Einfluss präoperativer medikamentöser Therapien auf die Proliferationsaktivität von Hypophysenadenomen bei Akromegalie

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1 Aus der Neurochirurgischen Klinik der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Direktor: Prof. Dr. M. Buchfelder Einfluss präoperativer medikamentöser Therapien auf die Proliferationsaktivität von Hypophysenadenomen bei Akromegalie Inauguraldissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg vorgelegt von Sven-Martin Schlaffer aus Schwetzingen

2 II Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät der Universität Erlangen-Nürnberg Dekan: Referent: Korreferent: Professor Dr. med. Dr. h.c. J. Schüttler Professor Dr. med. M. Buchfelder Professor Dr. med. O. Ganslandt Tag der mündlichen Prüfung: 30. Juli 2012

3 III Meiner Frau und meiner wachsenden Familie gewidmet

4 1 Inhaltsverzeichnis 1. Zusammenfassung Hintergrund und Ziele Methoden Ergebnisse und Beobachtungen Praktische Schlussfolgerungen Summary Aim and background Methods Results Conclusion Einleitung und Problemstellung Material und Methoden Patientenkollektiv Vorbehandlung Operationen Histologische Untersuchungen Bestimmung der Proliferationsparameter Statistische Analyse Ergebnisse Proliferationsaktivität ohne medikamentöse Vorbehandlung Wirkung der Vorbehandlung mit Dopamin-Agonisten Wirkung der Vorbehandlung mit Somatostatin-Analoga Wirkung der Kombination aus Dopamin-Agonisten und Somatostatin-Analoga Wirkung der Vorbehandlung mit Pegvisomant Monotherapie mit Pegvisomant Kombinationstherapien mit Pegvisomant Einfluss der medikamentösen Monotherapie in Abhängigkeit von der Histologie Mehrfach operierte Patienten Einfluss einer Radiotherapie Diskussion Proliferationsaktivität von Hypophysenadenomen 41

5 2 6.2 Einfluss einer Vorbehandlung mit Dopamin-Agonisten Einfluss einer Vorbehandlung mit Somatostatin-Analoga Einfluss einer Vorbehandlung mit Pegvisomant Bedeutung mehrfach operierter Patienten Wirkung der Radiotherapie Literaturverzeichnis Abbildungsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis Danksagung 69

6 3 1. Zusammenfassung 1.1 Hintergrund und Ziele Die Akromegalie geht unbehandelt mit einer verkürzten Lebenserwartung einher. Daher ist das Ziel jeglicher Therapie die Normalisierung des Wachstumshormonexzesses. Neben der kausalen, operativen Therapie durch die Resektion des Wachstumshormon-produzierenden Tumorgewebes, stehen verschiedene Medikamente zur Behandlung zur Verfügung. Die Aufgabe dieser Arbeit war es, den Einfluss dieser Medikamente bzw. den einer Radiotherapie auf die immunhistochemische Expression der Proliferationsmarker Ki-67 und Topoisomerase-IIα von Wachstumshormon-sezernierenden Hypophysenadenomen von nicht vorbehandelten, primär operierten im Vergleich zu entsprechend behandelten Patienten zu untersuchen. Von besonderem Interesse war der Einfluss des Wachstumshormon-Rezeptor-Antagonisten Pegvisomant. Unter dieser Therapie kam es in einigen Fällen zu einem deutlichen Tumorprogress mit einmalig nachgewiesenem Anstieg der oben genannten Proliferationsparameter, die dem Wirkungsmechanismus des Medikaments zugeordnet wurden. 1.2 Methoden Insgesamt standen 385 in Formalin fixierte Tumorproben von 368 Patienten zur retrospektiven Analyse der in den Jahren 2002 bis 2010 operierten Patienten zur Verfügung. Die Präparate wurden für die Proliferationsmarker Topoisomerase-IIα und Ki-67 gefärbt und die Proliferationsrate an allen Tumorproben mikroskopisch anhand der positiv gefärbten Zellen bestimmt. Diese Ergebnisse wurden mit den klinischen Parametern sowie der Art, Dauer und Dosis der medikamentösen Vorbehandlung in Beziehung gesetzt. 1.3 Ergebnisse und Beobachtungen Grundsätzlich verhielten sich die untersuchten Proliferationsparameter kongruent zu einander. Es fanden sich statistisch signifikant erhöhte Proliferationsraten bei größeren und invasiven Hypophysenadenomen bzw. jüngeren Patienten. Die Gabe von Dopamin-Agonisten und Somatostatin- Analoga führten zu einer Minderung beider Proliferationsparameter, wobei

7 4 die Applikationsdauer bzw. die Dosierung der Medikamente keinen signifikanten Einfluss zeigten. Einzig Oktreotid führte aber auch nur in der Gruppe der dicht-granulierten Hypophysenadenome zu einer statistisch signifikanten Minderung der Proliferationsindices. Einen Anstieg der Proliferationsparameter unter der Therapie mit Pegvisomant fand sich dagegen nicht. Bei der Untersuchung von Tumorproben der im Intervall mehrfach operierten Patienten konnte im Einzelfall eine Änderung der Proliferationsindices unter veränderter medikamentöser oder strahlentherapeutischer Therapie nachgewiesen werden. Es fand sich aber auch hier keine Zunahme der individuellen Proliferationsaktivität unter der Therapie mit Pegvisomant. 1.4 Praktische Schlussfolgerungen Es bestätigten sich die teilweise in der Literatur beschriebenen Effekte der Behandlung mit Somatostatin-Analoga bei Patienten mit einer klinisch floriden Akromegalie und einem Wachstumshormon-sezernierenden Hypophysenadenom. Interessanterweise scheinen die proliferationshemmenden Effekte der Therapie mit Somatostatin-Analoga auch nach deren Beendigung fortzubestehen. Eine Erhöhung der Proliferationsaktivität durch den Einsatz von Pegvisomant, ließ sich anhand der vorliegenden Daten aus der zulassungsgerechten klinischen Anwendung dieser Substanz nicht nachvollziehen. Der bisher unbekannte und erstmalig nachgewiesene, von der Dosis und Dauer abhängige Effekt einer Therapie mit Pegvisomant auf die Expression von Topoisomerase-IIα bedarf weiterer klinischer und experimenteller Untersuchungen.

8 5 2. Summary 2.1 Aim and background Untreated acromegaly is associated with a shortened life expectancy. Therefore, the goal of any therapy is normalization of growth hormone secretion. In addition to the causal, surgical treatment by resection of the growth hormone-producing tumour tissue, different drugs are available for medical treatment. The purpose of this study was to compare the influence of the last applied drug or radiotherapy on the immunhistochemical expression of the proliferation markers Ki-67 and topoisomerase-iiα in patients with growth hormone-secreting pituitary adenomas. Previously untreated tumours were compared with medically pretreated or irradiated ones. Of particular interest was the influence of the growth hormone receptor antagonist Pegvisomant. In some cases a significant tumour progression occurred during Pegvisomant therapy and in one patient an increase of the above mentioned proliferation parameters was reported. This effect has been assigned to the mechanism of action of the drug itself. 2.2 Methods A total of 385 formalin-fixed tumour samples from 368 patients, operated in the years between 2002 and 2010 were available for retrospective analysis. Each tumour sample was stained for the proliferation markers topoisomerase-iiα and Ki-67 and the proliferation was determined microscopically by counting positively stained cells. These results were correlated with clinical parameters and the nature, duration and dosage of the last applied drug. 2.3 Results Basically, the proliferation parameters studied behaved congruent to each other. There were statistically significantly increased proliferation rates in larger and invasive adenomas or younger patients. The administration of dopamine agonists and somatostatin analogues resulted in a reduction of both proliferation parameters, whereas neither the duration of treatment nor the dosage of the drugs showed a definite influence. Only octreotide led in the group of densely-granulated pituitary adenomas to a statistically

9 6 significant reduction in the proliferation indices. An increase of proliferation parameters in patients treated with Pegvisomant was not detectable. In addition, investigations of tumour samples of repeatedly operated patients who had been exposed to different drugs or radiation therapy occasionally led to a change of the proliferation indices, but an increase of proliferation during Pegvisomant treatment was never observed. 2.4 Conclusion This study confirmed some of the published effects of treatment with somatostatin analogues in patients with acromegaly and a growth hormonesecreting pituitary adenoma. Interestingly, the antiproliferative effects of a therapy with somatostatin analogues continued even after cessation of the application. An increase in the proliferative activity caused by the currently recommended clinical application of Pegvisomant was to not detected. The up to date unknown and herein demonstrated dose and duration-dependent effect of treatment with Pegvisomant on the expression of topoisomerase-iiα warrants further clinical and experimental studies.

10 7 3. Einleitung und Problemstellung Hypophysenadenome beim Krankheitsbild der Akromegalie und bei Gigantismus sind im Allgemeinen gutartige und langsam wachsende Tumore. Die vollständige chirurgische Entfernung stellt daher oft eine kurative Behandlung dar [69, 85]. Allerdings können die Geschwülste auch invasiv in die umgebenden Strukturen einwachsen und sind dann nicht mehr komplett resezierbar [91]. Bei den hormonproduzierenden Adenomen bestimmt die hormonelle Übersekretion und damit die Ko-Morbidität sowohl bei der Akromegalie als auch beim Morbus Cushing die Prognose und begründet auch die reduzierte Lebenserwartung der Patienten [5, 35, 96]. Mit einer Normalisierung der Hormonsekretion verringert sich die Ko-Morbidität ganz erheblich. Dies entspricht der Korrektur der Lebenserwartung nach einer erfolgreichen Operation in den Normalbereich hinein [5, 55, 120]. Deshalb ist es für das Schicksal des Patienten mit einer Akromegalie oder einem Gigantismus entscheidend, die Spiegel des Wachstumshormons (somatotropes Hormon, STH) bzw. des nach Stimulation von Wachstumshormon vornehmlich in der Leber synthetisierten Insulinähnlichem Wachstumsfaktor 1 (insulin-like growth factor 1; IGF-1) zu normalisieren [10, 48]. Oft gelingt dies nur mit einer Kombinationstherapie aus Operation, medikamentösen Maßnahmen und ggf. auch einer Radiotherapie [47, 85, 114]. Jedenfalls ist die prämature Mortalität in kaum einem Fall durch das aggressive Wachstum des Hypophysentumors und seine raumfordernde Wirkung bedingt, sondern durch die Ko-Morbidität der Akromegalie [35, 96, 120]. Von Wachstumshormon-produzierenden, aggressiven Hypophysenkarzinomen sind bisher nur in wenigen Kasuistiken berichtet [34, 51, 70]. Die spontane Progression des Hypophysenadenoms ohne Behandlung ließe sich zwar im Prinzip durch serielle Untersuchungen mit bildgebenden Verfahren bestimmen, doch wird wegen der Ko-Morbidität der Akromegalie heute jede diagnostizierte Erkrankung auch unmittelbar behandelt [85]. Obwohl die bildgebende Methode der Wahl, die Magnetresonanztomographie, seit nunmehr über 20 Jahren verfügbar ist, existieren kaum Untersuchungen, aus denen sich die Proliferationstendenz unbehandelter Tumoren über einen längeren Zeitraum ableiten ließe [57, 98]. Eine bessere Datenlage findet sich zum Verlauf von Tumorresten nach einer

11 8 Operation [24, 37, 52, 117], denn die mikrochirurgische Tumorentfernung ist aufgrund ihrer Effektivität und Sicherheit als Primärtherapie etabliert und bis heute allgemein akzeptiert. Sofern keine Kontraindikationen bestehen, wird dem Patienten daher in aller Regel als erster Schritt der Therapie zur Operation geraten [69, 85]. Oft reicht aber die alleinige Operation nicht aus, um eine vollständige Remission der Akromegalie zu erreichen [83]. Die Kriterien für eine Normalisierung der Wachstumshormon- und IGF-1- Spiegel unterliegen wechselnden Definitionen, die in Konsensuskonferenzen ausgehandelt werden [10, 46, 48]. Der Wert einer präoperativen Vorbehandlung mit Somatostatin-Analoga wird dabei unterschiedlich diskutiert [7-9, 12, 22, 27, 29, 75, 86]. In einigen Arbeiten wird eine höhere Normalisierungsquote der Wachstumshormon-Sekretion angegeben, wenn die Patienten präoperativ über Zeiträume von zwei Monaten bis zu einem Jahr mit einem Somatostatin-Analogon, vornehmlich Oktreotid vorbehandelt wurden [4, 22, 28, 118]. Andere Autoren finden weder eine Verbesserung der chirurgischen Ergebnisse, was die Hormonübersekretion betrifft, noch eine Verringerung der perioperativen Komplikationen [1, 11, 66]. Die meisten der heute verwendeten Therapien der Akromegalie sind gegen den Hypophysentumor gerichtet. Die Operation zielt auf seine Entfernung, die Radiotherapie auf seine Inaktivierung. Medikamente, wie Dopamin-Agonisten [45, 90] oder Somatostatin-Analoga [82, 95] interferieren mit intrazellulären Signalübertragungsmechanismen im Hypophysenadenom. Die parallel zur Senkung der Wachstumshormonspiegel zu beobachtende Abnahme der Tumorgröße eines Wachstumshormon-sezernierenden Hypophysenadenoms unter einer Behandlung mit Oktreotid oder Lanreotid dokumentiert diese direkten Effekte [12, 27, 29, 31, 32, 49, 67, 80, 103]. Immerhin kommt es bei der Mehrzahl der Patienten so zu einer Tumorschrumpfung, wenngleich das Ausmaß der Volumenreduktion geringer ist, als der Effekt von Dopamin- Agonisten bei Prolaktinomen [12]. Lediglich die periphere Blockade des Wachstumshormon-Rezeptors durch Antagonisten, wie Pegvisomant, berücksichtigt den Tumor nicht und verhindert mit der Verminderung der Produktion von IGF-1 ausschließlich die klinischen Manifestationen der Akromegalie [54, 64, 123, 128]. Individuelle Berichte über die

12 9 Größenzunahme von einigen Hypophysenadenomen unter der Behandlung mit dem Wachstumshormon-Rezeptor-Antagonisten stammen schon aus der Zulassungsstudie und aus anekdotischen Fallbeschreibungen [3, 30, 42, 60, 112, 128]. Diese Angaben beunruhigten viele Kliniker, auch weil die Annahme eines wirkungsvollen Feedback-Mechanismus zwischen Wachstumshormon und IGF-1 und damit die Möglichkeit der Entwicklung besonders aggressiver Hypophysentumoren bei einer Störung dieses Regelkreises befürchtet wurde. Man hat Analogien zum ACTHsezernierenden Tumor und zu Thyreotropinomen nach Therapien, die gegen die Nebenniere bzw. Schilddrüse gerichtet waren, hypothetisiert [2, 15, 33, 110]. So gelten ACTH-sezernierende Hypophysenadenome nach der Behandlung eines Morbus Cushing durch bilaterale Adrenalektomie und TSH-sezernierende Hypophysenadenome, bei denen die Ersttherapie gegen die Schilddrüse gerichtet war, als besonders aggressiv, proliferationsaktiv und schwierig zu behandeln [2]. Klinische Verlaufsuntersuchungen durch die serielle Analyse von Kernspintomogrammen bei Patienten mit Akromegalie konnten, trotz aller dabei bestehenden methodischen Schwierigkeiten, keinen Wachstums-fördernden Einfluss von Pegvisomant finden [18, 19, 59]. Ein ganz anderer Ansatz dagegen ist die Analyse der Proliferationsaktivität durch Untersuchungen am, bei einer Operation gewonnenen Tumorgewebe. Hier ist die medizinische Literatur schon seit Jahren reich an Daten. Dabei sind unterschiedliche methodische Ansätze gewählt worden. Die früher als Gold-Standard angesehene Flow-Zytometrie liefert zwar Angaben über die prozentualen Anteile der Zellzyklusphasen, benötigt aber Frischgewebe [41, 79]. Ähnlich umständlich ist die Bestimmung der Inkorporation von Bromdesoxyuridin oder Tritium-markierten Thymidin in das Adenomgewebe [21, 26, 87, 115]. Weniger schwierig zu handhaben sind dagegen immunhistochemische Untersuchungen mit Hilfe von Proliferationsassoziierten Antikörpern, die gegen in proliferationsaktiven Zellzyklusphasen exprimierte nukleäre Antigene gerichtet sind und daher auch bei langsam wachsenden Tumoren helfen, die Proliferationsaktivität abzuschätzen und damit das Wachstumspotenzial vorherzusagen [104, 105, 113]. Man verwendet dabei das bei einer Operation gewonnene Gewebe, um prognostische Aussagen treffen zu können. Als Proliferationsmarker hat sich

13 10 dabei in erster Linie der von Gerdes et al. [43, 44] vorgeschlagene Antikörper Ki-67 bewährt, der in der kommerziell erhältlichen MIB-1 Variante auch für Untersuchungen am paraffinfixierten Gewebe tauglich ist und so auch retrospektive Untersuchungen erlaubt. Im Prinzip vergleichbar, aber weniger häufig angewendet sind die Markierungen von Topoisomerase-IIα [53, 78, 107, 129, 131], PCNA [105, 113], p53 [122] und Galectin [101, 108]. Für jeden der angeführten Marker gibt es gewisse methodische Probleme. Die in der Literatur bisher überwiegend verwendete Methode ist die immunhistochemische Untersuchung der MIB-1 Expression. Hierbei ist die Inhomogenität des Tumors ein erhebliches Problem, so dass sich die Untersuchung eines Tumors kaum prognostisch für das jeweilige Individuum verwerten lässt [127]. Allerdings ist die Bildung von Kohorten aufschlussreich. Man hat den Eindruck, dass Dopamin-Agonisten bei Prolaktinomen und Somatostatin-Analoga bei Wachstumshormonsezernierenden Hypophysenadenomen die mittlere Proliferationsaktivität vermindern [39, 58, 75, 121, 133, 134]. Der Radiotherapie wird ebenfalls ein Proliferations-reduzierender Einfluss zugeschrieben [124]. Untersuchungen über den Einfluss von Pegvisomant gibt es bisher kaum. Interessant ist die Fallbeschreibung von Drake et al. [38], der von zwei Operationen zu unterschiedlichen Zeitpunkten bei einem Patienten mit einem ungewöhnlich aggressiven und letztlich auch nicht zu beherrschenden Hypophysentumor Gewebeuntersuchungen durchführen konnte. Dabei fand sich nach der Exposition von Pegvisomant eine signifikant erhöhte Proliferation, gemessen an der immunhistochemischen Expression von Ki-67 und Topoisomerase-IIα (siehe Abbildung 1).

14 11 A B C D Abbildung 1: Mikroskopische Abbildungen der immunhistochemischen Untersuchungen des in der Originalpublikation von Drake et al. beschriebenen Patienten (Überlassung der Abbildung im Original mit freundlicher Genehmigung des Erstautors). In der oberen Reihe (A und B, 400- fache Vergrößerung) befinden sich die Färbung für Ki-67, in der unteren Reihe die für die Topoisomerase-IIα (C und D, 1000-fache Vergrößerung). Die Abbildung A und C entsprechen den 1986 entnommenen Tumorproben, B und D denen der Operation im Jahre Für beide Proliferationsmarker war eine deutliche Zunahme nach der Gabe des Wachstumshormon-Rezeptor-Anatgonisten Pegvisomant in den Jahren 1997 bis 2000 und 2002 bis 2003 zu beobachten (Ki-67: 0 0,5 % (1986) auf 1 3 % (2003), Topoisomerase- IIα: 2 10 % (1986) auf % (2003)). Ob die Steigerung der Proliferationsindices der spontanen Entwicklung oder sogar Entdifferenzierung dieses riesigen und invasiven Tumors zuzuschreiben war oder Folge der Einwirkung von Pegvisomant, bleibt unklar. Jedenfalls hat diese Arbeit die Ängste vor einer Steigerung des Wachstumspotentials nach Gabe des Wachstumshormon-Rezeptor- Antagonisten genährt. Systematische vergleichende Untersuchungen gibt es in der medizinischen Literatur bisher nicht. Die in der Fallbeschreibung von Drake et al. [38] gemachte Annahme, dass nämlich die immunhistochemisch

15 12 bestimmte Proliferationsaktivität in dem bei einer Operation gewonnenen Tumorgewebe Rückschlüsse auf die Wirkung von Substanzen zulässt, denen der Patient vor der Operation ausgesetzt war, erscheint schlüssig und für eine systematische Untersuchung geeignet. Jedenfalls kann man hypothetisch annehmen, dass der Einfluss des letzten, vor der Operation verwendeten Medikaments dominierend war. Dabei ist zu bedenken, dass manche Patienten mit unterschiedlichen Pharmaka behandelt wurden und gelegentlich auch eine Kombination medikamentöser Therapien bzw. eine Strahlenbehandlung erfolgte. Die medikamentösen Therapien werden mit unterschiedlichen Präparaten und Dosen durchgeführt. Auch sind keine einheitliche Dauer der Therapie und natürlich auch kein standardisierter zeitlicher Abstand der letzten Gabe des Medikaments vor der Operation zu erwarten gewesen. Die Aufgabe dieser Arbeit war es somit die immunhistochemisch nachweisbare Expression der Proliferationsmarker Ki-67 und Topoisomerase-IIα an einer ausreichend großen Kohorte von Patienten mit Wachstumshormon-sezernierenden Hypophysenadenomen zu untersuchen und dabei den Einfluss von Dopamin-Agonisten, Somatostatin-Analoga, Pegvisomant und einer Radiotherapie durch den Vergleich mit primär operierten, nicht medikamentös behandelten Tumoren herauszufinden.

16 13 4. Material und Methoden 4.1 Patientenkollektiv Zur retrospektiven Auswertung standen die zwischen dem 01. April 2002 und gewonnen Tumorproben von insgesamt 385 Operationen bei 368 Patienten mit einer Akromegalie von zwei deutschen Neurochirurgischen Universitätskliniken (Göttingen und Erlangen) zur Verfügung. Alle Patienten litten an einer floriden Akromegalie mit einem erhöhten basalen Wachstumshormonspiegel, einer unzureichenden Suppression dessen im oralen Glukose-Suppressionstest sowie einem erhöhten IGF-1-Spiegel [46, 85]. Insgesamt konnte in 19 Fällen kein ausreichendes Tumormaterial für die erneute immunhistochemische Färbung aufgearbeitet werden, so dass diese Fälle von der weiteren Analyse ausgeschlossen wurden. Die verbleibenden 366 Tumorproben wurden von insgesamt 352 Patienten gewonnen, von denen 186 (52,8 %) weiblichen (193 Tumorproben; 52,7 %) bzw. 166 (47,2 %) männlichen (173 Tumorproben; 47,3 %) Geschlechts waren. Das Lebensalter zum Zeitpunkt der Operation lag zwischen 14 und 87 Jahren, im Mittel bei 44,96 mit einer Standardabweichung von ± 13,12 Jahren (Anmerkung: im weiteren Verlauf werden alle Mittelwerte ± einer Standardabweichung angegeben). In 81 Fällen (22,1 %) war bereits mindestens eine Operation vorangegangen. Zum Zeitpunkt der Operation erfüllten 85 Tumore (23,2 %) die Kriterien eines Hypophysenmikroadenoms mit einem Tumordurchmesser unter 10 mm, 273 Tumore (74,6 %) die Kriterien eines Hypophysenmakroadenoms mit einem Tumordurchmesser zwischen 10 und 40 mm bzw. 8 Tumore (2,2 %) die Kriterien eines Giant-Hypophysenadenoms mit einer Durchmesser von über 40 mm. Von den 366 untersuchten Adenomen respektierte die überwiegende Zahl (n=229; 62,6 %) zum Zeitpunkt der Operation die anatomischen Grenzen und waren somit im Gegensatz zu den invasiven Adenomen (n=137; 37,4 %) nicht in die umliegenden Strukturen (wie z.b. den Sinus cavernosus) eingewachsen.

17 Vorbehandlung Von den insgesamt 366 Fällen, war in 216 (59,0 %) keine medikamentöse Therapie zum Zeitpunkt der Operation erfolgt. Eine medikamentöse Monotherapie erfolgte in insgesamt 118 (32,2 %), eine Kombinationstherapie aus zwei verschiedenen Medikamenten in 23 (6,3 %) Fällen bzw. von drei Medikamenten in 1 (0,3 %) Fall. In insgesamt 8 (2,2 %) Fällen war eine Strahlentherapie vorausgegangen (siehe Tab.1). Art der medikamentösen Therapie n= % Keine ,0 Monotherapie mit Somatostatin-Analoga 88 24,0 Dopamin-agonistische Monotherapie 21 5,7 Kombinationstherapie aus Dopamin- Agonisten und Somatostatin-Analoga 18 4,9 Monotherapie mit Pegvisomant 9 2,5 Kombinationstherapien mit Pegvisomant 6 1,6 andere präoperative Therapien stereotaktische Einzeldosiskonvergenzbestrahlung ( Radiochirurgie ) 3 0,8 konventionelle Strahlentherapie 5 1,4 Tabelle 1: Übersicht über die Verteilung der einzelnen Gruppen in Abhängigkeit der präoperativ zuletzt applizierten Medikation bzw. der bisher erfolgten Strahlentherapie. Zum Zeitpunkt der Operation war in 109 (29,8 %) Fällen eine Monotherapie erfolgt, die entweder die Wachstumshormon- oder Prolaktin-Sekretion hemmen. In 21 Fällen erhielten die Patienten eine dopamin-agonistische Monotherapie, die in 13 Fällen mit Cabergolin und in 5 Fällen mit Bromocriptin erfolgte. In 3 weiteren Fällen litten die Patienten an einem Morbus Parkinson und erhielten hierfür Levodopa.

18 15 Die Therapiedauer der mit Cabergolin behandelten Patienten lag zwischen 1 und 36 Monaten (Mittelwert: 9,5 ± 10,9 Monate; Median: 3 Monate), die der mit Bromocriptin behandelten Patienten zwischen 4 und 120 Monaten (Mittelwert: 47,2 ± 39,6 Monate; Median: 36 Monate). Die kumulative Gesamtdosis des Cabergolins lag zwischen 4 und 2700 mg (Mittelwert: 238 ± 711,43 mg; Median 16 mg), die des Bromocriptins zwischen 0,3 und 16,2 g (Mittelwert: 7,2 ± 5,7 g; Median 7,8 g). Weder die Gesamtdosis noch die Dauer der Levodopa-Medikation konnten hinreichend genau zurückverfolgt werden. Im Falle der Monotherapie mit einem der beiden verwendeten Somatostatin- Analoga Oktreotid (n=80) bzw. Lanreotid (n=8) lag die Gesamtdauer der Oktreotid-Therapie zwischen 0,5 und 89 Monaten (Mittelwert: 11,6 ± 14,5 Monate, Median: 6 Monate), die des Lanreotid zwischen 1 und 31 Monaten (Mittelwert: 12,5 ± 9,2 Monate; Median: 11 Monate). Die applizierte, kumulative Gesamtdosis des Oktreotid lag zwischen 3 und 2544 mg (Mittelwert: 285,8 ± 408,9 mg; Median 120 mg), die des Lanreotid zwischen 120 und 3720 mg (Mittelwert: 1350 ± 1132,0 mg; Median: 1020 mg). In 9 (2,5 %) Fällen wurde zum Zeitpunkt der Operation eine Monotherapie der peripheren Rezeptorblockade des Wachstumshormons durchgeführt. Die Dauer der Therapie lag zwischen 5 und 68 Monaten (Mittelwert: 20,1 ± 18,8 Monate; Median: 15 Monate), die der applizierten Gesamtdosis zwischen 1,5 und 39,6 g (Mittelwert: 10,8 ± 10,8 g; Median 7,65 g). In 18 (4,9 %) Fällen erfolgte bis zur Operation die kombinierte Hemmung der Wachstumshormon- und Prolaktin-Sekretion bestehend aus Oktreotid und verschiedenen Dopamin-Agonisten. In 14 Fällen (3,8 %) erfolgte die Kombinationstherapie mit Cabergolin, in 3 (0,8 %) Fällen mit Bromocriptin und in 1 (0,3 %) Fall mit Quinagolid. In der Kombination aus Oktreotid und Cabergolin lag die Gesamtdauer der Oktreotid-Therapie zwischen 3 und 34 Monaten (Mittelwert: 10,4 ± 9,2 Monate; Median: 7 Monate), die des Cabergolins zwischen 3 und 29 Monaten (Mittelwert: 8,6 ± 6,7 Monate; Median: 6 Monate). Die kumulative Gesamtdosis des Oktreotid lag in dieser Kombinationstherapie zwischen 50 und 1020 mg (Mittelwert: 280,2 ± 285,4 mg; Median: 180 mg), die des

19 16 Cabergolins zwischen 10 und 540 mg (Mittelwert: 95,1 ± 138,1 mg; Median: 38 mg). In der Kombination Oktreotid und Bromocriptin lag die Gesamtdauer der Oktreotid-Therapie zwischen 1,8 und 24 Monaten (Mittelwert: 16,6 ± 10,5 Monate; Median: 24 Monate), die des Bromocriptin zwischen 1,8 und 24 Monaten (Mittelwert: 16,6 ± 10,5 Monate; Median: 24 Monate). Die kumulative Gesamtdosis des Oktreotid lag in dieser Kombination zwischen 2,1 und 720 mg (Mittelwert: 480,7 ± 338,4 mg; Median: 720 mg), die des Bromocriptin zwischen 105 und mg (Mittelwert: 12035,0 ± 8435,8 mg; Median: mg). In der Kombination Oktreotid und Quinagolid lag die Gesamtdauer der Oktreotid-Therapie bei 86 Monaten, die des Quinagolid bei 24 Monaten. Die kumulative Gesamtdosis des Oktreotid lag bei mg, die des Quinagolids bei 109,5 mg. In 3 (0,8 %) Fällen erfolgte eine Kombination aus der peripheren Rezeptorblockade des Wachstumshormons und dem Somatostatin-Analogon Oktreotid. Die Gesamtdauer der Pegvisomant-Therapie lag zwischen 3 und 6 Monaten (Mittelwert: 5 ± 1,4 Monate; Median: 6 Monate), die des Oktreotid zwischen 6 und 27 Monaten (Mittelwert: 13,3 ± 9,7 Monate; Median: 7 Monate). Die kumulative Gesamtdosis des Pegvisomant lag zwischen 1,8 und 3,6 g (Mittelwert: 2,3 ± 0,5 g; Median: 2,7 g), die des Oktreotid zwischen 180 und 770 mg (Mittelwert: 386,7 ± 271,3 mg; Median: 210 mg). In 2 (0,5 %) Fällen erfolgte eine Kombinationstherapie aus Pegvisomant mit einem Dopamin-Agonisten. In dem Falle des Quinagolid lag die Dauer der Kombinationstherapie bei 23 Monaten. Die kumulative Gesamtdosis der Pegvisomant-Therapie lag bei 10,35 g, die des Quinagolid bei 103,5 mg. Im Falle der Kombination des Pegvisomant mit Cabergolin lag die Dauer der Kombinationstherapie bei 9 Monaten. Die kumulative Gesamtdosis der Pegvisomant-Therapie betrug 8,1 g, die des Cabergolin 36 mg. In einem einzigen Fall (0,3 %) erfolgte die Dreifach-Kombination aus Pegvisomant, Oktreotid und Bromocriptin. Die kumulative Therapiedauer des Pegvisomant betrug 8, die des Oktreotid 67 und die des Bromocriptin 11 Monate. Die kumulative Gesamtdosis des Pegvisomant lag bei 4,8 g, die des Oktreotid bei 2010 mg, die des Bromocriptin bei 1650 mg.

20 Operationen Von den 366 durchgeführten Operationen wurden 352 (96,2 %) über einen transsphenoidalen und 14 (3,8 %) über einen transkraniellen Zugangsweg durchgeführt. Die jeweiligen standardisierten Operationstechniken sind an anderen Stellen im Detail beschrieben [13, 16, 17]. Insgesamt erfolgten 285 (77,9 %) primäre und 81 (22,1 %) Rezidiv-Operationen. Von den 14 transkraniellen Eingriffen ging in 13 (92,9 %) Fällen bereits eine transsphenoidale (n=12) oder eine transkranielle (n=1) Operation voraus. Von den 352 transsphenoidalen Eingriffen waren 272 (77,3 %) primäre und 80 (22,7 %) Rezidiveingriffe. Eine Besonderheit in der Analyse stellen die 13 sequentiell operierten Patienten dar, bei denen zu unterschiedlichen Zeitpunkten Tumorproben gewonnen werden konnten. Diese flossen sowohl in die Gruppenanalyse ein, werden aber auch gesondert als individuelle Langzeitverläufe betrachtet. 4.4 Histologische Untersuchungen Das während der Operation entfernte Tumorgewebe wurde in physiologischer Kochsalzlösung gesammelt. Repräsentative Tumoranteile wurden für die histologische Untersuchung ausgesucht, in Formalin fixiert, nachfolgend in Paraffin eingebettet, geschnitten und auf Objektträgern aufgebracht. Die histo-pathologische Diagnose eines Hypophysenadenoms mit der Überexpression von Wachstumshormon im Sinne einer Akromegalie wurde von den lokalen Neuropathologischen Instituten in der Universität Göttingen bzw. Erlangen-Nürnberg sowie im Referenzzentrum für Hypophysentumore der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie (Institut für Pathologie, Marienkrankenhaus Hamburg) für alle Tumorproben bestätigt. Routinemäßig wurden eine Haematoxylin-Eosin-Färbung sowie eine Periodic-Acid-Schiff (PAS)-Reaktion durchgeführt. Für die immunhistochemischen Untersuchungen wurden Antikörper gegen die vom Hypophysenvorderlappen sezernierten Hormone genutzt: Prolaktin (PRL), Wachstumshormon (STH), Thyroidea-stimulierendes Hormon (TSH),

21 18 lutenisierendes und follikel-stimulierendes Hormon (LH und FSH), adrenokortikotrophes Hormon (ACTH) [106]: Antigen Antikörper Hersteller Verdünnung STH anti-sth (monoklonal) Sigma Immunochemicals St. Louis, USA 1:200 PRL anti-prolaktin (monoklonal) Zytomed Berlin, Deutschland 1:12000 TSH anti-tsh (monoklonal) Immunotech Marseille, Frankreich 1:5000 FSH anti-fsh (monoklonal) Immunotech Marseille, Frankreich 1:20000 LH anti-lh (monoklonal) Immunotech Marseille, Frankreich 1:2500 ACTH anti-acth (polyklonal) Zytomed Berlin, Deutschland 1:30 Tabelle 2: Übersicht über die im Pathologischen Institut am Marienkrankenhaus Hamburg von Prof. Saeger verwendeten Antikörper in der immunhistologischen Diagnostik. Entsprechend den histologischen Kriterien für Hypophysenadenome wurden diese in: dicht-granulierte, gering-granulierte, gemischt Prolaktin (PRL)- und Wachstumshormon (STH)- sezernierende, mamma-somatotrope bzw. plurihormonelle Adenome unterteilt [72, 106]. Histologisch fanden sich insgesamt 156 dicht-granulierte (42,6 %), 119 gemischt Prolaktin- und Wachstumshormon-sezernierende (32,5 %), 83

22 19 gering-granulierte (22,7 %), 5 (1,4 %) mamma-somatotrope und 3 (0,6 %) plurihormonelle Adenome. Von den 156 dicht-granulierten Adenomen befanden sich 89 (57,1 %) in der Gruppe ohne eine medikamentöse Therapie, 44 (28,2 %) in der Gruppe der Monotherapie mit einem Somatostatin-Analogon, 9 (5,8 %) in der Gruppe einer medikamentösen Kombinationstherapie, 7 (4,5 %) in der Gruppe der dopamin-agonistischen Monotherapie, 2 (1,3%) in der Gruppe der Monotherapie mit einem Wachstumshormon-Rezeptor-Antagonisten und 5 (3,2 %) in der Gruppe der zuvor radiotherapeutisch behandelten Patienten. Von den 119 gemischt Prolaktin- und Wachstumshormon-sezernierenden Adenomen befanden sich 77 (64,7 %) in der Gruppe ohne eine medikamentöse Therapie, 23 (19,3 %) in der Gruppe der Monotherapie mit einem Somatostatin-Analogon, 7 (5,9 %) in der Gruppe der dopaminagonistischen Monotherapie, 5 (4,2 %) in der Gruppe einer medikamentösen Kombinationstherapie, 5 (4,2 %) in der Gruppe der Monotherapie mit einem Wachstumshormon-Rezeptor-Antagonisten und 2 (1,7 %) in der Gruppe der zuvor radiotherapeutisch behandelten Patienten. Von den 83 gering-granulierten Adenomen befanden sich 45 (54,2 %) in der Gruppe ohne eine medikamentöse Therapie, 20 (24,1 %) in der Gruppe der Monotherapie mit einem Somatostatin-Analogon, 10 (12,0 %) in der Gruppe einer medikamentösen Kombinationstherapie, 7 (8,4 %) in der Gruppe der dopamin-agonistischen Monotherapie und 1 (1,2 %) in der Gruppe der zuvor radiotherapeutisch behandelten Patienten. Von den 5 mamma-somatotropen Adenomen befanden sich 3 (60 %) in der Gruppe ohne eine medikamentöse Therapie und je einer (20 %) in der Gruppe der Monotherapie mit einem Somatostatin-Analogon bzw. einem Wachstumshormon-Rezeptor-Antagonisten. Von den drei plurihormonellen Adenomen befanden sich 2 in der Gruppe ohne eine medikamentöse Therapie und eines in der Gruppe der Monotherapie mit einem Wachstumshormon-Rezeptor-Antagonisten.

23 Bestimmung der Proliferationsparameter Zusätzlich zu den in 4.4 genutzten Antikörpern wurden folgende Antikörper für die Antigene Ki-67 bzw. Topoisomerase-IIα verwendet: Antigen Antikörper Hersteller Verdünnung Ki-67 Mib-1 (monoklonal) Loxo, Dossenheim, Deuschland 1:100 Topoisomerase-IIα KiS1 (monoklonal) Dako, Glostrup, Dänemark 1:100 Tabelle 3: Übersicht über die verwendeten Antikörper für die Proliferationsmarker Ki-67 und Topoisomerase-IIα. Die gefärbten Präparate wurden unter einem Durchlichtmikroskop (Leica DM1000) systematisch und bei 400-facher Vergrößerung betrachtet. Sofern es das Gesamtgewebe zuließ, wurden mindestens an 10 verschiedenen Stellen des Präparats gelegene Gesichtsfelder und insgesamt mindestens 1000 Zellen gezählt. Nekrotische bzw. fibrotische Areale wurden ebenso wie die Randbereiche des Präparats ausgelassen. Als positiv wurden nur die Zellen gewertet, bei denen die nukleare Färbung homogen nachzuweisen war. Der Proliferationsindex wurde als Quotient der positiv gewerteten Zellen und der Gesamtzellzahl der gezählten Zellen berechnet (sog. Labeling-Index) [63, 109].

24 Statistische Analyse Alle statistischen Berechnungen wurden mit der der 18. Version des Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) von IBM durchgeführt. In der Annahme, dass parametrische Tests für die Proliferationsindices von Ki-67 und Topoisomerase-IIα nicht valide waren (Kolmogorov-Smirnov p<0,05), wurden die Daten mittels der nicht-parametrischen Kruskal-Wallis-, Mann-Whitney U- und Wilcoxon-Tests verglichen. Für den Vergleich von drei oder mehr Gruppen wurde zunächst der Kruskal- Wallis-Test durchgeführt um zu prüfen, ob ein signifikanter Unterschied bestand. Bei dem Nachweis der Signifikanz wurde eine post hoc Analyse mit dem Mann-Whitney-U-Test und der Bonferroni-Korrektur (p<0,05 /(k(k-1)/2)) durchgeführt (k entsprach der Anzahl der verglichenen Gruppen). Die Korrelationen zwischen den Proliferationsindices Ki-67 bzw. Topoisomerase-IIα und Dosis bzw. Dauer verschiedener medikamentöser Therapien und anderer Variablen wurde der Spearmans- Rangkorrelationskoeffizient berechnet. Unterschiede mit einem p<0,05 wurden als statistisch signifikant angesehen.

25 22 5. Ergebnisse 5.1 Proliferationsaktivität ohne medikamentöse Vorbehandlung In der Gruppe der nicht behandelten Tumoren (n=216; 59,0 %) fanden sich 56 (25,9 %) Mikro-, 156 (72,2 %) Makro- und 4 (1,9 %) Giant Hypophysenadenome. In bereits 20 Fällen (9,3 %) war eine Operation vorausgegangen. Das Alter zum Zeitpunkt der Operation lag zwischen 14 und 78 Jahren, im Durchschnitt bei 45,84 ± 12,65 Jahren. Eine Invasion in den Sinus cavernosus fand sich bei 66 Tumoren (30,5 %). Histologisch überwogen die dicht-granulierten (n=89; 41,2 %), gefolgt von gemischt STH/ PRL-exprimierenden (n=77; 35,6 %) und gering-granulierten Adenomen (n=45; 20,8 %). Ferner fanden sich 3 (1,4 %) mamma-somatotrope und zwei (0,9 %) plurihormonelle Adenome. Der mittlere Proliferationsindex aller nicht vorbehandelten Tumore von Ki-67 lag bei 0,70 ± 1,05 %, der Median bei 0,3 % (0,0 7,3 %). Der mittlere Proliferationsindex der Topoisomerase-IIα lag bei 0,31 ± 0,55%, der Median bei 0,1 % (0,0 4,2 %). Zwischen den Geschlechtern sowie der Unterscheidung zwischen Erst- oder Re-Operation fand sich kein signifikanter Unterschied oder Trend in Hinblick auf die Proliferationsindices (siehe Tab. 4). Mit zunehmender Größe des Adenoms steigen beide Proliferationsindices (Ki-67: von 0,37 ± 0,56 % bei Mikro- über 0,81 ± 1,16 % bei Makro- auf 1,03 ± 0,95 % bei Giant-Adenomen; Topoisomerase-IIα: von 0,20 ± 0,45 % bei Mikro- über 0,35 ± 0,59 % bei Makro- auf 0,45 ± 0,51 % bei Giant- Adenomen) stetig an. Die Zunahme der Proliferation war von Mikro- zu Makroadenomen für beide Indices statistisch signifikant (p<0,05), bei dem Vergleich von Mikro- zu Giant-Adenomen nur für Ki-67, aber nicht für die Topoisomerase-IIα. Die Zunahme der Proliferation bei dem Vergleich von Makro- und Giant-Adenomen war für beide Parameter nicht signifikant. Ebenso fanden sich statistisch signifikant höhere Proliferationindices bei invasiven, als bei nicht-invasiven Hypophysenadenomen (Ki-67 nicht-invasiv: 0,60 ± 0,96 %, invasiv: 0,95 ± 1,20 %, p<0,05; Topoisomerase-IIα nichtinvasiv 0,28 ± 0,53 %, invasiv: 0,38 ± 0,61 %, p<0,05).

26 23 Klinische Parameter Gesamt männlich weiblich Mikroadenom (1) Makroadenom (2) Giantadenom (3) invasiv nichtinvasiv Erst- Operation Re- Operation Mittelwert Ki-67 Index Median U-Test Topoisomerase-IIα Index Mittelwert Median 0,30 0,10 0,70 0,31 ± 1,05 (0,00 ± 0,55 (0,00 7,30) 4,20) 0,68 0,20 0,31 0,10 ± 1,11 (0,00 - ± 0,58 (0,00-6,80) p=0,12 3,50) 0,72 ± 0,99 (0,00-7,30) 0,40 0,31 0,10 ± 0,53 (0,00-4,20) 0,37 0,10 0,20 0,10 ± 0,56 (0,00 - ± 0,45 (0,00-2,30) p 1,2 <0,05 3,10) 0,81 ± 1,16 (0,00-7,30) 1,03 ± 0,95 (0,30-2,40) 0,40 0,20 p 1,3 <0,05 0,35 ± 0,59 (0,00 - p 2,3 =0,32 4,20) 0,70 0,45 0,35 ± 0,51 (0,00-1,10) 0,60 0,20 0,28 0,10 ± 0,96 (0,00 - ± 0,53 (0,00-6,80) p<0,05 3,50) 0,95 ± 1,20 (0,00-7,30) 0,50 0,38 0,20 ± 0,61 (0,00-4,20) 0,72 0,35 0,31 0,10 ± 1,07 (0,00 - ± 0,56 (0,00-7,30) p=0,15 4,20) 0,52 ± 0,75 (0,00-2,40) 0,10 0,30 0,10 ± 0,43 (0,00-1,40) U-Test p=0,99 p 1,2 <0,05 p 1,3 =0,26 p 2,3 =0,62 p<0,05 p=0,83 Tabelle 4: Übersicht über die Ergebnisse des Mann-Whitney U-Tests innerhalb der Gruppe der nicht medikamentös vorbehandelten Tumore der untersuchten Proliferationsindices in Abhängigkeit verschiedener klinischer Parameter.

27 24 Hinsichtlich der histologischen Klassifikation fand sich eine Zunahme der Proliferation für Ki-67 von dicht- über gering-granulierte und gemischte STH/ PRL-Adenome (Ki-67: dicht-granuliert 0,50 ± 0,78 %, gering-granuliert 0,76 ± 0,93 %, gemischt-sth/ PRL 0,94 ± 1,33 %) ohne aber die Kriterien der Signifikanz zu erfüllen (siehe Tab. 5a). Histologie dichtgranuliert (1) geringgranuliert (2) n= Mittelwert 89 0,50 ± 0, ,76 ± 0,93 Ki-67 Index Median 0,30 (0,00-5,80) 0,50 (0,00-3,30) Kruskal- Wallis-Test p=0,068 U-Test p 1,2 >0,008 p 2,3 >0,008 gemischt PRL/ STH (3) 77 0,94 ± 1,33 0,40 (0,00-7,30) Histologie dichtgranuliert (1) geringgranuliert (2) gemischt PRL/ STH (3) n= Topoisomerase-IIα Index Mittelwert 89 0,23 ± 0, ,44 ± 0, ,35 ± 0,60 Median 0,10 (0,00-4,20) 0,20 (0,00-1,80) 0,10 (0,00 3,50) Kruskal- Wallis-Test p<0,05 U-Test p 1,2 <0,008 p 2,3 >0,008 Tabellen 5a und 5b: Übersicht über die Gruppe der nicht medikamentös vorbehandelten Tumoren und den Proliferationsindices (Tab. 5a: Ki-67, Tab. 5b: Topoisomerase-IIα) der verschiedenen histologischen Befunde. Der Vergleich der Parameter zueinander wurde mit dem Kruskal- Wallis-Test sowie einer post-hoc-analyse durchgeführt (Mann-Whitney U-Test mit Bonferroni-Korrekur; p<0,0083 wurde als signifikant angesehen). Für die Topoisomerase-IIα zeigte sich ein ähnlicher Trend, der für den Unterschied zwischen dicht- und gering-granulierten Adenomen aber statistisch signifikant war (Topoisomerase-IIα: dicht-granuliert 0,23 ± 0,54 %, gering-granuliert 0,44 ± 0,48 %, gemischt-sth/ PRL 0,35 ± 0,60 %, siehe Tab. 5b)

28 25 In der Korrelationsanalyse nach Spearman fand sich eine negative Korrelation zwischen dem Alter der Patienten und beiden Proliferationsindices Ki-67 (R= - 0,226; p<0.001) bzw. Topoisomerase-IIα (R= - 0,264; p<0,001). Die beiden untersuchten Parameter verhielten sich konkordant zueinander, wobei die absoluten Werte der Topoisomerase-IIα niedriger waren, als die des Ki-67. Die hier erhobenen Parameter der mittleren Proliferationsindices stellten den Ausgangswert für den Vergleich der nachfolgenden, medikamentös vorbehandelten Gruppen dar. 5.2 Wirkung der Vorbehandlung mit Dopamin-Agonisten Wie schon in der Gruppe der nicht vorbehandelten Tumoren fanden sich überwiegend Makroadenome (n= 16; 76,2 %), aber kein Giant- Hypophysenadenom. Fünf Adenome (23,8 %) waren bereits invasiv in die umgebenden Strukturen eingewachsen und in anderen 5 Fällen (23,8 %) wurde schon eine Operation durchgeführt. Das Alter zum Zeitpunkt der Operation lag zwischen 26 und 72 Jahren, das Durchschnittsalter bei 43,29 ± 12,62 Jahren. Histologisch fanden sich in dieser Gruppe je 7 (33,3 %) gemischt STH/ PRLexprimierende, dicht- bzw. gering granulierte Adenome. Insbesondere der Proliferationsindex für Ki-67 lag bei allen verwendeten Dopamin-Agonisten (Cabergolin 0,31 ± 0,55 %; Bromocriptin 0,28 ± 0,47 %; Levopoda 0,23 ± 0,25 %) unterhalb der bei Adenomen ohne Vorbehandlung. Statistisch signifikant war der Unterschied aber nicht (siehe Tab. 6). Der Proliferationsindex der Topoisomerase-IIα verhielt sich ähnlich dem des Ki-67 (Cabergolin 0,25 ± 0,42 %; Bromocriptin 0,28 ± 0,57 %; Levopoda 0,20 ± 0,35 %), aber auch diese waren nicht statistisch signifikant (siehe Tab. 6).

29 26 keine Therapie n= 216 Mittelwert Ki-67 Index Median U-Test Topoisomerase-IIα Index Mittelwert Median 0,70 0,30 0,31 0,10 ± 1,05 (0,00-7,30) ± 0,55 (0,00-4,20) U-Test Cabergolin 13 Bromocriptin 5 Levodopa 3 0,10 0,05 0,31 0,25 p=0,07 ± 0,55 (0,00-1,80) ± 0,42 (0,00-1,30) 0,10 0,00 0,28 0,28 p=0,24 ± 0,47 (0,00-1,10) ± 0,57 (0,00-1,30) 0,23 0,20 0,20 0,00 p=0,46 ± 0,25 (0,00-0,50) ± 0,35 (0,00-0,60) p=0,46 p=0,35 p=0,52 Tabelle 6: Übersicht über die Ergebnisse des Mann-Whitney U-Test der Proliferationsindices Ki-67 und Topoisomerase-IIα in Abhängigkeit der verwendeten dopamin-agonistischen Therapie in Relation zur Gruppe der nicht-vorbehandelten Tumore. Im Vergleich mit der Gruppe der nicht medikamentös vorbehandelten Adenome fand sich keine statistisch signifikante Abhängigkeit von der Gesamtdauer (siehe Tab. 7) bzw. kumulativen Gesamtdosis (siehe Tab. 8) des Cabergolins oder eindeutiger Trend in Hinblick auf die untersuchten Proliferationsindices. Einschränkend ist sicherlich der ohnehin kleine Stichprobenumfang (n=21), so dass die Berechnungen auch nur für die größte Gruppe der dopamin-agonistischen Monotherapie (Cabergolin; n=13) durchgeführt wurden.

30 27 Cabergolin Therapie (Monate) n= keine Therapie 216 Mittelwert Ki-67 Index Median U-Test Topoisomerase-IIα Index Mittelwert Median 0,70 0,30 0,31 0,10 ± 1,05 (0,00-7,30) ± 0,55 (0,00-4,20) U-Test 6 7 > ,11 0,10 0,11 0,11 p=0,06 ± 0,09 (0,00-0,20) ± 0,12 (0,00-0,30) 0,53 0,10 0,44 0,00 p=0,51 ± 0,78 (0,00-1,80) ± 0,62 (0,00-1,30) 0,39 0,15 0,30 0,15 p=0,31 ± 0,61 (0,00-1,80) ± 0,44 (0,00-1,30) p=0,41 p=0,84 p=0,93 > ,03 0,00 ± 0,06 (0,00-0,10) p=0,05 0,00 0,00 p=0,10 Tabelle 7: Übersicht über die Ergebnisse des Mann-Whitney U-Test der Proliferationsindices Ki-67 und Topoisomerase-IIα in Abhängigkeit von der kumulativen Dauer der Cabergolin-Gabe in Relation zur Gruppe der nicht-vorbehandelten Tumore. Cabergolin Dosis (mg) n= keine Therapie 216 Mittelwert Ki-67 Index Median U-Test Topoisomerase-IIα Index Mittelwert Median 0,70 0,30 0,31 0,10 ± 1,05 (0,00-7,30) ± 0,55 (0,00-4,20) U-Test 50 7 > ,30 0,10 0,19 0,10 p=0,15 ± 0,56 (0,00-1,80) ± 0,29 (0,00-0,90) 0,33 0,05 0,43 0,00 p=0,26 ± 0,59 (0,00-1,20) ± 0,75 (0,00-1,30) p=0,53 p=0,67 Tabelle 8: Übersicht über die Ergebnisse des Mann-Whitney U-Test der Proliferationsindices Ki-67 und Topoisomerase-IIα in Abhängigkeit von der kumulativen Gesamtdosis der Cabergolin-Gabe in Relation zur Gruppe der nicht-vorbehandelten Tumore.

31 Wirkung der Vorbehandlung mit Somatostatin-Analoga Die verwendeten Somatostatin-Analoga waren Lanreotid (n=8) und Oktreotid (n=80), wobei beim Letztgenannten sowohl kurzwirksame (tägliche s.c. Injektion), als auch Depotpräparate des Oktreotid (i.m. Injektion alle 4 bzw. 6 Wochen) zum Einsatz kamen. Das Alter zum Zeitpunkt der Operation lag zwischen 19 und 75 Jahren, im Durchschnitt bei 44,88 ± 12,79 Jahre und es fanden sich ähnlich viele weibliche (n=43) wie männliche Patienten (n=45). Der überwiegende Anteil der therapierten Adenome waren Makrodadenome (n=66; 75 %). Mikroadenome fanden sich in 23,9 % der Fälle (n=21) sowie ein Giant- Hypophysenadenom (1,1 %). Eine Invasion in die umliegenden Strukturen fand sich in 43,2 % (n=38) der Fälle. Histologisch fanden sich 44 dicht- (50 %) bzw. 23 gering-granulierte (26,1 %), 20 gemischte STH/ PRL-exprimierende (22,7 %) Adenome und ein mamma-somatotropes (1,1 %) Adenom. In dieser Gruppe waren bereits 29 Patienten (33,0 %) schon einmal operiert. Im Vergleich der Gruppe der mit Somatostatin-Analoga vorbehandelten Patienten mit der der nicht medikamentös behandelten, waren beide untersuchten Proliferationsindices statistisch signifikant vermindert (Ki-67 0,38 ± 0,97 %; Topoisomerase-IIα 0,18 ± 0,53 %; jeweils p<0,05). In der Subgruppenanalyse der verwendeten Somatostatin-Analoga führen zwar beide im Vergleich mit der Gruppe nicht vorbehandelter Tumoren zu einer Minderung der Proliferation (Oktreotid: Ki-67 0,38 ± 1,01 %, Topoisomerase- IIα 0,18 ± 0,55 %, Lanreotid: Ki-67 0,35 ± 0,42 %, Topoisomerase-IIα 0,18 ± 0,32 %), die aber nur für die Oktreotid-Gruppe statistisch signifikant war (siehe Tab. 9). Betrachtet man die kumulative Gesamtdosis (siehe Tab. 10) bzw. die dauer (siehe Tab. 11) der Anwendung von Oktreotid, so führt dieses, bereits in einer niedrigen Dosierung ( 100 mg) bzw. kurzfristigen Gabe ( 6 Monate) zu einer statistisch signifikanten Reduktion beider Proliferationsindices. Eine Steigerung der Gesamtdosis oder Dauer der Anwendung führt dagegen zu keiner weiteren Reduktion der Proliferationsindices.

32 29 n= keine Therapie 216 Mittelwert Ki-67 Index Median U-Test Topoisomerase-IIα Index Mittelwert Median 0,70 0,30 0,31 0,10 ± 1,05 (0,00-7,30) ± 0,55 (0,00-4,20) U-Test alle 0,38 0,10 0,18 0,11 88 p<0,05 SSA ± 0,97 (0,00-5,80) ± 0,53 (0,00-4,20) 0,38 0,00 0,18 0,00 Oktreotid 80 p<0,05 ± 1,01 (0,00-5,80) ± 0,55 (0,00-4,20) p<0,05 p<0,05 Lanreotid 8 0,35 0,25 0,18 0,15 p=0,37 ± 0,42 (0,00-1,00) ± 0,32 (0,00-0,90) p=0,26 Tabelle 9: Übersicht über die Ergebnisse des Mann-Whitney U-Test der Proliferationsindices Ki-67 und Topoisomerase-IIα in Abhängigkeit der verwendeten Somatostatin-Analoga im Vergleich zur Gruppe der nicht-vorbehandelten Tumore. Oktreotid- Therapie (Monate) n= keine Therapie 216 Mittelwert Ki-67 Index Median U-Test Topoisomerase-IIα Index Mittelwert Median 0,70 0,30 0,31 0,10 ± 1,05 (0,00-7,30) ± 0,55 (0,00-4,20) U-Test 6 45 > > ,31 0,00 0,09 0,00 p<0,05 ± 0,95 (0,00-5,80) ± 0,18 (0,00-0,80) 0,46 0,00 0,30 0,00 p<0,05 ± 1,10 (0,00-4,80) ± 0,81 (0,00-4,20) 0,37 0,00 0,18 0,00 p<0,05 ± 1,01 (0,00-5,80) ± 0,60 (0,00-4,20) 0,40 0,00 0,18 0,00 p<0,05 ± 1,10 (0,00-4,80) ± 0,37 (0,00-1,40) p<0,05 p<0,05 p<0,05 p=0,32 Tabelle 10: Übersicht über die Ergebnisse des Mann-Whitney U-Test der Proliferationsindices Ki-67 und Topoisomerase-IIα in Abhängigkeit von der Dauer der Anwendung von Oktreotid im Vergleich zur Gruppe der nicht-vorbehandelten Tumore.

33 30 Oktreotid Dosis (mg) n= keine Therapie 216 Mittelwert Ki-67 Index Median U-Test Topoisomerase-IIα Index Mittelwert Median 0,70 0,30 0,31 0,10 ± 1,05 (0,00-7,30) ± 0,55 (0,00-4,20) U-Test > ,19 0,00 0,19 0,10 p<0,05 ± 0,42 (0,00-2,00) ± 0,29 (0,00-0,50) 0,53 0,00 0,26 0,00 p<0,05 ± 1,30 (0,00-5,80) ± 0,74 (0,00-4,20) p<0,05 p<0,05 Tabelle 11: Übersicht über die Ergebnisse des Mann-Whitney U-Test der Proliferationsindices Ki-67 und Topoisomerase-IIα in Abhängigkeit von der applizierten Gesamtdosis von Oktreotid im Vergleich zur Gruppe der nicht-vorbehandelten Tumore. 5.4 Wirkung der Kombination aus Dopamin-Agonisten und Somatostatin-Analoga In insgesamt 18 Fällen wurden Somatostatin-Analoga mit einer dopaminagonistisch wirksamen Therapie kombiniert. In 14 Fällen mit Cabergolin, in drei Fällen mit Bromocriptin und in einem Fall mit Quinagolid, welches in der vorliegenden Serie nie als alleiniges Therapeutikum eingesetzt wurde. Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Operation lag bei 39,60 ± 14,37 Jahren (14 76 Jahre) und es fanden sich neun männliche bzw. weibliche Patienten. In dieser Gruppe überwogen erstmalig die invasiven (n=12; 66,7 %) gegenüber den nicht-invasiven Adenomen (n=8; 33,2 %). Wiederum dominierend waren Makroadenome (n=15; 83,3%), bei zwei Mikro- (11,1 %) und einem Giant-Adenom (5,6 %). Histologisch fanden sich 9 gemischt STH/ PRL-exprimierende (50 %), 6 dicht- (33,3 %) bzw. 3 gering-granulierte Adenome (16,7 %).

34 31 n= keine Therapie 216 Mittelwert Ki-67 Index Median U-Test Topoisomerase-IIα Index Mittelwert Median 0,70 0,30 0,31 0,10 ± 1,05 (0,00-7,30) ± 0,55 (0,00-4,20) U-Test DA + SSA 0,77 0,50 0,36 0,30 18 p=0,44 (gesamt) ± 0,87 (0,00-3,40) ± 0,40 (0,00-1,20) Oktreotid + 0,69 0,25 0,31 0,10 14 p=0,95 Cabergolin ± 0,94 (0,00-3,40) ± 0,44 (0,00-1,20) Oktreotid + 1,30 1,10 0,60 0,60 3 p=0,06 Bromocriptin ± 0,53 (0,90-1,90) ± 0,10 (0,50-0,70) Oktreotid + Quinagolid p=0,45 p=0,75 p<0,05 1 0,30 0,30 p=0,96 0,30 0,30 p=0,56 Tabelle 12: Übersicht über die Ergebnisse des Mann-Whitney U-Test der Proliferationsindices Ki-67 und Topoisomerase II-α in Abhängigkeit von der Kombination von Oktreotid und verschiedenen Dopamin-Agonisten in Relation zur Gruppe der nicht-vorbehandelten Tumore Entgegen der vorherigen Ergebnisse fand sich sowohl in der Gesamtheit der Gruppe, als auch in der Subgruppenanalyse der verwendeten Kombinationsbehandlungen von Oktreotid und einem Dopamin-Agonisten keine verminderte Proliferationsaktivität im Vergleich mit der Gruppe der nicht behandelten Tumoren (siehe Tab. 12). 5.5 Wirkung der Vorbehandlung mit Pegvisomant Insgesamt wurden 15 Patientinnen und Patienten vor der Operation mit Pegvisomant behandelt. Neun erhielten eine Monotherapie, drei eine Kombination aus Pegvisomant und Oktreotid, zwei eine Kombination aus Pegvisomant und einem Dopamin-Agonisten (Quinagolid bzw. Cabergolin) und eine Patientin erhielt eine Kombination aus Pegvisomant, Oktreotid und Bromocriptin. Das Alter zum Zeitpunkt der Operation lag zwischen 22 und 87 Jahren, im Durchschnitt bei 46,67 ± 16,67 Jahren und es überwogen Tumore weiblicher Patientinnen (n=12; 80 %).