BESEITIGEN VON FEHLERURSACHEN
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- Dorothea Schmitt
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1 BESEITIGEN VON FEHLERURSACHEN M letzten Teil wurden die ersten drei Schritte zur Beseitigung von Abweichungen vorgestellt: Die Situation beschreiben Reparieren der Abweichung Fehlerursache(n) feststellen In diesem Abschnitt sollen nun die letzten zwei Schritte besprochen im Prozess der Fehlerbeseitigung besprochen werden: Später gehen wir noch darauf ein, wie wir Probleme verhindern könne, bevor sie entstehen. KORREKTURMASSNAHMEN DURCHFÜHREN Der vierte Schritt zur Beseitigung von Abweichungen besteht darin, geeignete Korrekturmaßnahmen durchzuführen. Dieser Schritt setzt sich aus vier KORREKTURMASSNAHMEN DURCHFÜHREN Alternativen entwickeln Auswählen Planen und bekanntgeben Durchführen Teilschritten zusammen: Alternativen für mögliche Korrekturmaßnahmen entwickeln Geeignete Korrekturmaßnahmen auswählen Korrekturmaßnahmen planen und bekanntgeben ALTERNATIVEN FÜR MÖGLICHE KORREKTURMASSNAHMEN ENTWICKELN Wenn wir die zugrundeliegende(n) Fehlerursache(n) eindeutig festgestellt haben, ist es an der Zeit, Schritte zu deren Korrektur zu unternehmen. Doch häufig zeigen uns Messungen und Analysen, dass es mehr als eine Fehlerursache gibt. In diesem Fall müssen wir entscheiden, ob wir alle Ursachen sofort in Angriff nehmen wollen oder zunächst nur eine oder zwei. Unter Umständen ist es nicht kostengünstig, alle Ursachen gleichzeitig beseitigen zu wollen; außerdem können wir unsere Maßnahmen besser auswerten und auf Wirksamkeit überprüfen, wenn wir bei der Korrektur jeweils nur eine Fehlerquelle auf einmal angehen. Zudem sind zur Behebung einer einzelnen Fehlerursache oft mehrere verschiedene Maßnahmen geeignet. Deshalb kommt es zunächst darauf an, möglichst viele denkbare Korrekturmaßnahmen in Betracht zu ziehen. Um Ideen zu sammeln und Alternativen zu entwickeln, hat sich die Methode des Brainstorming im Team auch hier sehr bewährt. Alle beteiligten können sich zusammensetzen und alle vorgeschlagenen Alternativen in ihre Überlegung einbeziehen. KORREKTURMASSNAHMEN AUSWÄHLEN Jede der entwickelten Alternativen ist durch verschiedene Faktoren bestimmt, z.b. durch die Kosten der Korrekturmaßnahme, durch den Umfang der angestrebten Veränderung und die Zeit, die zur Durchführung erforderlich ist. Beim Beschreiben der Situation im ersten Schritt wurde ein Termin festgesetzt, zu dem das Problem, d.h. die AUSWÄHLEN Kosten Umfang Zeit Fehlersicherung Teil 9 / 1 ZIEL Die letzten zwei der fünf Schritte zur methodischen und dauerhaften Beseitigung von Abweichungen ausführen: Korrektur erfolgreich durchgeführt sein sollte. Dieser Lösungstermin muss bei der Auswahl der geeigneten Korrekturmaßnahmen ebenfalls berücksichtigt werden. Die Wahl der richtigen Korrekturmaßnahmen ist oft nicht leicht. Es ist daher wichtig, so viel wie möglich über den Prozess, die Ursache(n) des Problems sowie über die Kosten, Umfang und Dauer jeder in Frage kommenden Korrekturmaßnahme in Erfahrung zu bringen. Wenn wir alle diese Aspekte berücksichtigen, sind wir in der Lage, eine Korrekturmaßnahme zu wählen, die die ermittelte(n) Fehlerursache(n) auf Dauer beseitigt. Wenn möglich, entscheiden wir uns für eine Art Korrektur bei der durch Einführung geeigneter Verfahren von vornherein ausgeschlossen wird, dass die Abweichung unbemerkt an den Kunden geliefert wird. Wir sprechen hier von Fehlersicherung. Dazu gehören: Computerprogramme, die bei einer falschen Eingabe keinen weiteren Input anrechnen. ALTERNATIVEN ENTWICKELN Eine oder mehrere Ursachen Viele mögliche Maßnahmen gegen jede Ursache
2 Sicherungsmechanismen, die dafür sorgen, dass eine bestimmte Zahl von Bauteilen vorhanden oder bestimmte Schritte vollzogen sind, ehe der Prozess weiter läuft. Mechanismen, die abweichende Produkte auf dem Fließband aussondern. Eine Korrekturmaßnahme, die den Prozess durch laufende Überwachung gegen Fehler sichert, ist der entscheidende Schritt zur dauerhaften Beseitigung der Abweichung. Frage zum Text: Welche Prozesse in Ihrem Arbeitsbereich sind gegen Fehler gesichert? KORREKTURMASSNAHME(N) PLANEN UND BEKANNTGEBEN Sobald wir die geeigneten Korrekturmaßnahmen gewählt haben, können wir ihre Durchführung planen. Wir müssen alle Schritte sorgfältig koordinieren und genau bekanntgeben, was jeder Beteiligte zu tun hat. Je mehr Personen beteiligt sind, desto schwieriger ist oft die Kommunikation. Ein wichtiger Gesichtspunkt bei der Planung ist auch der Zeitfaktor - die Dauer und die zeitliche Abfolge der einzelnen Schritte. Um alle Beteiligten Kunden über die aktuellen und die geplanten Vorgänge auf Lieferanten dem Laufenden zu halten, muss ein Ablaufplan für Budget die erforderlichen Einzelschritte aufgestellt Zeitplan werden. Zwei Hilfsmittel tragen dazu bei, diesen Ablaufplan für jedermann anschaulich und aussagekräftig zu gestalten: das GANTT -Diagramm und das PERT - Diagramm. GANTT - DIAGRAMM Die Situation beschreiben Reparieren der Abweichung Fehlerursache(n) feststellen Korrekturmaßnahmen durchführen Auswerten und auf Wirksamkeit überprüfen ZEITPLAN - GANTT-DIAGRAMM Lösungstermin PLANEN UND BEKANNTGEBEN fortlaufend Ausbildung Messung Dokumentation Termine Mithilfe eines Gantt-Diagramms können verschiedene Vorgänge und ihre Dauer so dargestellt werden dass aus der Grafik hervorgeht, welche Vorgänge sich überschneiden. Zur Lösung eines Problems in dem Prozess Geschäftsbriefe schreiben wäre als Korrekturmaßnahme denkbar, ein neues Textverarbeitungssystem einzuführen. Ein GANTT-Diagramm für dieses Projekt könnte etwa so wie das folgende aussehen. Juli August September Oktober Beschlussfassung Schulungsplan festlegen Entscheidung über Logistik Betriebspersonal schulen Alle PERT - DIAGRAMM Mithilfe eines PERT - Diagramm (Programm Evaluation Review Technique - Diagramm) kann ein Ablauf verschiedener Vorgänge mit Angabe der jeweiligen Termine dargestellt werden, dass alle Beteiligten daraus entnehmen können, in welcher Reihenfolge und zu welchem Zeitpunkt die einzelnen Schritte in einem Projekt erfolgen sollten. Ein PERT - Diagramm zeigt große Ähnlichkeit mit den Ablaufdiagrammen, die wir in Teil 2 kennengelernt haben, als wir uns mit dem Prozessverlauf vertraut gemacht haben. Der Unterschied liegt darin, dass PERT - Diagramme Zeitangaben enthalten und zur Teil 9 / 2
3 Darstellung einmaliger Projekte verwendet werden, wie z.b. der Durchführung einer speziellen Korrekturmaßnahme. Ein PERT - Diagramm kann nicht nur eine Reihe von Vorgängen abbilden, sondern darüber hinaus auch detaillierte Aussagen machen über Endtermine oder Punkte, an denen Entscheidungen gefällt werden müssen. Für das oben erwähnte Beispiel der Einführung eines neuen System zur Textverarbeitung kann auch folgendes PERT - Diagramm erstellt werden. Erste Sitzung zur Beschlußfassung Logistik der Installation entscheiden Neue Textgeräte Alle 10. Juli 15. August 14. September 3. November Die einzelnen Vorgänge bei einem Projekt überschneiden sich häufig. In diesem Fall gib ein PERT - Diagramm mehrere Ereignisstränge vernetzt wieder. Eine differenziertere grafische Darstellung des Projekts ein neues Textverarbeitungssystem sehen wir im folgenden Bild. Erste Sitzung zur Beschlußfassung Logistik der Installation entscheiden Neue Textgeräte Alle 10. Juli 15. August 14. September 3. November Schulungsplan festlegen Betriebspersonal schulen 8. August 3. November Aus PERT - Diagrammen mit vernetzten Tätigkeitssträngen ist zu ersehen, wie Vorgänge untereinander verknüpft sind. Wenn wir Einblick in dieses komplexe Ineinandergreifen von Vorgängen gewinnen, können wir besser entscheiden, welche Vorgänge besonders kritisch sind und an welchen Punkten Verzögerungen eintreten können. Über die Planung von Korrekturmaßnahmen hinaus leisten GANT - und PERT - Diagramme wertvolle Dienste bei der Entwicklung, Beschreibung und Steuerung aller projekte, bei denen kritische Vorgänge zu beachten sind und sorgfältige Ablaufplanung erforderlich ist. KORREKTURMASSNAHME(N) DURCHFÜHREN Ist der Plan zur Durchführung der Korrekturmaßnahmen fertig ausgearbeitet, empfiehlt es sich oft, mit der praktischen Durchführung zunächst in einem Teilbereich zu beginnen, um die Korrekturmaßnahmen auf ihre Wirkung zu überprüfen, bevor sie auf den gesamten Prozess ausgedehnt werden. Doch in welchem Rahmen auch immer die Korrekturmaßnahmen durchgeführt DURCHFÜHREN Wirksamkeit der Korrekturmaßnahme nachweisen Dokumentieren und aufrechterhalten werden, in jedem jedem fall muss der festgelegte Plan befolgt und dafür gesorgt werden, dass die Maßnahmen zur Korrektur überwacht und dokumentiert werden. Wir überwachen die Korrekturmaßnahmen, um sicherzugehen, dass sie vollständig und planmäßig ausgeführt werden. Kommt es zu Fehlern oder Nachlässigkeiten bei der Durchführung, werden unter Umständen Zeit und Geld verschwendet, eine Maßnahme auf ihre Wirkungsamkeit zu überprüfen, die von vornherein nicht richtig durchgeführt wurde. Wir dokumentieren die Korrekturmaßnahmen, um sie, wenn ihre Wirksamkeit erwiesen ist, zum festen Bestandteil des Prozesses machen zu können. Hat eine Korrektur z.b. eine Änderung der Verfahren zur Folge, muss diese Änderung formal dokumentiert werden, um sie auf Dauer im Prozess zu verankern. Zudem können wir, falls die Korrekturmaßnahme nicht greift, aus der Dokumentation Rückschlüsse auf die Ursachen ziehen. AUSWERTEN UND AUF WIRKSAMKEIT PRÜFEN Der letzte Schritt für die Beseitigung von Abweichungen ist das Auswerten und Überprüfen auf Wirksamkeit, Vorgänge, die in der Regel gleichzeitig einsetzen. Bei der Auswertung stellen wir fest, ob das Problem gelöst wurde. Wir überprüfen jedoch weiterhin auf Wirksamkeit, um sicherzugehen, dass Teil 9 / 3
4 die Korrektur von Dauer ist, und um unvorgesehene Prozessänderunngen festzustellen. AUSWERTEN Beim Beschreiben der Situation im ersten Schritt haben wir ein Erfüllungsmaß für die Korrektur vorgegeben. Dieses Maß ist das Kriterium für die Auswertung - der Maßstab für die Vollständigkeit der Korrektur. Hat man sich erst bei Durchführung der Korrkturmaßnahmen entschlossen, nur eine der Fehlerursachen anzugehen, nur eine der Fehlerursachen anzugehen, muss der Auswerung ein enger gefasstes Erfüllungsmaß zugrunde gelegt werden. Nehmen wir z.b. an, das ursprüngliche Erfüllungsmaß lautet die Anforderungen über einen Zeitraum von 30 Tagen erfüllen. Später stellt sich heraus, dass der Abweichung mehrere Ursachen zugrunde lagen, und man beschloss, sich zunächst auf die gravierenste Fehlerursache zu konzentrieren. Wenn die Korrektur erfolchreich war, müsste sie sämtliche Abweichungen beseitigt haben, die auf diese eine Ursache zurückzuführen waren. Ein entsprechend präzisiertes Erfüllungsmaß wäre z.b. keine durch die ausgewählte Ursache bedingten Abweichungen über einen Zeitraum von 30 Tagen. Das wäre ein Maßstab für die Auswirkung jener Korrektur. Aber es ist verfrüht, die Bemühungen um Verbesserung einzustellen, nur weil eine einzelne Korrektur maßnahme guten Erfolg gezeigt hat. Wenn unser Leistungsstandard Null Fehler ist, dann sind wir dem Ziel hundertprozenziger Übereinstimmung verpflichtet und fahren mit der Korrektur von Fehlerursachen fort, bis das ursprüngliche Erfüllungsmaß erreicht und das Problem vollständig gelöst ist. AUF WIRKSAMKEIT ÜBERPRÜFEN Wenn die Abweichung erfolgreich beseitigt ist, überprüfen wir die Maßnahmen weiter auf ihre Wirksamkeit, um sicherzugehen, dass die durchgeführten Korrekturen Bestand haben und keine neuen Probleme nach sich ziehen. Fortgesetztes Überprüfen der Wirksamkeit erst leistet die Gewähr, dass die vorgenommene Veränderung von Dauer und das Problem nie wieder auftaucht. Dieser Überprüfung dienen Audits, Erhebungen und formlose Arten der Kontrolle. AUDITS Ein Audit ist eine in bestimmten Zeitabständen durchgeführte Kontrolle mit dem Ziel sicherzustellen, dass ein Prozess die an ihn gestellten Anforderungen erfüllt. Es geht darum, den Prozess selbst zu überprüfen, nicht den Output. Ein Audit dient auch der Feststellung, ob eine durchgeführte Korrektur Bestand hat. Audits werden häufig in Bereichen durchgeführt, in denen laufende Fehlerüberwachung im Prozess schwer praktikabel ist. Bei fehlergesicherten Prozessen ist durch prozessinterne Kontrollen ein erneutes Auftreten der Abweichung ausgeschlossen; wo das nicht der Fall ist, kann ein Audit erforderlich sein. Wenn z.b. ein Team feststellt, dass Tippfehler durch hängenbleibende Tasten verursacht werden, könnte das Team eine Schutzhülle gegen das Verstauben der Tastatur als Korrekturmaßnahme wählen. Würde man beschließen, den Prozess gegen Fehler zu sichern,indem man die Schützhüllen fest an der Maschine anbringt, dann wäre ein Audit nicht notwendig. Gibt es keine Möglichkeit der Fehlersicherung im Prozess, dann könnte von Zeit zu Zeit ein Audit durchgeführt werden, um sicherzugehen, dass die Schutzhüllen tatsächlich benützt werden. UMFRAGE BEI KUNDEN / LIEFERANTEN Eine weitere Möglichkeit für das Überprüfen auf Wirksamkeit sind Umfragen, die sich bei Kunden, Lieferanten und bei den am Prozess beteiligten Mitarbeiter durchführen lassen. Auch Erhebungen zeigen uns, ob vorgenommene Verbesserungen fest in den Prozess integriert wurden. Dabei hinaus können sie ähnlich gelagerte Probleme aufspüren helfen und so zu weiterer Verbesserung oder zur Präzisierung der Anforderungen führen. Dadurch kann künftigen Problemen vorgebeugt werden. Beim Beispiel mit den Schutzhülsen könnte man eine Umfrage durchführen, um zu erfahren, ob sie die Schutzhüllen verwenden und ob sie mit der Anwendung Schwierigkeit haben. Umfragen unter Kunden können zeigen, ob die Verbesserungen beibehalten wurden und ob als Folge der Korrekturmaßnahme neue Probleme aufgetaucht sind. Sie deben auch Aufschluss, ob weitere Schritte notwendig sind, um fortdauernde Übereinstimmung zu gewährleisten. FORMLOSES ERINNERN Auch formlose Methooden können zum Überprüfen auf Wirksamkait eingesetzt werden. Dazu zählen z.b. Erinnerung der Beteiligten, ein neues Verfahren weiterhin anzuwenden; Auffrischungskurse für die am Prozess beteiligten Mitarbeiter, um sicherzustellen, dass die Verbesserungbeibehalten wird. Teil 9 / 4 AUF WIRKSAMKEIT ÜBERPRÜFEN Audits Umfragen beim Kunden Formloses Erinnern
5 Auch wenn dieses Erinnern weniger offiziell ist als Audits und Umfragen, ist es nicht weniger wichtig, wenn wir sicherstellen wollen, dass die vorgenommene Korrektur von Dauer ist. FEHLERVORBEUGUNG Die fünf Schritte zur Beseitigung von Abweichungen sind ein Leitfaden zur Lösung von Problemen in unseren Arbeitsprozessen. Wenn Messungen zeigen, dass Anforderungen nicht erfüllt werden, halten wir an die Schritte: Die Situation beschreiben Reparieren der Abweichung Fehlerursache(n) feststellen So beseitigen wir Fehler und verhindern, dass sie erneut auftreten: Aber wenn unser Engagement für Qualitätsverbesserung ernst gemeint ist, dann können wir uns nicht damit zufriedengeben, Fehler zu beseitigen und Probleme zu lösen. Wir wollen Fehler und Probleme verhindern bevor sie entstehen. Dazu müssen wir unsere Arbeitsprozesse fortlaufend nach Gesichtspunkten untersuchen, die durch die vier Schritte im System - der Vorbeugung Teil 3 - vorgegeben sind. Output definieren Prozess definieren Prozesstauglichkeit prüfen Durchführen und überwachen FEHLERVORBEUGUNG Wir können mit unseren Kunden die Anforderungen immer wieder durchsprechen, um den Output zu definieren. Wir könne uns die Fachkenntnisse der Lieferanten und der aktiv am Prozess Beteiligten zunutze machen, um den Prozess zu definieren. Wir können alle Veränderungen im Prozess gegen Fehler sichern, um zu gewährleisten, dass unsere Prozesse auch tatsächlich die Anforderungen erfüllen. Dann können wir unsere Prozesse so durchführen und überwachen, dass der Leistungsstandard Null Fehler erreicht ist, der besagt, dass keinerlei Abweichungen zulässig sind. ZUSAMMENFASSUNG Fehler beseitigen und verhindern, sowie mit Kunden und Lieferanten zusammenarbeiten, um die Anforderungen an unsere Arbeitsprozesse zu verstehen und Fehler zu verhindern, bevor sie entstehen - so kommen wir unserer selbstgewählten Verpflichtung nach, ständig Qualitätsverbesserung anzustreben. Mit Kunden und Lieferanten zusammenarbeiten Kenntnisse über Prozess vertiefen Prozesstauglichkeit sicher stellen Durchführen und überwachen mit Leistungsstandard NULL - FEHLER Teil 9 / 5
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