Die Rheumatoide Arthritis

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1 29. Grazer Fortbildungstage der Ärztekammer für Steiermark in Graz Die Rheumatoide Arthritis Harald Burkhardt Universitätsklinikum Frankfurt IME Fraunhofer Institut Translationale Medizin und Pharmakologie Goethe-Universität Frankfurt am Main

2 Rheumatoide Arthritis Eine immunmediierte Inflammationserkrankung Häufigste entzündlich-rheumatische Gelenkerkrankung Destruktion von Gelenkstrukturen Polygene Prädisposition Stärkste Assoziation zu Allelen des HLA-DRB1-Locus (Konsensus-Sequenz: QK(R)AA sogenanntes shared epitope ) Autoimmunphänome (z.b. Rheumafaktor)

3 Die humoralen Immunantwort in der Rheumatoiden Arthritis Citrullinierte Antigene als Zielstrukturen ACPA = Antikörper gegen-citrullinierte-peptide Spezifitäten für die citrullinierten Antigene: Filaggrin Vimentin a-enolase Fibrinogen Fibronectin Kollagen II EBV-Peptide (EBNA-1) Histon-Peptide Biglykan-Peptide Eukaryotic translation initiation factor 4G1(eIF4G1)... weitere posttranslationale Modifikationen: Carbamylierung, Sauerstoffradikal-Metabolite etc.

4 Frühere Diagnosestellung der Rheumatoiden Arthritis Orientierung: ACR/EULAR Klassifikationskriterien Aletaha D et al. Ann Rheum Dis 2010; 69: Voraussetzungen: 1. gesicherte Synovitis in mind. einem Gelenk 2. keine andere Erklärung 3. keine typische Erosion im Röntgenbild RA: 6 Punkte

5 Rheumatoide Arthritis: Therapieziele & Behandlungsstrategie Kalden JR et al. Z Rheumatol. 2011; 70: Empfehlungen der Deutschen T2T-Gruppe 1. Das primäre Ziel einer Behandlung der rheumatoiden Arthritis sollte ein Zustand klinischer Remission sein. 2. Klinische Remission wird definiert als das Fehlen von klinischen Zeichen und Symptomen einer signifikant entzündlichen Krankheitsaktivität. 3. Obwohl Remission ein klares Ziel sein sollte, kann, basierend auf verfügbarer Evidenz, eine niedrige Krankheitsaktivität ein akzeptables alternatives Therapieziel darstellen, insbesondere bei langfristig bestehender Erkrankung. 4. Bis das gewünschte Behandlungsziel erreicht wurde, sollte die Einstellung der medikamentösen Therapie mindestens alle entsprechend angepasst werden. 5. Die Krankheitsaktivität muss regelmäßig bestimmt und dokumentiert werden, etwa in monatlichen Abständen bei Patienten mit hoher/mittlerer Aktivität, oder seltener (etwa alle 3 bis 6 Monate) bei Patienten mit stabiler niedriger Krankheitsaktivität oder Remission. 6. Die Verwendung validierter kombinierter Methoden zur Bestimmung der Krankheitsaktivität, zu denen auch ein Gelenkstatus gehört, wird routinemäßig in der klinischen Praxis benötigt, um Entscheidungen über die Therapie zu lenken.

6 Modifiziert nach: Krüger K et al. Z Rheumatol 2012; 71: Rheumatoide Arthritis: Therapiealgorithmus S1 Leitlinie der DGRh zur sequenziellen Therapie Phase 1 Alternativen Sulfasalazin Methotrexat 15 mg/woche + Prednisolon 4-6 Wochen Monotherapie MTX Optimierung, Prednisolon-Anpassung 4-6 Wochen MTX+ MTX+SSZ +HCQ DMARD Kombinationen Phase 2

7 Fiehn C et al. Z Rheumatol Aug;77(Suppl 2): Therapie der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten S2e-Leitlinie Empfehlungen Evidenzgrad 1. Sobald die Diagnose einer RA gestellt ist, soll eine Therapie mit DMARD begonnen werden 2. Das Ziel der Therapie ist das Erreichen und die Erhaltung einer Remission 3. Kontrollen der Krankheitsaktivität sollten bei aktiver Erkrankung häufig (alle 1 ) und mit einem Composite Score erfolgen. Wenn nach Beginn der Therapie keine Verbesserung zu sehen ist oder wenn nach 6 Monaten das Ziel nicht erreicht wird, sollte dietherapie angepasst werden 4. Methotrexat (MTX) soll als erstes csdmard eingesetzt werden, ein Vorteil für eine initiale Kombination mehrerer csdmards ist nicht sicher belegt 5. Falls MTX nicht einsetzbar ist (z.b. wegen Kontraindikationen), soll die Therapie mit oder mit Sulfasalazin begonnen werden. 6. Glukokortikoide (GC) sollten bei initialer Therapie ergänzend zum csdmard gegeben werden. Empfehlenswert ist eine Startdosis bis 30mg Prednisolonäquivalent/Tag mit Reduktion auf eine niedrigedosis ( low-dose ) innerhalb von acht Wochen. DieGC- Therapie soll auf 3 6 Monate beschränkt werden. Eine zusätzliche intraartikuläregc-gabekann sinnvollsein. A A B A A A

8 Modifiziert nach: Krüger K et al. Z Rheumatol 2012; 71: Rheumatoide Arthritis: Therapiealgorithmus S1 Leitlinie der DGRh zur sequenziellen Therapie Phase 1 Alternativen Sulfasalazin Methotrexat 15 mg/woche + Prednisolon 4-6 Wochen Monotherapie MTX Optimierung, Prednisolon-Anpassung 4-6 Wochen MTX+ MTX+SSZ +HCQ DMARD Kombinationen Phase 2 JAK* INHIBITOR CTLA4-Ig, TNF-Antagonisten (Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab), anti-il6r + MTX 1. Biologikum *Janus-Kinase Inhibitoren z.b. Tofacitinib, Baracitinib Phase 3

9 In der Therapie der rheumatoiden Arthritis zugelassene Biologika in Deutschland Bio-Originatoren und Biosimilars Biologikum (Handelsname) Biosimilar Zielstruktur Infliximab (Remicade ) Remsima, Inflectra, TNF Flixabi Etanercept (Enbrel) Benepali, Erelzi TNF Adalimumab (Humira ) Amjevita a, Solymbic a TNF Cyltezo a Golimumab (Simponi ) TNF Certolizumab (Cimzia ) TNF [Anakinra (Kineret )] [IL-1] Tocilizumab (RoActemra ) IL-6-R Sarilumab (Kevzara ) Abatacept (Orencia ) IL-6-R CTLA-4; T-Zell-Aktivierung Rituximab (MabThera ) Truxima, Rixathon CD20; B-Zelle a Noch nicht verfügbar

10 Modifiziert nach: Krüger K et al. Z Rheumatol 2012; 71: Rheumatoide Arthritis: Therapiealgorithmus S1 Leitlinie der DGRh zur sequenziellen Therapie Phase 1 Alternativen Sulfasalazin Methotrexat 15 mg/woche + Prednisolon 4-6 Wochen Monotherapie MTX Optimierung, Prednisolon-Anpassung 4-6 Wochen MTX+ MTX+SSZ +HCQ DMARD Kombinationen Phase 2 JAK- Inhibitor CTLA4-Ig, TNF-Antagonisten (Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab), anti-il6r + MTX Phase 3 1. Biologikum 3-6 Monate Rituximab Anti-CD20

11 Rheumatoide Arthritis: Eine systemische Inflammationserkrankung Komorbiditäten Malignome (bis zu 2-fach erhöhtes Risiko für Lymphome) Anämie (bis zu 60 % der Patienten) Myokard- Infarkt RA Kardiovaskuläre Erkrankung 2 bis 4-fach erhöhtes Risiko: vergleichbar mit Diabetes mellitus!!! Schlaganfall Depression (etwa 20% d. Patienten) Osteoporose (bis zu 22 % d. Patienten) Fatigue (bis zu 93 % d. Patienten)