Funktionsverbessernde Operationen bei Arm-Plexus-Schäden Oliver Rühmann

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1 Funktionsverbessernde Operationen bei Arm-Plexus-Schäden Oliver Rühmann Orthopädische Klinik Medizinische Hochschule Hannover Direktor: Professor Dr. H. Windhagen

2 Arm-Plexus-Schaden 80% Einführung, Allgemeines Management, Behandlungsphasen Lähmungsmuster und funktionsverbessernde Operationen Schulter Ellbogen Hand Multiple Schutzimpfung und einzeitige Operationen Fazit

3 Historie / Operative Therapie Lähmungen Beginn Ende des 19. Jahrhunderts Albert (1879) Schulterarthrodese Nicoladoni (1880) Sehnenverpflanzung Létiévant (1873) Nervenpfropfung Damals: Lähmungen bei Poliomyelitis Zwischenzeitig: Kriegsverletzungen Aktuell: Traumatische Plexus brachialis Läsionen nach Zweiradunfällen 80% der Lähmungen durch Polio Schutzimpfung Salk, % der Plexusläsionen durch Motorradunfälle

4 Traumatische Arm-Plexus-Läsion traumatische Läsionen des Plexus brachialis jährlich in Deutschland 80 % Motorradunfälle vorwiegend junge Menschen (Alter 31 Jahre) Funktionsverlust der oberen Extremität und Spätfolgen Rehabilitation und Rückkehr der Patienten sowohl in ihre soziale als auch in ihre berufliche Position ist extrem schwierig frühzeitige und optimale Diagnostik und Indikationsstellung als Voraussetzung für eine gezielte und wirkungsvolle Behandlung

5 Traumatische Arm-Plexus-Läsion Der typische Plexus-Patient ist... jung männlich Motorradfahrer... und hat ein typisches Lähmungsmuster Schulter: Abduktion / Anteversion / Außenrotation Ellbogen: Beugung / Supination Hand: Hand- und Fingerextension / Daumenabspreizung

6 Plexussprechstunde / Operationen Interdisziplinäre Plexussprechstunde Zeitraum: 03/ /2004 Patienten: 613 Sekundäroperationen Zeitraum: 03/ /2006 Patienten: 184 Eingriffe: 348

7 Arm-Plexus-Schaden 80% Einführung, Allgemeines Management, Behandlungsphasen Lähmungsmuster und funktionsverbessernde Operationen Schulter Ellbogen Hand Multiple Schutzimpfung und einzeitige Operationen Fazit

8 Management / Behandlungsphasen Phase I Phase II Phase III Phase IV Phase V Phase VI Unfall Akutversorgung Sicherung Vitalfunktionen Behandlung lebensbedrohlicher Situationen Keine Exploration des Arm-Plexus Risiko: Auftreten von Fibrosen

9 Management / Behandlungsphasen Phase I Phase II Phase III Phase IV Phase V Phase VI Unfall bis 3. Monat Spontanregeneration, Neurodiagnostik Physiotherapie

10 Management / Behandlungsphasen Phase I Phase II Phase III Phase IV Phase V Phase VI 4. bis 6. Monat Neurochirurgische Operationen

11 Management / Behandlungsphasen Phase I Phase II Phase III Phase IV Phase V Phase VI Neurolyse Nerventransplantation Neurotisation erhaltene Nervenkontinuität autologe Transplantate, Diskontinuität mit Diastase, intakte proximale Anschlussmöglichkeiten Diskontinuität ohne proximale Anschlussmöglichkeiten an Nervenstümpfe Anschluss des distalen Stumpfes an Nerven der Halsund Thoraxregion N. musculocutaneus, N. suprascapularis,n. axillaris

12 Management / Behandlungsphasen Phase I Phase II Phase III Phase IV Phase V Phase VI Neurolyse Nerventransplantation Neurotisation erhaltene Nervenkontinuität autologe Transplantate, Diskontinuität mit Diastase, intakte proximale Anschlussmöglichkeiten Diskontinuität ohne proximale Anschlussmöglichkeiten an Nervenstümpfe Anschluss des distalen Stumpfes an Nerven der Halsund Thoraxregion N. musculocutaneus, N. suprascapularis,n. axillaris

13 Management / Behandlungsphasen Phase I Phase II Phase III Phase IV Phase V Phase VI Neurolyse Nerventransplantation Neurotisation erhaltene Nervenkontinuität autologe Transplantate, Diskontinuität mit Diastase, intakte proximale Anschlussmöglichkeiten Diskontinuität ohne proximale Anschlussmöglichkeiten an Nervenstümpfe Anschluss des distalen Stumpfes an Nerven der Halsund Thoraxregion N. musculocutaneus, N. suprascapularis,n. axillaris

14 Management / Behandlungsphasen Phase I Phase II Phase III Phase IV Phase V Phase VI 7. Monat bis 3. Jahr Neurochirurgische Regeneration Konservativer Behandlungsschwerpunkt: aktivestraining der willkürlichen Innervation der operierten Nerven passiver Erhalt der Gelenkbeweglichkeit

15 Management / Behandlungsphasen Phase I Phase II Phase III Phase IV Phase V Phase VI ab 3. Jahr Funktionsverbessernde Operationen frühestens 7 Mo. nach Unfall nicht besserungsfähiger Endzustand individuelles Gesamtkonzept Knöcherne und weichteilige Operationen Arthrodesen, Osteotomien, Muskelersatzoperationen Reihenfolge: Schulter, Ellbogen, Hand simultane Operationen

16 Therapie-Algorithmus PLEXUS- SCHADEN NEUROCHIRURGIE Konservative Therapie / Rehabilitation Restitution ausreichend SCHULTER Restitution nicht ausreichend Ausfall M. deltoideus / M. supraspinatus Schulterinstabilität / Subluxation Restitution nicht ausreichend Verlust Außenrotation Anschlagen des Unterarms (Thorax) gute Ellbogen- und Handfunktion keine wesentliche Ellbogen- u. Handfunktion ventrale Kapselkontraktur Schulter posttraum.- / arthrotisch destruiertes Gelenk keine wesentliche Gelenkdestruktion Teres major/latissimus nicht intakt SCHULTERARTHRODESE TRAPEZIUS-TRANSFER ROTATIONS-OSTEOTOMIE HUMERUS keine wesentliche Kapselkontraktur Teres major/latissimus intakt TERES MAJOR-/LATISSIMUS-TRANSFER OP-Nachbehandlung / Rehabilitation KG, Ergotherapie, Orthopädie-Technik ELLBOGEN Restitution nicht ausreichend unzureichende aktive Beugung unzureichende passive Funktion Ellbogen-Arthrolyse Transposition lokaler Muskeln Transposition nicht lokaler Muskeln Freie Muskeltransplantation intakter M. triceps M. triceps nicht intakt M. triceps, Unterarmflexoren, - Ko-Kontraktion Mm. biceps / triceps Unterarmflexoren, -extensoren intakt extensoren nicht intakt TRIZEPS-BIZEPS - FLEXOREN-/EXTENSOREN - LATISSIMUS-TRANSFER TRANSFER PROXIMALISIERUNG PEKTORALIS-TRANSFER lokale und nicht lokale Muskeln nicht intakt TRANSPLANTATION: GRACILIS, RECTUS fem., kontralat. LATISSIMUS OP-Nachbehandlung / Rehabilitation KG, Ergotherapie, Orthopädie-Technik HAND Restitution nicht ausreichend unzureichende Funktion Hand- u. Finger-Extensoren Restitution nicht ausreichend unzureichende Funktion Daumen-Abduktoren-/ Extensoren intakter M. flexor carpi ulnaris keine Muskeln für Transposition intakter M. palmaris longus verfügbar TRANSPOSTION: ARTHRODESE: TRANSPOSITION: FLEXOR CARPI ULNARIS - HANDGELENK PALMARIS LONGUS - EXTENSOR DIG. COMMUNIS EXTENSOR POLL. LONGUS M. palmaris longus nicht intakt intakter M. flexor dig. superficialis 4 TRANSPOSITION: FLEXOR DIG. SUPERFICIALIS 4 - EXTENSOR POLL. LONGUS OP-Nachbehandlung / Rehabilitation KG, Ergotherapie, Orthopädie-Technik

17 Arm-Plexus-Schaden 80% Einführung, Allgemeines Management, Behandlungsphasen Lähmungsmuster und funktionsverbessernde Operationen Schulter Ellbogen Hand Multiple Schutzimpfung und einzeitige Operationen Fazit

18 Lähmungsmuster Schulter Schultergürtel Innervation Kraftgrad M. trapezius N. accessorius 0% 100% M. levator scapulae N. dors. scapulae 0% 99% Mm. rhomboidei N. dors. scapulae 1% 98% M. pectoralis major Nn. pectorales 52% 34% M. latissimus N. thoracodors. 59% 28% M. deltoideus N. axillaris 90% 9% M. teres major N. subscapularis 58% 25% M. serratus anterior N. thoracicus long. 7% 91% M. coracobrachialis N. musculocutaneus 68% 20% Aus: Rühmann O, Schmolke S, Bohnsack M, Carls J, Flamme C, Wirth CJ. Reconstructive Operations for the upper limb after Brachial plexus palsy. Am J Orthop 2004, 33:

19 Lähmungsmuster Schulter Rotatoren- Innervation Kraftgrad manschette M. supraspinatus N. suprascapularis 82% 14% M. infraspinatus N. suprascapularis 93% 5% M. teres minor N. axillaris 90% 5% M. subscapularis N. subscapularis 58% 23% Aus: Rühmann O, Schmolke S, Bohnsack M, Carls J, Flamme C, Wirth CJ. Reconstructive Operations for the upper limb after Brachial plexus palsy. Am J Orthop 2004, 33:

20 Lähmungsmuster Schulter Deltoideus, Supraspinatus (Ausfall 90% bzw. 82%) Funktionsverlust Abduktion, Anteversion Armkontrolle Schulterinstabilität kaudale Humeruskopf-Subluxation Operationen Trapezius-Transfer (99) Schulterarthrodese (32)

21 Trapezius-Transfer / OP-Technik Aus: Mod.: Kohn D, Rühmann O. Die Verpflanzung des Musculus trapezius zur Behandlung von Armplexusschäden. Operat Orthop Traumatol 1998, 10: 1-9 Rühmann O, Schmolke S, Bohnsack M, Carls J, Wirth CJ. Trapezius Transfer in Brachial Plexus Palsy. Correlation of outcome with muscle status and operation technique. J Bone Joint Surg 2005, 87-B:

22 Trapezius-Transfer / Ergebnisse Aktive Funktion Abduktion 34 (5-95 ) Gelenkstabilität Stabilitätszunahme 95% Anteversion 30 (5-90 )

23 Schulterarthrodese / OP-Technik Aus: Gossé F, Rühmann O, Wirth CJ. Die Arthrodese des Glenohumeralgelenks mit einer 4,5-mm-Rekonstruktionsplatte (Arthrodesis of the glenohumeral joint using a 4,5-mm-reconstruction plate). Operat Orthop Traumatol (Bilinguale Edition) 2003, 15:

24 Schulterarthrodese / Ergebnisse Aktive Funktion Abduktion 57 (30-90 ) Gelenkstabilität postop. Fusion (91%) Anteversion 58 ( )

25 Lähmungsmuster Schulter Infraspinatus, Teres minor (Ausfall 93% bzw. 90%) Funktionsverlust Außenrotation behinderte Ellbogenbeugung Innenrotationskontraktur Operationen Außenrotationsosteotomie Humerus (15) Teres major- / Latissimus-Transfer (4)

26 Humerus-Drehosteotomie / OP-Technik Aus: Rühmann O, Schmolke S, Carls J, Bohnsack M, Wirth CJ.Der Armplexus-Schaden. Management, Lähmungsfolgen und funktionsverbessernde Operationen.Orthopäde 2004, 33:

27 Humerus-Drehosteotomie / Ergebnisse Aktive Außenrotation Zunahme 42 (25 bis 60 ) Behinderung Ellbogenbeugung bei allen Patienten beseitigt

28 Latissimus-Teres maj.-transfer / OP-Technik

29 Latissimus-Teres maj.-transfer / Ergebnisse

30 Arm-Plexus-Schaden 80% Einführung, Allgemeines Management, Behandlungsphasen Lähmungsmuster und funktionsverbessernde Operationen Schulter Ellbogen Hand Multiple Schutzimpfung und einzeitige Operationen Fazit

31 Lähmungsmuster Ellbogen Innervation Kraftgrad Flexoren M. brachialis N. musculocut. 69% 24% M. biceps N. musculocut. 67% 23% M. brachioradialis N. radialis 77% 26% Extensor M. triceps N. radialis 63% 30% Pro-/Supinatoren M. supinator N. radialis 82% 11% M. pronator teres N. medianus 56% 39% M. pronator quad. N. medianus 54% 40% Aus: Rühmann O, Schmolke S, Bohnsack M, Carls J, Flamme C, Wirth CJ. Reconstructive Operations for the upper limb after Brachial plexus palsy. Am J Orthop 2004, 33:

32 Lähmungsmuster Ellbogen Bizeps, Brachialis, Brachioradialis (Ausfall 69% bis 77%) Funktionsverlust Ellbogenbeugung Einsatz der Hand Operationen Trizeps-Bizeps-Transfer (16) Unterarmflexoren-Transfer (15) Unterarmextensoren-Transfer (10) Latissimus- / Pektoralis- / Teres major-transfer (7 / 1 / 1)

33 Trizeps-Bizeps-Transfer / OP-Technik Aus: Rühmann O, Wirth CJ, Gossé F. Trizeps-Bizeps-Transposition zur Wiederherstellung der Ellbogenbeugung bei Muskellähmungen. Operat Orthop Traumatol 1999, 11: 89-96

34 Extensoren-Proximalisierung / OP-Technik Aus: Rühmann O, Wirth CJ, Schmolke S, Gossé F. Verlagerung der Unterarmmuskulatur nach Steindler zur Wiederherstellung der Ellbogenbeugung bei Lähmungen. Operat Orthop Traumatol 2001, 1: 3-16

35 Flexoren-Proximalisierung / OP-Technik Aus: Rühmann O, Wirth CJ, Schmolke S, Gossé F. Verlagerung der Unterarmmuskulatur nach Steindler zur Wiederherstellung der Ellbogenbeugung bei Lähmungen. Operat Orthop Traumatol 2001, 1: 3-16

36 Latissimus-Transfer / OP-Technik Mod.:Rudigier J. Ersatzoperationen an Oberarm und Ellbogen. In: Buck-Gramcko D, Nigst H (Hrsg.). Bibliothek für Handchirurgie. Motorische Ersatzoperationen der oberen Extremität. Bd.1: Schultergürtel, Oberam und Ellbogen. Hippokrates, Stuttgart 1991

37 Transpositionen Ellbogen / Ergebnisse Aktive Funktion Beugung 102 ( ) Komplikationen Latissimus-Transfer Extensionsdefizit 6 (0-30 )

38 Arm-Plexus-Schaden 80% Einführung, Allgemeines Management, Behandlungsphasen Lähmungsmuster und funktionsverbessernde Operationen Schulter Ellbogen Hand Multiple Schutzimpfung und einzeitige Operationen Fazit

39 Lähmungsmuster Hand Extensoren Innervation Kraftgrad M. ext. carpi radialis N. radialis 69% 26% M. ext. digitorum N. radialis 69% 28% M. ext. carpi ulnaris N. radialis 71% 24% M. ext. indicis N. radialis 70% 25% Aus: Rühmann O, Schmolke S, Bohnsack M, Carls J, Flamme C, Wirth CJ. Reconstructive Operations for the upper limb after Brachial plexus palsy. Am J Orthop 2004, 33:

40 Lähmungsmuster Hand Daumen Innervation Kraftgrad M. abductor pollicis N. radialis 67% 27% M. ext. pollicis brevis N. radialis 70% 26% M. ext. pollicis long. N. radialis 70% 26% M. flex. pollicis long. N. medianus 52% 41% M. adductor pollicis N. ulnaris 60% 36% M. opponens pollicis N. medianus 62% 25% Aus: Rühmann O, Schmolke S, Bohnsack M, Carls J, Flamme C, Wirth CJ. Reconstructive Operations for the upper limb after Brachial plexus palsy. Am J Orthop 2004, 33:

41 Lähmungsmuster Hand Hand-Finger-Extensoren (Ausfall 69% bis 71%) Daumenabduktoren (Ausfall 67% bis 70%) Funktionsverlust Hand-Finger-Extension Daumenabduktion Greiffunktion Operationen Flex.-Extensoren-Transfer (27) Flex.-Ext. poll. long.-transfer (17) HG-Arthrodese (9)

42 FCU-EDC + PL-EPL / OP-Technik

43 FCU-EDC + PL-EPL / Ergebnisse Aktive Funktion Extension Handgelenk präop. keine postop. 31 (0-70 ) Aktive Funktion Daumen-Abspreizung präop. keine postop. 40 (10-60 )

44 Arm-Plexus-Schaden 80% Einführung, Allgemeines Management, Behandlungsphasen Lähmungsmuster und funktionsverbessernde Operationen Schulter Ellbogen Hand Multiple Schutzimpfung und einzeitige Operationen Fazit

45 Multiple Operationen 43 Patienten 25 Schulter + Ellbogen 3 Ellbogen + Hand 6 Schulter+ Hand 9 Schulter+ Ellbogen + Hand

46 Simultane / einzeitige Operationen 29 Patienten 3 Schulterarthrodese + Steindler-OP 2 Schulterarthrodese + Trizeps-Bizeps-Transposition 2 Trapezius-Transfer + Steindler-OP 1 Trapezius-Transfer + Trizeps-Bizeps-Transposition 1 Trapezius-Transfer + Latissimus-/Teres major-transfer 1 Trapezius-Transfer + Extensoren-EDC + Extensoren-EPL-Transposition 1 Trapezius-Transfer + Handgelenk-Arthrodese 1 Rotationsosteotomie + Trizeps-Bizeps-Transposition 1 Rotationsosteotomie + Steindler-OP 17 Extensoren-EDC + Extensoren-EPL-Transposition 2 Extensoren-EDC + Extensoren-EPL-Transposition + HG-Athrodese

47 Simultane / einzeitige Operationen

48 Simultane / einzeitige Operationen

49 Arm-Plexus-Schaden 80% Einführung, Allgemeines Management, Behandlungsphasen Lähmungsmuster und funktionsverbessernde Operationen Schulter Ellbogen Hand Multiple Schutzimpfung und einzeitige Operationen Fazit

50 Fazit Entscheidung Sekundäroperation: individuelles neurologisch - myogenes Ausfallmuster Situation Knochen und Gelenke passive Beweglichkeit Reihenfolge: Schulter - Ellbogen - Hand wenn möglich einzeitiges simultanes Vorgehen

51 Fazit keine Konkurrenz der operativen Verfahren sondern Kenntnis und Integration aller Möglichkeiten Behandlung erfordert ein Team: Orthopäde / Chirurg Physiotherapie Ergotherapie Orthopädietechnik

52 Fazit... es lohnt sich

53 Fazit... es lohnt sich

54 Arm-Plexus-Schaden Schutzimpfung 80% DANKE!