MERKBLATT. Ihre Spezialapotheke MEDISERVICE-VERANSTALTUNG FÜR BETROFFENE EINER ENTZÜNDLICHEN RHEUMATISCHEN ERKRANKUNG UND DEREN ANGEHÖRIGE

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1 MEDISERVICE-VERANSTALTUNG FÜR BETROFFENE EINER ENTZÜNDLICHEN RHEUMATISCHEN ERKRANKUNG UND DEREN ANGEHÖRIGE ZÜRICH, 12. MÄRZ 2016 MERKBLATT DIE ENTWICKLUNG DER RHEUMA- MEDIKAMENTE IN DEN LETZTEN JAHRZEHNTEN Das Merkblatt beginnt mit den Meilensteinen der Rheuma-Medikamente. Die Informationen zu den rheumatischen Erkrankungen finden Sie im Anhang. MEILENSTEINE IN DER BEHANDLUNG Zeitpunkt Meilenstein Anmerkungen 1800 «Goutte asthenique primitive» Detaillierte Beschreibung, bis zu diesem Zeitpunkt wurde A. J. Landre-Beauvais alles als Gicht bezeichnet 1859 «rheumatoide Arthritis» A. B. Garrod 1899 Aspirin Weidenrinde wurde bereits bei den Griechen, Römern, A. Eichengrün und F. Hoffmann Kelten und Germanen als Mittel gegen Fieber und Schmerzen aller Art eingesetzt gelang es Johann Andreas Buchner, das Salicin aus den Weidenrindenextrakten zu isolieren gründete Friedrich von Heyden die erste Salicylsäurefabrik Entdeckung des Rheumafaktors Ein historisches Ereignis für die rheumaserologische und E. Waaler immunologische Labordiagnostik 1948 Einführung von Kortison 1936 gelang es drei voneinander unabhängigen For- Philip S. Hench schergruppen, eine Substanz aus der Nebenniere zu «Wunderwirkung» isolieren, die später den Namen Kortison erhielt. Zehn Jahre später konnte dieser Stoff auch im Labor synthetisch hergestellt werden. Die erste erfolgreiche Therapie war im Jahr 1948 die Behandlung einer jungen Frau mit schwerem Gelenkrheumatismus die Patientin konnte nach wenigen Tagen wieder schmerzfrei laufen. Die grosse Euphorie wurde bald durch die Entdeckung verheerender Nebenwirkungen gedämpft.

2 1950 Radiosynoviorthese mit Osmium Wegen sehr starken lokalen Reaktionen konnte sich das G. von Reis und A. Swensson Verfahren mit Osmium erst etablieren, als die gleichzeitige Dann auch mit Erbium, Yttrium, Steroidgabe eingeführt wurde. Rhenium. Später kam die Radiosynoviorthese mit Erbium, Yttrium Chemosynoviorthese mit Kortison oder Rhenium hinzu Klassifikationsmerkmale Die von der American Rheumatism Association (Arnett et al. 1988) revidierte Klassifikation wird bis heute verwendet. NICHTSTEROIDALE ANTIRHEUMATIKA NSAR Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR), zu Deutsch kortisonfreie Entzündungshemmer, wirken auf die lokale Entzündung, d.h. sie haben einen Einfluss auf die lokalen entzündlichen Symptome wie Gelenkschwellung oder Steifigkeit. Gleichzeitig haben sie eine positive Wirkung auf den entzündlich bedingten Schmerz und die Morgensteifigkeit. Sie haben keinen Einfluss auf das eigentliche Krankheitsgeschehen und den langfristigen Krankheitsverlauf. Die übrigen Symptome einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung wie allgemeine Leistungsminderung, Abgeschlagenheit, Gewichtsabnahme werden von NSAR nicht beeinflusst Phenylbutazon 1963 Indometacin 19fi4 Mefenaminsäure 1973 Naproxen 1974 Diclofenac weitere, zuletzt COX-2-Hemmer NSAR hemmen bestimmte Enzyme, die so genannten Cyclooxygenasen. Diese wiederum beeinflussen die so genannten Prostaglandine, die bei Entzündungsvorgängen eine wichtige Rolle spielen. BASISTHERAPEUTIKA / DMAR Basismedikamente sind entzündungshemmende Medikamente, die bei der Behandlung von immunologisch bedingten Entzündungserkrankungen eingesetzt werden. Sie unterscheiden sich von anderen in der Rheumatologie eingesetzten Medikamentengruppen dadurch, dass nur sie in der Lage sind, die Schäden der chronischen Entzündung am Gelenkknorpel oder Knochen aufzuhalten oder zu verringern. In Anlehnung an die englische Bezeichnung werden langwirksame Antirheumatika auch krankheitsmodifizierende Medikamente genannt (DMARD = disease modifying antirheumatic drugs) Gold Die Therapie von Forestier basierte noch auf der Annah- J. Forestier me, dass RA eine atypische Form von Tuberkulose sei Antimalarika Im Zweiten Weltkrieg bemerkte man, dass die RA- Symptome bei amerikanischen Soldaten, die unter Malariaprophylaxe standen, abnahmen.

3 1961 Gold plus Chloroquin Sievers und L. Hurri Erste Kombinationstherapie 1985 Methotrexat, niedrig dosiert Kommt aus der Onkologie, gilt bis heute als Standard der RA-Therapie später Azathioprin, Leflunomid, Sulfasalazin, Ciclosporin, Ciclophosphamid, Penicillamin BEGINN DER ENTWICKLUNG VON BIOLOGIKA: TNF-ALPHA-INHIBITOREN TNF-a-Inhibitoren sind gentechnisch hergestellte Wirkstoffe, die körpereigenen Proteinen nachgebildet sind und in die Funktionsweise des Immunsystems eingreifen. Sie docken an Rezeptoren der Immunbotenstoffe an, hemmen so die Aktivität von TNF-a und verhindern weitere Entzündungen Tumornekrosefaktor (TNF-a) Der Tumornekrosefaktor (TNF-a) ist ein multifunktionaler Signalstoff (Zytokin) des Immunsystems, welcher bei Ent- Aufkommen der TNF-a-Inhibitoren zündungen beteiligt ist. ~1~ ~. -, ~.~,! Ab 2000 Etanercept Bedeutung Adalimumab grosser Durchbruch in der Behandlung Infliximab Unterdrückung der Entzündungsaktivität Tofacitinib Unterdrückung der Allgemeinsymptome Certolizumab hervorragender Effekt auf Knochenzerstörung Golimumab allgemein gute Verträglichkeit Probleme Ein Drittel der mit TNF-a-Inhibitoren behandelten Patienten spricht unzureichend darauf an. Zurückhaltender Einsatz bei Patienten mit Infektgefährdung hohe Kosten Nutzen Die Gelenkentzündung ist reversibel. Der sekundäre Gelenkschaden ist irreversibel. Je früher die Therapie begonnen wird, desto besser ist die Prognose. 3

4 DREI WIRKUNGSMECHANISMEN Die negative Wirkung von Immunbotenstoffen («Schlüssel») kann auf 3 Wegen gehemmt werden: 1. Die Schlüssel werden eingesammelt mit einem Antikörper. 2. Die Schlösser werden blockiert. 3. Die Schlüssel werden neutralisiert mit freien Schlössern. P. Villiger: Rationaler Einsatz von Biologika WS 08 hand out WEITERE BIOLOGIKA 2006 Rituximab Gegen B-Zellen auch erfolgreich gegen B-Zell-Lymphome Abfall der Rheumafaktoren und Anti-CCP-Antikörper Langsames Ansprechen Lange Wirkung Ausgezeichnete Wirkung bei Versagern von TNFalpha-Blockern 2007 Abatacept Abatacept wird bei Patienten verschrieben, die auf krankheitsmodifizierende Antirheumatika wie Methotrexat oder TNF-a-Inhibitoren nicht ausreichend ansprechen. SCHLUSSFOLGERUNGEN sehr unterschiedliche Ziele sind wirksam rasche Wirkung «SMALL MOLECULES» SIND AUF DEM VORMARSCH Zahlreiche neue Medikamente stehen kurz vor ihrer Einführung oder sind bereits eingeführt. «Small Molecules» sind Signalübertragungshemmer, die so winzig sind, dass sie bis in den Kern der Zellen vordringen und dort wirken können. Sie haben den Vorteil, dass sie als Tablette eingenommen werden können. 4

5 ANHANG RHEUMATISCHE ERKRANKUNGEN degenerative Formen (65%) weichteilrheumatische Formen (30%) entzündliche Formen (5%) ENTZÜNDLICHE FORMEN Rheumatiode Arthritis (RA) (chronische Polyarthritis, cp, pcp) Krankheitshäufigkeit: 1-2% der Bevölkerung, mehr betroffene Frauen im Verhältnis 3:1 Konnektivitiden Krankheitshäufigkeit: 1 %der Bevölkerung Systemfischer Lupus erythematosus und andere Seronegative Spondarthropathien [ASA Axiale Spondylarthritis] Krankheitshäufigkeit: 0.5% der Bevölkerung, mehr betroffene Männer Spondylitis ankylosans (Morbus Bechterew) psoriasisassoziierte Arthritis Morbus Reiter enteropathische Arthritiden (Magen-Darm-Entzündungen) Morbus Beh~et (Krankheit trat entlang der Seidenstrasse au fl Juvenile Ideopathische Arthritis (JIA) Reaktive Arthritis: Borreliose (Zeckenbiss) und andere RHEUMATOIDE ARTHRITIS (RA) DIAGNOSE Die Diagnose ist wie ein Puzzle. Ein Symptom allein genügt nicht, um die Diagnose zu stellen. Klinische Anzeichen (Frühstadium) symmetrische Gelenkbeschwerden an Händen und Füssen r ~ Schwellungen an der mittlernen Gelenkreihe, nehmen typischer Weise eine eher bräunliche Farbe an ~ ~ ~ Kombination Schmerz /Schwäche / Morgensteifigkeit > 30 Minuten ~ ~- t oft Allgemeinsymptome infolge Entzündungsaktivität auch im Blut t-~ il/ ~ r nicht selten: Sehnenscheidenentzündungen, Karpaltunnelsyndrom -, 1 5

6 Im Labor Erhöhte Blutsenkung (oder C-Reaktives Protein) Rheumafaktoren positiv Anti-Cyclische Citrullin Peptid Antikörper positiv Im Röntgen Knorpelschäden Knochenschäden DIAGNOSEKRITERIEN Verschiedene Kriterien (z. B. American College of Rheumatology ACR) Kriterien nach Visser (et al. 2000) Dauer > 6 Wochen Morgensteifigkeit >_ 1 Stunde >_ 3 Gelenke Zeichen nach Gaenslen beidseits positiv RF positiv / Anti-CC-Peptid-AK positiv Erosionen Hand- /Fussgelenke (radiologisch) (Diagnosekriterien; J. Bernhard, H.R. Ziswiler, P. M. Villiger: Schweiz Med Forum; 8, 2001) Zeichen nach Gaenslen Der Gaenslen-Handgriff ist ein einfacher klinischer Test bei Verdacht auf RA. ~-.,.,~- `-, Ein Betroffener kann bei einem kräftigen Hände- oder Fussdruck aufgrund der entzünde-..~ ten Gelenke sehr starke Schmerzen empfinden. Je früher die Diagnose einer Rheumatoiden Arthritis gestellt und die Erkrankung behandelt wird, desto besser lassen sich bleibende Gelenkschäden vermeiden. Das Merkblatt basiert auf dem Referat von Dr. med. B. Terrier, Baden, Rheumatologie FMH, am 12. März 2016 in Zürich. Aus rechtlichen Gründen werden weder Markennamen noch Dosierungen angegeben. O Spezialapotheke MediService AG, Zuchwil `\~\e~es Managne~ y~r N ~ MediService AG Telefon +41 (0) C~ Aussenfeldweg 1 Telefax +41 (0) CH-4528 Zuchwil / contact@mediservice.ch ~So9oo~ s D