Zertifizierte Fortbildung CME-Spezial

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1 Zertifizierte Fortbildung CME-Spezial Zeitschrift für Orthopädie und Rheumatologie 2013 Verlagsbeilage E ISSN Diagnostik und Therapie der axialen Spondyloarthritis Joachim Sieper Jan Brandt-Jürgens In Zusammenarbeit mit der Bayerischen Landesärztekammer

2 2 arthritis + rheuma 4/2013 Diagnostik und Therapie der axialen Spondyloarthritis J. Sieper 1 ; J. Brandt-Jürgens 2 1 Charité Universitätsmedizin Berlin, Med. Klinik I, Rheumatologie; 2 Rheumapraxis Steglitz, Berlin Schlüsselwörter Axiale Spondyloarthritis, nicht-röntgenologische axiale Spondyloarthritis, ankylosierende Spondyloarthritis, ankylosierende Spondylitis, ASAS-Klassifikationskriterien, Magnetresonanztomographie, Röntgen, ASAS-Empfehlungen zum Management der ankylosierenden Spondyloarthritis, NSAR, Glukokortikoide, Biologika, Physiotherapie Zusammenfassung Die Klassifikation der axialen Spondyloarthritis hat sich in den vergangenen 20 Jahren verändert. Gemäß aktuellen ASAS-Klassifikationskriterien umfasst der Oberbegriff heute neben der ankylosierenden Spondylitis auch die nicht-röntgenologische axiale Spondyloarthritis, bei der im Röntgenbild keine Sakroiliitis nachweisbar ist. Dieses neue Verständnis des Krankheitsprozesses ist maßgeblich geprägt durch die Möglichkeit, die Entzündung in den Sakroiliakalgelenken mittels Magnetresonanztomographie (MRT) darzustellen. Für die Praxis eröffnet sich daraus die Möglichkeit, die Krankheit in der Frühphase zu diagnostizieren und zu therapieren, d. h. bevor röntgenologisch nachweisbare, strukturelle Schäden aufgetreten sind. Nach den aktuellen ASAS-Therapieempfehlungen von 2010 kann unter bestimmten Bedingungen bei hoher Krankheitsaktivität von der First-Line-Therapie mit NSAR auf TNF-Inhibitoren umgestellt werden (17). Korrespondenzadressen Prof. Dr. med. Joachim Sieper Charité Universitätsmedizin Berlin Campus Benjamin Franklin Med. Klinik I, Rheumatologie Hindenburgdamm Berlin Tel Fax joachim.sieper@charite.de Keywords Axial spondyloarthritis, non-radiographic axial Spondyloarthritis, ankylosing Spondyloarthritis, ankylosing spondylitis, ASAS classification criteria, magnet resonance tomography, X-ray, ASAS recommendations for the management of Ankylosing Spondyloarthritis, NSAR, Glucocorticoids, Biologics, physiotherapy Summary The classification of axial spondyloarthritis has changed over the past 20 years. According to the new ASAS classification criteria the term axial spondyloarthritis now covers the non-radiographic axial spondyloarthritis,in which no sacroiliitis can be detected on the x-ray image, as well as the ankylosing spondylitis. This new understanding of the disease process is mainly based on the possibility to directly visualize the inflammation in the sacroiliac joints using modern magnetic resonance tomography imaging (MRI). This opens up the possibility to diagnose and treat the disease at an early stage in daily practice, that is at a stage before structural damage can be detected using x-ray imaging. According to the new ASAS-therapy guideline published in 2010 the therapy may be changed from the first-line therapy with NSAIDs to TNF-inhibitors under certain conditions if the disease activity is high. Priv.-Doz. Dr. med. Jan Brandt-Jürgens Rheumapraxis Steglitz Bundesallee Berlin Tel Fax info@rheumapraxis-steglitz.com Die axiale Spondyloarthritis (SpA) ist eine chronische, entzündlich-rheumatische Erkrankung des Achsenskeletts und der Sakroiliakalgelenke. Ihr Leitsymptom sind starke, chronische Rückenschmerzen, die mit Steifigkeit der Wirbelsäule einhergehen können. Die Arthritis muss nicht auf die Sakroiliakalgelenke und Wirbelsäule beschränkt sein. Vielmehr kann eine akute oder chronische Arthritis der peripheren Gelenke (meist als asymmetrische Oligoarthritis) bzw. eine Entzündung der Sehnenansätze (Enthesitis, insbesondere am Achillessehnenansatz), der Augen (Uveitis) und Haut (Psoriasis), seltener der inneren Organe (chronischentzündliche Darmerkrankung, CED) hinzukommen (1). Die Prävalenz aller Spondyloarthritiden wird weltweit auf 1,5% geschätzt (2, 3), variiert aber mit der Häufigkeit des genetischen Markers HLA-B27 (Human Leucocyte Antigen B27) in der Allgemeinbevölkerung. Für Deutschland gibt es eine Untersuchung aus dem Jahr 1998, in der die Häufigkeit einer axialen SpA bei Berliner Blutspendern untersucht wurde (4). Die Prävalenz betrug 1,9%. Da aber viele Frühformen nicht diagnostiziert werden, ist von einer höheren Prävalenz auszugehen. Damit ist die axiale SpA nach der RA die zweithäufigste chronische, entzündlich-rheumatische Erkrankung. Die axiale SpA tritt überwiegend im Alter zwischen 20 und 30 Jahren auf; das mittlere Alter bei Symptombeginn liegt bei 28 Jahren. Männer und Frauen sind etwa gleich häufig betroffen, wobei die Verläufe bei Frauen seltener zum Vollbild der ankylosierenden Spondylitis (AS) mit strukturellen Veränderungen der Wirbelsäule führen. Daher ging man früher davon aus, dass Männer etwa dreimal so häufig betroffen sind. Nach Angaben der Deutschen Vereinigung Morbus Bechterew (DVMB) leiden bis Personen in Deutschland an einer AS, tatsächlich ist auch diese Zahl wahrscheinlich deutlich höher.

3 arthritis + rheuma 4/ Zeichen, Symptome und Krankheitslast Der tief sitzende, zum Teil in das Gesäß oder die Rückseite der Oberschenkel ausstrahlende Rückenschmerz beginnt oft schleichend und ist in der Nacht und den frühen Morgenstunden am stärksten. Für die klinische Diagnose der axialen Spondyloarthritis ist ferner entscheidend, dass der chronische, entzündliche Rückenschmerz vor dem 45. Lebensjahr aufgetreten ist, seit mindestens drei Monaten besteht und sich durch Bewegung bessert. In einigen Fälle kann die Erkrankung auch nach dem 45. Lebensjahr auftreten (31). Typischerweise stehen die Patienten aufgrund der Rückenschmerzen in den frühen Morgenstunden auf und wandern umher. Ruhe bessert den Schmerz dagegen nicht. Der Schmerz geht mit Morgensteifigkeit des Rückens von mehr als 30 Minuten einher. Somit erfüllt der typische Rückenschmerz bei axialer SpA die Kriterien des entzündlichen Rückenschmerzes. Bei etwa 60 80% der Patienten greift die Entzündung auf die Wirbelsäule über. Zwar können alle drei Abschnitte betroffen sein, die Halswirbelsäule ist aber am wenigsten betroffen. Hinweisend auf eine axiale SpA ist über die klinischen Zeichen hinaus eine deutliche Besserung der Symptome innerhalb von 48 Stunden nach Gabe eines nicht-steroidalen Antirheumatikums (NSAR) bzw. die Verschlimmerung bei Absetzen des NSAR (5). Die Ausprägung der klinischen Symptomatik einer axialen SpA ist variabel. Gleiches gilt für den Krankheitsverlauf und die Krankheitslast. Viele Patienten berichten über ein allgemeines Krankheitsgefühl bzw. Abgeschlagenheit. Ihre Bewegungsfähigkeit ist je nach Dauer der Erkrankung und dem individuellen Schweregrad des Entzündungsprozesses sowie der Schmerzen stark eingeschränkt. Gleiches gilt für die Lebensqualität und Arbeitsfähigkeit. Bleibt die axiale SpA unbehandelt, kann es aufgrund der Ausbildung von Syndesmophyten zunächst zur partiellen und schließlich zur kompletten Ankylosierung, sprich Verknöcherung von Wirbelsäule und Sakroiliakalgelenken, kommen. Ätiopathogenese Die Ursache der axialen SpA ist weiterhin unklar. Auf dem Boden einer genetischen Prädisposition scheinen Infektionen im Urogenital- bzw. Darmtrakt als Auslöser zu wirken. Die starke Assoziation mit dem Histokompatibilitätsantigen HLA-B27 ist lange bekannt. Etwa 95% der axialen SpA-Patienten weisen diesen genetischen Marker auf (6). Umgekehrt kommt es aber nicht bei jeder HLA-B27-positiven Person zur Manifestation einer axialen SpA. Nur ca. 5% der Träger des Markers entwickeln eine axiale SpA (7). Patienten mit axialer SpA sind Rheumafaktor-negativ. Im Rahmen der entzündlichen Autoimmunprozesse kommt es wie bei anderen chronisch-entzündlichen Erkrankungen zu einem Anstieg des Spiegels des Zytokins Tumor-Nekrose-Faktor α (TNFα) im entzündeten Gelenk (z.b. Sakroiliakalgelenk). Diagnosestellung: Rolle der MRT für die Frühdiagnose Tab. 1 AS-Diagnostik im Röntgenbild: Gradeinteilung gemäß New-York-Kriterien (25). Grad 0 Keine Veränderung im Röntgenbild Grad 1 Verdächtige Veränderungen Grad 2 Geringe Veränderungen: umschrie - bene Erosionen oder Sklerosierungen bei normaler Weite des Gelenkspalts Grad 3 Moderate oder fortgeschrittene Sakroiliitis mit Erweiterung oder Verengung des Gelenkspalts, Erosionen, Sklerosierung oder partieller Ankylosierung Grad 4 Ankylose (knöcherne Versteifung) Basis der Diagnose einer axialen SpA sind Anamnese, klinische Diagnostik sowie die Blutuntersuchung mit Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und Entzündungsmarker CRP (C-reaktives Protein) beides nicht zwingend vorhanden sowie des Markers HLA-B27. Wichtiger Bestandteil der Abklärung ist darüber hinaus die Bildgebung. Entscheidend für die Diagnose axiale SpA waren lange Zeit die modifizierten New-York- Kriterien von 1984 (8), deren wichtigstes Kriterium die sichtbare röntgenologische Veränderung der Sakroiliakalgelenke war. Neben mindestens einem klinischen Symptom tiefsitzender, entzündlicher Rückenschmerz und Steifigkeit für mehr als drei Monate mit Besserung durch Bewegung, nicht Ruhe; eingeschränkte Beweglichkeit der LWS in sagittaler und frontaler Ebene; limitierte Thoraxexkursion (altersund geschlechtsabhängig) wurde für die sichere Diagnose AS ein Röntgenkriterium bilaterale Sakroiliitis Grad 2 4, unilaterale Sakroiliitis Grad 3 4 gefordert. Als wahrscheinlich galt die Diagnose AS, wenn ein Röntgenkriterium ohne klinische Kriterien oder drei klinische Kriterien ohne Röntgen-Kriterium vorlagen. Da die modifizierten New-York-Kriterien für die Diagnose axiale SpA eine im konventionellen Röntgenbild darstellbare Sakroiliitis erfordern, eignen sie sich nicht für die Frühdiagnose. Folglich vergingen in der Vergangenheit oft fünf bis zehn Jahre nach Auftreten der ersten Symptome, bis die Diagnose gestellt wurde (Tab. 1) Klassifikation der axialen SpA im Wandel Die Entwicklungen in der modernen Bildgebung der letzten Jahre waren Voraussetzung dafür, die axiale SpA früher zu diagnostizieren und zu therapieren. Sie führten zu einem differenzierteren Verständnis des zugrunde liegenden Krankheitsprozesses und einer neuen Klassifikation. Schon die Kriterien der European Spondyloarthropathy Study Group (ESSG) von 2002 (9) hatten eine frühe Form der axialen SpA eingeschlossen, bei der im klassischen Röntgenbild keine Zeichen einer strukturellen Schädigung nachweisbar waren. Einen wirklichen Schritt in Richtung Früherkennung und -diagnose der axialen SpA brachte aber erst der Einsatz der Magnetresonanztomographie (MRT), mit der die Sakroiliitis direkt über den Entzündungsprozess, also im frühen Stadium, dargestellt werden kann. Damit war die Basis für die Objektivierung der Befunde im Frühstadium gegeben (Abb. 1). Nach aktueller Definition umfasst der Oberbegriff axiale Spondyloarthritis nun neben der ankylosierenden Spondylitis (AS), im deutschen Sprachraum auch als Morbus Bechterew bezeichnet, die so genannte nicht-röntgenologische axiale Spondyloarthritis (nr-axspa, axiale SpA ohne Röntgennachweis einer AS), bei der im Röntgenbild die typischen Zeichen einer AS (noch) nicht nachweisbar sind (10) (Abb. 2). Heute wird davon ausgegangen, dass es sich bei der axialen SpA um ein Kontinuum, mit der nr-axspa als Anfangsstadium, einem Stadium mit Sakroiliitis im Röntgenbild, aber ohne erkennbare Syndesmophyten (AS), und einer AS

4 4 arthritis + rheuma 4/2013 mit ausgebildeten Syndesmophyten handelt. Hierfür spricht auch, dass Patienten mit nr-ax- SpA ähnliche Symptome aufweisen wie AS-Patienten (11): Unabhängig davon, ob im Röntgenbild bereits strukturelle Schädigungen nachzuweisen sind, ist die Belastung durch die Symptome und Krankheitszeichen bei der nr-axspa und AS vergleichbar. Gleiches gilt für die Krankheitsaktivität wie diverse Studien und Registerdaten zeigen konnten (GESPIC-Kohorte, ABILITY, ATLAS). Nur hinsichtlich der körperlichen Funktion (BASFI: Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) und der Beweglichkeit der Wirbelsäule (BASMI: Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index) fand sich für Patienten mit nraxspa eine geringere Beeinträchtigung (Tab. 2). Dieser Wandel im Verständnis der Erkrankung führte im Jahr 2009 zu neuen Klassifikationskriterien für die axiale SpA (12), im Jahr 2011 zu einer Aktualisierung der Empfehlungen zum Management von Patienten mit axialer SpA durch die internationale Gesellschaft ASAS (Assessment of Spondyloarthritis International Society) (17). Abb. 1 Klinisches Bild: Subchondrales Knochenmarködem, erscheint als hyperintenses Signal (STIR-Sequenz) in der MRT Neue ASAS-Klassifikationskriterien Mit den neuen ASAS-Klassifikationskriterien können Patienten mit chronischen Rückenschmerzen seit mindestens drei Monaten und Symptombeginn vor dem 45. Lebensjahr weiterhin als axiale SpA klassifiziert werden, wenn eine definitive röntgenologische Sakroiliitis (strukturelle Veränderungen gemäß New-York- Kriterien) sowie mindestens ein SpA-Parameter vorliegen. Fehlen die typischen Zeichen im Röntgenbild, kann die Erkrankung als nr-axspa klassifiziert werden, wenn in der MRT eine aktive Entzündung nachweisbar ist, die gut mit einer SpA-assoziierten Sakroiliitis vereinbar ist, und zusätzlich zu diesem Hinweis aus der Bildgebung mindestens ein SpA-Parameter vorliegt. Alternativ kann die Klassifikation anhand der klinischen Symptome erfolgen. Für die Klassifikation einer nr-axspa reicht es, wenn ein positiver Nachweis für HLA-B27 vorliegt und mindestens zwei weitere der axialen SpA-Parameter vorliegen, immer mit dem Hintergrund von Rückenschmerzen mit einem Beginn unter 45 Jahren. Als SpA-Parameter gelten: entzündlicher Rückenschmerz periphere Arthritis Enthesitis (Ferse) Uveitis Daktylitis Psoriasis Morbus Crohn/Colitis ulcerosa gutes Ansprechen auf NSAR positive Familienanamnese für SpA HLA-B27 erhöhtes CRP Patienten mit nr-axspa bilden nach derzeitiger Datenlage eine relevante Subgruppe der axialen SpA-Patienten; ihr Anteil liegt wahrscheinlich zwischen 20 und 80% (14). Inzwischen liegen ausreichend Daten aus Studien und Registern vor, die es erlauben, die Progressionsrate vom Stadium der nr-axspa ins Stadium der AS abzuschätzen. Aus ihnen ergibt sich eine Progressionsrate zur definitiven AS mit strukturellen Veränderungen im Röntgenbild von ca. 10% in zwei Jahren. Bei Patienten, die zu Beginn eine aktive Entzündung der Sakroiliakalgelenke im MRT aufweisen und/oder CRP-positiv sind, beträgt sie wahrscheinlich 20%. Für Deutschland fanden Poddubnyy et al. anhand der German Spondyloarthritis Inception Cohort (GESPIC) eine Progressionsrate der nr-axspa zur AS von 12% innerhalb von zwei Jahren (15). Interessanterweise unterscheiden sich beide Stadien im Geschlechterverhältnis. Während etwa gleich viele Männer und Frauen von einer nr-axspa betroffen sind, beträgt das Geschlechterverhältnis für Männer und Frauen bei der AS 2:1 (14). Warum Frauen später oder seltener strukturelle Schäden entwickeln als Männer, ist unklar. Management und Therapie der axialen SpA Abb. 2 Möglicher Verlauf der axialen Spondyloarthritis (26) Das Therapieregime sollte gemäß ASAS-Empfehlungen auf den einzelnen Patienten mit axialen SpA, speziell der AS, zugeschnitten sein und folgende Aspekte berücksichtigen: die Lokalisation der SpA-Manifestation (Wirbelsäule, periphere Gelenke, Enthesen, extraartikuläre Manifestationen) die Intensität der Krankheitsaktivität und Beschwerden (Schmerz, Funktion, Alltags-

5 arthritis + rheuma 4/ bewältigung, Einschränkungen, Beteiligung der Hüfte) den allgemeinen Gesundheitszustand Alter, Geschlecht, Komorbiditäten die Untersuchungsbefunde mögliche Prognosefaktoren. Der Krankheitsverlauf sollte mit dem im ASAS-Core-Set (Tab. 3) genannten Untersuchungsmethoden verfolgt werden. Dabei richten sich die Zeitintervalle gemäß ASAS-Empfehlungen nach der Schwere der Krankheit, den aktuellen Beschwerden sowie der gewählten Pharmakotherapie. Die Therapie der AS ist gemäß ASAS-/EULAR- Empfehlungen für die Behandlung des primär axialen Krankheitsbildes multimodal (16). Neben nicht-medikamentösen Maßnahmen, wie Physiotherapie, regelmäßiger Bewegungstherapie, Rehabilitation und Patientenschulung, kommen NSAR als First-Line-Therapie zum Einsatz. Besteht ein hohes Risiko für gastrointestinale Nebenwirkungen können alternativ Coxibe eingesetzt oder zusätzlich ein Protonenpumpenhemmer gegeben werden. Hinzu kommen bei Bedarf Analgetika und bei peripherer Manifestation auch Sulfasalazin bzw. Steroidinjektionen. Für die orale Gabe von Steroiden bei rein axialer SpA gibt es keine Wirksamkeitsbelege. Führt die NSAR-Therapie nicht zur erwünschten Besserung, sollte zunächst das NSAR gewechselt werden. Greift auch ein alternatives NSAR nicht oder besteht eine Unverträglichkeit oder Kontraindikation für die NSAR- Therapie, werden TNF-Inhibitoren empfohlen, da konventionelle Disease Modifying Drugs (DMARDs) bei der rein axialen Form der SpA nicht wirksam sind. Bei peripherer Arthritis kann ein Therapieversuch mit einem konventionellen DMARD, insbesondere Sulfasalazin, sinnvoll sein. Aufgrund der Erkenntnisse der vergangenen Jahre wurden die ASAS-Empfehlungen zum Management von Patienten mit axspa und zum Einsatz von TNF-Inhibitoren (17) im Jahr 2010 aktualisiert. Sie beinhalten folgende wichtige Neuerungen: Den Hinweis auf häufige Komorbiditäten, die beachtet werden müssen, insbesondere kardiovaskuläre Komplikationen und Osteoporose. Den Hinweis auf den Stellenwert der Unterdrückung der systemischen Entzündungsaktivität, die maßgeblich durch das Zytokin TNFα unterhalten wird. Die Aktualisierung zum Einsatz von TNF-Inhibitoren; nun wird bereits im nicht-radiologischen Stadium der axialen SpA die Gabe empfohlen. Die Verkürzung des Intervalls einer NSAR-Therapie vor Beginn einer Biologika-Therapie: Nun wird empfohlen, mindestens zwei NSAR in maximaler Dosis über insgesamt vier Wochen statt bisher drei Monate einzusetzen. Die Änderung der Definition einer Therapieresistenz bei symptomatischer peripherer Arthritis: Bevor von einer Therapieresistenz gesprochen Tab. 2 GESPIC Studie zur Krankheitslast: Die Krankheitsaktivität ist bei Patienten mit nr-axspa und Patienten mit AS ähnlich hoch. NRS: Numerical rating scale (numerische Beurteilungsskala; *Patienten mit AS > 5 Jahre (n= 117) hatten vergleichbare Messwerte (alle NS) (nach 27). Tab. 3 ASAS Core Set für die klinische Dokumentation (nach 30) werden kann, sollte, wenn indiziert, mindestens eine lokale Steroidinjektion und zumindest ein therapeutischer Versuch mit einem DMARD, in der Regel Sulfasalazin, erfolgt sein. Die Sensibilisierung für das Risiko von spinalen Frakturen bei langjähriger AS. Bei Verdacht sollte eine MRT erfolgen, um die Indikation zur Operation abzuklären. Patienten mit axialer SpA 5 Jahre* (n=119) Patienten mit nicht-röntgenologischer axialer SpA 5 Jahre (n=226) BASDAI (0 10 NRS) 4,0 ± 2,1 3,9 ± 2,0 NS Gesamtschmerz 4,8 ± 2,6 4,8 ± 2,5 NS (0 10 NRS) Nächtlicher Schmerz (0 10 NRS) 4,7 ± 2,9 4,7 ± 3,1 NS Fatigue (0 10 NRS) 4,7 ± 2,7 4,7 ± 2,5 NS Morgensteifigkeit (BASDAI-Fragen 5 und 6, 0 10 NRS) 4,3 ± 2,3 4,0 ± 2,3 NS PGA (0 10 NRS) 5,0 ± 2,6 4,9 ± 2,5 NS PhGA (0 10 NRS) 4,4 ± 2,3 3,6 ± 2,0 < 0,001 BASFI (1 10) 1,9 ± 2,5 2,5 ± 2,1 < 0,027 BASMI (1 10) 1,9 ±2,5 2,5 ± 2,1 < 0,001 Domäne Funktion Schmerz Wirbelsäulenbeweglichkeit Allgemeines Patientenurteil Periphere Gelenke und Sehnen Steifigkeit Instrument BASFI NRS (numerische Ratingskala)/VAS (visuelle Analogskala) nächtlicher Schmerz WS letzte Woche wegen AS und NRS/VAS Schmerz WS letzte Woche wegen AS Thoraxexkursion und modifizierter Schober und Occiput-Wand-Abstand und zervikale Rotation und laterale lumbale Flexion oder BASMI NRS/VAS allgemeine Krankheitsaktivität in der vergangenen Woche Anzahl geschwollener Gelenke (44 Gelenke). Validierte Enthesitis Scores, z.b. MASES, San Francisco und Berlin-Score NRS/VAS Dauer der Morgensteifigkeit in der WS in der letzten Woche Entzündungsparameter CRP oder BSG Ermüdbarkeit Frage 1 (Müdigkeit und Erschöpfung) BASDAI p

6 6 arthritis + rheuma 4/2013 Biologika bei nichtröntgenologischer SpA Abb. 3 ASAS-Empfehlungen für die Anti-TNF-Behandlung von Patienten mit axialer SpA (17) Bereits 2004 hatten Rudwaleit et al. zeigen können (18), dass TNF-Inhibitoren möglichst früh im Krankheitsverlauf eingesetzt werden sollten, da dann ein BASDAI50-Ansprechen wahrscheinli- cher ist. Weitere Prädiktoren für ein gutes Ansprechen auf einen TNFα-Inhibitor waren junges Alter, niedriger BASFI und weniger ausgeprägt ein hohes CRP und hoher BASDAI (Abb. 3). TNF-Inhibitoren können gemäß den aktualisierten ASAS-Empfehlungen zum Einsatz dieser Biologika bei Patienten eingesetzt werden, die die modifizierten New-York-Kriterien einer AS oder die ASAS-Kriterien für eine axiale SpA erfüllen, eine aktive Krankheit mit einem BASDAI von mindestens 4 seit mindestens vier Wochen aufweisen und bei denen ein Experte aufgrund des Gesamtbildes den Einsatz befürwortet. Voraussetzung ist ferner, dass ein Therapieversagen unter mindestens zwei NSAR über insgesamt vier Wochen vorliegt. Patienten mit überwiegend axialer Manifestation der axialen SpA müssen kein DMARD erhalten haben, bevor mit der TNF- Inhibitor-Therapie begonnen wird. Bei Patienten mit symptomatischer peripherer Arthritis sollte, wenn indiziert, mindestens eine lokale Steroidinjektion erfolgt sein und ein therapeutischer Versuch mit einem DMARD, in der Regel Sulfasalazin, unternommen worden sein. Dieser ist allerdings nicht mehr zwingend erforderlich. Bei Patienten mit symptomatischer Enthesitis muss die lokale Therapie versagt haben, bevor sie mit Biologika behandelt werden dürfen. Abb. 4 Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) auf einer NRS. Alternativ kann eine VAS zwischen 0 und 10 cm bzw. 0 und 100 mm verwendet werden (nach 28, 29).

7 arthritis + rheuma 4/ Die Behandlung von axialen SpA-Patienten im Stadium der AS mit TNF-Inhibitoren hat sich in Studien als langfristig effektiv und sicher erwiesen. Zugelassen sind für die AS Adalimumab, Etanercept, Golimumab und Infliximab. Für die Behandlung von Patienten im Stadium der nr-ax- SpA gibt es dagegen nur für Adalimumab eine Zulassung, für Etanercept und Certolizimab pegol ist oder wird sie beantragt. Die Zulassung von Adalimumab im Jahr 2012 beruht auf der ABILITY-1-Studie, in der erstmalig diese Patientenpopulation mit einem TNF-Inhibitor behandelt wurde (19). Sie ist zudem die bisher einzige Studie, in der die neuen ASAS-Klassifikationskriterien angewendet wurden, um Patienten mit dem für eine axiale SpA typischen chronischen Rückenschmerz als nr-axspa zu klassifizieren und in eine Studie einzuschließen. Primärer Endpunkt war das ASAS40-Ansprechen nach zwölf Wochen, d. h. drei der vier folgenden Kriterien: Rückenschmerz (BASDAI-Frage 2), Ausmaß und Dauer der Morgensteifigkeit (Mittelwert, BASDAI-Fragen 5 und 6) Funktionseinschränkungen Patientenbeurteilung des allgemeinen Gesundheitszustandes Die Kriterien mussten sich um 40% (absolut mind. um 20 Punkte) gegenüber dem Ausgangszustand gebessert haben, der vierte durfte sich nicht verschlechtert haben. Tatsächlich konnte durch Gabe von Adalimumab bei gut einem Drittel der Patienten (36%) nach zwölf Wochen ein ASAS40-Ansprechen erreicht werden, unter Placebo bei 15%. Nach 68 Wochen hatten zwei Drittel der Patienten, die weiterhin den TNFα-Inhibitor erhielten (75% der anfänglichen Studienteilnehmer) ein ASAS40-Ansprechen erzielt. Prädiktiv für ein gutes Ansprechen waren ein Alter <40 Jahre, eine Krankheitsdauer von <5 Jahren und ein erhöhtes CRP zu Beginn, bei diesen Subgruppen wurde ein besseres Ansprechen beobachtet. Für die Sakroiliitis fand sich kein Unterschied nach MRT-Status, wohl aber gemäß eines quantitativen Scores für die MRT-Entzündung (SPARCC, Spondyloarthritis Research Consortium of Canada)-Score. Auch körperliche Funktion und Krankheitsaktivität besserten sich stärker als unter Placebo. Insgesamt profitierten die Patienten mindestens so stark wie jene mit etablierter AS (ATLAS-Studie). Verlaufskontrollen unter der Therapie Zur Verlaufskontrolle verwendet man in der Praxis meist den BASDAI (Abb. 4). Ein besonderes zunehmend angestrebtes Ziel ist die Symptomfreiheit (Remission). Diskussion Vorwiegend CRP-positive und MRT-Entzündungspositive Patienten mit einer axialen SpA sind als Kandidaten für eine frühe konsequente TNF-Therapie anzusehen. Die moderne Bildgebung mittels MRT, die therapeutische Option der TNF-Inhibitoren und ein neues Verständnis der axialen Spondyloarthritis haben eine neue Klassifikation der axialen SpA möglich, aber auch erforderlich gemacht. Nun können auch frühe Stadien der Erkrankung als axiale SpA klassifiziert und Patienten mit axialer SpA, ähnlich wie bei der RA früher, d. h. schon im Stadium ohne röntgenologischen Nachweis der Sakroiliitis (nr-axspa) therapiert werden. Es besteht die berechtigte Hoffnung, dass die Therapieziele der umfassenden Schmerzlinderung, Reduzierung von Entzündung und Steifigkeit sowie Erhalt der allgemeinen Funktionalität, Körperhaltung und Lebensqualität eher erreicht werden. Die Ergebnisse aus Studien der vergangenen Jahre lassen vermuten, dass Biologika vielleicht bisher zu spät eingesetzt wurden, um den erwarteten krankheitsmodifizierenden Effekt zu erzielen. Während NSAR im späten Stadium krankheitsmodifizierend wirken, sprich die radiologische Progression aufhalten können, scheinen TNF-Inhibitoren durch effektive Inhibition der initialen Sakroiliitis noch vor Ausbildung struktureller Schäden in das Krankheitsgeschehen einzugreifen. Weitere Studien sind erforderlich um zu klären, ob durch die frühe Gabe von Biologika, strukturellen Schäden vorgebeugt werden kann. Erste Hinweise auf den krankheitsmodifizierenden Effekt von NSAR entstammen einer Studie von Wanders et al. (22), in welcher unter einer kontinuierlichen NSAR-Gabe nach zwei Jahren die radiologische Progression gegenüber einer Therapie bei Be- darf signifikant reduziert werden konnte. Dies konnte kürzlich bestätigt werden (23, 24). Literatur 1. Philipose J, Deodhar A. J Musculoskel Med 2011; 28 (12): Rao SA et al. EULAR 2012, Berlin, Germany, Poster FRI Braun J et al. Arthritis Rheum 2005; 52 (12): Braun J et al. Arthritis Rheum 1998; 41 (1): Märker-Hermann E et al. Dtsch Med Wochenschr 2004; 129: Bons J et al. Biomarkers in Medicine 2008; 2: Laval S et al. Am J Hum Genetics 2001; 64 (4): van der Linden S et al. Arthritis Rheumatism 1984; 27: Gomariz EM et al. J Rheumatol 2002; 29 (2): Nordström D, Kauppi M. Duodecim 2010; 126 (12): Colbert R. 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8 arthritis + rheuma 4/2013 Zertifizierte Fortbildung In Zusammenarbeit mit der Bayerischen Landesärztekammer Fragen zum Thema Diagnostik und Therapie der axialen Spondyloarthritis (axiale SpA) 1. Die Prävalenz der SpA wird ca. geschätzt auf: a) 0,1%. b) 0,5%. c) 1,5%. d) 2%. e) 2,5%. 4. Als Prädiktoren für gutes Ansprechen auf eine Anti-TNF-Therapie gelten: a) Höheres Alter. b) Niedriges CRP. c) Erkrankungsdauer unter 5 Jahren. d) NSAR-Unverträglichkeit. e) Sakroiliitis im MRT. CME-Fortbildung online Die Teilnahme an der CME-Fortbildung ist nur online möglich. Zur Anmeldung gehen Sie bitte auf cme.schattauer.de. Anschließend klicken Sie auf Partner-CME. Es ist immer nur eine Antwort pro Frage zutreffend. Teilnahmeschluss ist der Sie nehmen kostenlos an diesem CME- Programm teil. Beantworten Sie mindestens 70% der Fragen richtig, erhalten Sie eine Bescheinigung über zwei Fortbildungspunkte. Bei richtiger Beantwortung aller Fragen erhalten Sie drei Punkte. 2. Was charakterisiert das Symptom des entzündlichen Rückenschmerzes? a) Sakroiliitis im Röntgen. b) Sakroiliitis in der MRT. c) Verschlechterung durch Bewegung. d) Schmerzen im unteren Rücken mit Besserung durch Bewegung, nicht Ruhe. e) Hohes CRP. 3. Welche Aussage stimmt nicht? a) Die neuen ASAS-Klassifikationskriterien erlauben die frühe Diagnose der axspa. b) Die neuen ASAS-Klassifikationskriterien erlauben die Klassifikation der Erkrankung als axiale SpA, bevor im Röntgen strukturelle Schäden nachweisbar sind. c) Die neuen ASAS-Kriterien erlauben, das therapeutische Ansprechen von Patienten mit nr-axspa auf eine Anti-TNF-Therapie abzuschätzen. d) Die neuen ASAS-Klassifikationskriterien ermöglichen eine Klassifizierung ohne Röntgendiagnostik. e) Die neuen ASAS-Klassifikationskriterien eröffnen die Möglichkeit einer frühen Therapie. 5. Zu den Parametern für eine axiale SpA gehört nicht: a) HLA-B27. b) Enthesitis. c) Familiengeschichte für SpA. d) Positiver Rheumafaktor. e) Periphere Arthritis. 6. Zu den Parametern für eine axiale SpA gehört: a) Morgensteifigkeit der Hände. b) Positive antinukleäre Antikörper. c) Starker Rückenschmerz am Abend. d) Positives Cw6. e) Arthritis. 7. Was stimmt nicht? Die multimodale Therapie der axialen SpA umfasst: a) Physiotherapie und regelmäßige Bewegungstherapie. b) Methotrexat. c) NSAR. d) Analgetika. e) TNF-Inhibitoren. 8. Was trifft zu? Die NSAR-Therapie: a) Ist die First-Line-Therapie bei axialer SpA. b) Ist nur bei peripherer Manifestation der axialen SpA effektiv. c) Sollte mit Steroiden kombiniert werden. d) Ist bei weniger als 50% der Patienten effektiv. e) Muss mindestens drei Monate durchgeführt werden. 9. Was trifft nicht zu? Voraussetzung für eine Therapie mit TNF-Inhibitoren ist: a) Vortherapie mit mindestens zwei NSAR mit nachgewiesener Ineffektivität oder Unverträglichkeit. b) BASDAI 4. c) NSAR-Unverträglichkeit oder Kontra - indikation. d) Vortherapie mit Methotrexat. e) Vorheriges Tuberkulose-Screening. 10. TNF-Inhibitoren wirken umso besser: a) Je länger die Krankheit besteht. b) Je niedriger die Krankheitsaktivität ist. c) Bei vielen Syndesmophyten. d) Bei erhöhter CRP-Konzentration. e) Je geringer der Effekt der NSAR-Therapie war. Impressum Autoren: Prof. Dr. med. Joachim Sieper; Priv.-Doz. Dr. med. Jan Brandt-Jürgens 2013 Schattauer GmbH, Verlag für Medizin und Naturwissenschaften, Hölderlinstr. 3, Stuttgart Verlagsleitung Zeitschriften (v. i. S. d. P.): Dr. rer. nat. Andrea Schürg, Stuttgart Redaktion: Dr. med. Jan Hueber, Stuttgart Satz und Druck: Mayr Miesbach GmbH, Druck Medien Verlag, Am Windfeld 15, Miesbach Mit freundlicher Unterstützung der AbbVie Deutschland GmbH & Co. KG, Wiesbaden Der Sponsor nimmt keinen Einfluss auf die zertifizierte Fortbildung _1308