Junge Wilde was tun mit Kinder und Jugendlichen die durch alle Raster fallen?

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1 Junge Wilde was tun mit Kinder und Jugendlichen die durch alle Raster fallen? Prof. Dr. Michael Kölch Kliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Vivantes Berlin Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie Universitätsklinikum Ulm -1-

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3 Schwellensituationen als Auslöser und Risiko für psychische Störungen Kindheit, Jugend und Aufwachsen bedeutet Phase der größten Anpassungsleistungen und der meisten Entwicklungsaufgaben im Leben: Kleinkindalter: Trennung von primärer Bezugsperson Gewöhnung an andere Kinder und erste außerfamiliäre Sozialisation (Kindergarten) Schulalter: Einschulung: Lernen als Aufgabe und Leistung als kompetitiver Bewertungsmaßstab Entscheidungen mit weitereichender Konsequenz bei Wahl weiterführender Schule Finden eigener Interessen und eigener Kompetenzen (Sport, Hobbies, Freunde) Jugendalter: Individuationsaufgaben: Entwicklung eigener Lebensziele Definition nicht mehr primär über Familie sondern selbstgewählte Peergroup Entdecken von Sexualität und Partnerschaft Adoleszenz und junges Erwachsenenalter: Berufs- und Studienwahl Abnabelung von Familie mit Eigenverantwortlichkeit, Auszug aus Elternhaus Stabilisierung von Partnerschaft/Lebensentwürfe -3-

4 Entwicklungsschwellen: Chancen und Risiken Jede Schwelle kann als gelingende Entwicklungsaufgabe überwunden werden: Stabilisierung des Selbstwerts Positive Lernerfahrung Jede Schwelle kann zum Scheitern führen: Risiko für Destabilisierung Negative Lernerfahrung Risiko für das Auftreten psychischer Störungen erhöht Der weitaus größter Teil der Kinder entwickelt sich positiv bzw. unauffällig, aber Verunsicherung bei Eltern (Erziehungsgutachten des wiss. Beirats für Familienfragen 2005) Shell Studie: 50% der befragten Eltern wissen nicht, woran sie sich in der Erziehung halten sollen (Deutsche Shell, 2000) -4-

5 Wie gesund sind die Seelen unserer Kinder? Jede(r) fünfte unter 18 Jahren ist von psychischen Problemen betroffen -5-

6 Cartoon: Renate Alf

7 Prävalenz für psychische Störungen bei Minderjährigen Auffälligkeit und Diagnosen Zahlenbasis: KiGGS-Survey für Deutschland 21,9% aller Kinder und Jugendlicher von psychischen und/oder Verhaltensproblemen betroffen. Aber: nicht alle diese Kinder sind entsprechend den Kriterien der Weltgesundheitsorganisation aufgrund diagnostischer Kriterien erkrankt und bedürfen einer ambulanten oder stationären Behandlung. 6 % aller Kinder unter 18 Jahren sind behandlungsbedürftig psychisch krank, insgesamt ist die kinderpsychiatrische Morbidität steigend 7-7-

8 Bedeutung von Familienbeziehungen Bella Studie (Ravens - Sieberer 2006) und RKI Survey KIGGS (2006, 2007) bestätigen englische Befunde: doppeltes Risiko bei Alleinerziehen (OR:2,09) aktuelle Familienkonflikte (OR: 4,97) Konflikte in der Familie der Eltern (OR: 2,02-3,89) Unzufriedenheit in der Partnerschaft (OR: 2,75) Die Risiken zu erkranken sind auch schichtabhängig: Unterste vs. oberste Sozialschicht: Risiko für Hyperaktivität x 3,2; Dissozialität x 4,7; Ängste x 1,7). Risiko für psychische Erkrankung steigt mit mehreren Belastungen bei 3 Risiken 30,7% bei 4 Risiken 47,7% aller betroffener Kinder -8-

9 Charakteristika psychischer Störungen Typische Eigenschaften von psychischen Störungen sind, dass sie sehr eingeschränkt willentlich zu steuern sind sie länger dauern sie Leiden verursachen sie das Leben beeinträchtigen ( Familie, Schule, Ausbildung) Ein Teil der Störungen sind qualitative Veränderungen im psychischen Erleben, ein Teil davon entwicklungsphysiologische Normvarianten Erhebliche krankheitswertige Abweichungen im Erleben oder/und Verhalten zeigen sich auf folgenden Ebenen Denken, Fühlen, Handeln -9-

10 Jugend als Phase des Experimentierens: normal vs. krank Normale Schritte? Depression? Oder etwas anderes? Jugendliche: schwierige Pubertät? -10-

11 Nicht alles bleibt für immer Beispiel Störung des Sozialverhaltens und Kriminalität: 7 % der männlichen Kinder und Jugendlichen und 3 % der weiblichen Jugendlichen: Störung des Sozialverhaltens Meltzer et al., 2000; Loeber et al., 1998; Lavigne et al., 1996 In stationären Jugendhilfeeinrichtungen und Sonderschulen für Erziehungshilfe ist die Prävalenz der Störung des Sozialverhaltens sehr viel höher. In Heimen beträgt die Prävalenz 48 %, wobei 22 % eine Störung des Sozialverhaltens in Kombination mit einer Aufmerksamkeits- Hyperaktivitätsstörung aufweisen (Schmid et al., 2008; Schmid, 2007). Altersverteilung bei Delikten im Jugendalter: gipfelartig mit einem steilen Anstieg in Pubertät und ebenso steilen Abfall im jungen Erwachsenenalter Overbeek et al., 2001; Moffitt et al., 1993,

12 normales und problematisches Verhalten in der Adoleszenz (vgl. Streeck-Fischer, Fegert, Freyberger, 2009) normal Gelegentliche Experimente mit Drogen Sex. Experimente mit Peers, Schüchternheit/ Unsicherheit Geringe Fluktuation v. Interessen Auseinandersetzungen über Musik, ; Eltern provozieren durch überzogenes Verhalten Unzufriedenheit, Langeweile problematisch Gebrauch/ Missbrauch von Drogen Bedeutung für Identität, Emotionsregulation Promiskuitive sex. Beziehungen/ Mangel an Beziehungen Schulverweigerung, Ausbildungsverweigerung keine Interessen mehr Eltern hassen, basale gesellsch. Werte bekämpfen, ungeordnetes Denken, Suizidgedanken Angst, unfähig, Leben zu genießen, depressiv -12-

13 Manches aber bleibt ein Risiko für später Beispiel Verlauf Depression Nach Remission: Wiederauftretensrate 20-60% nach 1 Jahr, 70% nach 5 Jahren (Birmaher et al., 2002, Costello et al., 2002) 60% der in der Kindheit/Jugend Erkrankten hatten im späteren Lebensalter ebenfalls eine Depression einen bis in das Erwachsenenalter andauernden Verlauf (Fombonne et al. 2001, Weissman et al. 1999). Störung des Sozialverhaltens und Depression im Jugendalter: deutlich erhöhtes Risiko für Suchtstörung im Erwachsenenalter (OR ) (Fombonne et al. 2001) Beispiel Verlauf ADHS erhöhte Gefahr für Schulversagen, Substanzabusus, Partnerschaftsprobleme etc. (Barkley et al. 2002) Beispiel Bindungsstörungen Erhöhtes Risiko für Probleme in der Emotionsregulation und Gefahr für Persönlichkeitsstörungen Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie -13-

14 Problem sind die Problemkinder Kinder und Jugendliche, die Systeme sprengen: Erwartung JH an KJP: macht was medizinisch-therapeutisch Erwartung KJP an JH: macht was pädagogisch Die schwerstauffälligen Kinder befinden sich in der Betreuung beider Systeme, oder aber bedürfen der Betreuung beider Systeme Kooperative Betreuung kann für beide Partner Vorteile erbringen, insbesondere aber Versorgung der Kinder und Jugendlichen verbessern -14-

15 Die Sprache der Kinder- und Jugendpsychiatrie ist langweilig und nüchtern. Junge Wilde = externalisierende Störungen : Bindungsstörungen Störung des Sozialverhaltens ADHS riskanter Gebrauch von Substanzen Selbstverletzendes Verhalten Persönlichkeitsstörungen Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie -15-

16 Was wir wissen und wie es nicht sein sollte.. Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie -16-

17 Interviewte Jugendliche & Bezugspersonen MAZ.Studie N = 592 n = 483 (67.1% m) 6-25 Jahre (M=16, SD=2.6) 60 Institutionen

18 MAZ.Studie Psychische Belastung von Jugendlichen in Jugendhilfeeinrichtungen 76% der Stichprobe im klinisch auffälligen Bereich (T-Wert > 60) 32% im klinisch hoch auffälligen Bereich (T-Wert von mind. 70) N=

19 6-Monats-Prävalenz nach ICD-10 (N=483) mind. 1 Diagnose keine Diagnose 26% 74% 44% mehr als eine Diagnose Ergebnisorientierte Qualitätssicherung in sozialpädagogischen Einrichtungen

20 Die häufigsten Diagnosen Häufigkeiten in Prozent Keine Störung Störungen mit Beginn in der Kindheit (F9) Persönlichkeitsstörungen (F 6) Neurotische und Belastungsstörung (F4/F93) Affektive Störungen (F 3) Substanzgebundene Störungen (F 1) Schizophrener Formenkreis (F 2) Essstörungen (F5) Sonstige Störungen

21 Pädagogische Zielerreichung und psychische Erkrankung Unterschied zwischen Jugendlichen mit und ohne Psychische Erkrankung (ICD-10) in der Anzahl der individuellen Ziele mit Verbesserung -21-

22 Einfluß Diagnosen auf spätere Delinquenz Substanzabusus und Störung des Sozialverhaltens Substanzabusus ja(44.4%) vs. nein (20.3%) Störung des Sozialverhaltens ja(32.1%) vs. nein (19.0%) ** OR=3.1 ** OR=2.0 Überhaupt eine Erkrankung ja(16.3%) vs. nein (23.1%) n.s. -22-

23 Beziehungsabbrüche von Kindern und Jugendlichen in Jugendhilfeeinrichtungen Je mehr Beziehungsabbrüche und gescheiterte Hilfen in der Vorgeschichte, desto schlechter die Wirksamkeit der aktuellen Jugendhilfemassnahme und desto höher das Risiko für weitere Abbrüche (EVAS 2004, Schmidt et al. 2002). Die Zahl der Beziehungsabbrüche geht mit einer höheren und schweren Delinquenz (Ryan & Testa 2004) sowie einer stärkeren Teilhabebeeinträchtigung (Aarons et al. 2010) auf dem weiteren Lebensweg einher. Wesentlich höhere Folgenkosten im medizinischen Bereich (Rubin et al. 2004). Je mehr Beziehungsabbrüche ein Heranwachsender erlebt hat, desto schlechter ist die Bindungsqualität (Schleiffer 2002, Pérez et al. 2011). Belastung für Fachkräfte, die ihrerseits eine emotionale Beziehung zu den Kindern und Jugendlichen aufgebaut haben (Schmid 2010). Nicht selten Wiederholung von Beziehungserfahrungen aus dem Herkunftssystem. -23-

24 Frühere Fremdunterbringungen MAZ.Studie 50% der über 16jährigen waren vor der aktuellen Massnahme mindestens einmal fremdplatziert 30% weisen zwei oder mehr Platzierungen auf

25 Beziehungsabbrüche Meine Mutter ist gestorben und mein Vater ist im Kosovo. Hast du noch Kontakt mit ihm? Nein. Codename S H A A R

26 Einfluß irreguläres Ende der Massnahme auf Delinquenz

27 Psychosoziale Risikofaktoren MAZ.Studie 28% Sucht der Eltern 30% psychiatrische Auffälligkeiten der KM 11% KV im Gefängnis 45% mindestens ein Schulwechsel wegen disziplinarischen Schwierigkeiten. Traumata -27-

28 Traumata MAZ.Studie 80% berichten traumatische Erlebnisse im ETI 49% geben 3 oder mehr traumatische Erlebnisse an 80% Kein traumatisches Erlebnis Mindestens ein traumatisches Erlebnis 20% N=

29 Delikte

30 Delinquenz über 90% geben mind. ein Delikt an Zusammenhang zwischen Geschlecht und Deliktschwere (χ=28,24, p<.001): Schwerere Delikte werden häufiger von Jungen als von Mädchen begangen

31 Versorgungssituation MAZ.Studie N = 361 keine ICD-10 Diagnose vorhanden ICD-10 Diagnose vorhanden Gesamt Behandlungsstatus n % n % N % Keine Behandlung installiert 7 8.4% % % Regulär beendete Behandlung 1 1.2% 4 1.4% 5 1.4% Behandlung abgebrochen % % % Behandlung ja, intern % 50 18% % Behandlung ja, extern 39 47% % % Gesamt % % % -31-

32 Was könnte helfen Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie -32-

33 ? 5% 50% 50% -33-

34 Problem der Behandlung im kinder- und jugendpsychiatrischen Kontext Bei vielen Störungen: langfristige pädagogische Behandlung notwendig vs. Hoffnung auf KJP: kurzfristige Besserung Deshalb: Auftragsklärung und Zieldefinition Wichtige Elemente eines stationären Aufenthalts: - Diagnostik allgemein + spezifische Diagnostik des Umfelds und der Reagibilität auf pädagogisch-therapeutische Maßnahmen: Prognosebeschreibung für Jugendhilfe -34-

35 Klinische Angebote Institutsambulanzen Heimkindersprechstunden Sprechstunden für Hochrisikogruppen, wie Pflegekinder etc. Fortbildungen -35-

36 Die Kinder- und Jugendpsychiatrie ist keine Autowaschstrasse Die psychotherapeutischen Maßnahmen sind vielfältig, auch die Schulen psychotherapeutischer Interventionen Die Wirksamkeit einzelner Verfahren ist unterschiedlich stark abgesichert Basiselemente der Therapie können ähnlich sein: -Stärkung der sozialen Kompetenzen -Identifikation von dysfunktionalen Mechanismen -Üben von alternativen Verhalten und Denken -Gruppenerfahrungen Behandlung von Störungen kann Pädagogik wirksam machen Bsp. Suchtstörungen -36-

37 Bei der Arbeit mit Jugendlichen Psychoedukation über Umbauarbeiten Immer bedenken: Gefühle und Verhalten stimmen nicht immer überein! Problembewusstsein entwickelt sich, manchmal aber noch nicht stark ausgeprägt vorhanden, vor allem bei Störungen wie ADHS (war ja schon immer so!, Jugendlicher kennt sich nicht anders) Manchmal erscheinen Dinge dramatisch, haben ja noch nicht erlebt, dass Lebenssituationen vorübergehen können (z.b. erste Beziehung geht in Brüche) Ernst nehmen, Träume im Kleinen fördern, hinausblicken über Zeit: was hat mir schon geholfen, was kann mir jetzt helfen? Manchmal auch Rat geben, eigene Erlebnisse, Weg aufzeigen Sind eben manchmal nicht so verlässlich oder anderes ist wichtiger, nicht sofort Motivationsfrage stellen! -37-

38 Bei der Arbeit mit Jugendlichen Verlässlichkeit (auch wichtig: welche Infos gebe ich an Eltern weiter?) Auch Themen ansprechen, die eventuell ein Tabu darstellen Interessante Art der Gestaltung, auch Aufgaben, per mail/ Chat? Klare Rollen Eventuell auch Gleichaltrige einbeziehen Klar machen: Coaching, Modellernen, Verstärkung, klassisches Konditionieren, auch im therapeutischen Setting -38-

39 Interventionsangebote einer Institutsambulanz Verlaufskontrolle Koordination von versch. Hilfen Ärztliche Stellungnahmen Beratung v. Einrichtungen Nachstationäre Behandlung Medikamentöse Beratung und Behandlung z.b. Schulen, Kita s Einleitung stationärer Behandlung Empfehlung von Hilfen zur Erziehung Gruppentherapien Psychosoziale Beratung Elterntraining Spezialsprechstunden Einzeltherapie -39-

40 Zusammenfassung Kinder und Jugendliche die durch die Raster fallen sind diejenigen mit komplexen Störungsbildern mit Mehrfachdiagnosen mit multiplen psychosozialen Belastungen. Schlechtere Verläufe bei Jugendlichen mit starker psychischer Belastung und/oder psychopathischen Persönlichkeitseigenschaften, sowie bei Jugendlichen mit weiteren Belastungsfaktoren in der Vorgeschichte. Relative kinder- und jugendpsychiatrische/-psychotherapeutische Unterversorgung. Für beide Systeme schwer zu erreichende Jugendliche. Kooperation statt Delegation. -40-

41 Kliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie Universitätsklinikum Ulm Vielen Dank für die Aufmerksamkeit -41-