Psoriasis-Arthritis: Differentialdiagnose

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1 Psoriasis-Arthritis: Differentialdiagnose Angewandte Immunologie Torsten Witte Klinik für Immunologie Abt.

2 Psoriasis-Arthritis ca. 20% der Psoriasis-Patienten Frauen : Männer = 1:1 Manifestationsalter LJ Meist Psoriasis vor Arthritis, aber bei ca. 15 % zuerst Arthritis In Psoriasis-Kohorte pro Jahr 2 % mit neuer Arthritis Bis zu 30 % der Patienten mit Psoriasis haben eine nicht diagnostizierte Arthritis

3 Merkmale der Spondyloarthritiden

4 PsA Klinik: Manifestationen der PsA Periphere Arthritis bei 95% Nagelpsoriasis bei 80% Enthesitis bei 30 % Uveitis bei 25 % axiale Beteiligung bei 40 % chronisch entzündliche Darmerkrankungen 5 % (entzündliche Darmläsionen) Daktylitis Schleimhautveränderungen Schleimhautveränderungen Uveitis

5 Psoriasis-Arthritis Klinik: Prognose Etwa 20 % der Patienten mit Psoriasis-Arthritis entwickeln eine destruktive und deformierende Erkrankung. Patienten mit Psoriasis-Arthritis weisen im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung ein höhere Mortalitätsrate auf.

6 Psoriasis und Arthritis in Deutschland Reich K et al, Br J Dermatol May;160(5):

7 Psoriasis-Arthritis bei Erstdiagnose: Verteilung der Muster Reich K et al, Br J Dermatol May;160(5):

8 Psoriasis-Arthritis: Erstmanifestation Reich K et al, Br J Dermatol May;160(5):

9 Symmetrische Polyarthritis Überwiegendes Vorkommen bei Frauen 5 Gelenke beteiligt, typischerweise die kleineren Gelenke der Hände und Füße, neben größeren Gelenken Mehr Nachweise von Erosionen Klinisch oft schwer von RA zu unterscheiden DD: RA Copyright American College of Rheumatology; ACR ref:

10 Daktylitis bei PsA Diffuse Schwellung eines Fingers bzw. einer Zehe, auch als "Wurstfinger" bzw. "Wurstzehe" bezeichnet Eines der Kardinalsymptome der PsA, das bei bis zu 40% der Patienten vorkommt Füße am häufigsten betroffen Mit vermehrten radiologischen Schädigungen assoziiert Copyright American College of Rheumatology; ACR ref:

11 Psoriasis-Arthritis und ACPA (CCP-Antikörper) Vander Cruyssen B et al, Ann Rheum Dis Aug;64(8):

12 PsA Diagnostik: Nebeneinander von An- und Abbau

13 Arthritis der distalen Interphalangeal (DIP)-Gelenke Die Beteiligung der DIP-Gelenke ist ein charakteristisches Merkmal der PsA, und findet sich bei ca. 50% der Fälle Die DIP-prädominante Arthritis betrifft schätzungsweise 1-16% der Patienten mit PsA Häufig mit Daktylitis und Nageldystrophie assoziiert DD: Fingerpolyarthrose

14 Arthritis mutilans Betrifft <5% der PsA-Fälle Ausgeprägte Deformitäten und Gelenkdestruktionen Ist mit langer Krankheitsdauer verbunden Überwiegendes Vorkommen bei Frauen Copyright American College of Rheumatology; ACR ref:

15 Asymmetrische Oligoarthritis 4 Gelenke beteiligt Berichtete Prävalenz 14 70% Befällt häufig die Gelenke der Hände und/oder Füße Überwiegendes Vorkommen bei Männern DD: infektreaktive Arthritis Gicht, Pseudogicht, septischer Arthritis Copyright American College of Rheumatology; ACR ref:

16 Spondyloarthritis Die geschätzte Häufigkeit der Spondylitis-prädominanten Form der PsA beträgt 5% Die axiale Wirbelsäule ist kann bei 20 40% der PsA-Fälle beteiligt sein, die einer gründlichen klinischen und radiografischen Untersuchung unterzogen werden HLA-B27 ist bei 40 50% der kaukasischen Patienten mit spondylitischer PsA positiv Überwiegendes Vorkommen bei Männern Copyright American College of Rheumatology; 2008 ACR ref:

17 CASPAR-Kriterien für PsA Voraussetzung: Entzündliche artikuläre Erkrankung (Gelenke, Wirbelsäule, Muskel- und Sehnenansätze) mit 3 Punkten von: 1 Gegenwärtige Psoriasis (psoriatische Haut- oder Kopfhauterkrankung aktuell vorhanden gemäß Beurteilung durch einen Rheumatologen oder Dermatologen). Eine Psoriasis in der Eigenanamnese (Psoriasis in der Vorgeschichte, die vom Patienten, Hausarzt, Dermatologen, Rheumatologen oder einer anderen qualifizierten medizinischen Fachperson erhoben wurde). Psoriasis in der Familienanamnese (Psoriasis in der Vorgeschichte bei einem Verwandten ersten oder zweiten Grades nach den Angaben des Patienten). Punkte Typische psoriatische Nageldystrophie mit Onycholyse, Tüpfelung und Hyperkeratose, festgestellt bei der aktuellen körperlichen Untersuchung. Ein negatives Testergebnis bezüglich des Vorhandenseins des Rheumafaktors durch eine beliebige Methode mit Ausnahme von Latex, bevorzugt jedoch durch ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) oder Nephelometrie, entsprechend dem Referenzbereich des Labors vor Ort. Entweder aktuelle Daktylitis, definiert als Schwellung eines ganzen Fingers/einer ganzen Zehe oder Daktylitis in der Vorgeschichte, die von einem Rheumatologen dokumentiert wurde. Radiografische Nachweise einer juxtaartikulären Knochenneubildung, die als unscharf begrenzte Ossifikation in der Nähe von Gelenkrändern (ausgenommen jedoch Osteophytenbildung) auf Röntgenleeraufnahmen der Hand oder des Fußes erscheint CASPAR - Klassifikationskriterien für Psoriasis-Arthritis Taylor W, et al. Arthritis Rheum 2006; 54:

18 Evaluation der CASPAR-Kriterien für die Diagnostik in der Hausarztpraxis 175 konsekutive Patienten mit Schmerzen am Bewegungsapparat Komplette rheumatologische Abklärung (Anamnese, körperliche Untersuchung, Labor) Diagnosestellung durch Experten Keine Psoriasis-Arthritis: N = (mit SpA bzw. IBP erfüllten CASPAR-Kriterien) 64 % Frauen Durchschnittsalter 41 Jahre Sensitivität 2/2 (100 %) Spezifität 173/175 (98,8 %) Psoriasis-Arthritis: N = 2 (beide erfüllten CASPAR- Kriterien) Chandran V et al, J Rheumatol 2008; 35:

19 Wie häufig erkennen Rheumatologen die Psoriasis-Arthritis? Diagnosestellung durch Experten 2 Patienten mit DIP-Beteiligung einer Psoriasis-Arthritis, Psoriasis nur im Bauchnabel, in Rima ani und an der Kopfhaut Vorstellung bei 23 niederländischen Rheumatologen Psoriasis-Arthritis: 14/23 9/23:keine Psoriasis-Arthritis 5x Fingerpolyarthrose 1x Fingerpolyarthrose + Psoriasis 3x keine Diagnose Gorter S, et al. Psoriatic arthritis: performance of rheumatologists in daily practice. Ann Rheum Dis 2002; 61:

20 PsA Klinik: Versteckte Psoriasis-Läsionen Studien zur Beurteilung der Diagnose einer PsA bei einem Test-Patienten durch niederländische Rheumatologen: 14/23 Rheumatologen stellten die korrekte Diagnose Fehldiagnosen aufgrund der Konzentration auf das prominenteste Merkmal der Erkrankung (DIP-Arthritis) 17/23 stellten Fragen zum Vorliegen einer Psoriasis 16/23 untersuchten die Haut auf Psoriasis 6/14 Rheumatologen mit korrekter Diagnose überwiesen den Patienten zum Dermatologen zur Bestätigung der Psoriasis Gorter S, et al. Psoriatic arthritis: performance of rheumatologists in daily practice. Ann Rheum Dis 2002; 61:

21 Rolle des Dermatologen aus Sicht des Rheumatologen Überweisung von Patienten mit Psoriasis, wenn diese Zeichen einer entzündlichen Gelenkerkrankung haben, die auf NSAIDs nicht anspricht Einsatz von DMARDs und/oder Biologika durch Dermatologen nur gegen Psoriasis, nicht gegen Arthritis Taylor SL, et al. Rheumatologists recommendations on what to do in the dermatology office to evaluate and manage psoriasis patients`joint symptoms. J Dermatolog Treat 2009; 20:350-3.

22 EULAR-Behandlungsrichtlinien Phase I Phase II Phase III Phase IV Prädominant axiale Erkrankung oder schwere Enthesitis Einen Dermatologen konsultieren Fortsetzen Ja Fortsetzen Ja TNF (+MTX) beginnen Fortsetzen Ja Fortsetzen Ja Klinische Diagnose einer aktiven* PsA NSAIDs oder lokale Glukokortikoid- Injektion beginnen Ziel innerhalb von 3-6 Monaten erreichen? Nein MTX beginnen Ziel innerhalb von 3-6 Monaten erreichen? Nein Ziel innerhalb von 3-6 Monaten erreichen? Nein Biologikum wechseln Ziel innerhalb von 3-6 Monaten erreichen? Direkt zu Phase II gehen Leflunomid oder Sulfasalazin beginnen Start 2. Linien DMARDs oder Kombinationsther apie beginnen Nein NSAIDs: Nichtsteroidale antiinflammatorische Medikamente MTX: Methotrexat

23 GRAPPA-Richtlinien Erstellen der Diagnose PsA Periphere Arthritis Haut- und Nagelerkrankung Axiale Erkrankung Daktylitis Enthesitis Therapie beginnen Therapie beginnen Therapie beginnen Therapie beginnen Therapie beginnen NSAIDs, i.a. Steroide, DMARDs (MTX, CsA, SSZ, LEF) Biologika (anti-tnf) Topische Medikamente PUVA/UVB DMARDs (MTX, CsA usw.) Biologika (anti-tnf usw.) NSAID PT Biologika (anti-tnf) NSAID Injektion Biologika (anti-tnf) NSAID Injektion Biologika (anti-tnf) Ansprechen auf Therapie und Toxizität neu beurteilen GRAPPA = Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis Kavanaugh AF, et al. J Rheumatol 2006; 33: Turkiewicz AM, et al. Arthritis Rheum 2007; 56:

24 PSUMMIT I PASI 75-Responder in Wo. 24/52 bei Patienten mit 3% KOF PsO-Hautbeteiligung bei Baseline p<0,001 p<0,001 p<0,001 McInnes IB et al. EULAR, und Berlin, Rheumatologie Juni 2012 Kavanaugh A et al ACR Washington D C 9-14 Nov 2012 P4 4

25 Kooperation Rheumatologie und Dermatologie