Community Reinforcement Approach

Transkript

1 Niedersächsische Landesstelle für Suchtfragen Innovativ in das nächste Jahrzehnt Neue Konzepte in der stationären Suchttherapie: welche Vorteile bietet der amerikanische CRA Ansatz Community Reinforcement Approach Dr. Martin Reker (Bielefeld-Bethel)

2 Was sind die alten Konzepte, warum sollen sie heute nicht mehr gelten und wo überleben sie heute noch? Kritische Phase Chronische Phase Gelegentliches Erleichterungstrinken Konstantes Erleichterungstrinken Erstes Auftreten von Gedächtnislücken Zunehmende Gedächtnislücken Abnahme der Alkoholtoleranz Kontrollminderung Beginn von verlängerten Rauschen Verlust anderer Interessen Tremor, morgendliches Trinken Totaler Zusammenbruch zugegeben Rehabilitation Erste Schritte zu wirtschaftlicher Stabilität Beginn einer Hoffnung Ehrlicher Wunsch nach Hilfe Realistisches Denken Rückkehr der Selbstachtung Zunahme der emotionalen Kontrolle Zwanghaftes Trinken dauert an (Teufelskreis)

3 Paradigmenwechsel in der Suchtkrankenbehandlung, programmatisch verbunden mit der Therapeutenschule an der Universität von New Mexico: Motivation

4 Stadien der Änderungsmotivation (vereinfacht nach Prochaska & DiClemente) Haben Sie die Absicht, an dem Verhalten, über das wir gesprochen haben, etwas zu verändern? Aufrechterhaltung Ich möchte dabei bleiben, nicht mehr zu konsumieren. Absichtslosigkeit Nein, habe ich nicht vor. Umsetzung Bin schon dabei und nehme konkrete Hilfe in Anspruch. Entscheidung Ja, ich habe mich jetzt entschieden. Absichtsbildung Nein, aber es gibt etwas, das mich nachdenklich stimmt!

5 Wie komme ich mit einem Menschen mit Suchtmittelproblemen so ins Gespräch, dass er anfängt, über sich selbst nachzudenken, und offen wird für Hilfsangebote? William R. Miller Motivational Interviewing Eine Basis-Psychotherapie für f r alle Berufsgruppen im psychosozialen Bereich

6 Symposium 5 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel In welchem Konzept ist Martin Reker dieser Paradigmenwechsel in Deutschland aktuell am konsequentesten umgesetzt?

7 Symposium 5 Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Martin Reker Konsequent von der Person her Denken und Handeln: Der personenzentrierte Ansatz der APK Die Zukunft der Suchthilfe in Deutschland

8 Zukunft der Suchthilfe in Deutschland Von der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie Bethel Person zur integrierten Hilfe im regionalen Verbund Tagung der Aktion Psychisch Kranke am 18./19. Juni 2009 in Berlin AKTION PSYCHISCH KRANKE e.v. Personenzentrierte Suchtkrankenversorgung als Maßstab für ein zukunftsorientiertes Therapiekonzept

9 Wie lässt sich ein konsequent personenzentrierter Ansatz in die regionale Suchtkrankenversorgung implementieren??

10 Wie unterstütze ich Menschen mit Suchtmittelproblemen, den ersten Schritt zur Veränderung tatsächlich zu tun und vor allem den erreichten abstinenten Status tatsächlich zu erhalten? Individuell wirksame Verstärker rker- mechanismen, die ein abstinentes Leben lohnenswert erscheinen lassen

11 CRA Vorannahmen Sie stehen mit Ihren Wünschen im im Mittelpunkt!! Ich bin der Fachmann, aber Sie entscheiden!! Transparenz ist ist oberstes Prinzip!! Ich bin dafür da, da, Sie zu zu unterstützen!!!! Wenn wir realistische Ziele formuliert haben, bin ich ich überzeugt, dass Sie das schaffen werden!!

12 CRA Die Basis Eliminierung der positiven Verstärker des Trinkens oder anderen Suchtmittelgebrauchs Entwicklung positiver Verstärker abstinenten bzw. cleanen Verhaltens

13 Wie eliminiert man den positiven Verstärker des Trinkens oder anderen Suchtmittelgebrauchs? Einstieg über eine befristete, aber verbindliche Abstinenzabsprache ( Sobriety Sampling ) Absicherung der Abstinenz durch medikamentöse Hilfen, z.b. Disulfiram oder Naltrexon

14 Wie unterstütze ich Menschen mit Suchtmittelproblemen, den ersten Schritt zur Veränderung tatsächlich zu tun und vor allem den erreichten abstinenten Status tatsächlich zu erhalten? Individuell wirksame Verstärker rker- mechanismen, die ein abstinentes Leben lohnenswert erscheinen lassen

15 Wie entwickelt man positive Verstärker für einen bestimmten suchtkranken Patienten? Verstärker müssen individuell herausgefunden werden Verstärker müssen realistisch sein Verstärker sollten in in der Verfügbarkeit des Patienten liegen Verstärker sollten kleinschrittig angegangen werden, um den Patienten Erfolgserlebnisse zu vermitteln

16 CRA Zufriedenheitsskala Körperliche Gesundheit Freizeit und meines Privatlebens Arbeit Schul- und Ausbildung Umgang mit Geld Umgang mit Alkohol und wie er mein Leben betrifft Umgang mit Drogen und wie sie mein Leben betreffen Abstinenz und Nüchternheit Seelische Gesundheit Körperliche Aktivität Beziehung zu meiner/m Partner/in Beziehung zu meinen Kindern Beziehung zu meinen Eltern Beziehung zu meinen engen Freunden/innen Juristische Angelegenheiten Kommunikation mit Anderen Spirituelles und religiöses Leben Meine Zufriedenheit mit meinem Leben insgesamt

17 Im Bereich meiner körperlichen Gesundheit würde ich gerne... Im Bereich meiner Freizeit und meines Privatlebens würde ich gerne... Im Bereich meiner Arbeit würde ich gerne... Im Bereich meiner Schul- und Ausbildung würde ich gerne... Im Bereich meines Umgangs mit Geld würde ich gerne... Im Bereich meiner Wohnsituation würde ich gerne... Im Bereich Partnerschaft würde ich gerne... CRA Ziele der Beratung --Kurz, Kurz, positiv, positiv, präzise präzise > nachprüfbar nachprüfbar -- Im Bereich meines Umgangs mit Rauschmitteln würde ich gerne...

18 CRA Bedingungsanalyse des Konsumverhaltens Äußere Trigger (Mit (Mit wem, wem, Wo, Wo, Wann) Wann) Innere Trigger (Denken, Empfinden, Fühlen) Fühlen) Verhalten (Was, (Was, Wieviel, Wie Wie lange) lange) Kurzfristige positive Konsequenzen Langfristige negative Konsequenzen (zwischenmenschliche, körperliche, emotionale, juristische, arbeitsbezogene, finanzielle, andere) andere)

19 Externe Auslöser Interne Auslöser Verhalten Kurzzeitige positive Verstärker Langfristige negative Konsequenzen Mit wem trinkt Ihr Klient? Wo trinkt Ihr Klient? Was trinkt Ihr Klient für gewöhnlich? Wie viel trinkt Ihr Klient gewöhnlich? Was glauben Sie gefällt Ihrem Klienten daran, gemeinsam mit zu trinken? Was glauben Sie gefällt Ihrem Klienten daran, an diesem Ort zu trinken? Was glauben Sie sind die negativen Auswirkungen des Trinkverhaltens Ihres Klienten bezogen auf die folgenden Bereiche: A. Zwischenmenschlich B. Körperlich C. Emotional Wann trinkt Ihr Klient? Wie lang sind die Trinkphasen? Was glauben Sie gefällt Ihrem Klienten daran, zu diesem Zeitpunkt zu trinken? D. Rechtlich E. Arbeit F. Finanziell Was glauben Sie denkt Ihr Klient bevor er Alkohol konsumiert? Welche angenehmen Gedanken könnte Ihr Klient während des Trinkens haben? Was glauben Sie fühlt Ihr Klient bevor er Alkohol konsumiert? Welche angenehmen Gefühle könnte Ihr Klient während des Trinkens empfinden?

20 Bedingungsanalyse Skills Training Erproben der Nüchternheit Zufriedenheits-Skalen Ziele der Beratung Rollenspiele Hausaufgaben CRA Werkzeuge

21 Problemlösetraining: Definiere das Problem Sammle mögliche Lösungen Sortiere schlechte Lösungen aus Wähle eine mögliche Lösung aus Denk an mögliche Hindernisse Beschäftige Dich mit jedem Hindernis Geh die Aufgabe an! Überprüfe das Ergebnis!

22 Kommunikationstraining Formuliere kurz! Formuliere positiv! Sei spezifisch! Benenne Deine Gefühle! Zeig Verständnis! Akzeptiere eine persönliche Mitverantwortung! Biete Unterstützung an!

23 Klientenzentriert CRA Wesentliche Grundlagen Konzentration auf positive Verstärkung Anamnestische Grundinformationen einholen Erste Verstärker identifizieren Internale oder externale Motivation (Eigen- und Fremdmotiv.) Warum ist ist die die Klientin // der Patient wirklich in in Behandlung? Positive Erwartungen entwickeln Der Prozess ist ist zeitlich begrenzt Konzentration auf Autonomie

24 CRA: Nachweise der Effektivität Holder et al., 1991 Miller et al., 1995 Finney et al., 1996 Miller et al., 2002 BSCT Fertigkeitentraining Kurzintervention MI MET CRA Paartherapie (CBT) Kurzintervention Fertigkeitentraining Fertigkeitentraining Kurzintervention MET GABA Agonist CRA Paartherapie CRA Disulfiram BSCT (CBT) BSCT Andere Opiatagonisten CRA Aversion Paartherapien Stress-Mgmt Stress Mgmt

25 CRA Klinische Studien Hunt & Azrin, 73 (stationäre Therapie bei bei Alkoholabhängigkeit) Azrin, 76 (stationäre Therapie bei bei Alkoholabhängigkeit) Azrin et et al., al., 82 (ambulante Therapie bei bei Alkoholabhängigkeit) Higgins et et al., al., 91 (Kokain) Budney et et al., al., 91 (Kokain) Higgins et et al., al., 93 (Kokain) Bickel et et al., al., 97 (Opiatentgiftung) Smith et et al., al., 98 (wohnungslose Alkoholpatienten) Abbott et et al., al., 98 (Heroinabhängige mit Methadonsubstitution) Meyers & Miller., 01 (Ambulante Therapie bei bei Alkoholabhängigk.) Godley, et et al., al., 02 (Nachsorge bei bei Adoleszenten THC & Alk.)

26 Wir müssen herausfinden, was die relevanten Verstärker bei einem bestimmten Patienten/Klienten eigentlich sind. Da stehen zur Auswahl: - Partnerschaft - Stützende soziale Kontakte - Arbeit - Haftverschonung - Wohnung(serhalt) - Sorgerecht bzw. Besuchsrecht - Gesundheit Führerschein

27 Wer hilft Menschen mit Suchtproblemen, die nach der Haftentlassung keinen Wohnraum und keine Perspektive haben, die aber endlich eine eigene Wohnung haben wollen?

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29 Wer hilft Paaren, wenn eine(r) von beiden Suchtprobleme hat und beide gern weiter zusammenleben wollen?

30 Einrichtung einer Paarsprechstunde mit paartherapeutischen Angeboten i.s. von CRAFT und Einführung in das Antabus Coaching

31 Wie werden Wünsche wahr? Wer Beispiel: hilft Arbeitslosenhilfe suchtkranken Straftätern, die als Bewährungsversager oder schon nach einer ersten Straftat eine Haftstrafe befürchten müssen?! Vorbereitete Vereinbarung mit der ARGE über eine Vermittlung in Arbeitsgelegenheiten, wenn suchtkranke Patienten verabredete Therapiemaßnahmen sowie Abstinenz- und Krisenabsprachen eingelöst haben. in enger Kooperation mit den Fallmanagern im Vermittlungsdienst

32 Einrichtung einer Sprechstunde für suchtkranke Straftäter zur Vorbereitung von Hauptverhandlungen

33 Ein erster Versuch zur Verständigung: Eine Handreichung für Juristen als Wegweiser durch das kommunale Suchthilfesystem

34 Wie werden Wünsche wahr? Wer Beispiel: hilft Arbeitslosenhilfe arbeitslosen ALG II Empfängern mit Suchtproblemen, die immer dann stabile Zeiten hatten, wenn sie sinnstiftend beschäftigt waren?! Vorbereitete Vereinbarung mit der ARGE über eine Vermittlung in Arbeitsgelegenheiten, wenn suchtkranke Patienten verabredete Therapiemaßnahmen sowie Abstinenz- und Krisenabsprachen eingelöst haben. in enger Kooperation mit den Fallmanagern im Vermittlungsdienst

35 Abschluss einer Kooperationsvereinbarung mit der Arge zur bevorzugten Vermittlung von Abstinenzmotivierten ALG II Empfängern in Beschäftigungsmaßnahmen.

36 CRA Allgemeiner Überblick über den Prozess Zuweisung Clearingprozess Zeitlich befristetes modular aufgebautes zielgerichtetes Maßnahmenpaket bestehend aus spezifischen Unterstützungsleistungen Arbeit Arbeit Wohnen Wohnen Partner- Partner- Gesund- Gesund- Führer- Führer- Justiz Justiz Freischafschaft heit heit schein schein zeit Frei- zeit Zielerreichung Zertifikat

37 Fallbeispiel II Mann, Mann, J., J., arbeitslos, vor vor 1 Jahr Jahr Führerscheinverlust wg. wg. Alkohol. Der Der Patient Patient hat hat nach nach längerem Single-Dasein gerade gerade eine eine neue neue Partnerin kennengelernt. Er Er hat hat früher früher viel viel Sport Sport gemacht, seit seit einer einer Knieverletzung ist ist er er oft oft zuhause zuhause und und trinkt. trinkt. Der Der Kontakt Kontakt zu zu den den Kindern Kindern aus aus erster erster Ehe Ehe hat hat unter unter seinem seinem Alkoholkonsum sehr sehr gelitten. gelitten. CRA Bedingungsanalyse CRA Zufriedenheitsskala CRA Beratungsziele CRA Partnerschaft Führerschein Freizeit Paargespräche, Paargespräche, Angebot Angebot Antabus, Antabus, Führerscheinvorbereitungskurs Führerscheinvorbereitungskurs Genusstraining, Genusstraining, GSK GSK Monitoring Monitoring der der Medikation Medikation Regelmäßiger Regelmäßiger Gesundheitscheck Gesundheitscheck Trockendock, Trockendock, Tanzkurs Tanzkurs

38 Fallbeispiel II II Frau, Frau, J., J., früher früher im im Einzelhandel tätig, tätig, aus aus 2 verschiedenen Ehen Ehen 3 minderjährige Kinder, Kinder, das das älteste älteste beim beim Vater, Vater, zwei zwei aus aus der der bestehenden Beziehung bei bei ihr. ihr. Wegen Wegen Drogenkonsum der der Patientin und und häuslicher Gewalt Gewalt des des Vaters Vaters Intervention des des Jugendamtes und und Inobhutnahme der der Kinder, Kinder, drohender Bewährungswiderruf wg. wg. Btm. Btm. CRA Bedingungsanalyse CRA Zufriedenheitsskala CRA Beratungsziele CRA Partnerschaft Sorgerecht Haftgefährdung Paargespräche, Paargespräche, Angebot Angebot Nemexin, Nemexin, Wenn-dann -Absprachen Wenn-dann -Absprachen mit mit dem dem Wenn-dann Wenn-dann Absprachen Absprachen Monitoring Monitoring Domestic Domestic Violence Violence Programm Programm Jugendamt, Jugendamt, pädagog. pädagog. Hilfen Hilfen mit mit der der Staatsanwaltschaft Staatsanwaltschaft

39 Innovativ in das nächste Jahrzehnt Neue Konzepte in der stationären Suchttherapie: welche Vorteile bietet der amerikanische CRA Ansatz? Community Reinforcement Approach

40 Neue Konzepte in der stationären Suchttherapie: welche Vorteile bietet der amerikanische CRA Ansatz? Der CRA ist nicht nur ein selektives Thjerapieverfahren, sondern ein umfassendes therapeutisches Konzept Grundsätzlich sollen alle Patienten mit Suchtproblemen angesprochen werden Der CRA definiert die bestehenden Probleme von der Person her und erfüllt damit die Grundvoraussetzung für einen personenzentrierten Ansatz Der CRA ist zwar methodisch verhaltenstherapeutisch fundiert, in seinen humanistischen Wurzeln aber schulenübergreifend plausibel Der CRA ermöglicht in seiner Konzeption eine Vernetzung über das medizinische-psychotherapeutische Suchthilfesystem hinaus Als evidenzbasiertes Therapiekonzept ist es eine geeignete Grundlage für qualitätsgeprüfte Hilfekonzepte im ambulanten und stationären Raum

41 Mit der Unterstützung von John G. Gardin Robert J. Meyers

42 Weitere Informationen zum Thema CRA unter Kontaktaufnahme mit dem Referenten unter Als Einführung wird empfohlen das von uns übersetzte CRA-Manual von R.J. Meyers und J.E. Smith aus dem Psychiatrie Verlag, ab 8/09 in 3. überarbeiteter Auflage erhältlich