Entzündliche rheumatologische Erkrankungen: Ein Update für die Versicherungsmedizin asim Fortbildungsveranstaltung

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1 Rheumatologie Entzündliche rheumatologische Erkrankungen: Ein Update für die Versicherungsmedizin asim Fortbildungsveranstaltung Datum Thema Referentin bis «Entzündliche rheumatologische Erkrankungen: Ein Update für die Versicherungsmedizin» Prof. Dr. med. Diego Kyburz Dr. med. Thomas Vogt asim

2 Rheumatologie Entzündliche rheumatologische Erkrankungen: Ein Update für die Versicherungsmedizin Fallbeispiel: Patientin: Rheumatoide Arthritis Therapieversuche über 20 Jahre mit allen jeweils erhältlichen Basistherapeutika ohne genügende Wirkung Dauerhafter Corticosteroidbedarf Persistierende Krankheitsaktivität mit Zerstörung praktisch aller peripheren Gelenke und sekundärer Arthrose. Instabilität in der HWS. Multiple Infiltrationen und Operationen (Gelenkersatz) Osteoporose mit mehreren Wirbelfrakturen Braucht Unterstützung für alltägliche Verrichtungen (ganze Rente) asim

3 Rheumatologie Entzündliche rheumatologische Erkrankungen: Ein Update für die Versicherungsmedizin Anfrage als Referent:... Denn soweit ich weiss, haben vor allem die TNF Blocker (starke) Nebenwirkungen, die wiederum auf die Leistungsfähigkeit in Beruf oder dem angestammten Tätigkeitsbereich schlagen können... = = > Prof. D. Kyburz Chefarzt Rheumatologie Universitätsspital Basel asim

4 Entzündliche rheumatologische Erkrankungen ein Update für die Versicherungsmedizin Medjus a la carte Asim Fortbildungsveranstaltung Prof. Diego Kyburz Rheumatologie Universitätsspital Basel

5 Uebersicht Krankheitsbild RA Funktionelle Einschränkungen bei RA Therapie: Wirkungsweise, Nebenwirkungen Zumutbarkeit der Therapie

6 Einteilung der rheumatischen Erkrankungen Arthrose (degenerativer Rheumatismus) Weichteilrheuma, Fibromyalgie Arthritis (entzündlicher Rheumatismus) Rheumatoide Arthritis Kollagenosen (Lupus, Sklerodermie etc) Spondyloarthritiden (M.Bechterew) Psoriasisarthropathie Kristallarthritiden (Gicht, Pseudogicht)

7 Rheumatoide Arthritis Entzündliche Erkrankung primär der Gelenke

8 RA: Entstehung der Gelenksentzündung Unbekannter Trigger Einwandern von Leukocyten Zytokinfreisetzung Proliferation von Synovialzellen Aktivierung von Osteoklasten

9 RA: Synoviale Entzündung Kelley s Textbook of Rheumatology, 7th edition, Elsevier Science

10 RA: Folgen der Gelenksentzündung Entzündungszellen greifen Knorpel und Knochen an

11 RA: Folgen der Gelenksentzündung Gelenksdestruktion

12 RA: Gelenksdestruktion à Zunahme der Gelenksdestruktion im Verlauf der Zeit à Keine Heilung! Severity (Arbitrary Units) Inflammation Disability Radiographs Duration of Disease (years) Adapted from Kirwan JR. J Rheumatol. 2001;28:

13 RA: Epidemiologie häufigste entzündliche Gelenkserkrankung Prävalenz (Häufigkeit in der Population) 1% In der Schweiz ca Betroffene

14 RA: Arbeitsfähigkeit Metaanalyse aus 38 Studien Burton et al., Occupational Medicine 2006; 56:18-27

15 RA: Arbeitsfähigkeit Holländische Studie: 296 Pat. mit RA Invaliditätsrate bei RA 2-3-fach erhöht gegenüber Normalpopulation Verstappen et al., Rheumatol 2005; 44:

16 RA: Arbeitsfähigkeit - Prädiktoren Arbeitsfähigkeit bei Diagnosestellung Olofsson et al., Ann Rheum Dis 2013; online first

17 RA: Arbeitsfähigkeit - Prädiktoren Funktion und Krankheitsaktivität Olofsson et al., Ann Rheum Dis 2013; online first

18 RA: Therapie Grundsätze Chronische Krankheit Nicht heilbar Medikamentöse Behandlung langfristig notwendig (meist lebenslang)

19 Basistherapie bei RA Basismedikamente beeinflussen den Krankheitsverlauf (DMARD: disease modifying antirheumatic drug) Konventionelle synthetische Basismedikamente Methotrexat, Sulfasalazin, Leflunomid, Gold parenteral etc «Biologika» TNF-Inhibitoren (Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab) Anti-IL-6Rezeptor AK (Tocilizumab) CTLA4-Ig (Abatacept) à Blockade der T-Zell-Kostimulation Anti-CD20 (Rituximab) à B-Zell-Depletion

20 RA: Basistherapie Beginn so früh wie möglich Therapieziel setzen Monitoring und Therapieanpassung à Krankheit so rasch wie möglich unter Kontrolle bringen

21 Methotrexat Als Krebsmedikament entwickelt: Hemmer der Nukleinsäurensynthese

22 Methotrexat Medikament der ersten Wahl bei RA Verabreichung s.c./i.m. oder oral Hauptsächliche NW GIT: Nausea, Vomitus, Hepatotoxizität Schleimhautulcera, Hautexantheme Störung der Hämatopoese Pneumonitis (selten)

23 Biologika Biotechnologisch hergestellte neue Basistherapeutika Gerichtet gegen Zytokine, Zelltyp-spezifische Marker, Adhäsionsmoleküle etc. Haben Behandlung der RA revolutioniert Indikation: ungenügende Wirkung von MTX

24 Biologika bei rheumat. Erkrankungen TNF-Inhibitoren (RA, M. Bechterew, Psoriasisarthritis) Infliximab (Remicade, Inflectra, Remsima ) Etanercept (Enbrel ) Adalimumab (Humira ) Golimumab (Simponi ) Certolizumab Pegol (Cimzia ) Rituximab (Mabthera ) Abatacept (Orencia ) Tocilizumab (Actemra ) (RA, ANCA Vaskulitis) (RA) (RA) Belimumab (Benlysta ) (Lupus erythematodes) Ustekinumab (Stelara ) (Psoriasisarthritis) Secukinumab (Cosentyx ) (M. Bechterew, Psoriasisarthritis)

25 RF Schweiz. Polyarthritikervereinigung

26 Methotrexat vs Etanercept vs Kombination Remissionsraten nach 3 Jahren %* % of patients % 20.6 % 10 0 MTX Etanercept Etanercept + MTX * p<0.01 vs. MTX or Etanercept Klareskog L. et al. EULAR 2005 Abstract Nr. OP0009

27 Change in total Sharp score from Baseline RA: Biologika Verhinderung der Gelenkszerstörung (1.08 to 4.51) 0.52 * (-0.10 to 1.15) * (-1.00 to -0.07) 3.34 (1.18 to 5.50) 1.1 * (0.13 to 2.07) MTX * ( to -0.06) Etanercept Etanercept + MTX Klareskog L. et al. Lancet 2004; 363: TT.MM.JJJJ 24

28 RA: Arbeitsunfähigkeit Therapieeffekt Randomis. kontrollierte Studie: Certolizumab Krankheitsabsenzen à absenteeism Signifikant weniger Krankheitsabsenzen unter CZP+MTX vs MTX mono Strand and Singh, Drugs 2010

29 RA: Arbeitsunfähigkeit - Therapieeffekt Biologikaregister (ARTIS): Prädiktoren für Wiedererlangen der Arbeitsfähigkeit unter anti-tnf-th Olofsson et al, Ann Rheum Dis 2017

30 SpA Gruppe von chronisch-entzündlichen Systemerkrankungen mit gemeinsamen Merkmalen

31 Axiale Spondyloarthritis (M. Bechterew) Entzündliche Erkrankung der Wirbelsäule +/- der peripheren Gelenke Leitsymptom: entzündlicher Rückenschmerz Bildgebung: Zeichen einer ISG Arthritis (Sakroiliitis), Entzündung der Wirbelsäule 1 1 Baraliakos et al, Ann Rheum Dis 2005

32 Axiale Spondyloarthritis: radiologische Veränderungen Verknöcherung der Wirbelsäule (Ankylosierung)

33 Spondylitis ankylosans: Konsequenzen

34 Spondylitis ankylosans Therapie Gute Wirkung von TNF-Inhibitoren auf die Wirbelsäulenentzündung bei M. Bechterew T1 Gad Etanercept 12 Wo Baraliakos et al, Arthritis Rheum 2005

35 Sind RA Basismedikamente gefährlich?

36 Biologika: Nebenwirkungen Erhöhtes Infektionsrisiko aufgrund Immunsuppression Auch opportunistische Infektionen Infusionsreaktionen, lokale Injektionsreaktionen Kaum Interaktionen mit anderen Medikamenten: Kombination mit konventionellen Basismedikamenten möglich

37 Biologika: Sicherheit Metaanalyse aus randomisierten, kontrollierten Studien Singh et al, Cochrane Database 2011

38 Biologika: schwere Infektionen Britisches Biologikaregister: Risiko v.a. in den ersten 6 Monaten Galloway et al, Rheumatol 2010

39 Tbc unter TNF-Inhibitortherapie Tbc Tbc +IFX Keane et al, NEJM 345, 2001, p1098

40 Tbc screening vor anti-tnf Therapie Tbc Anamnese Tbc Test Hauttest (Mantoux) in vitro Test: Interferon-gamma release assay Thorax Röntgen à Bei latenter Tbc: Prophylaxe mit INH à Mit screening und Prophylaxe keine erhöhte Tbc Inzidenz unter anti-tnf Therapie

41 Fazit: Biologika Nebenwirkungen Subjektive Verträglichkeit meist besser als mit konventioneller Therapie Infektionsrisiko leicht höher als mit konventioneller Therapie Vorsichtsmassnahmen nötig: Tbc, Impfung mit Lebendimpfstoffen Schwere Infektionen sehr selten Keine Langzeitprobleme bekannt: Malignitätsrisiko nicht erhöht

42 Rheumatologie Entzündliche rheumatologische Erkrankungen: Ein Update für die Versicherungsmedizin asim Fortbildungsveranstaltung Datum Thema Referentin bis «Entzündliche rheumatologische Erkrankungen: Ein Update für die Versicherungsmedizin» Prof. Dr. med. Diego Kyburz Dr. med. Thomas Vogt Dr. med. Thomas Vogt Rheumatologie Universitätsspital & Felix Platter-Spital Basel asim

43 Rheumatologie Entzündliche rheumatologische Erkrankungen: Ein Update für die Versicherungsmedizin Erschöpfung (Fatigue) asim

44 Rheumatologie Entzündliche rheumatologische Erkrankungen: Ein Update für die Versicherungsmedizin Patient Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew), ED vor >10 J. - Leidend, Rückenschmerzen im Sitzen, verstärkt beim Aufstehen und bei jeglicher Belastung - Im Alltag Einschränkung durch anhaltende Schmerzen im LWS-/ Sakralbereich und gluteal - Dauerhaft Schmerzen, Intensität am Abend am stärksten - Schmerzen auch nachts, dadurch gestörter Schlaf - Dauernde Müdigkeit asim

45 Rheumatologie Entzündliche rheumatologische Erkrankungen: Ein Update für die Versicherungsmedizin Patientin Seronegative Spondyloarthritis, ED vor >5 Jahren Im Vordergrund lumbale Rückenschmerzen, Morgensteifigkeit (auch in beiden Handgelenken) ca. 45 Minuten, gestörte Nachtruhe, schmerzbedingtes Erwachen Zusätzlich extreme Müdigkeit und Abgeschlagenheit Aktuell: => Lumbospondylogenes Schmerzsyndrom => Ausgeprägte Fatigue-Symptomatik asim

46 Rheumatologie Entzündliche rheumatologische Erkrankungen: Ein Update für die Versicherungsmedizin Erschöpfung (Fatigue) und Schmerzen bei entzündlich rheumatologischen Erkrankungen - Häufig (nur z.t. in Assessments berücksichtigt) - klare Assoziation zwischen Fatigue und Schmerzen Fatigue und Schmerzen oft synchron Ausprägung der Fatigue oft mit Schmerzstärke verbunden - Zusammenhang Fatigue und Krankheitsaktivität weniger gesichert Bei RA 10% bis 1/3 der Betroffenen mit bleibend ausgeprägter Fatigue, trotz guter Krankheitskontrolle (unabhängig von CRP) - Bei JIA starke Schmerzen bei Krankheitsbeginn als Prädiktor für Schmerzpersistenz. Louati K, Berenbaum F: asim Arthritis Research & Therapy (2015)17:254

47 Rheumatologie Entzündliche rheumatologische Erkrankungen: Ein Update für die Versicherungsmedizin Erschöpfung (Fatigue) und Schmerzen bei entzündlich rheumatologischen Erkrankungen Mögliche Ursachen - Endokrine Dysfunktion (HPA-Achse, Steroidresistenz) - ZNS (Transmitterstörung, Zytokine) - PNS (Autonome Dysregulation) - Anämie - Veränderungen im Zytokinmuster (Dysbalance), Oxidativer Stress - Unerwünschte Arzneimittelwirkungen - Schmerz (sekundäre Arthrose, unkontrollierte Krankheitsaktivität,...) - Psychiatrische Komorbidität asim Louati K, Berenbaum F: Arthritis Research & Therapy (2015)17:254

48 Rheumatologie Entzündliche rheumatologische Erkrankungen: Ein Update für die Versicherungsmedizin Erschöpfung (Fatigue) und Schmerzen bei entzündlich rheumatologischen Erkrankungen - Therapieansatz - Rasche Behandlung der Arthritis (der Schmerzen) - Kontrolle der Krankheitsaktivität / Entzündung (systemisch und lokal b.b.) - Diagnose und Behandlung einer psychiatrischen Komorbidität - Fitnessprogramme und kognitive Verhaltenstherapie asim Louati K, Berenbaum F: Arthritis Research & Therapy (2015)17:254

49 Rheumatologie Entzündliche rheumatologische Erkrankungen: Ein Update für die Versicherungsmedizin Fallbeispiel: Spondylitis ankylosans (M. Bechterew) Trotz Bildgebung und normalem CRP noch mögliche Krankheitsaktivität bei z.t. typischer Symptomschilderung (Nachtschmerzen, Morgensteifigkeit) Erklärbare verminderte allgemeine Leistungsfähigkeit Vermehrter Pausenbedarf, Verlangsamung durch starke Erschöpfbarkeit (Krankheitsaktivität?) asim

50 Rheumatologie Entzündliche rheumatologische Erkrankungen: Ein Update für die Versicherungsmedizin Fallbeispiel: Seronegative Spondyloarthritis Ausgeprägte Fatigue-Symptomatik - Nach Wirkungsverlust einer Therapie, Schmerzen und Erschöpfung zumindest z.t. durch die Krankheit erklärbar - Einschränkungen auch bei angepassten Tätigkeiten durch die Erschöpfung, kann zumindest teilweise auf die entzündliche Krankheit zurückgeführt werden asim

51 Rheumatologie Entzündliche rheumatologische Erkrankungen: Ein Update für die Versicherungsmedizin asim Fortbildungsveranstaltung Datum Thema Referentin bis «Entzündliche rheumatologische Erkrankungen: Ein Update für die Versicherungsmedizin» Prof. Dr. med. Diego Kyburz Dr. med. Thomas Vogt Danke für Ihre Aufmerksamkeit Fragen? asim