Eingriffe führten wir mit den Instrumenten der Firmen ETB-Berlin, Wolf, Storz und Olympus durch. Die Höhe der Inzision richtet sich nach der Topographie der zu durchtrennenden Perforansvenen und liegt dorsal der sogenannten Lintonschen Linie (7-9). Der subfasziale Raum wird durch CO 2 -Insufflation mit einer Druckbegrenzung von ca. 8 mm Hg entfaltet. Die Länge der Haut- und Faszien-

3 23/35 Ergebnisse nach ESIDP inzision zur Einführung des endoskopischen Instruments muß so gewählt werden, dass ein Entweichen des insufflierten Gases verhindert wird. Mittels einer über den Arbeitskanal des Endotubus in das sogenannte»pneumocavum subfasziale«eingebrachten Instruments erfolgt die scharfe Lösung bindegewebiger Stränge zwischen Fascia cruris superficialis und Muskulatur (Abb. 2). Entsprechend den präoperativ duplexsonographisch angebrachten Hautmarkierungen werden die insuffizienten Perforansvenen im subfaszialen Raum aufgesucht und mittels bipolarer Koagulation, Endo-Klipp oder Liga- Sure -Technologie fasziennahe durchtrennt (Abb. 3 A-C). Mit dieser Technik lassen sich Perforansvenen im distalen medialen Unterschenkelbereich (inklusive Cockett- I-Perforans), im dorsalen Unterschenkelbereich (May-, gastroknemiale Perforans), und im proximalen medialen Unterschenkelbereich (Boyd-Perforans) versorgen. Die oft als insuffizient diagnostizierten paratibialen Perforansvenen queren nicht das Pneumocavum subfasciale. Man erreicht sie erst nach Eröffnung des Septum intermusculare. Hier ist die exakte präoperative Lokalisation besonders hilfreich. Eine Drainage des subfaszialen Raumes ist nicht notwendig. Nach Beendigung des endoskopischen Teils der Operation erfolgen Phlebektomie der Seitenäste und Stripping der insuffizienten Stammvene von distal nach proximal unter gleichzeitiger Anlage der Kompression (Bandagestrumpf mit gleichmäßig verteiltem Kompressionsdruck von 35 mm Hg). Zuletzt wird die Lövquist -Manschette entfernt (14). Auf diese Weise wird ein postoperatives Hämatom vermieden. Alle im Zeitraum zwischen 1. Januar 1998 und 1. Juli 2000 mittels ESIDP operierten Patienten wurden 4 bis 24 Wochen postoperativ nachuntersucht. Ergebnisse Die ESIDP wurde 150-mal bei 125 Patienten durchgeführt. in 117 Fällen (78%) wurde die ESIDP mit Segmentstripping der Vena saphena magna und Phlebektomie, in 8 Fällen (5,4%) mit komplettem Stripping der Vena saphena magna (Stadium IV) und Phlebektomie, Abb. 3 Chirurgische Schritte bei der endoskopischen subfaszialen Insufflations-Dissektion der Perforansvenen (ESIDP). Nach Präparation (A) und Koagulation (B) wird die Perforansvene mit der Endo-Schere durchtrennt (C). F: Faszie; M: Muskel; V: Perforansvene; *markiert Venenstumpf nach Durchtrennung in (C); Pfeile markieren Faszienlücke in (A) in 20 Fällen (12,6%) bei isolierter Perforans-Insuffizienz die ESIDP nur mit einer Phlebektomie kombiniert. In 5 Fällen (4%) war wegen Seitenastvarikosis und Perforans-Insuffizienz zusätzlich ein atypisches Stripping erforderlich. Zusätzlich wurde in 10 Fällen (6,6%) von Ulcus cruris venosum und bestehender Dermatofasziosklerose eine gleichzeitige endoskopische Fasziotomie durchgeführt. Klinisch entsprachen nach der CEAP- Klassifikation: 63 Patienten (42%) der Klasse C2, 32 (21,3%) der Klasse C3, 37 (24,7%) der Klasse C4, 7 Patienten (4,7 %) der Klasse C5 und 11 Patienten (7,3 %) der Klasse C6 (Abb. 2A). Abb. 2 Endoskopisches Instrumentarium mit Arbeitsinstrument: K = Kamera, L = Lichtkabel, H = Haltegriff, A = Arbeitsinstrument, D = Dichtungskappe, V = Klappenventil, I = Insufflationszufuhr, E = Endotubus, P = Pneumocavum mit Diaphanoskopie Abb. 4 Hautbefund am medialen Unterschenkel präoperativ (A) und 4 Wochen nach ESIDP (B)

4 24/36 Rechner et al. Von den 18 Patienten (12%) mit Ulcus cruris (Klasse C5, C6) kam es bei drei Patienten nach 6 Wochen, bei weiteren drei Patienten nach 12 Wochen und bei weiteren fünf Patienten nach 24 Wochen zur Abheilung des Ulcus. In sieben Fällen sind die Hautulzera 6 bis 12 Wochen nach ESIDP noch nicht komplett abgeheilt. Bei den Patienten mit präoperativ bestehenden trophischen Hautstörungen (Klasse C4) beobachteten wir nach 6 Wochen bei 50% eine deutliche Besserung des lokalen Befundes. Abbildung 4 zeigt die Änderung des lokalen Befundes vier Wochen nach ESIDP: Die präoperativ vorhandenen Ulzerationen der Haut sind fast komplett abgeheilt. Nach der CEAP-Klassifikation entspricht dies einer Verbesserung von Klasse C6 auf C5. Komplikationen Bei keinem der Eingriffe trat eine intraoperative Komplikation auf. In 13 von 150 Fällen beobachteten wir postoperative Komplikationen (8,7%). Bei einer Patientin (0,6%) entwickelte sich postoperativ ein infiziertes Hämatom im subfaszialen Raum, welches mittels Inzision und Drainage behandelt werden musste. Eine Patientin erlitt am fünften postoperativen Tag eine Thrombose der Vena tibialis posterior, welche mittels Antikoagulation therapiert wurde. In neun Fällen (4,7%) traten Parästhesien im Unterschenkelbereich auf, welche siebenmal bis zur 6. und zweimal bis zur 12. postoperativen Woche bestanden. Zwei Patienten (1,3%) gaben bei der Kontrolle nach 6 Wochen Schmerzen im Bereich des ventralen Kompartments an. Diskussion Die Entfaltung des subfaszialen Raumes stellt eine wichtige Voraussetzung für die atraumatische und komplikationsarme endoskopische Darstellung und Durchtrennung der Perforansvenen dar. In der ESDP erfolgt die Aufdehnung mit dem endoskopischem Instrumentarium unterstützt durch Anheben der Haut mittels spezieller Klemmen oder Haken (1, 7-9, 12, 16). Durch CO 2 -Insufflation erreichen wir eine gleichmäßigere und bessere Entfaltung des subfaszialen Raumes, des sogenannten»pneumocavum subfasciale«, wodurch sich exzellente Sichtverhältnisse und mehr Platz für die chirurgische Manipulation zur Darstellung und fasziennahen Durchtrennung der Perforansvenen unter Schonung wichtiger Strukturen ergeben, insbesondere im distalen Anteil des ventralen Kompartments (Nerven, Gefäße, Muskeln). Ein weiterer großer Vorteil der ESIDP besteht darin, dass das Pneumocavum subfasciale die atraumatische und großflächigere Anhebung der Faszie unter entzündlich bzw. ulzerös veränderten Hautarealen ermöglicht. Dadurch können die pathogenetisch wirksamen insuffizienten Perforansvenen durchtrennt werden, welche man in der herkömmlichen,»offenen«technik wegen der Hautveränderungen nicht erreicht. Im Falle schwerer Dermatofasziosklerose kann eine Erhöhung des Insufflationsdrucks notwendig sein. Sinnvoll erscheint in diesen Fällen die endoskopische Fasziotomie. Um ein Entweichen des CO 2 während des Eingriffes zu minimieren, sollte auf die Proportion zwischen Faszieninszision und Instrumentenschaft geachtet werden. Genauso wichtig ist eine luftdichte Abdichtung im Bereich der Arbeitskanalöffnung. Die Möglichkeit mit der ESIDP alle pathophysiologisch relevanten Insuffizienzpunkte im medialen Unterschenkelbereich zu versorgen, lässt eine Rezidivprophylaxe erwarten. Wegen fehlender Langzeitergebnisse steht diesbezüglich der klinische Beweis noch aus. Sonst gelten für die ESIDP die selben Vor- und Nachteile wie für die ESDP (1-9, 11-13, 16-18): ein besseres kosmetisches Ergebnis durch geringere Anzahl und Größe der Hautinzisionen und Erleichterung der Präparation mittels der durch Kamera und Monitor bedingte optische Vergrößerung der Strukturen. Zu den Nachteilen der Methode zählt die Abhängigkeit von aufwendiger Technologie und speziellem Instrumentarium. Aus diesem Grund verwenden wir die Methode in Zusammenhang mit einer Stammvarikose, wenn mehrere erreichbare insuffiziente Perforansvenen vorhanden sind. Bezüglich der von uns beobachteten postoperativen Komplikationen unterscheidet sich die ESIDP nicht von den in der Literatur für die ESDP angegeben Ergebnissen (1, 12, 16). Dennoch sind wir überzeugt, dass die Insufflation durch die eindeutig bessere Übersicht im subfaszialen Raum ein gezieltes, atraumatisches Vorgehen ermöglicht und damit geringe intraoperative Komplikationen und eine niedrige postoperative Morbidität erwarten lässt. Die farbkodierte Duplexsonographie hat sich in unserer Institution als exzellente Methode zur präoperativen Diagnostik erwiesen. Neben der Beurteilung der tiefen und oberflächlichen Venen ermöglicht die Duplexsonographie die genaue Bestimmung der Lokalisation und des Insuffizienzausmaßes der Perforansvenen, wodurch Operationsplanung und Wahl der Einbringungsstelle des endoskopischen Instrumentes erleichtert werden. Im Vergleich zur Phlebographie ist die Duplexsonographie eine billigere, weniger aufwendigere und komplikationsfreie Methode. Zu fordern ist allerdings, dass die Untersuchung vom Operateur selbst oder vom zuverlässigen Partner vor Ort durchgeführt wird. Nur so besteht für beide (Untersucher/Operateur) die Möglichkeit, den Befund am Patienten zu besprechen und die individuelle Operationsstrategie festzulegen. Entsprechend unseren Ergebnissen glauben wir, dass die ESIDP eine sinnvolle, minimal-invasive chirurgische Technik in der Therapie des Venenleidens darstellt. Insbesondere bei transfaszial bedingter chronisch-venöser Insuffizienz, Ulcus cruris venosum und Rezidiv-Varikose ist die beschriebene Technik hervorragend geeignet. Literatur 1. Duff C., Fischer R. Endoskopische Chirurgie der Perforanten, Bern: Hans Huber Verlag Conrad P. Endoscopic exploration of the subfascial space of the lower leg with perforator vein interruption using laparoscopic equipment: a preliminary report. Phlebology 1994; 9: Fischer R, Schwahn-Schreiber Ch, Sattler G. Conclusion of a Consensus Conference of

5 25/37 Ergebnisse nach ESIDP Subfascial Endoscopy of Perforating veins in the Medial Lower Leg. Vascular surgery 1998; 32: Gloviczki P, Cambria RA, Rhee RY, Canton LG, McKusick MA. Surgical technique and preliminary results of endoscopic subfascial division of perforating veins. J Vasc Surg 1996; 23: Gloviczki P, Beran JJ, Menawat SS. Safety, feasibility, and early efficacy of subfascial endoscopic perforator surgery: (SEPS): A preliminary report from the North American Registry. J. Vasc Surg 1997; 25: Hach W, Hach-Wunderle V. Die Rezirkulationskreise der primären Varikose. Pathophysiologische Grundlagen der chirurgischen Therapie. Berlin, Heidelberg: Springer Hauer G. The endoscopic subfascial division of the perforating veins preliminary report (in German). VASA 1985; 14: Hauer G, Staubesand J, Li Y, Letner A, Salzmann G. Die chronisch-venöse Insuffizienz. Chirurg 1996; 67: Hauer G. Operationstechnik der endoskopischen subfascialen Diszision der Perforansvenen. Chirurg 1987; 58: Heim M, Staubesand J. Zur Topographie der Perforansvenen in der Regio cruris posterior. Phlebology 1992; 21: Hildebrand A. SEPS mit CO 2 -Insufflation. Venenchirurgie Live Kongress 15 bis , Frankfurt a. M. 12. Jugenheimer M, Junginger Th. Endoscopic subfascial sectioning of incompetent perforating veins in treatment of primary varicosis. World J Surg 1992; 16: Lang W, Böckler D, Meister R, Schweiger H. Endoskopische Dissektion der Perforansvenen. Chirurg 1995; 66: Lövquist J. Chirurgie in Blutleere mit Rollmanschetten. Chirurg 1988; 59: Rabe E. Die Venae perforantes. Vasomed 1997; 9: Sachs G, Thiele H, Gai H. Erste Erfahrungen mit der endoskopisch subfascialen Dissektion der Perforansvenen (ESDP) nach 100 Eingriffen. Zentralblatt für Chirurgie 1994; 119: Staubesand J. Die Perforanten Trias: Ein funktionelles System. Vasomed 1994; 6: Wittens CHA, Pierik RGJM, Van Urk H. The surgical treatment of incompetent perforating veins. Eur J Vasc Endo Vasc Surg 1995; 9: Korrespondenzadresse: OA Dr. med. Rechner Jordan Abteilung für Chirurgie, Landeskrankenhaus Bregenz Carl-Pedenz-Str. 2, A-6900 Bregenz Tel. +43/ , Fax: +43/ Jordan.Rechner@LKHB.at