Morbus Adamantiades-Behçet Patientendokumentationsbogen

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Walter Böhme
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1 Deutsches Register Morbus Adamantiades-Behçet e.v. Gemeinnütziger Verein (Dessau St-Nr.: 114/142/04483) c/o Hochschulklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie / Immunologisches Zentrum, Städtisches Klinikum Dessau, Auenweg 38, Dessau Tel.: Fax: webmaster@behcet.de Webseite: Bankverbindung: Deutsche Apotheker- und Ärztebank eg - IBAN: DE BIC: DAAEDEDD Deutsches Register Morbus Adamantiades-Behçet e.v. Städtisches Klinikum Dessau Hochschulklinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie / Immunologisches Zentrum Auenweg Dessau Zuständige Klinik Zuständiger Arzt Morbus Adamantiades-Behçet Patientendokumentationsbogen Demographische Daten Geburtsdatum DDMMJJ 4-9 Nameninitialen ---- Geschlecht männlich=1, weiblich=2 10 Nationalität Deutsch=1, Türkisch=2, andere=3 11 (welche: ) Familienanamnese positiv=1 (wer: ), negativ=2 12 Erstmanifestation (Datum) MMJJ Zweite Manifestation (Datum) MMJJ Vollerkrankung (Datum) MMJJ Diagnosestellung (Datum) MMJJ Erstes Symptom Zweites Symptom Orale Aphthen=1, Genitalulcera=2, Erythema nodosum=3, Folliculitis-ähnliche kutane Vaskulitis=4, Superfizielle Thrombophlebitis=5, Hypopyoniritis=6, Retinitis=7, Gelenkmanifestation=9 Orale Aphthen=1, Genitalulcera=2, Erythema nodosum=3, Folliculitis-ähnliche kutane Vaskulitis=4, Superfizielle Thrombophlebitis=5, Hypopyoniritis=6, Retinitis=7, Gelenkmanifestation=

2 Geschlecht männlich=1, weiblich=2 4 Nationalität Deutsch=1, Türkisch=2, andere=3 5 Klinische Manifestationen Orale Aphthen ja=1, nein=2 6 Genitalulcera ja=1, nein=2 7 Kutane Läsionen ja=1, nein=2 8 Follikulitis ja=1, nein=2 9 Vaskulitis ja=1, nein=2 10 Erythema nodosum ja=1, nein=2 11 Pyodermien ja=1, nein=2 12 Sterile Pusteln ja=1, nein=2 13 Ulcera ja=1, nein=2 14 Augenmanifestation ja=1, nein=2 15 Konjuktivitis ja=1, nein=2 16 Hypopyoniritis ja=1, nein=2 17 Retinitis ja=1, nein=2 18 Zentralarterienverschluss ja=1, nein=2 19 Optikusatrophie ja=1, nein=2 20 Visusverlusst ja=1, nein=2 21 Gelenkmanifestation ja=1, nein=2 22 Objektivierbar ja=1, nein=2 23 Subjektiv ja=1, nein=2 24 Schwere Gelenkmanifestation ja=1, nein=2 25 Herzmanifestation ja=1, nein=2 26 Perikarditis ja=1, nein=2 27 Endokarditis ja=1, nein=2 28 Lungenmanifestation ja=1, nein=2 29 Restriktive Funktionsstörung ja=1, nein=2 30 Pneumonie ja=1, nein=2 31 Pleuraerguss ja=1, nein=2 32 Hämoptyse / Blutung ja=1, nein=2 33 Befall des Nervensystems ja=1, nein=2 34 Kopfschmerz ja=1, nein=2 35 Periphere Neuropathie ja=1, nein=2 36 Pathologische EEG/MRT ja=1, nein=2 37 Sterile Meningoenzephalitis ja=1, nein=2 38 Hirnblutung ja=1, nein=2 39 Gastrointestinale Beteiligung ja=1, nein=2 40 Nausea ja=1, nein=2 41 Ulcerative Kolitis ja=1, nein=2 42 Entzündung der Schleimhaut ja=1, nein=2 43 Darmperforation ja=1, nein=2 44 Weichteil- und Muskelschmerzen ja=1, nein=2 45 (-nekrose) Nierenbeteiligung ja=1, nein=2 46 Epididymitis ja=1, nein=2 (bei Frauen keine Antwort) 47 2

3 3 Gefässbeteiligung ja=1, nein=2 48 Superfizielle Thrombophlebitis ja=1, nein=2 49 Thrombose der tiefen Venen ja=1, nein=2 50 Augengefässthrombose ja=1, nein=2 51 Lungenarterienaneurysmen und/ ja=1, nein=2 52 oder Hämoptyse/Lungenblutung Beteiligung der Nierengefässe ja=1, nein=2 53 Beteiligung der ZNS-Gefässe ja=1, nein=2 54 Schwere Komplikationen ja=1, nein=2 55 Exitus letalis ja=1, nein=2 56 Erblindung ja=1, nein=2 57 Meningoenzephalitis ja=1, nein=2 58 Hämoptyse/Lungenblutung ja=1, nein=2 59 Darmperforation ja=1, nein=2 60 Schwerer Gelenkbefall ja=1, nein=2 61 Pathergie-Test positiv=1, negativ=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 62 ohne Therapie=1, unter Therapie=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 63 Erkrankungschub=1, Interval=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 64

4 Geschlecht männlich=1, weiblich=2 4 Nationalität Deutsch=1, Türkisch=2, andere=3 5 Andere Haut-Tests Tuberkulin-Test 4 ohne Therapie=1, unter Therapie=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 1 U/ml mm (nicht durchgeführt: keine Angabe) U/ml mm (nicht durchgeführt: keine Angabe) U/ml mm (nicht durchgeführt: keine Angabe) Mulitest-Merieux ohne Therapie=1, unter Therapie=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) Zahl der positiven 14 Reaktionen Gesamtergebnis mm (nicht durchgeführt: keine Angabe) Tetanus mm (nicht durchgeführt: keine Angabe) Diphterie mm (nicht durchgeführt: keine Angabe) Streptococcus mm (nicht durchgeführt: keine Angabe) Tuberkulin mm (nicht durchgeführt: keine Angabe) Candida mm (nicht durchgeführt: keine Angabe) Trichophyton mm (nicht durchgeführt: keine Angabe) Proteus mm (nicht durchgeführt: keine Angabe)

5 5 HLA-Typisierung A1 ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 31 A2 ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 32 A3 ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 33 A9 (23, 24) ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 34 A10 (25, 26, w34, w66) ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 35 A11 ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 36 A28 (w68, w69) ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 37 A29 ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 38 A30 ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 39 A31 ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 40 A32 ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 41 Aw33 ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 42 B5 (w51, w52) ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 43 B7 ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 44 B8 ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 45 B12 ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 46 B13 ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 47 B14 ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 48 B15 (w62, w63, w75, w76, w77) ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 49 B16 (38, 39) ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 50 B17 (w57, w58) ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 51 B18 ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 52 B21 (49, 50) ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 53 Bw22 (w54, w55, w56) ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 54 B27 ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 55 B35 ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 56 B37 ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 57 B40 (w60, w61) ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 58 Bw41 ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 59 Bw42 ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 60 Bw46 ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 61 Bw48 ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 62 Bw53 ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 63 Bw59 ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 64 Bw67 ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 65 Bw70 (w71, w72) ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 66 Bw73 ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 67 Bw4 ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 68 Bw6 ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 69 Cw1 ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 70 Cw2 ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 71 Cw3 (w9, w10) ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 72 Cw4 ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 73 Cw5 ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 74 Cw6 ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 75 Cw7 ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 76 Cw8 ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 77 Cw11 ja=1, nein=2 (nicht durchgeführt: keine Angabe) 78

6 Geschlecht männlich=1, weiblich=2 4 Nationalität Deutsch=1, Türkisch=2, andere=3 5 Laborbefunde Lymphozytensubpopulationen durchgeführt=1, nicht durchgeführt=2 6 ohne Therapie=1, unter Therapie=2 (nicht 7 durchgeführt: keine Angabe) 6 T4/T8-Ratio 8-10 Pan-T-Zellen (CD3) % T-helfer-Zellen (CD4) % T-suppressor-Zellen (CD8) % B-Zellen (CD19, CD20) % Kardiolipin-Antikörper IgG (GPL-U/ml) (z.b. 20,4) IgM (MPL-U/ml) (z.b. 20,4) ANA 1: (z.b. 1: ) BSG 1. Stunde (mm) (z.b ) Stunde (mm) (z.b ) Leukozyten /nl Granulozyten /nl (nicht %) Lymphozyten /nl (nicht %) C-reaktives Protein (z.b. 20,4) C3 G/l (z.b. 2,38) C4 G/l (z.b. 2,38) Globulin % (z.b. 20,4) Rheumafaktor (z.b. 6,0 06,0) DNA-Bindungskapazität % Antistreptolysintiter KU/l Antistaphylolysintiter KU/l Candidatiter KU/l (z.b. 1:40 040) Hepatitis-A aktiv=1, inaktiv=2, negativ=3 70 Hepatitis-B aktiv=1, inaktiv=2, negativ=3 71 Ebstein-Barr aktiv=1, inaktiv=2, negativ=3 72 Herpes simplex aktiv=1, inaktiv=2, negativ=3 73 Zoster aktiv=1, inaktiv=2, negativ=3 74 Cytomegalievirus aktiv=1, inaktiv=2, negativ=3 75 Histologie der Haut Durchgeführt ja=1, nein=2 76 Mit der Erkrankung vereinbar ja=1, nein=2 77

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