Komplex traumatisierte Kinder und Jugendliche in der Jugendhilfe

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1 Komplex traumatisierte Kinder und Jugendliche in der Jugendhilfe Forum AEF 2011: Aide à l enfance et à la familie Kinder- und Familienhilfe Thema: Krisen und Krisenintervention Referent: Marc Schmid Luxemburg, den Kinder- und Jugendpsychiatrische Klinik

2 Gliederung Was ist ein Trauma? Warum eine Traumapädagogik? - Häufigkeit von traumatischen Erlebnissen - Arbeitszufriedenheit/ agierten Gegenübertragungen - Vermeidung von Abbrüche und deren Folgen Gemeinsame Falldefinition zwischen Pädagogik und KJP Traumaentwicklungsstörung Komplexe Traumafolgestörungen und pädagogische Krisen Ansatzpunkte einer Traumapädagogik Zusammenfassung und Diskussion Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember

3 Was ist ein Trauma? Traumatisches Lebensereignis Extreme physiologische Erregung Flucht Freeze Fight Traumasymptome Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember

4 Traumatypologie nach L. Terr (1991) Typ I - Trauma Einzelnes, unerwartetes, traumatisches Erlebnis von kurzer Dauer. z.b. Verkehrsunfälle, Opfer/Zeuge von Gewalttaten, Naturkatastrophen. Öffentlich, besprechbar Symptome: Meist klare sehr lebendige Wiedererinnerungen Vollbild der PTSD Hauptemotion = Angst Eher gute Behandlungsprognose Typ II - Trauma Serie miteinander verknüpfter Ereignisse oder lang andauernde, sich wiederholende traumatische Erlebnisse. Körperliche sexuelle Misshandlungen in der Kindheit, überdauernde zwischenmenschliche Gewalterfahrungen. Nicht öffentlich Symptome: Nur diffuse Wiedererinnerungen, starke Dissoziationstendenz, Bindungsstörungen Hohe Komorbidität, komplexe PTSD Sekundäremotionen (z.b. Scham, Ekel). Schwerer zu behandeln Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember

5 Gliederung Was ist ein Trauma? Warum eine Traumapädagogik? - Häufigkeit von traumatischen Erlebnissen - Arbeitszufriedenheit/ agierten Gegenübertragungen - Vermeidung von Abbrüche und deren Folgen Gemeinsame Falldefinition zwischen Pädagogik und KJP Traumaentwicklungsstörung Komplexe Traumafolgestörungen und pädagogische Krisen Ansatzpunkte einer Traumapädagogik Zusammenfassung und Diskussion Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember

6 Warum eine Traumapädagogik? Es leben extrem viele Heranwachsende mit traumatischen Lebenserfahrungen in der stationären Jugendhilfe und im Pflegekinderwesen. Fremdplatzierungen in traditionellen Angeboten scheitern bei besonders traumatisierten Kinder und Jugendlichen häufig Beziehungskontinuität ist aber für die weitere Prognose entscheidend. Viele gute, traditionelle Ansätze der Heimerziehung lassen sich gut mit psychotraumatologischem Wissen begründen und in ein theoretisches Gerüst einfügen? Konzeptionelle Antwort auf die Forderung nach immer mehr Ressourcen für die stationäre Jugendhilfe? Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

7 Häufigkeit von Traumata (Jaritz, Wiesinger, Schmid, 2008) Art der Traumatisierung Häufigkeit (%) Vernachlässigung 72% Vernachlässigung (Basics) 31% Körperliche Misshandlung 35% Emotionale Misshandlung 31% Sexueller Missbrauch 15% Zeuge von körperlicher oder sexueller Gewalt 50% Schwere Unfälle 5% Irgendein psychosoziales Trauma (Basics o. Unfälle) 75% Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember

8 Prävalenzen traumatischer Erlebnisse ETI Essener Trauma Inventar - Selbsturteil 81% berichten mindestens ein traumatisches Erlebnis! 16% Breymaier et al. submitted 33% 16% 16% 19% 1 Erlebnis Kein Trauma N=245

9 Verhältnis ambulante vs. stationäre Hilfen Durch den Ausbau der ambulante Hilfen, steigt die traumatische und psychische Belastung von fremduntergebrachten Kinder! Indikationsstellung nur bei schlechter Prognose, bestehender Kindeswohlgefährdung oder bereits gescheiterten ambulanter Hilfen. Oft erfolgt der Eintritt erst in oder nach der Pubertät Bindungsentwicklung dann nicht mehr an pädagogische Bezugspersonen sondern eher an Gleichaltrige. Defensive Position der stationären Hilfen wegen der vergleichsweise hohen Kosten Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember

10 Warum eine Traumapädagogik? Sensibilisierung der Mitarbeiterschaft für eigene emotionale Reaktionen zum Schutz vor traumatischen Reinszenierungen. Gewisser Schutz vor Grenzverletzungen durch Fachkräfte. Arbeitszufriedenheit der pädagogischen Fachkräfte in der stationären Jugendhilfe erhöhen und Arbeitsbelastung /- leistung wertschätzen - Übergangsjob? Man muss Selbstwirksamkeitserwartung der Milieutherapie bei besonders belasteten Kinder erhöhen (Wider dem Verschiebebahnhof) Konzept kommt unmittelbar der pädagogischen Basis zu Gute.

11 Warum eine Traumapädagogik Beziehungsdiskontinuität durch Personalfluktuation Heimerziehung als Durchgangsberuf (Schoch, 2003) Heimerziehung - Beruf oder Profession gesellschaftliche Aufwertung der sozialpädagogischen Arbeit. Stationäre Jugendhilfe ist ein sehr anspruchsvolles und extrem belastendes Berufsfeld. Hohe Fluktuation der besten Fachkräfte in in ambulante Hilfen und geregelte Tagesabläufe. Fachkräfte die mit schwer traumatisierten Menschen arbeiten brauchen kontinuierliche Unterstützung und Reflektion. for my youth welfare institution

12 Schutz vor ausagierten Gegenübertragungen und Grenzverletzungen in der Jugendhilfe Misshandlungsrisiko von Pflegekindern ist um das 4-7 fache erhöht Hobbs et al. 1998). Aus der öffentlichkeitswirksame Diskussion um Grenzverletzungen durch Professionelle folgen bisher wenig inhaltliche und strukturelle Konzepte für die Prävention.(vgl. Fegert & Wolf 2002). Sensibilisierung und Vorbereitung der Fachkräfte auf die Beziehungsfallen der Kinder notwendig. Strukturen um die eigene emotionale Reaktion und Belastung zu reflektieren könnten vermutlich einen Beitrag hierzu leisten Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember

13 Anzahl vorheriger Fremdunterbringungen - Über 50% waren früher fremdplatziert. - 30% weisen zwei oder mehr Platzierungen auf. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel N = 592

14 Viele Beziehungsabbrüche I Je größer die psychosoziale Belastung der Jugendlichen, desto wahrschreinlicher sind Abbrüche oder schwierige Verläufe (Baur et al. 1998). Die Bindungsproblematik der Betroffenen verschärft sich mit jedem weiteren Beziehungsabbruch (Schleiffer 2001, Nowacki 2007, Pérez et al. 2011). Je mehr Beziehungsabbrüche und gescheiterte Hilfen in der Vorgeschichte, desto schlechter die Wirksamkeit der aktuellen Jugendhilfemaßnahme (EVAS, 2004). Jeder Abbruch belastet auch Mitarbeiter ebenfalls eine emotionale Beziehung zu dem/der Heranwachsenden aufgebaut haben, zudem ist jeder Wechsel mit einen Ressourcenaufwand im Jugendhilfesystem verbunden. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

15 Beziehungsabbrüche II Die Zahl der Beziehungsabbrüche geht mit einer höheren Delinquenz (Ryan & Testa 2004) sowie einer stärkeren Teilhabebeeinträchtigung (Aarons et al. 2010) auf dem weiteren Lebensweg einher. Zahl der Beziehungsabbrüche führt zu höheren medizinischen Folgekosten auf dem weiteren Lebensweg (Rubin et al. 2004). Viele Beziehungsabbrüche auch als unbewusste Wiederholung von innerfamiliären Beziehungserfahrungen betrachtet werden. (vgl. Replikationshypothese). Viele Beziehungsabbrüche von psychisch sehr belasteten Jugendlichen gehen mit Ohnmachts-, Selbstinsuffizienz- und Selbstunwirksamkeits-gefühlen des pädagogischen Teams einher, (vgl. Replikationshypothese) und belasten diese. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

16 Martin Kühn ( 2009)

17 Eigentlich ein altbekanntes physikalisches Prinzip Reihenschaltung RGes = R1 + R2 Parallelschaltung Rges = 1/R1 + 1/R2 Bei einer Reihenschaltung von Widerständen / psychosozialen Hilfen wird der Widerstand größer Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember 2011 Bei einer Parallelschaltung von Widerständen / psychosozialen Hilfen wird der Widerstand kleiner als die einzelnen Widerstände (vgl. Rosen- Runge 2009) 17

18 Realistische Erwartungen an die Kooperationspartner Gemeinsame Falldefinition 5% 50% 50% Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember

19 Gliederung Was ist ein Trauma? Warum eine Traumapädagogik? - Häufigkeit von traumatischen Erlebnissen - Arbeitszufriedenheit/ agierten Gegenübertragungen - Vermeidung von Abbrüche und deren Folgen Gemeinsame Falldefinition zwischen Pädagogik und KJP Traumaentwicklungsstörung Komplexe Traumafolgestörungen und pädagogische Krisen Ansatzpunkte einer Traumapädagogik Zusammenfassung und Diskussion Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember

20 Bedeutung von Trauma für die Entwicklungspsychopathologie % N = 1400 Irgendeine Diagnose Angststörung Depressive Störung Verhaltensstörung 0 Ein Ereignis (30,8%) Kein Ereignis (32,3%) Zwei (22,4%) Drei (7,1%) Vier oder mehr (7,5%) Copeland et al Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember

21 Psychische Belastung (Gesamtwert CBCL für t1) 76% der Stichprobe im klinisch auffälligen Bereich (T-Wert von mind. 60) 32% im klinisch hoch auffälligen Bereich (T-Wert von mind. 70) 25 MAZ.-Stichprobe Normpopulation (D&USA) >=80 N=421 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember

22 Prävalenz psychischer Erkrankungen N = 483 ¾ der Heimkinder leiden unter einer psychischen Erkrankung. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember

23 Diagnosehäufigkeiten in Prozent Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember

24 Komorbidität nach DSM-IV Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember

25 Einfluss von psychischen Erkrankungen auf den Verlauf von Jugendhilfemaßnahmen % Schmid et al. in Vorb. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember

26 Trauma-Entwicklungsheterotopie Schmid, Fegert, Petermann 2010 Kindheit & Entwicklung 19 (1) Bipolare Störungen im Kindesalter Emotionale Störungen Angststörungen Oppositionelles Verhalten Bindungsstörungen Affektive Störungen Störung des Sozialverhaltens ADHS Störungen der Persönlichkeitsentwicklung Dissoziative und Somatoforme Störungen Substanzmissbrauch Selbstverletzung Suizidalität Regulationsstörungen Traumafolgestörungen + biologische Faktoren Geburt Vorschulalter Schulalter Pubertät Adoleszenz

27 Nochmals genauer nachlesen? Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel November

28 Gesellschaftliche Kosten durch Vernachlässigung und Kindesmisshandlung/-missbrauch Ökonomische Belastung durch verschiedene nicht übertragbare Erkrankungen Einkommensgruppe der Länder Diabetes Herz- Kreislauf Lungen- Erkrankungen Krebs Psychische Erkrankungen Gesamt Hoch 0,9 8,5 1,6 5,4 9,0 25,5 Mittel 0,6 4,8 2,2 2,3 5,1 14,9 Mittel 0,2 2,0 2,0 0,5 1,9 5,5 Niedrig 0,0 0,3 0,3 0,1 0,3 0,9 Global 1,7 15,6 4,8 8,3 16,3 46,7 Deutsches Ärzteblatt, Jahrgang 108, Heft 42 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel November

29 Komplexe Traumafolgestörungen Auswirkungen auf die Pädagogik Post traumatic stress disorder is a poem with many verses. Helen White (US-Schriftstellerin, die über ihre Erfahrungen als Krankenschwester im Vietnamkrieg berichtete) Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

30 Biologische Faktoren Genetik, prä- und perinatale Risikofaktoren Soziale Wahrnehmung weniger soziale Kompetenzen Störungen der Empathiefähigkeit Mentalisierung Bindungsstörung Störungen der Interaktion PTSD: Hyperarousal, Intrusionen, Vermeidung Selbstwert, Gefühl d. Selbstunwirksamkeit kognitive Schemata Invalidierende, vernachlässigende Umgebung Typ-II-Traumata Störung der Impulskontrolle Selbstregulation Stresstoleranz Störung der Emotionsregulation Schmid (2008). Dissoziationsneigung/ Sinneswahrnehmung Störungen des Körperselbst Körperwahrnehmung Somatisierung Störung der exekutiven, kognitiven Funktionen

31 Biologische Faktoren Genetik, prä- und perinatale Risikofaktoren Soziale Wahrnehmung weniger soziale Kompetenzen Störungen der Empathiefähigkeit Mentalisierung Bindungsstörung Störungen der Interaktion PTSD: Hyperarousal, Intrusionen, Vermeidung Selbstwert, Gefühl d. Selbstunwirksamkeit kognitive Schemata Invalidierende, vernachlässigende Umgebung Typ-II-Traumata Störung der Impulskontrolle Selbstregulation Stresstoleranz Störung der Emotionsregulation Schmid (2008). Dissoziationsneigung/ Sinneswahrnehmung Störungen des Körperselbst Körperwahrnehmung Somatisierung Störung der exekutiven, kognitiven Funktionen

32 PTSD Selbstwert- Selbstunwirksamkeit Intrusionen/Wiedererinnerungen Alpträume Höheres Erregungsniveau Vermeidungsverhalten Schlafstörungen Absolute Selbstunwirksamkeitserwartung Negative Selbstbild Mangelnde Selbstfürsorge Unterdrückung eigener Bedürfnisse Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember

33 Biologische Faktoren Genetik, prä- und perinatale Risikofaktoren Soziale Wahrnehmung weniger soziale Kompetenzen Störungen der Empathiefähigkeit Mentalisierung Bindungsstörung Störungen der Interaktion PTSD: Hyperarousal, Intrusionen, Vermeidung Selbstwert, Gefühl d. Selbstunwirksamkeit kognitive Schemata Invalidierende, vernachlässigende Umgebung Typ-II-Traumata Störung der Impulskontrolle Selbstregulation Stresstoleranz Störung der Emotionsregulation Schmid (2008). Dissoziationsneigung/ Sinneswahrnehmung Störungen des Körperselbst Körperwahrnehmung Somatisierung Störung der exekutiven, kognitiven Funktionen

34 Probeme bei der Emotionsregulation Gefühle werden leichter ausgelöst, fluten schneller an und werden rasch als aversive Anspannung erlebt. Handlungsimpulse können nicht adäquat identifiziert und somit schwerer gegenreguliert werden. Gefühle dauern länger an und überlagern sich (Beruhigung braucht länger). Sekundär Gefühle (Schuld, Scham) Durcheinander negativer Gefühle emotionale Taubheit- inere Leere Emotionsphobie. Von: Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember

35 Störungsmodell: Spannungsreduktion Stimulus Emotion Reaktion Spannungsanstieg negiert inadäquat Emotionsphobie Selbstverletzung Aggression Parasuizid Dissoziation Konsum Das Dilemma ist, dass diese Patienten entweder zuviel oder zu wenig von ihren Gefühlen wahrnehmen! (van der Hart) Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

36 Biologische/genetische Disposition zu heftigen Gefühlen Negative Lerngeschichte mit Emotionen Schwierigkeiten im Umgang und bei der Wahrnehmung mit Emotionen, Angst vor Gefühlen Gefühle werden bedrohlich unangenehm erlebt und nicht wahrgenommen oder unterdrückt Bei niederem Erregungsniveau viele Verhaltensalternativen In-Albon & Schmid (2011) Emotion wird als Überforderung erlebt: Gefühl der Leere, Taubheit Selbstverletzung, Aggression, Substanzkonsum, Suizidversuch Fazit: Normale emotionale Reaktionen im Alltag sollten bemerkt und für eine gute Beziehungsgestaltung nutzbar gemacht werden! Die Signale die Gefühle für die Verhaltenssteuerung geben werden nicht bemerkt und Verhalten wird nicht danach ausgerichtet Bei höchstem Erregungsniveau werden automatisierte Lösungsmechanismen eingesetzt Verhaltensmöglichkeiten sind scheinbar blockiert Anspannungsniveau wird unerträglich Situation bleibt ungeklärt Gefühle werden stärker unangenehm belastende Anspannungsgefühle treten auf Je höher Erregungsniveau desto weniger Verhaltensalternativen andere Personen reagieren dann oft ebenfalls emotionaler

37 Emotionsregulation Jeder kann wütend werden, das ist einfach. Aber wütend auf den Richtigen zu sein, im richtigen Maß, zur richtigen Zeit, zum richtigen Zweck und auf die richtige Art, das ist schwer. Aristoteles Von: Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember

38 Biologische Faktoren Genetik, prä- und perinatale Risikofaktoren Soziale Wahrnehmung weniger soziale Kompetenzen Störungen der Empathiefähigkeit Mentalisierung Bindungsstörung Störungen der Interaktion PTSD: Hyperarousal, Intrusionen, Vermeidung Selbstwert, Gefühl d. Selbstunwirksamkeit kognitive Schemata Invalidierende, vernachlässigende Umgebung Typ-II-Traumata Störung der Impulskontrolle Selbstregulation Stresstoleranz Störung der Emotionsregulation Schmid (2008). Dissoziationsneigung/ Sinneswahrnehmung Störungen des Körperselbst Körperwahrnehmung Somatisierung Störung der exekutiven, kognitiven Funktionen

39 Einleitung Bindungsentwicklung bei Heim- und Pflegekindern Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember

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41 Teufelskreis im Team: Narzissmusfalle Lohmer 2002 Mitarbeiter zieht sich zurück oder reagiert über. Auftreten der Symptomatik, Entwertung des Mitarbeiters. Narzissmusfalle Jugendlicher macht besonderes Beziehungsangebot. Mitarbeiter fühlt sich unwohl, überfordert, emotional stark involviert. Jugendliche/r testet Beziehung aus, Reinszenierung von Abbrüchen, Beziehungserfahrungen. Jugendliche/r fordert Beziehung immer stärker und intensiver ein. Hält diese intensive Beziehungen kaum aus

42 Mittlerer Abstand in der Beziehungsgestaltung Der Verstand kann uns sagen, was wir unterlassen sollen. Aber das Herz kann uns sagen, was wir tun müssen. Joseph Joubert Emotionales Engagement Reflektierende/ professionelle Distanz Dammann 2006, Schmid 2007

43 Traumapädagogische Beziehungsgestaltung Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember

44 Beziehung zu pädagogische Bezugspersonen Konzept der sekundären Traumatisierung Stellvertretergefühle bei psychosozialen Helfern Fachkraft erlebt, die durch die Dissoziation abgespalteten Emotionen der traumatisierten Person. Die Fachkraft erlebt selbst Intrusionen und Alpträume von traumatischen Situationen, welche der Klient im Gespräch schilderte (oder in der Phantasie des Helfers entstanden sind). Der psychosoziale Helfer findet keine Ruhe nach Gesprächenman nimmt dies Familien mit nach Hause überdauerndes Hyperarousal. Sehr starke Gegenübertragungsgefühle Identifikation mit Opferund/oder Täterintrojekten (Bagatellisieren, Agieren). Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember

45 Pollak et al. 2003, Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember

46 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember

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50 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember

51 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember

52 Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember

53 Halt! Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember

54 Ärger / Wut Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember

55 Häusliche Gewalt und Dating Violence Gewalt in eigenen Paarbeziehungen Erlebte häusliche Gewalt in Kombination mit eigenen Gewalterfahrungen erhöht bei Jungen das Risiko für die Anwendung von emotionaler und körperlicher Gewalt bei den ersten Liebesbeziehungen (Dating Violence) deutlich (Wolfe et al. 2001). Junge Frauen mit einem Hintergrund von Gewalterfahrungen im Elternhaus durchleben während der ersten Beziehungen zu jungen Männer hingegen noch häufiger als andere Mädchen, dass ihre Grenzen überschritten werden (O Keefe et al. 1997). Frauen, die als Kind Gewalt in ihren Familien erlebt haben, haben ein 5 Mal höheres Risiko in Armut zu leben und ein 4-10 Mal erhöhtes Risiko für eine Beziehung zu einem gewaltigen Partner (Bensley et al. 2003). Das Risiko erhöht sich dabei, je jünger die Frauen beim Zusammenziehen sind und je ausgeprägter die eigene Misshandlung in der Kindheit war. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel November

56 Biologische Faktoren Genetik, prä- und perinatale Risikofaktoren Soziale Wahrnehmung weniger soziale Kompetenzen Störungen der Empathiefähigkeit Mentalisierung Bindungsstörung Störungen der Interaktion PTSD: Hyperarousal, Intrusionen, Vermeidung Selbstwert, Gefühl d. Selbstunwirksamkeit kognitive Schemata Invalidierende, vernachlässigende Umgebung Typ-II-Traumata Störung der Impulskontrolle Selbstregulation Stresstoleranz Störung der Emotionsregulation Schmid (2008). Dissoziationsneigung/ Sinneswahrnehmung Störungen des Körperselbst Körperwahrnehmung Somatisierung Störung der exekutiven, kognitiven Funktionen 56

57 Dissoziative Prozesse Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel November

58 Dissoziation und Trauma 10% der Traumatisierten entwickeln sofort eine chronische Dissoziationsneigung (Overkamp 2002). 50% bei sequentieller Traumatisierung (Murie et al. 2001). Dissoziierende Erwachsene sprechen von stärkeren/häufigeren Kindheitstraumata (Nash et al. 2009) Extreme, emotional negativ aufgeladene Familienatmosphäre scheint das Ausmass der Dissoziationsneigung wesentlich zu beeinflussen (Sanders & Giolas 1991, DiTomasso & Routh 1993). Cartoon Renate Alf: Zusammenhang wird auch von anderen Faktoren moderiert (Merckelbach & Muris 2001). Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel November

59 Pädagogische Probleme durch Dissoziation Starke Leistungsschwankungen nicht Lernen können. Räumliche, zeitliche Desorientierung - Konfabulieren vs. Lügen. Schnelle Wechsel fallen schwer - Desorientierung. Können soziale Rolle unter Druck nicht ausfüllen Retraumatisierungen - können Gruppendynamiken nicht unterbinden. Dissoziation führt fast zwangsläufig zur Nichtpartizipation bei wichtigen Gesprächen (Familien-, Hilfeplan). Wut wird in der Gegenübertragung nicht gespürt überraschende Aggression - Heftigkeit und Körperkraft sind kaum vorherzusehen. Teufelskreis von stärkerer Intervention und Dissoziation. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember

60 Biologische Faktoren Genetik, prä- und perinatale Risikofaktoren Soziale Wahrnehmung weniger soziale Kompetenzen Störungen der Empathiefähigkeit Mentalisierung Bindungsstörung Störungen der Interaktion PTSD: Hyperarousal, Intrusionen, Vermeidung Selbstwert, Gefühl d. Selbstunwirksamkeit kognitive Schemata Invalidierende, vernachlässigende Umgebung Typ-II-Traumata Störung der Impulskontrolle Selbstregulation Stresstoleranz Störung der Emotionsregulation Schmid (2008). Dissoziationsneigung/ Sinneswahrnehmung Störungen des Körperselbst Körperwahrnehmung Somatisierung Störung der exekutiven, kognitiven Funktionen 60

61 Körperwahrnehmung und Trauma Traumatische Erfahrungen werden über körperliche Micro- Praktiken im Körper gespeichert. Im Trauma eingefrorene Energie verbleibt im Körper. Körperwahrnehmung als Auslöser für posttraumatisches Erleben. Schlechtere Körperwahrnehmung und Koordination. Eigenes Körperbild, weniger Körperpflege Kaum Gefühl für Körpergrenzen Auffälliges Sexualverhalten (völlige Vermeidung, Promiskuität, Schmerzen, Gefühle von Ekel) Trauma als Risikofaktor für viele somatische Erkrankungen Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember

62 Körperliche Beschwerden bei traumatisierten und nicht traumatisierten weiblichen Kriegsveteraninnen 40 N = Fibromyalgie Reizdarm (IBS) Unterleibsschmerzen Asthma Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel November 2011 Keine PTSD PTSD Dobie et al

63 Körperliche Symptome und Hochrisikoverhalten bei Opfern von häuslicher Gewalt in der Kindheit Bair-Merritt et al. (2006), Review Pediatrics Geringere Gewichtszunahme im Säuglings- und Kleinkindalter Sehr viel geringerer Immunstatus Schlechterer Gesundheitszustand in standardisierten medizinischen Testverfahren Mehr Arztbesuche, weniger Vorsorgeuntersuchungen Viel mehr Missbrauch von psychotropen Substanzen Häufiger mehr Sexualpartner, Geschlechtskrankheiten und ungewünschte Schwangerschaften. Höhere Gesundheitskosten Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel November

64 Biologische Faktoren Genetik, prä- und perinatale Risikofaktoren Soziale Wahrnehmung weniger soziale Kompetenzen Störungen der Empathiefähigkeit Mentalisierung Bindungsstörung Störungen der Interaktion PTSD: Hyperarousal, Intrusionen, Vermeidung Selbstwert, Gefühl d. Selbstunwirksamkeit kognitive Schemata Invalidierende, vernachlässigende Umgebung Typ-II-Traumata Störung der Impulskontrolle Selbstregulation Stresstoleranz Störung der Emotionsregulation Schmid (2008). Dissoziationsneigung/ Sinneswahrnehmung Störungen des Körperselbst Körperwahrnehmung Somatisierung Störung der exekutiven, kognitiven Funktionen 64

65 Gliederung 1. Warum eine Traumapädagogik? 2. Häufigkeit traumatischer Erlebnisse bei Heimkindern 3. Traumaentwicklungsstörung 4. Komplexe Traumafolgestörungen 5. Probleme bei der Hilfeplanung mit schwer traumatisierten Kindern 6. Traumapädagogik 7. Zusammenfassung und Diskussion Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember

66 Traumapädagogik Man ist dort zu Hause, wo man verstanden wird. Indianisches Sprichwort Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

67 Traumapädagogik Zwei Ebenen der Emotions- und Beziehungsregulation Gegenwärtige Wirklichkeit Wahrnehmung Körperreaktion Gedanken Handlungsdrang Normale Beziehungen Gefühle Aktuelle Gefühlsreaktionen (nicht nur eigene) werden heftiger und als potentiell bedrohlich erlebt Vergangenes traumatisches Erleben Wahrnehmung Körperreaktion Gedanken Handlungsdrang = Freeze/Fight/Flight Gefährliche Beziehungen Gefühle Glaubenssätze Selbstbild

68 Wirkungsweise der Milieutherapie Gegenwärtige Wirklichkeit Wahrnehmung Körperreaktion Traumapädagogisches Gedanken Milieu / Therapie Gefühle Handlungsdrang Wahrnehmung Körperreaktion Gefühle Gedanken Handlungsdrang Förderliche Beziehungsgestaltung Vergangenes traumatisches Erleben Korrigierende Erfahrungen mit Gefühlen und Beziehungen im pädagogischen Alltag. Schutz vor Retraumatisierung und den damit verbunden Gefühlen. Wahrnehmung Körperreaktion Gedanken Handlungsdrang = Freeze Gefühle Glaubenssätze und Selbstbild verändern sich nur durch alternative Beziehungserfahrungen und gute Therapie.

69 Neue Beziehungserfahrungen führen zur Veränderung Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember

70 Der sichere Ort Konzept des sicheren Ortes Nur ein sicherer Ort erlaubt es die hochwirksamen Überlebensstrategien aufzugeben und alternative Verhaltensweisen zu erlernen. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

71 Exkurs: Schule als Sicherer Ort - Diskussionsanregung Schutz vor Über- und Unterforderung Schutz vor Selbstwertgefährdenden Bewertungen Positive Peer Kultur Regeln für den Umgang mit Mobbing Lehrer als hoffnungsvolles Bindungsangebot Geschützter Dialog JH-Schule Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

72 Der sichere Ort Kooperation mit dem Herkunftssystem Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

73 Schmid (2010/2011) Institution Leitung Versorger Fachdienst Gruppenpädagogen Kind Externe Hilfen: Kollegiale Intervision/ Supervision/ Coaching/ Verband

74 Traumapädagogische Krisenanalyse Verstehen kann man das Leben nur rückwärts, leben muss man es aber vorwärts Sören Kierkegaard :Kierkegaard.jpg Fallbesprechungen sollten auf drei Ebenen unterstützen. 1. Administrativ (Arbeitsorganisation etc.) 2. Edukativ (Fachlich, Fallverständnis) 3. Supportiv (Emotional, Verständnis) Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

75 Prinzipien der Interaktionsanalyse I Überblick Sachliche Verhaltensbeschreibung und Identifikation des möglichen Auslösers. Beachtung der emotionalen Reaktion und eventueller negierter Emotionen und der daraus resultierenden oder unterdrückten Handlungsimpulse. Analyse der Gegenübertragung und der eigenen emotionalen Reaktion. Analyse der Grundlegenden Beziehungsbedürfnisse des Kindes bzw. der zu beratenden Fachkraft. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

76 Prinzipien der Interaktionsanalyse-II Überblick Suche nach dem guten Grund für jedes Verhalten Es gibt immer mehr als eine mögliche Erklärung und eine Lösung erhöhe stets die Zahl deiner Handlungsmöglichkeiten. Ressourcen-, Lösungs- und Verhaltensorientierung. Herstellen von Selbstwirksamkeit und Aufbau von Selbstfürsorge für die beteiligten Fachkräfte und Kinder. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

77 Traumapädagogische Matrix (Lang et al. 2009) Ebenen des sicheren Ortes Kinder Mitarbeiter Institution Struktur Ansatzpunkte Netz an hoffnungsvollen Bindungen Verbesserung der Fertigkeiten der Emotionsregulation. Verbesserung der Sinnes- und Körperwahrnehmung Reduktion der Dissoziationsneigung. Selbstfürsorge Aufbau von positivem Selbstbild, Selbstwirksamkeit und sozialen Fertigkeiten (inkl. Verbesserung der Stresstoleranz). Erarbeitung von dynamischen Resilienzfaktoren.

78 Tabelle: Gesamtkonzept (Lang et al. 2009) Balance der Sinneswahrnehmung Emotionsregulation Resilienzfaktoren / Bindung Selbstwirksamkeit Struktur Farbkonzept, Materialien, Heile Umgebung Gefühlsraum Einzelstunden Die Hoheit übers eigene Zimmer, Regeln aushandeln Mitarbeiter Emotionales Versorgungsteam Birgit kommt um zehn Imaginationsübungen / Achtsamkeitsübungen Erlebnisorientierte Teamtage Judotraining / Haltetechniken Kinder Massagen, Öle Aufmerksam machen Gefühle kennen lernen / unterscheiden Aktivitäten die stark machen Notfallkoffer, Soziale Kompetenz Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

79 Tabelle: Gesamtkonzept (Lang et al. 2009) Balance der Sinneswahrnehmung Emotionsregulation Resilienzfaktoren / Bindung Selbstwirksamkeit Struktur Farbkonzept, Materialien, Heile Umgebung Gefühlsraum Einzelstunde n Die Hoheit übers eigene Zimmer, Regeln aushandeln Mitarbeiter Emotionales Versorgungsteam Birgit kommt um zehn Imaginationsübungen / Achtsamkeitsübungen Erlebnisorientierte Teamtage Judotraining / Haltetechnike n Kinder Massagen, Öle, Schmecken, Aufmerksam machen Gefühle kennen lernen / unterscheiden Aktivitäten die stark machen Notfallkoffer, Soziale Kompetenz Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

80 Förderung der Sinneswahrnehmung Wahrnehmungsförderung im Hier und Jetzt reduziert die Dissoziationsneigung Methoden: - Geschmack (schmecken, genießen, kochen) - Wellness (entspannen, sich schön machen und pflegen, Gerüche) - Taktile Sinneswahrnehmung (z.b. Barfußpfade, Erlebnispädagogik) - Kreativtherapien - Natur wahrnehmen Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

81 Tabelle: Gesamtkonzept (Lang et al. 2009) Balance der Sinneswahrnehmung Emotionsregulation Resilienzfaktoren / Bindung Selbstwirksamkeit Struktur Farbkonzept, Materialien, Heile Umgebung Gefühlsraum Einzelstunden Die Hoheit übers eigene Zimmer, Regeln aushandeln Mitarbeiter Emotionales Versorgungsteam Birgit kommt um zehn Imaginationsübungen / Achtsamkeitsübungen Erlebnisorientierte Teamtage Judotraining / Haltetechniken Kinder Massagen, Öle Aufmerksam machen Gefühle kennen lernen / unterscheiden Aktivitäten die stark machen Notfallkoffer, Soziale Kompetenz Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

82 Psychoedukation Emotionen Welche Gefühle gibt es? Wozu? Was ist XX für ein Gefühl? Welche Funktion könnte das Gefühl XY haben? Welchen Handlungsimpuls? Wann hat man so ein Gefühl? Was ist eine typische Situation für das Gefühl XY? Was denkt man in solch einer Situation? Woran erkennt man das jemand anders XY ist? Was ist der typische Gesichtsausdruck wenn man XY ist? Wie fühlt sich das im Körper an? Wie wird das Gefühl stärker oder schwächer? Welche Gefühle hast Du wie häufig?

83 Gefühle als Basis der Handlungsmotivation Gefühl Angst Wut Trauer Ekel Scham Schuld Neid Eifersucht Glück Handlungsimpuls Flucht; Vermeidung Aggression, Abgrenzung Rückzug, Trost Ausspeien Verstecken Ungeschehen machen Zerstörung/Anstrengung Zugehörigkeit definieren Ich will mehr!

84 Tabelle: Gesamtkonzept (Lang et al. 2009) Balance der Sinneswahrnehmung Emotionsregulation Resilienzfaktoren / Bindung Selbstwirksamkeit Struktur Farbkonzept, Materialien, Heile Umgebung Gefühlsraum Einzelstunden Die Hoheit übers eigene Zimmer, Regeln aushandeln Mitarbeiter Emotionales Versorgungsteam Birgit kommt um zehn Imaginationsübungen / Achtsamkeitsübungen Erlebnisorientierte Teamtage Judotraining / Haltetechniken Kinder Massagen, Öle Aufmerksam machen Gefühle kennen lernen / unterscheiden Aktivitäten die stark machen Notfallkoffer, Soziale Kompetenz

85 Prinzip der Einzelstunde Äußere Struktur erleichtert professionelle Beziehungsgestaltung Vor- und Nachbereitung der Stunden Positive Zeit zwischen Bezugsbetreuer und Kind/Jugendlichem Verlässliche Beziehungszeit ohne Störungen Man muss sich vergeben können. Inhaltlich dient die Stunde der Förderung von Resilienzfaktoren Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

86 Resilienzfaktoren Gesunder Attributionsstil Problemlösefähigkeiten Mut Selbstwirksamkeitsüberzeugung Selbstvertrauen / Selbstwertgefühl Fähigkeit zur Emotionsregulation Sicheres Bindungsverhalten/ Vertrauen Soziale Kompetenz Zuversichtliche Lebenseinstellung / Spiritualität Intelligenz- Talente - Kreativität Humor usw.. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

87 Prinzip der Einzelstunde Bezugsbetreuer und Kind nutzen die Zeit für eine gemeinsame Aktivität/ gemeinsames Spiel. Für jedes Kind wird im Team eine Reihe von sinnvollen Aktivitäten ausgewählt. Der Mitarbeiter wählt aus, welchen Resilienzfaktor er in dieser Stunde fördern möchte ( Absicht wirkt ). Der Mitarbeiter füllt vor und nach der Stunde ein Formular aus, in welchem er zuerst Ziele für die Stunde formuliert und nachher den Grad der Zielerreichung einschätzt. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

88 Tabelle: Gesamtkonzept (Lang et al. 2009) Balance der Sinneswahrnehmung Emotionsregulation Resilienzfaktoren / Bindung Selbstwirksamkeit Struktur Farbkonzept, Materialien, Heile Umgebung Gefühlsraum Einzelstunden Die Hoheit übers eigene Zimmer, Regeln aushandeln Mitarbeiter Emotionales Versorgungsteam Birgit kommt um zehn Imaginationsübungen / Achtsamkeitsübungen Erlebnisorientierte Teamtage Judotraining / Haltetechniken Kinder Massagen, Öle Aufmerksam machen Gefühle kennen lernen / unterscheiden Aktivitäten die stark machen Notfallkoffer, Soziale Kompetenz Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

89 Gruppenregeln und Selbstwirksamkeit- Selbstunwirksamkeit Traumatisierte Kinder eskalieren viele Situationen bei denen die Einhaltung von Regeln eingefordert wird. Starre Gruppenregeln überfordern diese Kinder häufig und regelmäßig. Je rigider die Anwendung von Regeln desto unsicherer sind in der Regel die Fachkräfte. Regeln werden in der Traumapädagogik daher individuell ausgehandelt und begründet. Regeln sollen personifiziert und internalisiert werden (familienähnliche Struktur). Regeln dienen dazu Beziehungen zu fördern. Regeln sind dazu da, Ausnahmen zu begründen! Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember

90 Notfallkoffer Notfallkoffer

91 Fazit & Schlussfolgerungen Traumatisierungen sind in der Jugendhilfe eher die Regel als die Ausnahme. Komplex traumatisierte Kinder und Jugendliche haben einen spezifischen pädagogischen Bedarf. Besonders schwer sequentiell traumatisierte Kinder und Jugendliche scheitern oft in den herkömmlichen Angeboten der stationären Jugendhilfe. Chronisch traumatisierte Kinder leiden häufig unter spezifischen Symptomen, da sie grundlegende Fertigkeiten in ihren Ursprungsfamilien nicht erlernen konnten. Diese unterentwickelten Fertigkeiten sollten im Rahmen von milieutherapeutischen Angeboten gezielt gefördert werden. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember

92 Fazit & Schlussfolgerungen Die Arbeit mit schwer traumatisierten Kindern ist sehr belastend und die Mitarbeiter und Therapeuten benötigen hierzu besonders intensive Unterstützung auf fachlicher und emotionaler Ebene. Elemente von traumapädagogischen Konzepten finden sich auf jeder Wohngruppe sie unterscheiden sich somit eher durch Absicht, Intensität, Rahmenbedingungen und durch die Konsequenz in der Umsetzung. Elemente einer Traumapädagogik helfen allen Fremdplatzierten Kindern. Es geht eher um eine traumasensible Haltung als um neue Techniken. Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

93 DANKE FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT Haltung ist eine kleine Sache, die einen großen Unterschied macht. Sir Winston Churchill Slides unter hurchill_v_sign_hu_55521.jpg&filetimestamp= Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember

94 Kontakt und Literatur Schmid M. (2011) Psychotherapie von Traumafolgestörungen im Kontext der stationären Jugendhilfe. In: Landolt M. & Hensel T. Handbuch Traumatherapie mit Kindern und Jugendlichen. Göttingen. Hogrefe. S Marc Schmid Kinder- und Jugendpsychiatrische Klinik Schanzenstr. 13 Ch-4056 Basel Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel 8. Dezember