Wenn die Schulter Ärger macht. Grundlegende und neuere Erkenntnisse über Schulterprobleme. (Wie) kann Physiotherapie Abhilfe schaffen?

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1 FACHBEITRAG Wenn die Schulter Ärger macht Grundlegende und neuere Erkenntnisse über Schulterprobleme. (Wie) kann Physiotherapie Abhilfe schaffen? von Thomas Sepp D en größten Aktionsradius aller Gelenke im Körper besitzt die Schulter. Und diesen Aktionsradius nutzen wir, dank geändertem Freizeitverhalten und einem gestiegenen Anspruch an eine aktive Lebensqualität, bis ins hohe Alter. Das ist gut so bringt aber auch immer mehr Probleme an diesem komplexen Gelenk mit sich. Thomas Sepp, leitender Physiotherapeut der ZAP3 Physiotherapie im Racket Center, erläutert die Ursachen von Verletzungen, Verschleiß und letztlich Schmerzen und zeigt Lösungen auf. Wie sehr gerade die manuelle Befunderhebung, ein adäquater Behandlungsplan und gezielte physiotherapeutische Maßnahmen Abhilfe schaffen können, wird im folgenden Fachbeitrag deutlich gemacht. Anatomie des Schultergelenks Das Schultergelenk ist das beweglichste Gelenk des menschlichen Körpers. Die Beweglichkeit beruht darauf, dass der Oberarmkopf circa vier Mal größer ist als die relativ flache Schultergelenkpfanne. Daraus resultiert eine relativ geringe Kontaktfläche beider Gelenkpartner, wodurch eine große Bewegungsfreiheit entsteht, die wiederum eine sehr hohe Luxationsgefahr mit sich bringt. Zusätzlich wird die hohe Beweglichkeit des Schultergelenkes durch die sogenannten Nebengelenke ermöglicht. Das heißt, der gesamte Schultergürtel und die Brustwirbelsäule sind an der Bewegung mitbeteiligt. 66 RC Premium 1/2015 Abb. 1: Schmerz aus verschiedenen Körperegionen kann als Reffered pain in der Schulterregion spürbar werden. Das Schulterblatt, an dem die Gelenkpfanne hängt, kann über den Brustkorb gleiten und ist vorne über das Schultereckgelenk und das Schlüssel-Brustbeingelenk mit dem Brustkorb verbunden. Um eine endgradige Bewegung im Schultergelenk ausführen zu können, muss außerdem die Brustwirbelsäule frei beweglich sein. Durch diese Gegebenheiten ist die Mobilität und Stabilität des Schultergürtels eine höchst komplexe Angelegenheit. Es müssen aktive

2 und stabilisierende Anteile miteinander interagieren, um das mobilste Gelenk des menschlichen Körpers vor Pathologien, wie zum Beispiel einer Luxation, zu bewahren. Die Stabilität des Schultergürtels wird durch drei anatomische Abschnitte gewährleistet, die sich wie folgt einteilen lassen: Rumpfstabilität und Stabilität der unteren Extremitäten Schulterblattstabilität Stabilität des Schultergelenkes Kennedy-Hawkins Test zur Überprüfung eines Impingements (Schulterengpasssyndrom) Apprehensionstest zur Testung einer vorderen Instabilität im Schultergelenk (oft bei Wurfsportarten) Die Stabilität des eigentlichen Schultergelenkes wird durch die Gelenklippe (Labrum glenoidale), die die Gelenkpfanne umgibt, Sehnen, Muskeln, Bänder und knöcherne Strukturen gewährleistet. Zu den wesentlichen muskulären Stabilisatoren des Schultergelenkes gehört die Anzeige Der Mensch im Mittelpunkt Orthopädietechnik Kinderorthopädie Sportversorgung Kompressionsstrümpfe und Bandagen Brustprothetik Rehabilitationstechnik Hilfsmittel für die Krankenpflege > Am Taubenfeld Heidelberg Telefon ( ) Telefax ( ) Öffnungszeiten: Montag - Freitag Uhr und nach Vereinbarung > M7, Mannheim Telefon (06 21) Telefax (06 21) Öffnungszeiten: Montag - Freitag Uhr Uhr Samstag 67

3 Rotatorenmanschette die aus vier Muskeln besteht und den kugeligen Oberarmkopf umschließt. Sie überträgt die Kraft des Schulterblattes und des Brustkorbes auf den Oberarmkopf und zentriert diesen in der Gelenkpfanne. Um kraftvolle Bewegungen aus dem Schultergürtel heraus ausführen zu können, wird das Schultergelenk über zahlreiche weitere Muskeln relativ beweglich am Brustkorb und zum Teil an der Wirbelsäule muskulär geführt und kontrolliert. Stabilität, Beweglichkeit, und Schultergelenkproblematiken Gleitmobilisation des Oberamkopfes zur Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit Um trotz dieser zahlreichen Muskel-, Band- und Knochenstrukturen dennoch eine gute Beweglichkeit zu gewährleisten, sind am Schultergelenk eine Vielzahl von sogenannten Verschiebeschichten in Form von Schleimbeuteln angelegt. Kommt es in einem dieser Bereiche zu Veränderungen, können die anderen Bereiche nicht mehr optimal funktionieren. Somit entsteht eine Ursachen-FolgenKette, die genau analysiert und behandelt werden muss. Bei einer Fehlfunktion eines oder mehrerer Bereiche kann es zu einer Vielzahl von Schultergelenkproblematiken (zum Beispiel Rotatorenmanschettenruptur, Abriss der Gelenklippe, vordere und hintere Schultergelenkinstabilität und Schulterengpasssyndrom (Impingement) kommen. Häufige Ursachen sind muskuläre Dysbalancen, anlagebedingt atypisch geformte Gelenk- und Knochenstrukturen, eine falsche Körperhaltung, degenerativer (abnutzungsbedingter) Verschleiß, Überlastung oder eine verletzungsbedingte Schädigung. Deep friction nach Cyriax - Weichteilbehandlung der Anssatzsehne des M. supraspinatus 68 RC Premium 1/2015 Vor allem die Instabilitäten, die zu einer Dezentrierung des Oberarmkopfes führen, können zu weiteren schwerwiegenden Verletzungen und Erkrankungen des Schultergelenks, wie unter anderem zu Schleimbeutelentzündungen (Bursitis), einer Kalkschulter, Entzündungen der Sehnenansätze (Insertionstendopathien) der Rotatorenmanschette, zu Arthrose und zu einer Luxation führen.

4 Untersuchung Halswirbelsäule Wiederstandtest Zentrierung des Oberamkopfes mittels Stabilitätsübung Anzeige für dich > heidelberg GAS fix Denn Wohlbefinden fängt beim Heizen an. > heidelberg GAS fix Mehr zu unseren Produkten unter der Beratungshotline oder im Internet unter 69

5 Beweglichkeit Entzündungsphase Proliferationsphase Remodellierungsphase Keine Therapie Wenn schmerzfrei Mobilisation möglich Gleiten nach inferrior Mobilisation im schmerzfreien Bereich, in den Schmerz hinein, wenn verletzte Struktur nicht belastet wird Mobilisation in den Schmerz hinein Ausdauer Lokal nein Allgemein ja Schmerzfrei für alle Muskeln Alle Stufen erlaubt Kraft Keine Therapie Keine Therapie Für Rotatorenmanschette und Deltoideus Koordination Keine Therapie Training untere Extremität/ Rumpf Immer schmerzfrei Stabilisatoren Mobilisatoren für Schulterblatt/ Gelenk Alle Stufen erlaubt Behandlungsschema am Beispiel der Rotatorenmanschettenruptur Untersuchung / Befund Aus der oben beschriebenen Vielzahl der Besonderheiten lässt sich gut erkennen, warum die Diagnostik des Schultergürtels sich meist als schwierig erweist, der Abklärung eines spezialisierten Arztes (Orthopäden, Radiologen) bedarf und eine hohe fachliche Kompetenz sowie große Erfahrung vom Therapeuten voraussetzt. Damit eine möglichst exakte physiotherapeutische Diagnostik erhoben werden kann, müssen folgende Punkte in der Befunderhebung geklärt werden: Alter Art der Beschwerden Auslöser der Beschwerden Symptomlokalisation Schmerzintensität (Visuelle Analogskala (VAS): 1-10) Schmerzdauer Einfluss äußerer Faktoren auf die bestehenden Beschwerden Sport, Hobby, Beruf Der Anamnese (Befragung des Patienten) folgt ein Sichtbefund (Inspektion) und ein Tastbefund (Palpation). Anschließend erfolgen sogenannte Schnelltests an der Halswirbelsäule (HWS) und Brustwirbelsäule (BWS), am Schultergürtel und am Schulter- sowie Ellenbogengelenk. Beweglichkeitstests werden am Schultergürtel, Schultereckgelenk, Brustbein-Schlüsselbein-Gelenk und am eigentlichen Schultergelenk immer im Seitenvergleich durchgeführt. Ebenso werden Wiederstandstests am Schultergelenk und am Ellenbogengelenk im Seitenvergleich durchgeführt. Um eine exakte Befunderhebung zu erzielen werden Zusatztests unter anderem für Impingement, Instabilität und Schleimbeutelentzündungen durchgeführt. Diese sind notwendig, um sich gerade beim Schultergelenk nicht zu vorschnellen Hypothesen verleiten zu lassen. Aufgrund der bereits beschriebenen Komplexität des Schultergelenkes sind aussagekräftige und nachweisbare Zusatztests unerlässlich. Ohne diese führt die Behandlung des Schultergelenkes schnell in eine Sackgasse. Dabei gilt es zu bedenken: Für den Schultergürtel gibt es insgesamt weit über 50 evaluierte Testungen, die auch bei einem physiotherapeutischen Befund ihre Berücksichtigung finden. Als erschwerender Faktor bei der Befunderhebung kommt hinzu, dass sich Pathologien der HWS als fortgeleiteter Schmerz (Referred Pain) ebenfalls auf die Schulter projizieren können. Auch Erkrankungen oder Verletzungen im Ellenbogengelenk können auf das Schultergelenk ausstrahlen (siehe Abb. 1). Lassen sich die vom Patienten beschriebenen Schmerzen bei der Schulteruntersuchung nicht provozieren, so sollten in jedem Fall als angrenzende Gelenke die HWS und BWS getestet werden. Die Untersuchung des Schulter-Nackenbereiches gehört somit zu den anspruchsvollsten Aufgaben eines Physiotherapeuten. Da sich hier die verschiedenen Abschnitte der Wirbelsäule und der Extremitäten vereinigen, sind eine genaue Diagnose der Strukturen und eine Ursachenforschung sehr wichtig. 70 RC Premium 1/2015

6 Behandlung / Therapiekonzept Die physiotherapeutische Behandlung im Bereich des Schultergelenkes erfordert ebenfalls ein hohes Maß an Fachkompetenz und Erfahrung. Viele Verletzungen und Erkrankungen im Schultergelenk sind äußerst behandlungs- und zeitintensiv und in fast allen Fällen muss eine Therapie des Schultergelenkes im Verbund mit Schultergürtel, Rumpf und Extremitäten gesehen werden. Am Beispiel einer Rotatorenmanschettenruptur lässt sich die Komplexität der physiotherapeutischen Behandlung besonders deutlich aufzeigen. Die zu berücksichtigenden Punkte bei einer Behandlung finden Sie in der vereinfachten Tabelle links. Es kann bei adäquater Therapie der eigentlichen Ursache trotzdem nicht zu einer langfristigen Verbesserung des Schmerzzustandes und der eigentlichen Funktion des Gelenkes kommen, wenn zum Beispiel ein gestörter Bewegungsablauf im Schulterblatt oder eine verstärkte Fehlstellung im Schultergürtel, ein vermehrter Rundrücken im Bereich der BWS oder eine Mehr- oder Minderbeweglichkeit im Schultergelenk vorliegt. All diese Faktoren müssen in der physiotherapeutischen Behandlung, sowohl bei der Krankengymnastik und Manuellen Therapie als auch in der medizinischen Trainingstherapie und Krankengymnastik am Gerät, ihre Berücksichtigung finden. Denn im Vordergrund unserer physiotherapeutischen Behandlung stehen die Wiederherstellung der Schmerzfreiheit und die optimale Funktion im Beruf, Hobby und Sport. Zum Thema Wenn die Schulter Ärger macht - grundlegende und neuere Erkenntnisse über Schulterprobleme. (Wie) kann Physiotherapie Abhilfe schaffen? referiert Thomas Sepp anschaulich und praxisnah beim Physiotherapietag am Sonntag, den 15. März 2015, um Uhr. Dr. Stefan Schneider von der chirurgisch-orthopädischen Praxisklinik Wiesloch gibt Erläuterungen aus ärztlicher Sicht und steht Ihnen für Fragen zur Verfügung.