Erstdiagnose. Monat /Jahr. Monat /Jahr. Enthesitis ja nein Schweregrad leicht mittel schwer. Daktylitis ja nein. Axialer Befall?

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1 RABBIT - SpA - Modul PsA Ärztlicher Basisbogen Erhebungsdatum Geburtsjahr Patient Geschlecht weiblich Tag / Monat / Jahr männlich Beginn typischer Beschwerden/Symptome Haut Gelenke CASPAR-Klassifikationskriterien Entzündliche Erkrankung des Bewegungsapparates Gelenke Wirbelsäule Sehnen/Sehnenansätze Klassifikationskriterien Aktuell bestehende Psoriasis Anamnestisch bekannte Psoriasis Psoriasis in der Familienanamnese Psoriatische Nagelbeteiligung Rheumafaktor negativ Bestehende Daktylitis Anamnestisch bekannte Daktylitis Radiologische Zeichen einer gelenknahen Knochenneubildung Krankenversicherung GKV PKV Klinisch vorherrschender Befallstyp: dominant axial dominant peripher Oligoarthritis Polyarthritis DIP-Arthritis Arthritis mutilans Welche bildgebenden Verfahren wurden durchgeführt? Bitte die jeweils letzte Untersuchung angeben Radiologische Veränderungen durch nicht durchgeführt MRT/Sonografie der die PsA an Händen oder Füßen Enthesien Enthesitis nachweisbar? nicht durchgeführt ja nein Untersuchung am: ja nein Untersuchung am: Wenn ja, Osteoproliferation? ja Monat /Jahr Monat /Jahr nein Haut Gelenke Erstdiagnose Monat /Jahr Monat /Jahr Erstkontakt zum Rheumatologen Monat / Jahr Enthesitis ja nein Schweregrad leicht mittel schwer Daktylitis ja nein Schweregrad leicht mittel schwer Axialer Befall? ja nein Nagelpsoriasis? ja nein Röntgen/CT Sakroiliakalgelenke nicht durchgeführt Röntgen/CT Wirbelsäule nicht durchgeführt Grad der Sakroiliitis Untersuchung am: Syndesmophyten / Ankylose Untersuchung am: links ja nein rechts MRT Sakroiliakalgelenke nicht durchgeführt MRT Wirbelsäule nicht durchgeführt aktive Entzündungen Untersuchung am: aktive Entzündungen Untersuchung am: ja nein ja nein chronische Veränderungen chronische Veränderungen ja nein ja nein

2 Ärztlicher Basisbogen Seite 2 Wie aktiv ist die Krankheit aktuell (letzte 7 Tage)? (Globalurteil Arzt) insgesamt inaktiv hoch aktiv Haut inaktiv hoch aktiv Gelenke inaktiv hoch aktiv DAPSA DAS28 Größe Gewicht HLA-B27 positiv negativ nicht durchgeführt Taillenumfang Hüftumfang Labor (letzter Wert der letzten 3 Mon.) RF positiv negativ nicht durchgeführt CRP mg/l ACPA positiv negativ nicht durchgeführt BSG mm/ 1. h Wie hoch ist der Prozentsatz der von der Psoriasis befallenen Körperoberfläche? ca. % der Körperoberfläche druckschmerzhaft cm kg Druckschmerzhafte / geschwollene Gelenke geschwollen rechts links rechts links cm cm Falls Sie nichts angekreuzt haben: keines dieser 68 Gelenke ist druckschmerzhaft Falls Sie nichts angekreuzt haben: keiner dieser 66 Gelenke ist geschwollen

3 Ärztlicher Basisbogen Seite 3 Gelenkersatz (Hüfte/Knie) Hüfte links nein Datum Hüfte rechts Datum Impfungen in den letzten 12 Monaten vor mehr als 12 Monaten Impfstatus unbekannt nein Pneumokokken Influenza Knie links Knie rechts Extraartikuläre Manifestationen jemals vorhanden ja nein unklar Herpes zoster Wenn ja, aktuell letzte 6 Monate früher Uveitis anterior/iritis Chron. entzündliche Darmerkrankungen Art der CED (falls bekannt) :... Komorbidität nein Beginn ja ja Th ja Th arterielle Hypertonie Hyperlipoproteinämie koronare Herzerkrankung chronische Virushepatitis (HBV, HCV) Herzinsuffizienz (NYHA-Grad:...) andere chronische Lebererkrankung Kard. Erregungsleitungsstörung (z.b. AV-Block) Ulcus duodeni / ventriculi Aortenklappeninsuffizienz Zöliakie periphere arterielle Verschlusskrankheiten latente (inaktive) Tuberkulose Z.n. Apoplex,TIA Coxarthrose Demyelinisierende ZNS-Erkrankung Gonarthrose Polyneuropathie degenerative Wirbelsäulenerkrankung Diabetes mellitus Typ I Osteoporose Diabetes mellitus Typ II nichttraumatische Fraktur ja nein chronisch obstruktive Atemwegserkrankung Sjögren Syndrom Lungenfibrose Rheumatoide Arthritis Asthma bronchiale Fibromyalgie maligne Neoplasie Erstdiagnose Migräne Jahr Lymphom/Leukämie Erstdiagnose Depression Jahr IgA Nephropathie andere psychische Erkrankung chronische Niereninsuffizienz andere Begleiterkrankungen: GFR (in ml/min) <

4 Ärztlicher Basisbogen Seite 4 Einschlusstherapie und laufende Therapien NSAR derzeit keine derartigetherapie neue Therapie erhöhung laufende Therapie Biologikum/Biosimilar Tagesdosis verschrieben für... derzeit keine derartige Therapie Applikation... alle... verschrieben für... csdmard / andere systemische Therapien derzeit keine derartige Therapie... /... verschrieben für /... verschrieben für /... tsdmard verschrieben für... bisherige Tagesdosis bei erhöhung Tage pro Woche... Tage pro Woche Beginn Therapie/ Beginn erhöhung derzeit keine derartige Therapie Applikation... alle... verschrieben für...

5 Ärztlicher Basisbogen Seite 5 Systemische Glukokortikoide nein Lokale Injektionen von Glukokortikoiden (innerhalb der letzten 3 Monate) nein Prednisolon-Äquivalenzdosis periphere Gelenke Sakroiliakalgelenke aktuell mg/d Enthesien letzte 3 Monate Aktuelle Therapien der Hautmanifestationen Topische Therapie Sonstige Therapien nein aktuell (letzte 7 Tage) Krankengymnastik Manuelle Therapie Massage Analgetika (nicht Opioide) Analgetika (Opioide) Gastroprotektion (Protonenpumpenblocker, H2-Blocker, Misoprostol) mg/d Daktylitis Lichttherapie früher

6 Ärztlicher Basisbogen Seite 6 Beendete Therapien NSAR in den letzten 12 Monaten beendet Letzte Tagesdosis Beginn Ende Abbruchgrund Tage pro Woche ungenügende Verträglichkeit ungenügende Wirksamkeit sonstige Gründe Biologika/Biosimilar in den letzten 12 Monaten beendet Beginn Ende Abbruchgrund (Letzte Gabe) ungenügende ungenügende sonstige Verträglichkeit Wirksamkeit Gründe

7 Ärztlicher Basisbogen Seite 7 csdmards / andere systemische Therapien in den letzten 12 Monaten beendet Beginn Ende Abbruchgrund (Letze Gabe) ungenügende Verträglichkeit ungenügende Wirksamkeit sonstige Gründe tsdmards in den letzten 12 Monaten beendet Beginn Ende Abbruchgrund (Letze Gabe) ungenügende ungenügende sonstige Verträglichkeit Wirksamkeit Gründe Topische Therapien/Lichttherapien in den letzten 12 Monaten beendet Beginn Ende Abbruchgrund (Letze Gabe) ungenügende ungenügende sonstige Verträglichkeit Wirksamkeit Gründe

8 Ärztlicher Basisbogen Seite 8 Vor mehr als 12 Monaten beendete Therapien mit NSAR, Biologika/Biosimilars, csdmards, tsdmards/andere systemische Therapien NSAR keine derartige Therapie vor mehr als 12 Monaten beendet Biologika / Biosimilar csdmard / andere systemische Therapien tsdmard Vor mehr als 12 Monaten beendete Topische Therapien/Lichttherapien Topische Therapien keine derartige Therapie vor mehr als 12 Monaten beendet Lichttherapien