Ersatzoperationen bei Ausfall motorischer Funktionen an der Hand

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1 CME Weiterbildung Zertifizierte Fortbildung Unfallchirurg : DOI /s Online publiziert: 6. September 2007 Springer Medizin Verlag 2007 Rubrikherausgeber D. Nast-Kolb, Essen T. Mittlmeier, Rostock H. Reilmann, Braunschweig A. Gohritz 1 J. Fridén 2 C. Herold 1 M. Aust 1 M. Spies 1 P.M. Vogt 1 1 Klinik für Plastische, Hand- und Wiederherstellungschirurgie, Zentrum für Schwerbrandverletzte, Medizinische Hochschule Hannover 2 Handkirurgiska Kliniken, Sahlgrenska Universitet, Göteborg Ersatzoperationen bei Ausfall motorischer Funktionen an der Hand CME.springer.de Zertifizierte Fortbildung für Kliniker und niedergelassene Ärzte Die CME-Teilnahme an diesem Fort bil dungsbeitrag erfolgt online auf CME.springer.de und ist Bestandteil des Individualabonnements dieser Zeitschrift. Abonnenten können somit ohne zusätzliche Kosten teilnehmen. Unabhängig von einem Zeitschriften abonnement ermöglichen Ihnen CME.Tickets die Teilnahme an allen CME-Beiträgen auf CME.springer.de. 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Für Fragen und Anmerkungen stehen wir Ihnen jederzeit zur Verfügung: Springer Medizin Verlag GmbH Fachzeitschriften Medizin/Psychologie CME-Helpdesk, Tiergartenstraße Heidelberg cme@springer.com CME.springer.de Zusammenfassung Nervenverletzungen der oberen Extremität führen oft zu schweren Funktionsbeeinträchtigungen. Ein wichtiges Kriterium für die Indikation zur Ersatzoperation ist das soziale und berufliche Profil des Patienten. Motorische Ersatzoperationen können in jeder Phase nach der Verletzung zu einer Wiederherstellung verlorener Nervenfunktionen und zur Besserung der Handfunktion führen. Sie bieten dem Patienten eine therapeutische Alternative zur dauerhaften Lähmung bzw. zur langfristigen Schienenbehandlung an und verkürzen die Rehabilitationsperiode. An der oberen Extremität sind für alle Stammnerven zahlreiche Ersatzoperationen bekannt, deren Prognose vom Lähmungsmuster, den lokalen Unfallschäden sowie den Eigenschaften des Spendermuskels abhängt. Auch bei komplexen Schädigungen mit geringerer Funktionswiederkehr als nach isolierten motorischen Ausfällen ermöglichen Ersatzoperationen einen wertvollen Funktionsgewinn. Obwohl leider viel zu selten angewandt, bieten motorische Ersatzoperationen auch bei mehr als 70% der Patienten mit Querschnittslähmung im Halsmarkbereich (Tetraplegie) die Möglichkeit zu einer gebesserten Handfunktion. Der Beitrag gibt einen Überblick über die in der Praxis bewährten Techniken der motorischen Ersatzoperationen an der Hand nach peripheren Nervenverletzungen und bei Tetraplegie und soll damit die Indikationsstellung zu diesen Operationen weiter stimulieren. Schlüsselwörter Motorische Ersatzoperation N.-radialis-Parese N.-medianus-Parese N.-ulnaris-Parese Tetraplegie Tendon transposition to restore muscle function in the hand Abstract Nerve injuries in the upper extremity can result in severe disability. In the last three decades, progress in microsurgical techniques has improved the outcome for nerve injuries and if the prognosis is reasonably good, nerve repair should usually be performed prior to tendon transfer procedures. However, above all proximal lesions of peripheral nerves such as high radial nerve palsy still often yield unsatisfactory results, despite a technically well-executed nerve repair. Prognosis further depends on the time interval since the injury and also on the age of the patient, as the regenerative process is delayed in older patients. The indication for tendon transfers strongly depends on the personal and professional profiles of the individual patient. Tendon transfer procedures alleviate the suffering from functional hand impairment providing a superior alternative to permanent external splints. Tendon transfers are usually secondary procedures for replacing function after evaluation of the functional motor loss. Numerous transfer procedures have been described for every nerve trunk of the upper extremity, their prognosis depending mainly on the extent and pattern of nerve loss, local effects of the trauma (e.g. involvement of soft tissues, joints), and the physiological characteristics of the transferred muscle. Even if the results of the tendon transfers may finally be less satisfactory in cases of complex nerve damage than in isolated motor nerve lesions, they offer a valuable functional benefit, often being the only possibility to restore hand function. Although regrettably underused, tendon transfer improve upper extremity function in more than 70% of patients with cervical spinal cord injury. Reconstruction of key elements such as wrist extension, key grip between the thumb and the index finger, or digital flexion and extension leads to highly improved use of the tetraplegic hand and thus provides new mobility and independence from the help of others. This article presents an overview of the most common procedures to restore hand function in peripheral nerve injuries and tetraplegia in order to provide a systematic approach for decision making. Keywords Tendon transfer Radial nerve palsy Median nerve palsy Ulnar nerve palsy Tetraplegia Der Unfallchirurg

2 Grundprinzip Motorische Ersatzoperationen können irreparabel verlorene Muskelfunktionen durch eine Transposition von gesunden Sehnen-Muskel-Einheiten ersetzen und so die Funktion gelähmter oder zerstörter Muskelgruppen wiederherstellen. Techniken 7 Unipolar 7 Bipolar Der Spendermuskel kann 7 unipolar gestielt verlagert werden, wenn er proximal in situ verbleibt und seine Sehne auf den peripheren Anteil des zu ersetzenden Muskels transponiert wird. Ebenso kann er mit Ursprung und Ansatz 7 bipolar unter Erhalt des Gefäß-Nerven-Bündels verlagert werden. In Ausnahmefällen ist die freie, d. h. mikrochirurgische Transplantation möglich, auf die hier nicht näher eingegangen wird. Geschichtliche Entwicklung 7 Mikrochirurgische Nervenrekonstruktionen Die Idee zu einer Ersatzoperation wurde bereits 1869 von Tillaux und 1876 von Duplay bei Strecksehnendefekten an der Hand beschrieben und von Nicoladoni 1880 bei einem gelähmten M. triceps surae durch Verpflanzung beider Peronealsehnen erweitert. Franke empfahl 1886 die Wiederherstellung der Fingerstreckung bei Radialisparese durch Verlagerung der Flexor-carpi-ulnaris-Sehne, Codavilla beschrieb 1899 die erste Opponensplastik mittels einer Flexorensehne des Kleinfingers. Die theoretischen Grundlagen wurden 1916 von Biesalski und Mayer in ihrem Buch Die physiologische Sehnenverpflanzung gelegt. Die Entwicklung vieler heute noch gebräuchlicher Techniken um die Zeit des 1. Weltkrieges ist mit Namen wie Lexer, Lange, Perthes, Jones, Steindler und Bunnell verbunden. Nach dem 2. Weltkrieg wurden durch Pioniere wie Iselin, Merle d Aubigné und Tubiana in Frankreich, Pulvertaft, Lamb und Brooks in England und in den USA durch Brand, Littler, Riordan eine Vielzahl unterschiedlicher Techniken entwickelt. Diese Methoden traten in den Hintergrund, als 7 mikrochirurgische Nervenrekonstruktionen an Bedeutung gewannen und Lähmungen durch Erkrankungen wie Polio selten wurden. Die heute bekannten Grenzen mikrochirurgischer Möglichkeiten v. a. bei proximalen Nervenläsionen haben motorischen Ersatzoperationen wieder eine neue Bedeutung gegeben. Nicht selten bieten sie die einzige Möglichkeit, eine Funktionsverbesserung zu erreichen, wobei Zusatzeingriffe die Ergebnisse weiter verbessern können [12]. Indikation Angewendet werden motorische Ersatzoperationen meist nach irreparablen Nervenverletzungen, Muskel- und Sehnenzerstörung, Erkrankungen peripherer Nerven, nach angeborenen Muskelausfällen und Fehlbildungen 7 Funktionsplateau 7 Sorgfältige Untersuchung Angewendet werden motorische Ersatzoperationen in erster Linie nach irreparablen Nervenverletzungen, Muskel- und Sehnenzerstörung durch Trauma, Tumor oder Ischämie (Volkmann-Kontraktur), Erkrankungen peripherer Nerven (z. B. Lepra, Abkürzungen Polio), nach angeborenen Muskelausfällen (z. B. Arthrogryposis) und Fehlbildungen (z. B. Daumenhypoplasie) APL M. abductor pollicis longus BR M. brachioradialis sowie begrenzt bei spastischen Bewegungsmustern zentraler Erkrankungen (z. B. bei Zerebralparese oder nach ECRB M. extensor carpi radialis brevis Apoplex; [17, 19]). ECRL M. extensor carpi radialis longus ECU M. extensor carpi ulnaris Voraussetzungen EDC EDM M. extensor digitorum communis M. extensor digiti minimi Die wichtigsten Bedingungen für eine motorische Ersatzoperation sind in. Tab. 1 zusammengefasst. Motorische Ersatzoperation sind in der Regel erst durchzuführen, wenn nach konservativen und operativen Maßnahmen ein 7 Funktionsplateau erreicht und keine weitere Besserung zu erwarten ist. Damit die chirurgische Rehabilitation mit größter Sicherheit zu einer Verbesserung der Gebrauchsfähigkeit der Hand führt, ist eine 7 sorgfältige Untersuchung für EPL FCR FCU FDP FDS FPB FPL PL PT M. extensor pollicis longus M. flexor carpi radialis M. flexor carpi ulnaris M. flexor digitorum profundus M. flexor digitorum superficialis M. flexor pollicis brevis M. flexor pollicis longus M. palmaris longus M. pronator teres 760 Der Unfallchirurg

3 CME Tab. 1 Voraussetzungen für Muskeltransposition 1 Keine spontane Funktionsrückkehr (durch Nervenregeneration) zu erwarten 2 Operative Alternativen ausgeschöpft (z. B. Nervennaht oder -dekompression, Sehnen- oder Muskelrekonstruktion) 3 Keine weitere Verbesserung durch Handtherapie 4 Einsichtsfähigkeit und Motivation (v. a. zur Nachbehandlung) des Patienten 5 Behandlungsplan nach körperlicher Untersuchung und Beratung des Patienten 6 Verzichtbare und geeignete Spendermuskeln (Kraftgrad M4,) vorhanden 7 Günstige Weichteilsituation 8 Möglichst freie passive Gelenkbeweglichkeit Tab. 3 Bewertung der Muskelkraft (British Research Council) Kraftgrad Charakteristikum der Muskelfunktion 0 Völlige Lähmung 1 Spur einer Kontraktion 2 Aktive Bewegung bei Ausschaltung der Schwerkraft 3 Aktive Bewegung gegen die Schwerkraft 4 Aktive Bewegung gegen die Schwerkraft und Widerstand 5 Normale Muskelkraft Tab. 2 Motorische Ausfallmuster bei Läsionen der peripheren Stammnerven Läsion N. radialis Proximal (komplett) Distal (N. interosseus posterior) N. medianus Proximal Distal N. ulnaris Proximal Distal Tab. 4 Funktionsverlust Keine Streckung von Handgelenk, Fingern und Daumen Keine Streckung von Fingern und Daumen, Radialdeviation des Handgelenks bei Extension Keine Daumenopposition, Fingerbeugung I III Keine Daumenopposition Keine Fingerbeugung IV, V, Schwäche Kneif- und Feingriff, Kleinfinger in Abduktion Zusätzlich Krallenstellung der Finger IV und V Standardtechniken der Radialisersatzplastik Technik Merle d Aubigné Boyes Brand/Smith Handgelenksextension PTáECRB PTáECRB PTáECRB Fingerextension FCUáEDC FDS III/IVáEDC/EI FCRáEDC Daumenextension PLáEPL PLáEPL PLáEPL die Planung der Operation unbedingt notwendig, um mit dem Patienten gemeinsam anhand des Lähmungsbildes (. Tab. 2) einen 7 Behandlungsplan aufzustellen, der das zu erwartende Ergebnis und den individuellen Gewinn detailliert vorhersagt. Durch 7 präoperative Physiotherapie kann der Spendermuskel gestärkt werden, sie ist oft auch ein Maß für die unbedingt notwendige 7 Motivation und Einsichtsfähigkeit des Patienten, ohne die derartige Eingriffe fehlschlagen. Die physiologischen Eigenschaften des Spendermuskels, v. a. hinsichtlich Kraft, Amplitude und Funktion, müssen dem zu ersetzenden Muskel nahekommen. Eingeteilt nach den Graden 0 5 des British Medical Research Councils, sollte seine 7 Muskelkraft mindestens M4 (Kraft gegen Widerstand) entsprechen, da in der Regel 1 Kraftgrad verloren geht (. Tab. 3). Muskeln mit einem Kraftgrad M3 kommen in der Regel nur für augmentierende Ersatzoperationen bei erhaltener Restfunktion infrage. 7 Synergisten besitzen meist eine ähnliche Verlaufsrichtung und Funktion sowie zusätzlich ein ähnliches Innervationsmuster, wodurch das postoperative Umlernen erleichtert wird. Zunächst muss eine 7 günstige Weichteilsituation, also ein geeignetes Sehnenlager und Subkutangewebe geschaffen werden. Bei Bedarf können Silastikstäbe eingelegt und so innerhalb von 8 Wochen eine gute Gleitoberfläche geschaffen werden. Die Lokalverhältnisse müssen frei von Ödem, offenen Wunden, Infektion oder Entzündung sein. Besteht Narbengewebe, etwa nach Voroperationen, sollte dieses exzidiert werden. In manchen Fällen kann durch gestielte oder freie Lappenplastiken gesundes Gewebe eingebracht werden, um die Ernährung der Sehnen und ihr Gleiten zu sichern. Gelenkkontrakturen müssen präoperativ korrigiert werden, entweder konservativ durch intensive passive Beübung oder chirurgisch durch Gelenklösungen, weil auch der stärkste Spendermuskel ein steifes Gelenk nicht mobilisieren kann. Vor oder nach der motorischen Ersatzoperation sind 7 Zusatzeingriffe nützlich, insbesondere Tenolysen, Sehnenverlängerungen, Tenodesen, Arthrodesen, um das Ergebnis noch weiter zu verbessern. 7 Behandlungsplan 7 Präoperative Physiotherapie 7 Motivation und Einsichtsfähigkeit 7 Muskelkraft mindestens M4 7 Synergisten 7 Günstige Weichteilsituation Gelenkkontrakturen müssen präoperativ korrigiert werden 7 Zusatzeingriffe Wahl des Kraftspenders Idealer Ersatz eines gelähmten Muskels wäre ein Spendermuskel mit gleichen mechanischen Eigenschaften wie Volumen, Faserlänge und relative Kraft und einer möglichst ähnlichen Muskelarchitektur, die die Wirkungsweise des Spendermuskels in seiner neuen Ersatzfunktion entscheidend bestimmt. Eine große Rolle spielen hier v. a. die physiologische Muskelquerschnittsfläche (engl. physiologic cross sectional area, PCSA) und die Muskelfaserlänge, weil die Kraftentwicklung eines Mus- Idealer Ersatz eines gelähmten Muskels wäre ein Spendermuskel mit gleichen mechanischen Eigenschaften Der Unfallchirurg

4 7 Synergie 7 Antagonisten 7 Muskelexkursion 7 Geradlinige Führung 7 Funktionelles Gleichgewicht Es sollten keine denervierten Muskeln verwendet werden kels direkt proportional zu seiner PCSA ist, die Muskelfaserlänge direkt proportional zur Exkursion und Kontraktionsgeschwindigkeit. Es hat sich bewährt, den Spendermuskel mit einer Stärke und Exkursion zu wählen, die ähnlich der des zu ersetzenden Muskels ist [4]. Funktionell günstig ist die gleichzeitige Kontraktion mehrerer Muskeln, durch die sich die Wirksamkeit jedes einzelnen erhöhen kann, z. B. besteht eine 7 Synergie zwischen Handgelenksstreckern und Fingerbeugern beim Faustschluss oder von Handgelenksbeugern und Fingerstreckern beim Öffnen der Hand. Bei 7 Antagonisten ist meist ein erheblicher Richtungswechsel des Muskelverlaufs notwendig, z. B. von der Beuge- auf die Streckseite der Hand, wodurch Gleitfähigkeit und Kraft verloren gehen kann. Prinzipiell können jedoch alle Muskelgruppen transponiert werden, die durch den Patienten willentlich steuerbar sind [2, 3]. Die 7 Muskelexkursion kann nach der Regel aus seiner Insertion abgeschätzt werden. Sie beträgt bei Ansatz am Handgelenk etwa 3 cm (ECRL 3,3 cm), an den Fingergrundgelenken 5 cm (EDC 5,0 cm) und an den Fingerendgliedern 7 cm (FDS/FDP 7,0 cm), wobei der Tenodeseeffekt am Handgelenk die Exkursion noch um etwa 2,5 cm steigern kann. Durch proximale Freilegung des Muskels, z. B. des BR, kann sich die Exkursion noch weiter erhöhen [19]. Biomechanisch ist die Kraftentwicklung am günstigsten bei 7 geradliniger Führung der transferierten Sehne ( direct pull ). Wichtig ist ein 7 funktionelles Gleichgewicht, wenn die Muskeltransposition zu einer Dysbalance führt, z. B. einer Dominanz der Fingerstrecker, obwohl physiologisch die Fingerbeuger überwiegen. Es sollten keine denervierten Muskeln verwendet werden, deren Reinnervationsqualität und Kontraktilität elektromyographisch unter Bestimmung der Anzahl und Amplitude der motorischen Einheiten abgeklärt werden muss [3, 4, 17, 19]. Zeitplanung 7 Sekundäroperationen 7 Primäreingriffe Motorische Ersatzoperation werden meist erst nach neurologischer Stabilisierung und Rückkehr der verbliebenen motorischen Fähigkeiten durchgeführt, sie sind also meist 7 Sekundäroperationen. Selten werden sie auch als 7 Primäreingriffe eingesetzt, um Funktionsausfälle bis zur Muskelreinnervation temporär zu kompensieren. Bei weit proximaler Nervenschädigung und einer durchschnittlichen Regenerationsgeschwindigkeit von 1 2 mm pro Tag erreichen die auswachsenden Axone erst nach Monaten die weit distale Muskulatur. Bei temporären Ersatzoperationen werden die Empfängersehnen nicht durchtrennt, sondern eine Seit-zu-Seit-Naht vorgenommen, damit die Operation bei ausreichender Reinnervation reversibel bleibt [16, 17]. Tetraplegiker Motorische Ersatzoperationen können auch Jahrzehnte nach peripherer Nerven- oder Rückenmarkschädigung durchgeführt werden Halsmarkgelähmte Patienten müssen sich in einem guten Allgemeinzustand befinden, im Rollstuhl sitzen können, es dürfen keine Infekte oder Hautläsionen (Dekubitus) bestehen. Die Patienten sollten ihre Behinderung akzeptiert haben. In der Praxis sind diese Bedingungen meist erst 1 Jahr nach dem Unfall erfüllt, manchmal auch erst später [7, 8, 13]. Grundsätzlich können motorische Ersatzoperationen auch Jahrzehnte nach peripherer Nervenoder Rückenmarkschädigung durchgeführt werden, anders als Nervenrekonstruktionen, da die Muskeltransposition auf voll funktionstüchtigen Muskeln beruht, deren Ansatz lediglich in eine neue Funktionsposition versetzt wird. Alternativen/Zusatzeingriffe 7 Primäre Rekonstruktion 7 Nerventranspositionen 7 Tenotomien und Sehnenverlängerungen 7 Tenodese Die 7 primäre Rekonstruktion von Nerven, Sehnen oder Muskeln hat gegenüber der motorischen Ersatzoperation den Vorteil, dass meist kein neues Erlernen des neuen Bewegungsmusters erforderlich ist und Kraft, Amplitude und Zugrichtung des Muskels erhalten bleiben. 7 Nerventranspositionen mit kurzen Regenerationsstrecken sind technisch anspruchsvoll, ermöglichen aber oft die rasche Funktionswiederkehr des neurotisierten Muskels und vermeiden die sonst häufig auftretenden Adhäsionen von Sehnen oder Muskeln. Durch 7 Tenotomien und Sehnenverlängerungen kann die Gelenkbeweglichkeit verbessert werden. Mittels statischer oder dynamischer 7 Tenodese kann durch Bewegungen eines proximalen Gelenkes eine passive Stellungsänderung in einem distalen Gelenk erreicht werden. 762 Der Unfallchirurg

5 CME Die 7 Arthrodese verringert die Anzahl der zu bewegenden Gelenke, sorgt für Stabilität einer bestimmten Funktion (z. B. der Fingerfunktion bei Handgelenkinstabilität) und setzt zusätzliche Spendermuskeln frei (z. B. die Handgelenksstrecker oder -beuger), die zur Reanimation der Fingerbewegung eingesetzt werden können. Eine 7 Amputation hat zwar eine geringe Rehabilitationszeit, ist aber nur extrem selten zu rechtfertigen, weil sie in die Körperintegrität eingreift und funktionell kaum Vorteile bietet. 7 Arthrodese 7 Amputation Kontraindikationen Motorische Ersatzoperationen sind nicht sinnvoll, wenn sie keine praktisch nutzbare Funktion, sondern nur eine reine Bewegung wiederherstellen. Bei 7 fehlender Motivation des Patienten (v. a. zur Nachbehandlung) können sie zu einer Verschlechterung der Ausgangssituation führen. 7 Unvollständige Rehabilitation nach konservativer Behandlung oder neurochirurgischem Eingriff ist ebenso eine Kontraindikation, weil dann eine mögliche Funktionsbesserung abgewartet werden muss. 7 Kontrakturen, z. B. eingesteifte Hand- oder Fingergelenke in funktionell ungünstiger Stellung oder arthrotische Veränderungen des Karpus oder des radiokarpalen Gelenks, müssen vor einer Muskelersatzoperation behandelt werden. Spendermuskeln mit 7 unzureichendem Kraftgrad (Mindestanforderung Kraftgrad 4) oder eingeschränkter Kontraktionskraft nach Reinnervation oder Fibrose führen in der Regel zu schlechten Ergebnissen. Bei 7 fortschreitenden/systemischen Erkrankungen besteht die Gefahr des Verlusts der wiederhergestellten Funktion bei Übergreifen der Krankheit. Eine völlige 7 Asensibilität der Hand kann den Nutzen funktioneller Rekonstruktionen infrage stellen, zumindest sollte eine diskriminative Sensibilität am Daumen und an der Radialseite des Zeigefingers gegeben sein. Die häufig bei Tetraplegikern vorliegende Spastik ist nur eine relative Kontraindikation, da sie manchmal stabilisierend eingesetzt werden kann. Sie ist außer bei inkompletten Lähmungen an Armen und Händen meist milder ausgeprägt als an der unteren Extremität. 7 Fehlende Motivation 7 Unvollständige Rehabilitation 7 Kontrakturen 7 Unzureichende Kraft der Spendermuskeln 7 Fortschreitende/systemische Erkrankungen 7 Asensibilität Spastik ist nur eine relative Kontraindikation Komplikationen Komplikationen können den Operationserfolg schmälern oder verhindern, sind aber bei korrekter chirurgischer Technik selten. Sie entstehen meist durch fehlerhafte Planung, wie z. B. die Wahl eines zu schwachen Spenders, dessen Kraftgrad präoperativ überschätzt wurde. Wurde z. B. ein Kraftgrad M4 angenommen, ist aber tatsächlich nur M3 vorhanden und ging bei der Transposition 1 Stufe verloren, so resultiert eine Bewegungsmöglichkeit nur unter Ausschaltung der Schwerkraft (M2), die funktionell wertlos ist. In der operativen Umsetzung ist v. a. die ungenügende oder übermäßige Spannung eines verlagerten Muskels ein erheblich unterschätztes Problem: Die Kraftentwicklung eines Muskels hängt direkt von der Länge des Sarkomers ab, der kleinsten kontraktilen Einheit des Muskels. Ist der Muskel entweder stark gestreckt oder verkürzt, entfaltet sich durch die ungünstigen Interaktionen zwischen den Myofilamenten sehr viel weniger Zugkraft. Die bei der Transposition gefühlte passive Muskelspannung ist kein Maß für die optimale Muskellänge, weil ein Muskel oft erst dann eine taktil wahrnehmbar höhere Spannung entwickelt, wenn er bereits so überdehnt ist, dass er nur mehr einen Bruchteil der größtmöglichen Kraft entwickeln kann. Im konkreten Beispiel einer simulierten M.-brachioradialis-Transposition zum Ersatz der Daumenbeugung erbrachte die gefühlte Muskelspannung nur durchschnittlich 23% der theoretisch möglichen Kraftentwicklung, unabhängig von der Erfahrung des Chirurgen [4, 10]. Dies ist klinisch von größter Relevanz, weil bei den meisten Patienten nach ausgedehnter Lähmung der oberen Extremität nur wenige Spendermuskeln zur Verfügung stehen, deren höchst wertvolle aktive Ersatzfunktion mehr oder weniger in einer passiven Tenodese verloren gehen kann. Da zudem die Architektur von Muskel zu Muskel vollkommen unterschiedlich sein kann, ist eine Korrelation der jeweiligen Muskellänge mit der optimalen passiven Muskelspannung und der gewünschten Sarkomerlänge unmöglich [4, 5]. Komplikationen entstehen meist durch fehlerhafte Planung In der operativen Umsetzung ist die ungenügende oder übermäßige Spannung eines verlagerten Muskels ein unterschätztes Problem Der Unfallchirurg

6 7 Verklebungen von Sehnen oder Muskeln 7 Fehler in der Nachbehandlung Das Risiko von 7 Verklebungen von Sehnen oder Muskeln lässt sich durch ein narbenfreies Gleitlager, die Vermeidung von Hautinzisionen genau über dem Verlauf der transponierten Sehne und eine frühzeitige krankengymnastische Mobilisation vermindern. Auch durch 7 Fehler in der Nachbehandlung wie Ausreißen oder Überdehnung der Sehnennaht infolge einer unkontrollierten Überlastung, kann der Therapieerfolg verloren gehen. Teamkonzept Von zentraler Bedeutung ist die Zusammenarbeit in einem Team aus Ärzten, Krankengymnasten und Ergotherapeuten, die mit den besonderen Anforderungen nach motorischen Ersatzoperationen bei peripheren oder zentralen Lähmungen vertraut sind [2, 3, 4, 5]. Prinzipien der Nachbehandlung Es besteht meist nur eine einzige Chance, an einer gelähmten Hand ein gutes funktionelles Ergebnis zu erreichen Nach Riordan hängt der Erfolg neben der technischen Kompetenz des Operateurs entscheidend von seiner gewissenhaften und sorgfältigen Nachsorge ab, weil gewöhnlich nur eine einzige Chance besteht, an einer gelähmten Hand ein gutes funktionelles Ergebnis zu erreichen [18]. Die an die jeweilige Operation angepasste genaue Nachbehandlung umfasst die folgenden Prinzipien [16, 17]. 1. Immobilisation: Nach Muskeltranspositionen wird in der Regel 4 Wochen durch Schienen ruhiggestellt, um Zugbelastungen auf der Sehnennaht zu minimieren. Angrenzende Gelenke, deren Bewegung die Sehnennaht nicht belasten, werden passiv beübt. 2. Mobilisation: Nach 4 Wochen wird mit geschützter Krankengymnastik ohne Belastung begonnen, ab der 6. Woche tragen die Patienten die Schienen nur noch nachts. 3. Kräftigung: Übungen zur Kräftigung sind erst nach 6 8 Wochen erlaubt, die Bewegungen gegen Widerstand werden langsam gesteigert. Motorische Ersatzoperationen bei Lähmung peripherer Nerven Lähmungen des N. radialis Klinisches Bild Durch eine komplette Radialislähmung geht die Streckung des Ellenbogens, Handgelenks und Daumens verloren, einschließlich dessen Radialabduktion. Zudem führt sie zum Extensionsverlust der Fingergrundglieder. Von der proximalen Lähmung mit komplettem Ausfall der Handgelenkstreckung (Fallhand) unterscheidet sich die periphere Lähmung des Radialis profundus (N. interosseus posterior) mit Ausfall der Daumen- und Fingerstreckung und geschwächter Handgelenkstreckung bei erhaltener ECRL-Funktion [2, 12, 18]. 7 Innere Schienung 7 Operation nach Merle d Aubigné Rekonstruktionsverfahren Trotz der großen Anzahl möglicher Transpositionen Boyes [1] hat 1960 bereits insgesamt 58 verschiedene Radialisersatzoperationen aufgezählt lässt sich bei den am häufigsten verwendeten Techniken ein relativ homogenes muskuläres Verteilungsmuster erkennen (. Tab. 4). Die Handgelenksstreckung wird meist durch Verlagerung des medianusinnervierten M. pronator teres auf den M. extensor carpi radialis brevis wiederhergestellt. Da die Regeneration des N. radialis je nach Rekonstruktionsniveau bis zu 1 Jahr dauern kann und die Prognose allgemein bescheiden ist, kann diese Operation auch als temporärer Ersatz sinnvoll sein, da sie als 7 innere Schienung wirkt und eine äußere Extensionsschiene ersetzt [2, 3, 16]. Es gibt zahlreiche, oft als gleichwertig angesehene Verfahren: In Europa ist die 7 Operation nach Merle d Aubigné eine häufig angewandte, zuverlässige Basistechnik. Hierbei wird die Sehne des M. flexor carpi ulnaris auf die Sehnen des M. extensor digitorum communis und auf die Sehne des 764 Der Unfallchirurg

7 CME Abb. 1 8 a Radialisteilparese nach Ellenbogenluxationsfraktur vor 5 Jahren bei 12-jährigem Patienten, inkomplette Fallhand nach Schädigung des N. interosseus posterior mit teilweise erhaltener Handgelenksstreckung und leichter Radialdeviation des Handgelenks (durch erhaltende ECRL-Funktion). b Intraoperatives Bild nach FCU-pro-EDC-, PT-pro-ECRB- und PL-pro-APL-Transposition. c Gutes funktionelles Ergebnis im Alltag und beim Sport (Patient ist Torwart in Fußballmannschaft) mit kräftigem Faustschluss und guter Fingerstreckung in Neutralstellung des Handgelenks, die Handgelenksflexion und -extension liegt bei , die Daumenabduktion ist bis 70 möglich M. extensor pollicis longus, die Sehne des M. pronator teres auf die Sehnen der Mm. extensor carpi radialis longus und brevis sowie die Sehne des M. palmaris longus auf die Sehne des M. extensor pollicis brevis und des M. abductor pollicis longus transponiert [11]. Bei fehlendem M. palmaris ist eine Verlagerung oberflächlicher Beuger (M. flexor digitorum superficialis III oder IV) oder des FCR möglich. Theoretischer Nachteil dieser sehr zuverlässigen Standardtechnik ist, dass der FCU als kräftigster ulnarer Stabilisator des Handgelenks geopfert wird, zudem besitzt er eine geringere Gleitamplitude als der zu ersetzende EDC, jedoch eine wesentliche größere Kraft. Die geringere Amplitude kann durch leichte Beugung des Handgelenkes und damit vermehrte Vorspannung der dorsal verlagerten Sehne ausgeglichen werden, da sich durch diesen dynamischen Tenodeseeffekt die Langfingerstreckung verbessert. Brand empfahl die Transposition einer oberflächlichen Fingerbeugesehne, deren Gleitamplitude zwar der EDC-Sehne entspricht, die jedoch erheblich weniger Kraft als die FCU- Sehne besitzt und ursprünglich antagonistisch wirkt, wodurch das Umlernen erschwert ist. Alternativ kann auch der Flexor carpi radialis mit gutem Erfolg eingesetzt werden [2, 3, 16]. Nachbehandlung Die 7 Immobilisation wird für 3 Wochen mit einer palmaren Unterarmfingergipsschiene mit Daumeneinschluss durchgeführt, die das Handgelenk in 30 -Streckung, die MP-Gelenke in (Hyper-)Extension, die Fingermittel- und -endgelenke in Extension und den Daumen in Abduktion und Extension ruhigstellt. Nach 3 Wochen kann mit 7 Krankengymnastik aus der Schiene heraus begonnen werden. Prognose Nach Freigabe der Belastung kann die Hand nach weiteren 6 8 Wochen wieder gut im Alltag eingesetzt werden. Bei einwandfreier chirurgischer Technik, aktiver Kooperation des Patienten und konsequenter Nachbehandlung hat die Radialisersatzplastik 7 sehr gute Erfolgsaussichten. Eine Wiederaufnahme der vollen Aktivität am Arbeitsplatz und in der Freizeit ist nicht selten bereits nach einigen Monaten möglich ([16, 18, 19];. Abb. 1a c). Brand empfahl die Transposition einer oberflächlichen Fingerbeugesehne 7 Immobilisation 7 Krankengymnastik 7 Sehr gute Erfolgsaussichten Lähmungen des N. medianus Klinisches Bild Man unterscheidet die proximale von der tiefen Medianuslähmung auf Handgelenksniveau. Bei Ersterer findet sich neben der Asensibilität im Autonomiegebiet des N. medianus (beugeseitig am Zeigefingermittel und -endglied) auch eine Hypästhesie im medianusversorgten Bereich auf der Beugeseite des Daumens, Zeigefingers, Mittelfingers und der Radialseite des Ringfingers. Die Beugung im Daumenendgelenk und im Mittel- und Endgelenk des Zeigefingers ist aufgehoben, die Beugung des Mittelfingers geschwächt. Das oft gepredigte Merkbild von der Schwurhand ist falsch. Man unterscheidet die proximale von der tiefen Medianuslähmung auf Handgelenksniveau Das oft gepredigte Merkbild von der Schwurhand ist falsch Der Unfallchirurg

8 Abb. 2 8 a Schnittführung. b Transposition und c Fixation der Sehne des M. flexor digitorum superficialis IV am Ansatz der APB-Sehne bei tiefer Medianuslähmung nach suizidaler Schnittverletzung. d Funktionelles Ergebnis nach der Oppositionsplastik Die Daumenzirkumduktion, eine Kombination aus Retropulsion, Abduktion, palmarer Abduktion, Opposition und Adduktion und Flexion ist stark beeinträchtigt. Bei Doppelinnervationen medianusversorgter Muskeln (Ausnahme: M. pronator quadratus) über den N. ulnaris oder den N. musculocutaneus können Opposition oder die Palmarabduktion des Daumens trotz kompletter Medianusdurchtrennung teilweise oder ganz erhalten sein. Rekonstruktionsverfahren Bei der Wahl des Kraftspenders zur Oppositionsplastik muss auf die Verlaufsrichtung des M. abductor pollicis brevis geachtet werden Die Camitz-Methode ist bei fortgeschrittener Medianusparese indiziert 7 Palmarissehne Distale Paresen. Bei der Wahl des Kraftspenders zur Oppositionsplastik muss insbesondere auf die Verlaufsrichtung des M. abductor pollicis brevis geachtet werden. Die Sehnenzügel der Spendermuskeln sollten so in dessen Ansatz und denjenigen des M. adductor pollicis eingenäht werden, dass sich zusätzlich die Rotationsbewegung des Daumens verstärkt (. Abb. 2c). Es gibt wohl kaum einen Muskeln des Unterarmes und der Hand, der nicht als Motor für eine Oppositionsplastik vorgeschlagen wurde. Von einem berühmten Handchirurgen stammt die Forderung, man müsse mindestens 25 verschiedene Varianten kennen, um je nach individuellen Gegebenheiten das optimale Verfahren auswählen zu können. In der Praxis haben sich die 4 folgenden Standardtechniken bewährt, die kurz vorgestellt werden [12]. M.-palmaris-longus-Transposition (nach Camitz). Diese schnelle und einfache Methode beeinflusst v. a. die palmare Abduktion des Daumens, sie kann auch mit anderen Sehnentranspositionen zur Daumenopposition kombiniert werden und ist bei fortgeschrittener Medianusparese indiziert. Die 7 Palmarissehne wird durch einen verlängerten Karpaltunnelzugang dargestellt und mit einem etwa gleich dicken Streifen aus der Palmaraponeurose verlängert. Sie wird zur Verbesserung der Biomechanik des Transfers zunächst durch einen Schlitz in der radialen Lefze des durchtrennten Retina- 766 Der Unfallchirurg

9 CME culum flexorum, anschließend durch einen subkutanen Tunnel zum Ansatz des M. abductor pollicis brevis geführt. Die Sehnenfixation erfolgt in maximaler palmarer Daumenabduktion, um ausreichend Sehnenlänge für die Pulvertaft-Naht mit der Sehne des M. abductor pollicis brevis zu gewinnen. Transposition des M. flexor digitorum superficialis IV (nach Royle-Thompson). Diese Oppositionsplastik hat den Vorteil eines isoliert willentlich steuerbaren Spendermuskels mit guter Kraft und Amplitude und mehr als ausreichend langer Sehne. Eine mögliche Komplikation ist die Beugekontraktur des Ringfingermittelgelenkes nach Sehnenentnahme. In der Modifikation der Originaltechnik erfolgt die Durchtrennung der Superfizialiszügel des Ringfingers mindestens 1 cm proximal ihrer Insertion, um eine Schwanenhalsdeformität zu verhindern. Auch die Superfizialisschlinge, durch die die tiefe Beugesehne hindurchtritt, wird durchtrennt. Die Sehne des M. flexor digitorum superficialis wird unter der Sehne des M. flexor carpi ulnaris ulnar, dann durch einen subkutanen Tunnel in Richtung des radialen Daumengrundgelenkes geführt und distal in die Sehne des M. abductor pollicis brevis eingeflochten. Die FCU-Sehne und das Os pisiforme wirken dabei als kraftförderndes Hypomochlion (. Abb. 2a d). Eine bessere Pronation des Daumens ist durch das technisch anspruchsvollere 7 Vorgehen nach Brand möglich, bei dem die FDS-Sehne gespalten wird. Ein Streifen wird durch die Sehne des M. abductor pollicis brevis über die Grundgelenkskapsel bis zur EPL-Sehne geführt, der andere Teil proximal subkutan über die Streckaponeurose zur ulnaren Seite des Grundgelenkes. Mit dem Daumen in maximaler palmarer Abduktion und Pronation werden beide Sehnenstreifen in gleicher straffer Spannung gehalten und vernäht. Transposition des M. extensor indicis (nach Burkhalter). Dieses einfache und wirkungsvolle Verfahren ist primär bei Ausfall der beugeseitigen Kraftspender indiziert, wie sie durch handgelenksnahe Verletzungen mit N.-medianus-Beteiligung (z. B. suizidale Schnittverletzungen am Handgelenk) eintreten. Mit der Neuinsertion des M. extensor indicis auf der Sehne des M. abductor pollicis brevis ist eine gleichzeitige Rekonstruktion der Abduktion, Pronation und Beugung des Daumengrundgelenk möglich. Nach der Mobilisierung der Sehne des M. extensor indicis wie bei der Umlagerung zur Rekonstruktion der Daumenstreckung erfolgt die distale Abtrennung etwa 2 cm weiter distal unter Mitnahme eines Streifens der Aponeurose, um eine ausreichende Sehnenlänge zu gewährleisten. Nach Herausziehen der Indicissehne am Handgelenk wird diese um die ulnare Handkante geführt und nach streng subkutaner Tunnelung an der Opponenssehne oder radialseitig am ersten Metakarpale neu inseriert. Die Gefahr einer Kompressionsschädigung des N. ulnaris besteht bei zu großer Spannung der Sehne, v. a. wenn der Sehnentunnel zu tief gewählt wurde. Transposition des M. abductor digiti minimi (Huber). Diese Technik weist die Schwierigkeit der Präparation des Gefäß-Nerven-Bündels in der Loge de Guyon auf, löst aber das Problem bei gleichzeitig vorliegender Lähmung der Nn. medianus und radialis sowie bei Pollizisationen oder angeborenen Daumenhypoplasien. Die Sehne wird an der Diaphyse der Grundphalanx abgesetzt, präpariert und von distal nach proximal unter Trennung von der Beugermuskulatur des Kleinfingers gelöst bis zum Erreichen des Gefäß-Nerven-Stiels, der unterhalb des Os pisiforme liegt. Nach Lösung und Anschlingen des Pedikels wird der proximale Muskelanteil gelöst und auf die Thenarseite transferiert, vergleichbar mit dem Umschlagen einer Buchseite. Um jede Torsion des Gefäßstiels und Kompression des Muskels zu vermeiden, wird ein großer subkutaner Tunnel zwischen der radialen Inzision am Grundgelenk des Daumens und der Hypothenarloge gelegt, die Abductor-digiti-minimi-Sehne durchgezogen und mit der Abductor-pollicis-brevis-Sehne fixiert. Zum Schutz des Gefäßstiels erfolgt eine Ruhigstellung des Daumens in Adduktions-Oppositions- Stellung mit dem Mittelfinger für 4 Wochen. Die Beugekontraktur des Ringfingermittelgelenkes nach Sehnenentnahme ist eine mögliche Komplikation nach Oppositionsplastik 7 Vorgehen nach Brand Dieses Verfahren ist primär bei handgelenksnahen Verletzungen mit N.-medianus-Beteiligung indiziert Die Transposition nach Huber ist u. a. bei gleichzeitig vorliegender Lähmung der Nn. medianus und radialis indiziert Vollständige und partielle hohe Medianusläsion Das Konzept bei hoher Medianuslähmung ist in. Tab. 5 dargestellt. Bei vollständiger hoher Medianuslähmung werden die ulnarisinnervierten Profundussehnen von Ring- und Kleinfinger proximal des Karpalkanals mit den tiefen radialen Beugern gekoppelt, eine unabhängige Fingerbeugung ist nicht möglich. Alternativ können die Mm. ECRL oder ECRB als Motoren eingeflochten werden. Hierbei muss bedacht werden, dass aufgrund seiner teilweisen Asensi- Der Unfallchirurg

10 Tab. 5 Motorische Ersatzoperationen bei hoher Medianuslähmung Fehlende Funktion Ersatzoperation Alternativmöglichkeit Opposition des Daumens EIP auf APB/EPL EDM- oder PL-Tenodese Daumenendgliedbeugung BR auf FPL ECRL Fingerbeugung End-zu-Seit-Naht FDP, FDP-Tenodese ECRL auf FDP II und III des Zeigefingerendgelenks Unterarmpronation Rerouting der Bizepssehne Radiusderotationsosteotomie Zur Rekonstruktion der Opposition muss ein Strecker verwendet werden Zur Rekonstruktion der Daumenbeugung wird meist der M. brachioradialis als Kraftspender verwendet 7 Plexuslähmungen bilität eine erhöhte Verletzungsgefahr des Zeigefingers besteht. Zur Rekonstruktion der Opposition kann im Gegensatz zur tiefen Medianuslähmung nicht der FDS IV, sondern muss ein Strecker (EI, EDM, EPB oder ECRL) verwendet werden. Der EI, EDM und ECRL werden um die ulnare Unterarmkante geführt, der ECRL erfordert zur Verlängerung ein Sehnentransplantat. Je weiter distal diese Umlenkung um die ulnare Unterarmkante erfolgt, desto mehr nimmt die opponierende Komponente zu, je weiter proximal sie erfolgt, desto stärker wird der Daumen abduziert. Zur Stabilisierung des häufig lähmungsbedingt hypermobilen Daumengrundgelenks wird die transponierte Sehne gespalten und distal am Metakarpalekopf und an der Basis des Daumengrundglieds transossär befestigt oder in die EPL-Sehne oder den APB-Ansatz eingeflochten. Zur Rekonstruktion der Daumenbeugung wird meist der M. brachioradialis als Kraftspender verwendet, der dem FPL direkt anliegt und nach ausgiebiger proximaler Freilegung (die Exkursion ist sonst auf nur etwa 1,5 cm begrenzt) in Amplitude und Verlaufsrichtung nahezu gleich ist. Hohe Läsionen entstehen aber häufig durch 7 Plexuslähmungen, wodurch die Nn. ulnaris, radialis oder musculocutaneus mitbetroffen sein können. Die Erfolgsaussicht einer Ersatzoperation ist dann vermindert, weil die Auswahl möglicher Spender reduziert und zudem andere Muskelgruppen zwar noch funktionell ausreichend innerviert sein können, ihre Verlagerung infolge der zusätzlichen Schädigung (nach Reinnervation) aber nicht mehr kompensiert werden kann und dann ein Ungleichgewicht zwischen gestörten Synergisten und Antagonisten entsteht. Bei zusätzlich ausgefallenem N. ulnaris werden z. B. oft radialisversorgte Muskeln umgelagert, um zunächst die Abduktion und Opposition des Daumens wiederherzustellen. Für die Fingerbeugung kann der ECRL transmembranös nach palmar durchgezogen und auf die tiefen Beugesehnen verlagert werden. Lähmung des N. ulnaris 7 Krallenstellung Ziel ist die Korrektur der Hyperextensionsstellung 7 Kapsulodesen 7 Lassoplastik Klinisches Bild Ausfälle des N. ulnaris führen zu einem weitgehenden Verlust der Handbinnenmuskulatur und damit zum Verlust der Kraft, aber auch der Feinmotorik der Hand. Hauptprobleme sind die 7 Krallenstellung der ulnaren Finger mit einer dyskinetischen Fingerbeugung, bei der zuerst die Mittel-, dann erst die Grundgelenke gebeugt werden (wie beim Einrollen eines Teppichs ). Die klassische Krallenstellung der Finger entsteht durch die gestörte Balance der als Antagonist ausgefallenen Handbinnenmuskeln, die extrinsischen Fingerstrecker bewirken eine Hyperextension der Grundgelenke und die antagonistischen Beuger die Flexion in den Mittel- und Endgelenken. Zudem besteht ein Stabilitätsverlust des Daumens und Zeigefingers mit fehlender Daumenadduktion (Verlust des Kneifgriffs, pinch ) und Verlust der Ab- und Anspreizung der Finger. Ziele der Rekonstruktion Ein Therapieziel besteht in der Korrektur der Hyperextensionsstellung der Grundgelenke, um dann über einen leicht vorgespannten M. extensor digitorum communis auch die Mittel- und Endgelenke zu strecken. Dies kann statisch durch beugeseitige 7 Kapsulodesen der Grundgelenke (U-förmiger Kapsellappen fixiert auf der distalen Metaphyse des Os metacarpale) oder durch eine dynamische 7 Lassoplastik nach Zancolli erfolgen, bei der ein Sehnenzügel des Flexor digitorum superficialis in Beugestellung der Grundgelenke an das A2-Ringband oder an die Grundphalanxbasis der ulnaren Finger fixiert wird. Die Kapsulodese eignet sich für moderate Krallenfingerstellungen, die spontan durch das Untersuchungsmanöver nach Bouvier ausgleichbar sind. Nachteil ist eine Tendenz zum sekundären Spannungsverlust. 768 Der Unfallchirurg

11 CME Tab. 6 Therapieoptionen zur Korrektur der Krallenfehlstellung bei Ulnarisparese Technik Zancolli-Kapsulodese Zancolli-Lassoplastik Transfer nach Brand Prinzip Fixation eines U-förmigen Kapsellappens auf der distalen Metaphyse des Metakarpale Transposition der oberflächlichen Beugesehnen III und IV auf die A1-Ringbänder Transposition von ECRB/ECRL (oder FCU, BR), verlängert mit Sehnentransplantaten, fixiert an Interosseusausläufern oder A1/A2-Ringbändern und der Grundgliedbasis Vorteile Nachteile Technisch einfach, keine Spendersehe, unabhängig von Tenodeseeffekt des Handgelenks Keine erhöhte Kraft des Faustschlusses, Tendenz zum Spannungsverlust, nicht anwendbar bei nicht kontrakten Krallenfehlstellungen, die durch Bouvier-Manöver reduzierbar sind Aktive Ersatzplastik, einzige Sehne korrigiert alle Finger Opfert eine oberflächliche Fingerbeugesehne, nicht anwendbar bei nicht kontrakten Krallenfehlstellungen, die durch Bouvier-Manöver reduzierbar sind Aktive Ersatzplastik, synchronisiert globale Fingerbeugung, stellt Mittelgelenksextension her, verbessert Faustschluss Opfert Handgelenksstrecker, Schwanenhalsdeformität möglich (zu hohe Spannung des Transplantates) Bei der Lassooperation muss bei einem bereits bestehenden Kraftverlust von ca. 50% eine zusätzliche oberflächliche Beugesehne geopfert werden. Alternative ist ein dynamischer 7 Ersatz der Interosseusmuskulatur. Hierbei wird ein neuer Motor mit den Seitenzügeln des ausgefallenen intrinsischen Streckapparates verbunden, um neben der Beugung im Grundgelenk gleichzeitig eine aktive Streckung der Mittel- und Endgelenke zu erhalten. Der Stabilitätsverlust des Daumens mit einer Adduktionsschwäche bis zu 75% kann durch die Transposition der ECRB-, BR-, FDS-II- oder EI-Sehne ausgeglichen werden (. Tab. 6). Lassoplastik nach Zancolli zur Korrektur der Krallenstellung Die Beugesehnenscheiden distal des A2-Ringbandes werden über eine quere Hautinzision in Höhe der distalen Hohlhandbeugefalte L-förmig eröffnet und die Sehnen der Mm. flexores digitorum superficiales (im Allgemeinen FDS IV und V) ca. 1 cm proximal ihres Ansatzes durchtrennt. Das proximale Sehnenende wird nun lassoartig um das A1-Ringband herumgezogen, bis das MP-Gelenk in einer Beugung von 60 steht, und im Mittelhandbereich proximal des A1-Ringbandes mit sich selbst vernäht (. Abb. 3a, b). Dadurch wird die zur Vermeidung einer erneuten Hyperextension notwendige Beugung des Grundgelenkes erhalten. Alternativ kann auch die Sehne des M. flexor digitorum superficialis IV in 2 Teile aufgespalten und für beide Finger benutzt werden. Die Sehnennaht gibt im Lauf der Zeit in der Spannung nach. Die ideale Dauerposition des Grundgelenks liegt zwischen 30 und 40. Eine Alternative zur Lassooperation ist die statische Fixation des MP-Gelenks. Hierfür wird ebenfalls im Bereich des A1-Ringbandes die palmare Platte des MP-Gelenkes dargestellt und mobilisiert. Die gelöste palmare Platte wird proximalisiert und das MP-Gelenk dadurch in Beugung gebracht. Die Fixation erfolgt entweder durch durchgreifende Periostnähte oder intraossäre Knochenanker [20]. Vorteil ist hier der Erhalt von funktionellen Sehnen, daher wird dieses Verfahren von uns bevorzugt. 7 Ersatz der Interosseusmuskulatur Die ideale Dauerposition des Grundgelenks liegt zwischen 30 und 40 Eine Alternative zur Lassooperation ist die statische Fixation des MP- Gelenks Motorische Ersatzoperationen bei Halsmarkschädigung (Tetraplegie) Pro Jahr erleiden allein in Deutschland über 1000 Menschen eine Querschnittslähmung meist junge Männer nach Verkehrs-, Sport- oder Badeunfall. In etwa 50% bewirkt eine Halsmarkschädigung die komplette Lähmung der unteren und zumindest den Teilverlust der oberen Gliedmaßenfunktion (Tetraplegie). Die chirurgische Verbesserung der Hand- und Armfunktion bei diesen Patienten ist seit etwa 30 Jahren, v. a. durch die Pionierleistungen von Prof. Erik Moberg aus Göteborg ( Their hands are their lives ), anerkannter Bestandteil der Spätversorgung dieser Patienten. Durch Muskelersatzoperationen und Gelenkstabilisierungen kann die Einsetzbarkeit der verbliebenen, willentlich steuerbaren Muskeln an Schulter, Arm und Hand wesentlich erhöht und so die Selbstständigkeit, Arbeitsfähigkeit und Lebensqualität verbessert und der Pflege- und Kostenbedarf reduziert werden. Leider werden diese zuverlässigen Techniken viel zu selten genutzt, obwohl mindestens 70% aller Tetraplegiker erheblich profitieren könnten. Die Verfahren können aber teilweise auch bei peripheren Lähmungen mit großem Nutzen angewandt werden. Von Muskelersatzoperationen und Gelenkstabilisierungen könnten mindestens 70% aller Tetraplegiker profitieren Der Unfallchirurg

12 Tab. 7 Internationale Klassifikation der Funktion der oberen Extremität bei Tetraplegie. (Mod. nach [5]) G Charakteristika entsprechend den Beschreibung der Funktion Spinalsegment transponierbaren Muskeln 0 Kein transponierbarer Muskel unterhalb Ellenbogenflexion und Supination C4/5 des Ellenbogens 1 Brachioradialis (BR) Ellenbogenflexion in Pronation C5 2 + Extensor carpi radialis longus Handgelenksstreckung C6 (schwach oder kräftig) 3 + Extensor carpi radialis brevis Handgelenksstreckung C6 4 + Pronator teres (PT) Streckung und Pronation C6 des Handgelenks 5 + Flexor carpi radialis (FCR) Handgelenksbeugung C7 6 + Extensor digitorum communis Extrinsische Fingerstreckung C7 (teilweise oder alle Finger) 7 + Extensor pollicis longus Extrinsische Daumenstreckung C7 8 + Flexor digitorum profundus/superficialis Schwache Fingerbeugung C8 9 Nur Fehlen der intrinsischen Muskulatur Extrinsische Fingerbeugung Th1 10 Ausnahmen G Gruppe, Cu Daumenasensibilität 2-PD am Daumen <10 mm, O optische Kontrolle, Tri Trizepsfunktion fehlt, Tri+ Trizepsfunktion vorhanden Indikationsstellung Die Möglichkeiten zur Funktionsbesserung sind stark von der Höhe der Querschnittslähmung abhängig Entscheidend für die Eingruppierung ist die Anzahl der gegen Widerstand beweglichen und damit transponierbaren Muskeln Die Möglichkeiten zur Funktionsbesserung sind stark von der Höhe der Querschnittslähmung abhängig. Oberhalb von C5 ist keine chirurgische Verbesserung möglich. Bei einer Schädigung auf Höhe C5 lässt sich nur eine rudimentäre Funktion erzielen, von C6 C8 sind deutlich günstigere funktionelle Ergebnisse möglich insgesamt können somit mindestens 70% aller Tetraplegiker von funktionellen Operationen profitieren. Mit einer international gültigen Klassifikation kann die Indikation zur Operation unter Berücksichtigung der noch vorhandenen Funktion exakt festgelegt werden, entscheidend für die Eingruppierung ist wie bei peripheren Lähmungen die Anzahl der gegen Widerstand beweglichen und damit transponierbaren Muskeln (Kraftgrad >4;. Tab. 7). Rekonstruktionsverfahren Zunächst wird meist die Ellenbogenstreckung mittels Transposition des hinteren Deltoideusanteils oder die Umlagerung des M. biceps brachii rekonstruiert, ohne die der Aktionsradius der Hand minimal und eine neu gewonnene Greiffunktion kaum einsetzbar wäre. Viele Techniken zur Wiederherstellung der Greiffunktion beruhen zudem auf einer Transposition des M. brachioradialis, dessen beugende Wirkung am Ellenbogen nach einer Transposition neutralisiert oder antagonisiert werden muss, um eine gute Steuerbarkeit der Hand zu erreichen. Wiederherstellung der Handfunktion 7 Handgelenksstreckung 7 Schlüsselgriff 7 Tenodeseeffekt Vorrangige Rekonstruktionsziele an der tetraplegischen Hand sind die 7 Handgelenksstreckung und ein passiver oder aktiver Kneifgriff zwischen Zeigefinger und Daumen (7 Schlüsselgriff), bei genügend Spendermuskeln ergänzt durch eine aktive Daumen- und Fingerbeugung, eine Daumenund Fingerstreckung und die Rekonstruktion der intrinsischen Handfunktion. Handgelenksstreckung Zentrale Bedeutung hat die Handgelenksstreckung, da durch den bei der Funktionshand gebildeten Tenodeseeffekt das Öffnen oder Schließen der Finger und des Daumens möglich wird. Durch Verlagerung des M. brachioradialis auf die Sehne des M. extensor carpi radialis brevis wird aus der sog. passiven Funktionshand eine aktive Funktionshand mit gut steuerbarem 7 Tenodeseeffekt: Die Streckung des Handgelenkes führt zur Beugung von Fingern und Daumen und zur Daumenadduktion, durch Fallenlassen der Hand kann die Hand geöffnet werden. 770 Der Unfallchirurg