kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied Psychiatrie - Psychotherapie - Psychosomatik

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1 kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied Psychiatrie - Psychotherapie - Psychosomatik Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für das Berichtsjahr 2010

2 Inhaltsverzeichnis Einleitung...4 Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses...8 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses...8 A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses...8 A-3 Standort(nummer)...8 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers...8 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus...8 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses...9 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie...9 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses...9 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses.9 A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses...9 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses...10 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus...10 A-13 Fallzahlen des Krankenhaus:...10 A-14 Personal des Krankenhauses...10 A-15 Apparative Ausstattung...12 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen...13 B-[1] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie...13 B-[1].1 Name [Allgemeine Psychiatrie ]...13 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Allgemeine Psychiatrie ]...13 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Allgemeine Psychiatrie ]...14 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Allgemeine Psychiatrie ]...17 B-[1].5 Fallzahlen [Allgemeine Psychiatrie ]...18 B-[1].6 Diagnosen nach ICD...18 B-[1].7 Prozeduren nach OPS...19 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...19 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...19 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...19 B-[1].11 Personelle Ausstattung...20 B-[2] Fachabteilung Psychosomatik/Psychotherapie...22 B-[2].1 Name [Psychosomatik/Psychotherapie]...22 B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte [Psychosomatik/Psychotherapie]...22 B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Psychosomatik/Psychotherapie]...22 B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Psychosomatik/Psychotherapie]...23 B-[2].5 Fallzahlen [Psychosomatik/Psychotherapie]...23 B-[2].6 Diagnosen nach ICD...23 B-[2].7 Prozeduren nach OPS...23 B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...24 B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...24 B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...24 B-[2].11 Personelle Ausstattung...24 B-[3] Fachabteilung Tagesklinik (teilstationär)...26 B-[3].1 Name [Tagesklinik (teilstationär)]...26 B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte [Tagesklinik (teilstationär)]...26 B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Tagesklinik (teilstationär)]

3 B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Tagesklinik (teilstationär)]...27 B-[3].5 Fallzahlen [Tagesklinik (teilstationär)]...27 B-[3].6 Diagnosen nach ICD...27 B-[3].7 Prozeduren nach OPS...28 B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten...28 B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V...28 B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft...28 B-[3].11 Personelle Ausstattung...28 Teil C - Qualitätssicherung...31 C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V...31 C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V...31 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V...31 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung...31 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V...31 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung")...31 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V...32 Teil D - Qualitätsmanagement...33 D-1 Qualitätspolitik...33 D-2 Qualitätsziele...35 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements...36 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements...37 D-5 Qualitätsmanagementprojekte...39 D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements

4 Einleitung Vorwort Sehr geehrte Damen und Herren, vielen Dank für Ihr Interesse am Strukturierten Qualitätsbericht für das Berichtsjahr Der Bericht stellt die Angebote und Ergebnisse unserer kbo-kliniken dar und ist die Basis für ihre kontinuierliche patientenorientierte und multiprofessionelle Weiterentwicklung. Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied Kliniken des Bezirks Oberbayern (kbo) Rund kbo-mitarbeiter leisten die umfassende stationäre, teilstationäre und ambulante Versorgung in den Fachgebieten Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik, Neurologie und Sozialpädiatrie. Insgesamt bieten die kbo-kliniken eine Belegungskapazität von Betten und Plätzen. Im Jahr 2010 wurden ambulant, teilstationär und stationär etwa Patienten an 21 Standorten in ganz Oberbayern behandelt. Gesundheit für Seele und Körper - wohnortnah in ganz Oberbayern Mit unseren qualifizierten Fachkräften in den Bereichen Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik, Neurologie und Sozialpädiatrie behandeln, betreuen, unterstützen und schützen wir Kinder, Jugendliche und Erwachsene wohnortnah in Oberbayern. Wir handeln verantwortungsvoll, arbeiten offen, glaubwürdig und verlässlich zusammen und gehen konstruktiv mit unseren Fehlern um. Durch wirtschaftliches Handeln ermöglichen wir die größtmögliche Qualität in der Versorgung unserer Patienten. Nachhaltigkeit prägt unsere Entscheidungen. Sicherheit - Nähe - Vielfalt zeichnen kbo aus. Neben der kontinuierlichen Verbesserung der medizinisch-therapeutischen Behandlung und pflegerischen Betreuung unserer Patienten legen wir größten Wert auf die stetige Weiterentwicklung unserer Serviceangebote und die Schaffung einer ansprechenden Atmosphäre, um jeden Klinikaufenthalt so angenehm wie möglich zu gestalten. Die kontinuierliche Aus- und Weiterbildung unserer Mitarbeiter ist ein weiteres wichtiges Anliegen. An den kbo- Berufsfachschulen besteht die Möglichkeit der Ausbildung zum Kranken- und Gesundheitspfleger oder zum Kranken- und Gesundheitspflegehelfer. Unsere vier akademischen Lehrkrankenhäuser der Ludwig-Maximilians- Universität München und der Technischen Universität München bieten eine praxisnahe und vielseitige Weiterbildung zum Facharzt bzw. zum Psychologischen Psychotherapeuten. Struktur und Rechtsform Seit Anfang 2007 sind die Kliniken des Bezirks Oberbayern unter dem Dach eines Kommunalunternehmens organisiert. Das kbo-kommunalunternehmen übernimmt die ortsnahe stationäre, teilstationäre und ambulante Versorgung in den Bereichen Kinder- und Jugendpsychiatrie, Erwachsenenpsychiatrie und Psychotherapie einschließlich Maßregelvollzug, Psychosomatik, Neurologie und Sozialpädiatrie des Bezirks Oberbayern im Rahmen des Vollversorgungsauftrages. Es wird in der Rechtsform eines selbstständigen Kommunalunternehmens des öffentlichen Rechts (Art. 75 BezO) betrieben. Die Geschäftsleitung vertritt Vorstand Diplom-Volkswirt Martin Spuckti, Bezirkstagspräsident Josef Mederer ist Verwaltungsratsvorsitzender. Zu kbo gehören die gemeinnützigen GmbHs Inn-Salzach-Klinikum, Isar-Amper-Klinikum, Kinderzentrum München, Heckscher-Klinikum, Lech-Mangfall-Kliniken, Sozialpsychiatrisches Zentrum der Kliniken des Bezirks Oberbayern und die KBO Service GmbH. 4

5 Das kbo-kommunalunternehmen ist an der Autismuskompetenzzentrum Oberbayern gemeinnützigen GmbH und der IT des Bezirks Oberbayern GmbH beteiligt wurde der Ambulante Psychiatrische Pflegedienst München (APPM) als Tochtergesellschaft von kbo-isar-amper-klinikum, kbo-sozialpsychiatrischem Zentrum und dem Paritätischen Wohlfahrtsverband in Bayern gegründet. Kontaktadressen Kliniken des Bezirks Oberbayern - Kommunalunternehmen kbo-ku.de Prinzregentenstraße 18, München, Telefon: Heckscher-Klinikum gemeinnützige GmbH Deisenhofener Straße 28, München, Telefon: Inn-Salzach-Klinikum gemeinnützige GmbH Gabersee 7, Wasserburg am Inn, Telefon: Isar-Amper-Klinikum gemeinnützige GmbH kbo-isar-amper-klinikum München-Ost Vockestraße 72, Haar, Telefon: kbo-isar-amper-klinikum Taufkirchen (Vils) Bräuhausstraße 5, Taufkirchen (Vils), Telefon: Kinderzentrum München gemeinnützige GmbH Heiglhofstraße 63, München, Telefon: Lech-Mangfall-Kliniken gemeinnützige GmbH kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied Norbert-Kerkel-Platz 1, Hausham, Telefon: kbo-lech-mangfall-klinik Garmisch-Partenkirchen Auenstraße 6, Garmisch-Partenkirchen, Telefon: kbo-lech-mangfall-klinik Landsberg am Lech Bgm.-Dr.-Hartmann-Straße 50, Landsberg am Lech, Telefon: kbo-lech-mangfall-klinik Peißenberg Hauptstraße 55-57, Peißenberg, Telefon: Im folgenden Qualitätsbericht möchten wir Ihnen das Leistungsangebot der kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied umfassend darstellen und sind bei Rückfragen auch gerne persönlich für Sie da. Am 1. August 1998 wurde die kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied, als erste der vier Kliniken, in Betrieb genommen. Zu den Lech-Mangfall-Kliniken gemeinnützige GmbH gehören: kbo - Lech-Mangfall-Klinik Agatharied kbo - Lech-Mangfall-Klinik Garmisch-Partenkirchen kbo - Lech-Mangfall-Klinik Landsberg an Lech kbo - Lech-Mangfall-Klinik Peißenberg 5

6 Das 1998 neu erbaute Haus vermittelt den Eindruck eines komfortablen Hotels. Moderne Architektur und wohnliche Materialien wirken freundlich und einladend, natürliches Licht durchflutet das Haus bis in den letzten Winkel. Parkettböden, Wandtäfelungen aus hellem Birkenholz und eine eigens dafür ausgerichtete Möbelserie vermitteln eine wohnliche Atmosphäre. Klimapuffer vor den Fenstern im Stiel eines Wintergartens, sorgen für angenehme Luft - und Lichtverhältnisse. Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied Die Einrichtung stellt für die Landkreise Miesbach, Bad Tölz - Wolfratshausen und Teilen des Landkreises Weilheim - Schongau eine fachlich hochwertige, gemeindenahe und diskriminierungsfreie stationäre und ambulante psychiatrische Behandlung der Betroffenen sicher. Die Klinik nimmt gleichermaßen Patienten aus dem Bereich der Allgemeinpsychiatrie, Sucht oder Gerontopsychiatrie auf. Multiprofessionelle Teams stellen die qualifizierte und fachlich differenzierte Behandlung der einzelnen Patienten sicher. Bei der internen Organisation wird darauf geachtet, dass die Ansprechpartner der Patienten möglichst nicht wechseln. Die von qualifizierten Ärzten durchgeführte medikamentöse Therapie ist eine wichtige, aber bei weitem nicht die einzige Behandlungsmöglichkeit, die den Patienten geboten wird. Die therapeutischen Aufgaben umfassen Einzel- und Gruppentherapie, Ergotherapie, Bewegungstherapie, Kunsttherapie, Musiktherapie, Einzel- und Gruppenpsychotherapie, psychoedukative Gruppen, soziales Kompetenztraining und kognitives Training, Angehörigengruppen. Die Behandlung wird gemeinsam mit dem Patienten geplant. Im Vordergrund steht das Ziel einer baldigen Entlassung, die Stabilisierung gesunder Anteile der Betroffenen und Bewältigung des Lebensalltages mit der Erkrankung. Behandlungsgrundsatz ist ein Bezugstherapeutensystem und die Abstimmung des Behandlungskonzeptes auf die individuellen Bedürfnisse der Patienten. Bereits während des Aufenthaltes wird mit dem Patienten für die Zeit nach dem Klinikaufenthalt gesorgt. So werden z.b. Kontakte mit nachbehandelnden Ärzten und/oder zum Sozialpsychiatrischen Dienst hergestellt, Fragen zum künftigen Lebensunterhalt, zur Wohnung und zu sozialen Kontakten geklärt, so dass auch Patienten, die unter chronisch psychischen Störungen leiden, für sich eine Zukunft sehen können, die nicht nur bewältigt, sondern auch gelebt werden kann. Neben der medizinischen, therapeutischen und pflegerischen Versorgung werden weitere Angebote bereitgehalten: Modern ausgestattete Patientenzimmer mit eigenen Nasszellen eine umfassende Gartenanlage mit einem klinikeigenen Patientengarten Angehörigengruppen Patientenorientierte Zusammenarbeit mit externen Einrichtungen und Diensten Verantwortlich: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Herr Gerald Niedermeier Geschäftsführer 08026/ / gerald.niedermeier@ khagatharied.de Ansprechpartner: Name Abteilung Tel. Nr. Fax Nr. Frau Kristin Kolbe Verwaltungsleitung 08026/ / kristin.kolbe@ khagatharied.de 6

7 Links: Weitere Informationen erfahren Sie unter Die Krankenhausleitung, vertreten durch Herrn Gerald Niedermeier, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. 7

8 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift: kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied Norbert-Kerkel-Platz Hausham Telefon: 08026/ / Fax: / vorname.name@khagatharied.de Internet: A-2 Institutionskennzeichen des Krankenhauses A-3 Standort(nummer) 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Lech-Mangfall-Kliniken gemeinnützige GmbH Art: freigemeinnützig A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Ja Universität: Akademische Lehreinrichtung der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Tech. Universität München 8

9 A-6 Organisationsstruktur des Krankenhauses A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses A-10 Allgemeine nicht-medizinische Serviceangebote des Krankenhauses 9

10 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied A-11.2 Akademische Lehre A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 108 Betten A-13 Fallzahlen des Krankenhaus: Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 1824 Teilstationäre Fallzahl: 62 Ambulante Fallzahlen Quartalszählweise: 2501 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Anzahl 15,9 Vollkräfte 11,0 Vollkräfte 0,0 Personen 0,0 Vollkräfte Kommentar/ Erläuterung 10

11 A-14.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- 51,3 Vollkräfte 3 Jahre und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und 1,0 Vollkräfte 3 Jahre Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 5,0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0,0 Vollkräfte 2 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 2,0 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0,0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0,0 Personen 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 0,0 Vollkräfte 3 Jahre Erzieher 1,8 Vollkräfte Heilerziehungspfleger 1,7 Vollkräfte Stationssekretärin 2,9 Vollkräfte A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Personal: Anzahl: Kommentar/ Erläuterung: SP02 Arzthelfer und Arzthelferin 2 SP05 Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arbeits- und Beschäftigungstherapeut 4 und Arbeits- und Beschäftigungstherapeutin SP06 Erzieher und Erzieherin 0,8 SP08 Heilerziehungspfleger und Heilerziehungspflegerin 1,5 SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin/Maltherapeut und Maltherapeutin/Gestaltungstherapeut 2 und Gestaltungstherapeutin/ Bibliotherapeut und Bibliotherapeutin SP43 Medizinisch-technischer Assistent und Medizinisch-technische 1 Assistentin/Funktionspersonal SP44 Motopäde und Motopädin/Motopädagoge und Motopädagogin/ 1 Mototherapeut und Mototherapeutin/Motologe und Motologin SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin 2 SP23 Psychologe und Psychologin 3 SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 5 11

12 A-15 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA58 24h-Blutdruck-Messung trifft nicht zu AA59 24h-EKG-Messung trifft nicht zu AA03 Belastungs-EKG/Ergometrie Belastungstest mit Herzstrommessung trifft nicht zu Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied AA08 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt Ja mittels Röntgenstrahlen AA10 Elektroenzephalographiegerät (EEG) Hirnstrommessung Ja AA11 Elektromyographie (EMG)/Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit Messung feinster elektrischer Ströme im trifft nicht zu Muskel AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit Messplatz zur Messung feinster elektrischer trifft nicht zu EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden AA12 Gastroenterologisches Endoskop Gerät zur Magen-Darm-Spiegelung Ja AA13 Geräte der invasiven Kardiologie Behandlungen mittels Herzkatheter Ja AA00 Kooperation Krankenhaus Agatharied Ja Bei Bedarf kann das gesamte medizinische Leistungsspektrum der Krankenhaus Agatharied GmbH in Anspruch genommen werden. AA00 Labordiagnostik Ja Konsiliarisch mit der Krankenhaus Agatharied GmbH. AA22 Magnetresonanztomograph (MRT) Schnittbildverfahren mittels starker Ja Magnetfelder und elektromagnetischer Wechselfelder AA23 Mammographiegerät Röntgengerät für die weibliche Brustdrüse AA00 Neurophysiologische Untersuchungen trifft nicht zu AA27 Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät Ja AA29 Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät/Duplexsolereffekts/farbkodierter Ultraschallgerät/mit Nutzung des Dopp- Ja Ultraschall ographiegerät 12

13 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie B-[1].1 Name [Allgemeine Psychiatrie ] Allgemeine Psychiatrie Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 2900 Hausanschrift: Norbert-Kerkel-Platz Hausham Telefon: / Fax: / vorname.name@khagatharied.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. Braunisch, Norbert Ärztlicher Direktor 08026/ B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte [Allgemeine Psychiatrie ] Nr. VP03 VP10 VP04 VP00 VP00 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Psychiatrie Kommentar / Erläuterung Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Patienten in akuten, auch suizidalen Krisen Diagnostik und Therapie von Patienten mit depressiven Störungen 13

14 Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied Nr. Versorgungsschwerpunkte im Bereich Allgemeine Kommentar / Erläuterung Psychiatrie VP06 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeitsund Verhaltensstörungen VP01 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Patienten mit einem Missbrauch oder einer Anhängigkeit von Alkohol, Drogen und Medikamenten. VP02 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen VI32 Diagnostik und Therapie von Schlafstörungen/Schlafmedizin VP09 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend VP00 Neurologischer Konsiliardienst VP00 Neurophysiologische Diagnostik VP00 Psychiatrischer Konsiliardienst VP00 Therapie und Diagnostik von Patienten mit Essstörungen B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Allgemeine Psychiatrie ] Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP02 Akupunktur Patienten werden mit Ohrakupunktur nach dem NADA-Protokoll behandelt. Indikation: Entzugssyndrom bei stoffgebundener Abhängigkeit; im Einzelfall wird die Ohrakupunktur auch bei depressiven Erkrankungen angewandt. MP03 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Um Angehörige kompetent, aber auch sensibel dafür zu machen, ihren Angehörigen in der Krankheit zu begleiten und zu unterstützen, müssen sie selbst gut beraten werden. Dies wird durch Gespräche, Angehörigengruppen und durch die aktive Einbindung in den Therapeutischen Prozess erreicht. MP00 Beratung/Betreuung durch Sozialarbeiter und Sozialarbeiterinnen Um Patienten und ihren Familien in psychiatrischen Krisensituationen bei sozialrechtlichen Fragen Orientierungs-, Planungs- und Entscheidungshilfen zu geben, werden gemeinsam mit den behandelnden Ärzten und Therapeuten Ziele, Strukturen und Lösungsansätze erarbeitet. Hierbei kann es etwas um die Weichenstellung für ein therapeutisches Projekt im Anschluss an die stationäre Behandlung gehen. 14

15 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP11 Bewegungstherapie Diese Erlebens-, Ausdrucks-, Erkenntnis-, Handlungs- und Entwicklungsmöglichkeiten menschlicher Bewegung sind das Medium unserer Arbeit. Wir versuchen über Wahrnehmungs- und Ausdrucksübungen, über die Gestaltung angeleiteter und freier Bewegungssituationen, wie auch über funktionelle gymnastische Übungen und Bewegungen verschiedenen Sportarten und dem Tanz, mit den Menschen gemeinsam einen Zugang zu sich selbst zu schaffen und auszugestalten. Konflikte im Hier und Jetzt zu bearbeiten und die gesunden Ich-Anteile und Handlungsmöglichkeiten zu erhalten und zu fördern. MP14 Diät- und Ernährungsberatung MP00 Einzel- und Gruppenpsychotherapie MP00 Einzel- und Gruppentherapie MP15 Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Das Entlassungsmanagement beinhaltet die frühzeitige Planung der Entlassung unter Einbeziehung aller an der Therapie beteiligten Berufsgruppen, der Angehörigen, komplementären Einrichtungen und ggf. dem weiterbehandelten Arzt. MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Durch handlungsorientierte Maßnahmen und Übungen im handwerklichen, gestalterischen und spielerischen Bereich werden Geschicklichkeit, soziale Kompetenzen, Interaktions- und Ausdrucksfähigkeit des Patienten gestärkt. Zielsetzung ist es, über eine Stärkung der motorischen und kognitiven Fertigkeiten vor allem Selbstvertrauen und Selbständigkeit zu fördern und zu verbessern. Wir bieten 5 Gruppen mit verschiedenen Themen an: Gruppe 1: Arbeiten mit Holz, Gruppe 2: Arbeiten mit Peddigrohr; Gruppe 3 : Arbeiten mit Ton, Stoff, Seide und Speckstein; Gruppe 4: Arbeiten mit Pflanzen in den Außenanlagen und im Garten; Gruppe 5: Arbeiten mit allen Materialien speziell für gerontopsychiatrische Patienten MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Eine zielgerichtete und individuelle Pflege und Begleitung bedarf der Planung, Gestaltung, Organisation und Koordination. Für jeden unserer Patienten ist daher eine Pflegefachkraft als Bezugspflegeperson verantwortlich. Durch Bezugspflegegespräche überprüft die Pflegefachkraft kontinuierlich die Ziele und Maßnahmen für eine ganzheitliche Pflege. MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/ Konzentrationstraining Das vielfältige Therapieangebot der Klinik beinhaltet Therapieangebote mit dem Ziel der Konzentrationssteigerung, des Gedächtnistrainings und des kognitiven Trainings. MP00 Hauswirtschaftsgruppe Koch- und Backgruppen, Einkaufstraining, Waschtraining MP00 Konsiliardienst Die Klinik bietet einen neurologischen und psychiatrischen Konsiliardienst an. Patienten, die stationär in der Krankenhaus Agatharied GmbH behandelt werden und zusätzlich einer psychiatrischen oder neurologischen Diagnostik oder Therapie bedürfen, kann so eine umfassende Versorgung geboten werden. 15

16 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibliotherapi Jenseits von leistungsorientierten Normen und ästhetischen Wertungen geht es in der Kunsttherapie um den individuellen Selbstausdruck des e Patienten, seine Gedanken, Gefühle, Träume. Im Schutzraum der Gestaltung können auch vorerst unaussprechliche Inhalte " zur Sprache gebracht werden ", wobei sich neben seelischen konflikthaften Sachverhalten immer auch individuelle Ressourcen in der Gestaltung zeigen können. Das sichtbare und greifbare Ergebnis wird zum Träger von Selbsterfahrung und psychischer Veränderung.. MP27 Musiktherapie Die Musiktherapie rückt den musikalischen Ausdruck ins Zentrum der Behandlung. Dazu wird mit der Methode der Freien Improvisation gearbeitet. Das freie Spiel des Patienten, ohne Noten oder sonstige Vorgaben, ermöglicht es ihm, ohne Worte Gefühle auszudrücken, die sonst nur schwer zu artikulieren sind. Die Musiktherapie verfügt über die Möglichkeiten aufdeckend oder Ich-Stützend in der Behandlung vorzugehen. MP00 Neurophysiologie MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie konsiliarisch mit der Krankenhaus Agatharied GmbH MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzelund/oder konsiliarisch mit der Krankenhaus Agatharied GmbH Gruppentherapie MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Schwerpunkt der Tätigkeit innerhalb eines multiprofessionellen Teams ist es, gemeinsam mit den Patientinnen neue Perspektiven für die Zeit nach der Entlassung aus der Krankenhausbehandlung zu entwickeln. Grundsatz hierbei ist vorrangig die Hilfe zur Selbsthilfe. Das heißt, die Vermittlung von Fähigkeiten MP00 Schlaflabor MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung Ernährungsgruppen, Psychoedukation von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP40 Spezielle Entspannungstherapie Entspannung nach Jacobson MP00 Verhaltenstherapeutische Intervention MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen 16

17 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Allgemeine Psychiatrie ] Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung SA43 Abschiedsraum Zur Verabschiedung von Angehörigen steht in Kooperation mit der Krankenhaus Agatharied GmbH ein Abschiedsraum zur Verfügung. SA01 Aufenthaltsräume Vorhanden sind auf jeder Station gemeinsame Speiseräume mit Fernseherecke. SA12 Balkon/Terrasse SA55 Beschwerdemanagement Patienten, Angehörige, Mitarbeiter und sonstige Kunden der Klinik können Lob, Kritik und Beschwerden mündlich oder schriftlich an die Beschwerdebeauftragten der Klinik richten. SA22 Bibliothek Die Bibliothek der Krankenhaus Agatharied GmbH steht auch den Patienten der Lech-Mangfall-Kliniken ggmbh am Krankenhaus Agatharied zur Verfügung. SA23 Cafeteria Für Patienten, Besucher und Mitarbeiter haben die Möglichkeit ihr Mittagessen in einem Restaurant einzunehmen. Außerdem steht ganztags ein Bistro zur Verfügung. SA44 Diät-/Ernährungsangebot Konsiliarisch mit der Krankenhaus Agatharied GmbH. SA13 Elektrisch verstellbare Betten Die Stationen sind mit elektrisch verstellbaren Betten und Holzbetten ausgestattet. SA14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer Ein Fernseher kann über eine Fremdfirma bestellt werden. SA20 Frei wählbare Essenszusammenstellung (Komponentenwahl) Unsere Patienten können aus verschiedenen Menüs wählen (Vollkost, Leichtkost, Vegetarisch, uvm.) SA26 Frisiersalon SA48 Geldautomat SA46 Getränkeautomat SA15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer Bei Bedarf kann ein Internetzugang über das Zimmertelefon eingerichtet werden. SA27 Internetzugang Außerdem haben die Patienten die Möglichkeit einen Internetzugang in der Mitarbeiterbibliothek zu nutzen. Hier ist allerdings die Begleitung von einem Mitarbeiter erforderlich. SA28 Kiosk/Einkaufsmöglichkeiten SA29 Kirchlich-religiöse Einrichtungen Kapelle, Meditationsraum SA30 Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Im Außenbereich stehen kostenfreie Parkplätze zur Verfügung. Die Tiefgarage ist kostenpflichtig. SA21 Kostenlose Getränkebereitstellung Es wird den Patienten kostenlos Tee und Mineralwasser zur Verfügung gestellt. 17

18 Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied SA16 Kühlschrank In der Teeküche steht den Patienten ein gemeinsamer Kühlschrank zur Verfügung. Der Patient hat darüber hinaus die Möglichkeit, sich ein abschließbares Kühlschrankfach zu mieten. SA31 Kulturelle Angebote In der Klinik finden regelmäßig Bilderausstellungen statt. SA32 Maniküre/Pediküre Ein Weihnachtsbasar wird in der Adventszeit veranstaltet. SA33 Parkanlage Patienten und Besucher können sich bei langen Spaziergängen erholen und auf den ausreichend vorhandenen Bänken entspannen. SA06 SA17 Rollstuhlgerechte Nasszellen Rundfunkempfang am Bett SA56 Patientenfürsprache Den Patienten steht ein Patientenfürsprecher zur Verfügung. Der Patientenfürsprecher ist regelmäßig in Haus. Die Anwesenheits- und Kontaktdaten können dem Aushang auf den Stationen und Bereichen entnommen werden. SA08 Teeküche für Patienten und Patientinnen In der Teeküche befindet sich eine Spülmaschine, kleine Kochgelegenheit und ein Trinkwasserspender. SA18 Telefon Eine Wertkarte kann an der Patientenaufnahme erworben werden. SA09 Unterbringung Begleitperson Das Krankenhaus Agatharied GmbH bietet bei Notwenigkeit ein Gästezimmer zur Miete an. SA38 Wäscheservice Bei Bedarf besteht die Möglichkeit selbst vor Ort zu waschen. SA19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Den Patienten steht in jedem Kleiderschrank ein kleiner abschließbarer SA11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle B-[1].5 Fallzahlen [Allgemeine Psychiatrie ] Vollstationäre Fallzahl: 1824 Teilstationäre Fallzahl: 60 B-[1].6 Diagnosen nach ICD Safe zur Verfügung. B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Alkohol 2 F Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 3 F Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 4 F Schizophrenie 18

19 Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 5 F Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 6 G30 91 Alzheimer-Krankheit 7 F60 79 Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens, z.b. paranoide, zwanghafte oder ängstliche Persönlichkeitsstörung 8 F25 72 Psychische Störung, die mit Realitätsverslust, Wahn, Depression bzw. krankhafter Hochstimmung einhergeht - Schizoaffektive Störung 9 F31 62 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit 10 F19 53 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Gebrauch mehrerer Substanzen oder Konsum anderer bewusstseinsverändernder Substanzen * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz AM02 Psychiatrische Institutsambulanz Institutsambulanz nach 118 SGB V Nr. / Leistung Kommentar / Erläuterung Das Ambulanzteam besteht aus Ärzten, Psychologen, Fachpflegepersonal, Arzthelferin, Therapeuten und Sozialpädagogen. B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden 19

20 B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied Anzahl Kommentar/ Erläuterung Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte 18,1 Vollkräfte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen 12,6 Vollkräfte Belegärzte und Belegärztinnen (nach Personen SGB V) Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Kommentar / Erläuterung: Schwerpunktkompetenzen): AQ42 Neurologie AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF02 Akupunktur ZF00 Deeskalationsmanagement ZF09 Geriatrie ZF36 Psychotherapie ZF37 Rehabilitationswesen B-[1].11.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- 51,4 Vollkräfte 3 Jahre und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und 0 Vollkräfte 3 Jahre Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3,6 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0,7 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 1,1 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre 20

21 Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische 0 Vollkräfte 3 Jahre Assistentinnen Erzieher/-in 0,7 Heilerziehungspfleger/-in 1,5 Stationssekretärin 3,2 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ05 PQ10 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP00 ZP00 ZP07 ZP00 ZP00 ZP08 ZP10 ZP12 ZP13 Aromatherapie Deeskalationsmanagement Geriatrie Instruktor rückengerechter Patiententransfer Interne Auditoren Kinästhetik Mentor und Mentorin Praxisanleitung Qualitätsmanagement B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal keine Angaben 21

22 B-[2] Fachabteilung Psychosomatik/Psychotherapie Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied B-[2].1 Name [Psychosomatik/Psychotherapie] Psychosomatik/Psychotherapie Art der Abteilung: Hauptabteilung Fachabteilungsschlüssel: 3100 Hausanschrift: Norbert-Kerkel-Platz Hausham Telefon: / Fax: / vorname.nachname@khagatharied.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. Braunisch, Norbert Ärztlicher Direktor 08026/ B-[2].2 Versorgungsschwerpunkte [Psychosomatik/Psychotherapie] Nr. VP00 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Psycho- Kommentar / Erläuterung somatik/psychotherapie Versorgungsschwerpunkte analog der Fachabteilung "Allgemeine Psychiatrie" B-[2].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Psychosomatik/Psychotherapie] Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP00 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot analog fachabteilungsübergreifendem medizinisch-pflegerischem Leistungsangebot 22

23 B-[2].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Psychosomatik/Psychotherapie] Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung SA00 Nicht-medizinisches Serviceangebot analog der Fachabteilung "Allgemeine Psychiatrie" B-[2].5 Fallzahlen [Psychosomatik/Psychotherapie] Vollstationäre Fallzahl: 568 Teilstationäre Fallzahl: 0 B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 2 F Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 3 F60 78 Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens, z.b. paranoide, zwanghafte oder ängstliche Persönlichkeitsstörung 4 F33 54 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 5 F41 25 Sonstige Angststörung 6 F51 11 Schlafstörung, die keine körperliche Ursache hat 7 F42 6 Zwangsstörung 7 F61 6 Kombinierte und sonstige Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens 9 F34 <= 5 Anhaltende (chronische) Stimmungs- und Gefühlsstörung 9 F45 <= 5 Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durch körperliche Beschwerden äußert - Somatoforme Störung * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[2].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben B-[2].7 Prozeduren nach OPS B-[2].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 23

24 B-[2].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied AM02 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Nr. / Leistung B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[2].11 Personelle Ausstattung B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl 18,1 Vollkräfte 12,6 Vollkräfte 0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ42 AQ51 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie Kommentar / Erläuterung: Kommentar / Erläuterung Ambulante Behandlungsmöglichkeiten analog Fachabteilung "Allgemeine Psychiatrie" Kommentar/ Erläuterung Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF02 ZF00 ZF09 Akupunktur Deeskalationsmanagement Geriatrie 24

25 Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF36 ZF37 Psychotherapie Rehabilitationswesen B-[2].11.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- 51,4 Vollkräfte 3 Jahre und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und 0 Vollkräfte 3 Jahre Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3,6 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0,7 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 1,1 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische 0 Vollkräfte 3 Jahre Assistentinnen Erzieher/-in 0,7 Heilerziehungspfleger/-in 1,5 Stationssekretärin 3,2 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ05 PQ10 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP00 ZP00 ZP07 ZP00 ZP00 ZP08 Aromatherapie Deeskalationsmanagement Geriatrie Instruktor für rückengerechten Patiententransfer Interne Auditoren Kinästhetik 25

26 Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP10 ZP12 ZP13 Mentor und Mentorin Praxisanleitung Qualitätsmanagement B-[2].11.3 Spezielles therapeutisches Personal keine Angaben Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied B-[3] Fachabteilung Tagesklinik (teilstationär) B-[3].1 Name [Tagesklinik (teilstationär)] Tagesklinik (teilstationär) Art der Abteilung: Nicht bettenführende Abteilung/sonstige Organisationseinheit Fachabteilungsschlüssel: 2960 Hausanschrift: Norbert-Kerkel-Platz Hausham Telefon: / Fax: / vorname.nachname@khagatharied.de Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel: Name, Vorname: Funktion: Tel. Nr., Sekretariat: Belegarzt / KH-Arzt: Dr. Braunisch, Norbert Ärztlicher Direktor 08026/ B-[3].2 Versorgungsschwerpunkte [Tagesklinik (teilstationär)] Nr. VP00 Versorgungsschwerpunkte im Bereich Tagesklinik (teilstationär) Versorgungsschwerpunkte analog Fachabteilung "Allgemeine Psychiatrie" Kommentar / Erläuterung 26

27 B-[3].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote [Tagesklinik (teilstationär)] Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kommentar / Erläuterung MP00 Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot analog "fachabteilungsübergreifendes Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot" B-[3].4 Nicht-medizinische Serviceangebote [Tagesklinik (teilstationär)] Nr. Serviceangebot Kommentar / Erläuterung SA00 SA00 SA19 Entspannungsraum Nicht-medizinische Serviceangebote analog "fachabteilungsübergreifendes nichtmedizinische Serviceangebote" Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer B-[3].5 Fallzahlen [Tagesklinik (teilstationär)] Vollstationäre Fallzahl: 0 Teilstationäre Fallzahl: 63 B-[3].6 Diagnosen nach ICD B-[3].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 1 F33 30 Wiederholt auftretende Phasen der Niedergeschlagenheit 2 F32 14 Phase der Niedergeschlagenheit - Depressive Episode 3 F41 6 Sonstige Angststörung 4 F13 <= 5 Psychische bzw. Verhaltensstörung durch Beruhigungs- oder Schlafmittel 4 F31 <= 5 Psychische Störung mit Phasen der Niedergeschlagenheit und übermäßiger Hochstimmung - manisch-depressive Krankheit 4 F34 <= 5 Anhaltende (chronische) Stimmungs- und Gefühlsstörung 4 F42 <= 5 Zwangsstörung 4 F43 <= 5 Reaktionen auf schwere belastende Ereignisse bzw. besondere Veränderungen im Leben 4 F45 <= 5 Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durch körperliche Beschwerden äußert - Somatoforme Störung 27

28 Rang ICD-10- Ziffer*: Fallzahl: Umgangssprachliche Bezeichnung: 4 F60 <= 5 Schwere, beeinträchtigende Störung der Persönlichkeit und des Verhaltens, z.b. paranoide, zwanghafte oder ängstliche Persönlichkeitsstörung * Hauptdiagnose gemäß der jeweils geltenden Fassung der Deutschen Kodierrichtlinien B-[3].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen keine Angaben Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied B-[3].7 Prozeduren nach OPS B-[3].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[3].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten AM02 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Nr. / Leistung B-[3].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[3].11 Personelle Ausstattung Kommentar / Erläuterung Ambulante Behandlungsmöglichkeiten analog Fachabteilung "Allgemeine Psychiatrie" B-[3].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) davon Fachärzte und Fachärztinnen Anzahl 1 Vollkräfte 0,5 Vollkräfte Kommentar/ Erläuterung 28

29 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) Anzahl 0 Personen Kommentar/ Erläuterung Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ51 Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Psychiatrie und Psychotherapie Kommentar / Erläuterung: B-[3].11.2 Pflegepersonal Anzahl Ausbildungsdauer Kommentar/ Erläuterung Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- 2,1 Vollkräfte 3 Jahre und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und 0 Vollkräfte 3 Jahre Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen Altenpfleger und Altenpflegerinnen 0 Vollkräfte 3 Jahre Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 0 Vollkräfte 2 Jahre Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 0,8 Vollkräfte 1 Jahr Pflegehelfer und Pflegehelferinnen 0 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs Entbindungspfleger und Hebammen 0 Personen 3 Jahre Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische 0 Vollkräfte 3 Jahre Assistentinnen Stationssekretärin 0,1 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ05 PQ10 Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Psychiatrische Pflege Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP00 ZP00 ZP07 Aromatherapie Deeskalationsmanagement Geriatrie 29

30 Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP00 ZP00 ZP08 ZP10 ZP12 ZP13 Instruktor rückengerechter Patiententransfer Interne Auditoren Kinästhetik Mentor und Mentorin Praxisanleitung Qualitätsmanagement Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied B-[3].11.3 Spezielles therapeutisches Personal keine Angaben 30

31 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V Das Krankenhaus erbringt keine Leistungen, die eine Teilnahme an den Maßnahmen der verpflichtenden externen Qualitätssicherung ermöglichen. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Im ambulanten Bereich findet eine unter den bayerischen BKH abgestimmte Basisdokumentation statt (AmBado). Im stationären Bereich wird eine Basisdokumentation erfasst. Die erhobenen Daten werden klinikintern ausgewertet. Eine zentrale Auswertung sämtlicher bayerischer Erhebungsdaten wird angestrebt. Um eine gezielte externe Qualitätssicherung zu ermöglichen, müssen hierfür Lösungen entwickelt werden. Zudem beteiligen wir uns an bundesweiten Krankenhausvergleichen, in denen Patientenstrukturen, Diagnoseverteilung und diagnosebezogene Verweildauern verglichen werden. Ebenso nehmen wir teil an Medikamentenverbrauchsvergleichen und sind angeschlossen an ein System zur Erfassung unerwünschter Arzneimittelwirkungen (AMÜP). In der psychiatrischen Institutsambulanz finden regelmäßig Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsüberprüfungen statt. C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach 137 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") 31

32 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Anzahl Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied 1. Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen 2. Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen [Teilmenge von Nr. 1, Nenner von Nr. 3] 3. Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den Fortbildungsnachweis gemäß 3 der G-BA-Regelungen erbracht haben** [Zähler von Nr. 2] 12 Personen 7 Personen 4 Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus in der Fassung vom (siehe ** Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen. 32

33 Teil D - Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik Leitbild, Vision, Mission: Das oberste Ziel der Qualitätspolitik der kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied ist die bestmögliche Versorgung unserer Patienten unter Berücksichtigung der wirtschaftlichen und gesellschaftlichen Rahmenbedingungen. Qualität ist für uns eine stetige Weiterentwicklung und kontinuierliche Verbesserung der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität auf Grundlage unseres Leitbildes. Die kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied, eröffnet im August 1998, ist ein Fachkrankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie, Psychosomatik und eine akademische Lehreinrichtung der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Technischen Universität München. Versorgungsauftrag besteht für die Landkreise Miesbach, Bad Tölz und Teilen des Landkreises Weilheim-Schongau. Sie bildet mit den Standorten Garmisch- Partenkirchen, Landsberg am Lech und Peißenberg das gemeinsame Unternehmen Lech-Mangfall-Kliniken gemeinnützige GmbH. Die Klinik ist für die stationäre und gemeinsam mit niedergelassenen Ärzten, Therapeuten und anderen Einrichtungen für die ambulante psychiatrische Versorgung der oben genannten Landkreise zuständig. Die psychiatrische Klinik kooperiert fachübergreifend mit den Abteilungen des Krankenhauses Agatharied. Sie bietet einen neurologischen, neurophysiologischen und psychiatrischen Konsiliardienst an. Patientenorientierung: Menschen mit psychischen Erkrankungen bestmöglich zu behandeln und zu helfen ist unsere oberste Aufgabe. Die Patienten werden medizinisch, therapeutisch, pflegerisch und sozial von einem fachlich und persönlich qualifizierten interdisziplinären Team behandelt, beraten und betreut sowie in ihren Belangen und Bedürfnissen erst genommen. Wir orientieren uns an sozialpsychiatrischen Grundsätzen. Arbeit in der Psychiatrie bedeutet für uns Beziehungsarbeit. Die Betroffenen haben ein Anrecht auf informatives und entgegenkommendes Verhalten. Wir analysieren mit den Betroffenen auslösende und aufrechterhaltende Bedingungen ihrer Krise oder Störung, erarbeiten einen Behandlungsplan und motivieren sie, am Veränderungsprozess aktiv mitzuarbeiten. Kontinuität und Verbindlichkeit sind uns wichtig. Wir sehen den Menschen in seiner Einzigartigkeit. Wir begegnen den Betreuten und uns mit Freundlichkeit, Offenheit, Wertschätzung und Respekt. Verantwortung und Führung: Regelmäßiger Dialog, klare Strukturen und Verantwortlichkeiten sind für unsere Arbeit notwendig. Personen, die Leitungsaufgaben übernehmen, fordern, fördern und anerkennen Fähigkeiten und Möglichkeiten der Mitarbeiter. Alle leitenden Personen arbeiten stetig an der Verbesserung ihrer Führungskompetenz. Entscheidungen sind transparent und nachvollziehbar. 33

34 Mitarbeiterorientierung und -beteiligung: Wir pflegen eine direkte und klare Kommunikation und gehen konstruktiv mit Konflikten um. Der Informationsaustausch erfolgt präzise, zielgerichtet und zeitnah. Entscheidungen sind transparent und nachvollziehbar, Vorstellungen und Kenntnisse der MitarbeiterInnen werden mit einbezogen. Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied Fort- und Weiterbildung, Supervisionen und Balintgruppen sind für uns selbstverständlich. Wir nutzen hausinterne Ressourcen, bieten externe Fortbildungen oder "In-House"-Schulungen mit externen Referenten an, um eine kontinuierlichen Weiterqualifizierung zu gewährleisten. Den Mitarbeitern steht eine hausinterne Bibliothek und Fachzeitschriften zur Verfügung. Wirtschaftlichkeit: Alle Berufsgruppen gehen mit den vorhandenen Ressourcen verantwortungsbewusst um. Hierzu nötige Informationen stehen den Entscheidungsträgern zeitnah zur Verfügung. Wir überprüfen regelmäßig das Kosten-Nutzen Verhältnis unserer Prozesse, Strukturen und Leistungen und erschließen Verbesserungspotenziale. Auf politische und wirtschaftliche Veränderungen reagieren wir flexibel und nutzen die Synergieeffekte der Lech-Mangfall-Kliniken gemeinnützige GmbH. Prozessorientierung: Der Erhalt eines Qualitätsmanagementsystems erfordert eine kontinuierliche Überprüfung der Prozesse. Hierzu ist eine individuelle Prozessstruktur erarbeitet. Die Abläufe sind erfasst und beschrieben. Die Prozesse werden überprüft und angepasst. Eine Kontinuierliche Verbesserung ist gewährleistet. Zielorientierung und Flexibilität: Im ersten Quartal jeden Jahres treffen sich der Geschäftsführer und die QMBs der Lech-Mangfall-Kliniken gemeinnützige GmbH zur Überprüfung und Festlegung der QM-Strategie. Die Qualitätsziele werden überprüft. Eine Anpassung der Qualitätsziele findet im jeweiligen Krankenhausdirektorium und QM-Teams statt. Der Status der QM-Planung wird regelmäßig in Qualitätstreffen (Steuerkreis; Q-Team) überprüft und ggf. angepasst. Fehlervermeidung und Umgang mit Fehlern: Ziel ist es, Fehlerquellen zu erkennen, zu analysieren, Korrekturmaßnahmen abzuleiten und Vorbeugemaßnahmen einzuleiten. Eine wichtige Voraussetzung hierfür ist die innere Einstellung der Mitarbeiter zu Fehlern und der Mut zur Offenheit. Dies wird den Mitarbeitern immer wieder nahegebracht. Die Mitarbeiter können sich über das Intranet über die Fehlermeldungen, den Bearbeitungsstand, die eingeleiteten Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen informieren. Zusätzlich haben die Mitarbeiter die Möglichkeit eigene Lösungsvorschläge einzureichen. Die eingeleiteten Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen sind schriftlich hinterlegt. Das Fehlermanagement ist fester Tagesordnungspunkt in der Klinikkonferenz. 34