Veränderung der Persönlichkeitsstruktur in der Psychotherapie

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1 Veränderung der Persönlichkeitsstruktur in der Psychotherapie Prof. Susanne Hörz-Sagstetter PTK Herbst- und Jubiläumstagung Basel 3. November 2016

2 Aufbau 1. Strukturdiagnostik 2. Strukturdiagnostik nach Kernberg 3. Das STIPO 4. Strukturelle Veränderung

3 1. Strukturdiagnostik

4 Strukturdiagnostik Warum (Struktur-)Diagnostik? Bedeutung einer sorgfältigen Diagnostik für - Indikationsstellung - Differentialdiagnostik (Schweregrad) - Definition therapeutischer Ziele - Überprüfung von strukturellen Veränderungen (z.b. in Therapiestudien)

5 Strukturdiagnostik Instrumente zur Strukturdiagnostik - Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD-2, OPD-Arbeitsgruppe, 2006) - Strukturiertes Interview zur Persönlichkeitsorganisation (STIPO; Clarkin, Caligor, Stern & Kernberg, 2004) - Shedler-Westen-Assessment-Procedure (SWAP; Shedler & Westen, 1999) - Skalen Psychischer Kompetenzen (SPK; Huber, Klug & Wallerstein, 2006) - Reflective Functioning Scale (RF; Fonagy et al., 1998) - Adult Attachment Interview (AAI; George et al., 1985)

6 Strukturdiagnostik Instrumente zur Strukturdiagnostik - Fragebögen: - Inventar der Persönlichkeitsorganisation IPO (Clarkin et al., 2001) -- Kurzform IPO-16 (Zimmermann et al. 2012, 2013) - BPI (Leichsenring, 1997) - OPD Strukturfragebogen und Kurzversion (OPD-SF; Ehrenthal et al. 2012, 2015)

7 2. Strukturdiagnostik nach Kernberg

8 Strukturdiagnostik nach Kernberg Strukturdiagnostik nach Kernberg 1. Identitätsdiffusion 2. Primitive Abwehrmechanismen 3. Erhaltene Realitätskontrolle 4. Primitive Aggression 5. Unreifes Über-Ich Borderline Persönlichkeitsorganisation

9 Strukturdiagnostik nach Kernberg Operationalisierung von Kernbergs Modell der Persönlichkeit - Strukturelles Interview (Kernberg, 1985, 1992) - Inventar zur Persönlichkeits-Organisation (IPO) Selbstbeurteilungsfragebogen (Clarkin et al. 2001) - Strukturiertes Interview zur Persönlichkeitsorganisation (STIPO) (Clarkin et al. 2004)

10 3. Das STIPO

11 STIPO Strukturiertes Interview zur Persönlichkeitsorganisation (STIPO) (Clarkin, Caligor, Stern & Kernberg, 2004, dt. Version: Doering, 2004) - Semistrukturiertes Interview - Kategoriale Diagnostik: Untersucht Persönlichkeitorganisationen normale PO, Neurotische PO, Borderline PO - Liefert dimensionale Werte auf sieben Skalen und Unterskalen

12 STIPO : Dimensionale Diagnostik 1. Identität 1.A. Engagements 1.B. Selbstwahrnehmung a) Kohärenz und Kontinuität b) Selbstbeurteilung 1.C. Objektwahrnehmung 2. Objektbeziehungen 2.A. Zwischenmenschliche Beziehungen 2.B. Partnerschaften und Sexualität 2.C. Inneres Arbeitsmodell von Beziehungen 3. Primitive Abwehr 4. Coping/ Rigidität 5. Aggression 5.A. Selbstgerichtete Aggression 5.B. Fremdgerichtete Aggression 6. Wertvorstellungen 7. Realitätskontrolle und Wahrnehmungsverzerrungen

13 STIPO Identität Kohärenz & Kontinuität STIPO Fragen: Wie würden Sie Ihre Persönlichkeit beschreiben? Verändert sich die Art, wie Sie sich selbst sehen, in verschiedenen Situationen?

14 STIPO Objektbeziehungen STIPO Fragen: (Ihre wichtigste Partnerschaft) Haben Sie Probleme, Vertrautheit und Intimität in dieser Partnerschaft aufrecht zu erhalten?

15 STIPO Primitive Abwehrmechanismen STIPO Fragen: Neigen Sie dazu, sich selbst oder andere oder Situationen in einer Schwarz-weiss- oder Alles-odernichts-Sicht wahrzunehmen?

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17 STIPO Dimensionen der Persönlichkeitsorganisation : Borderline 1 Identität: 3 Milde Identitätsdiffusion Objektbeziehungen: 3 Gespalten und/oder oberflächlich, jedoch mit einiger Stabilität und Integration, insbesondere außerhalb von Konfliktbereichen Abwehrmechanismen: 3,4 Kombination unreifer und neurotischer Abwehrmechanismen Aggression: 3 Primitive Aggression; aggressives Verhalten überwiegend selbstgerichtet Wertvorstellungen: 2, 3 variabel Realitätsprüfung: 2, 3 milde bis mäßige Wahrnehmungsverzerrungen (z. B. Häufige Depersonalisation, Körrperschemastörung) im Zusammenhang mit zunehmend unsicherer Herbsttagung Basel Hörz-Sagstetter Realitätsprüfung 3. November 2016

18 STIPO Dimensionen der Persönlichkeitsorganisation : Borderline 2 Identität: 4 Mäßige Identitätsdiffusion Objektbeziehungen: 4 Abwehrmechanismen: 4 Weitgehend gespalten und instabil, jedoch mit rudimentären integrierten Anteilen Vorherrschen primitiver Abwehrmechanismen Aggression: 3, 4 Primitive Aggression; aggressives Verhalten gegen andere gerichtet, +/- gegen sich selbst Wertvorstellungen: 2, 3 Variabel, üblicherweise gering integriert und gering internalisiert Realitätsprüfung: 2, 3, 4 Mäßige bis ausgeprägte Wahrnehmungsverzerrungen (z. B. Häufige Somatisierungen oder das eigene Gesicht im Spiegel verschwimmen sehen); unsichere Realitätsprüfung

19 STIPO Psychometrische Eigenschaften - gute Inter-Rater-Reliabilität (Intra-Klassen-Koeffizienten (Shrout & Fleiss, 1979) von.84 bis.97, mittlere ICC von.92 - angemessene interne Konsistenz (α-koeffizienten von.63 bis.92) - gute Konstruktvalidität bei der Untersuchung des Zusammenhangs der STIPO-Dimensionen mit Skalen aus Instrumenten zur Erfassung von Affekten, Aggressionen und Traits von Persönlichkeitsstörungen (PANAS, SNAP, IIP-PD) Stern, B. L., Caligor, E., Clarkin, J. F., Critchfield, K. L., Hörz, S., Maccornack, V., Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. (2010). Structured Interview of Personality Organization (STIPO): preliminary psychometrics in a clinical sample. Journal of Personality Assessment, 92,

20 STIPO Erste Ergebnisse aus (Validierungs)studien des STIPO - gute psychometrische Eigenschaften (Stern et al., 2010, Doering et al., 2013) - Kurzform des STIPO als Prototyp der BPO zeigt gute psychometrische Eigenschaften (Hörz, 2007) - Schweregradsdiagnostik anhand des STIPO (Hörz et al., 2010) - Strukturelle Veränderung (Doering et al., 2010; Hörz, 2012) - Ergänzt Diagnostik bei Pat. mit Polytoxikomanie (Rentrop et al. 2014) und mit Schmerzstörung (Fischer-Kern et al. 2010) - STIPO trägt zum Verständnis des Zusammenhangs zwischen negativen Affekten und Identitätsdiffusion bei (Walter et al. 2009) - STIPO-R als Kurzform derzeit in Vorbereitung!

21 4. Strukturelle Veränderung

22 Strukturelle Veränderung Bislang wenige Studien, die strukturelle Veränderung anhand von IPO oder STIPO erfassen - IPO als Veränderungsmaß bei Pat. mit BPS in stationärer Behandlung (Sollberger et al. 2014) - STIPO als Veränderungsmaß der Persönlichkeitsstruktur, im Rahmen der Studie Wirksamkeit der Übertragungs- Fokussierten Psychotherapie TFP für BPS (Multicenterstudie München und Wien) (Doering et al., 2010; Hörz 2012)

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24 RCT mit TFP vs. Behandlung durch erfahrene Psychotherapeuten (ECP) n=104 Multicenter: München, Wien 1 Behandlungsjahr

25 Strukturelle Veränderung Ergebnisse TFP-ECP Studie TFP führt nach einem Jahr im Vergleich zu ECP zu weniger Therapieabbrüchen, mehr Remissionen mit stärkerer Verbesserung von Borderline-Pathologie, Strukturniveau und psychosozialem Funktionieren, weniger Suizidversuchen und weniger stationärer psychiatrischer Behandlung. Keine Gruppenunterschiede finden sich bzgl. Psychopathologie (allgemein, Angst, Depression) und selbst verletzendem Verhalten (Fragebögen). Doering S., Hörz S., Rentrop M., Fischer-Kern M., Schuster P., Benecke C., Buchheim A., Martius P., Buchheim P. Transference-focused psychotherapy v. treatment by community psychotherapists for borderline personality disorder: randomized controlled trial. British Journal of Psychiatry, 196,

26 Veränderungen der Persönlichkeitsstruktur STIPO - Durchführung des STIPO zu Therapiebeginn, nach 1, 2 und 5 Jahren - Veränderungen auf den Persönlichkeitsdimensionen (z.b. Identität, Abwehr) und der Persönlichkeitsorganisation - Vergleich TFP mit ECP Nach einem Jahr: Signifikant stärkere Verbesserung der Persönlichkeitsorganisation in der TFP-Gruppe (Doering, Hörz, et al. Br J Psychiatry 2010; Hörz et al. in Vorb.)

27 STIPO: Veränderungen bei Pat. mit BPS nach einem Jahr Psychotherapie Psychotherapie (n= 104) Group Comparison: Change of STIPO Personality Organization after One Year of Treatment STIPO Level of Borderline Personality Organization (4: BP1, 5: BP2, 6: BP3) 5,10 5,00 4,90 4,80 4,70 4,60 4,50 4,40 4,30 4,20 TFP (Transference-Focused Psychotherapy) (n=52) ECP (Experienced Community Psychotherapists) (n=52) F = , df = 1.101, p =.001 d = 1.0 vs. d = 0.3 4,10 Pre Post Doering, Hörz et al., Br J Psychiatry (2010)

28 Veränderungen der Persönlichkeitsstruktur STIPO Signifikant stärkere Verbesserung der Persönlichkeitsorganisation in TFP International Society of Transference-Focused Psychotherapy - ISTFP Doering, Hörz, et al. Br J Psychiatry 2010

29 STIPO Strukturniveau: Veränderungen bei Pat. mit BPS nach 1, nach 2 und nach 5 Jahren Psychotherapie (n= 104) Signifikant stärkere Verbesserung der Persönlichkeitsorganisation in TFP Hörz-Sagstetter, S., Rentrop, M., Fischer-Kern, M., Zimmermann, J., Kapusta, N., Buchheim, P., Clarkin, J.F., Doering, S.: Changes in Personality Organization in Patients with Borderline Personality Disorder (in prep.)

30 STIPO Identitätsdiffusion: Veränderungen bei Pat. mit BPS nach 1, nach 2 und nach 5 Jahren Psychotherapie (n= 104) Signifikant stärkere Verbesserung der Identitätsdiffusion in TFP Hörz-Sagstetter, S., Rentrop, M., Fischer-Kern, M., Zimmermann, J., Kapusta, N., Buchheim, P., Clarkin, J.F., Doering, S.: Changes in Personality Organization in Patients with Borderline Personality Disorder (in prep.)

31 Strukturelle Veränderung Strukturelle Veränderung Einzelfall im Verlauf von 5 Jahren - 25-jährige Frau, Verarbeitung einer Trennung, Schwierigkeiten, mit ihren Freunden in Kontakt zu bleiben - erfüllt DSM-IV-Kriterien für eine Borderline- Persönlichkeitsstörung - STIPO: Auffälligkeiten insbes. in den Bereichen Identität: Kohärenz und Kontinuität des Selbst, Primitive Abwehr.

32 STIPO Diagnostik zu Therapiebeginn Borderline 1 Niveau Hörz 2012

33 Strukturelle Veränderung Einzelfall nach einem Jahr - Frage zu Primitiver Abwehr: Verhalten Sie sich so, dass Sie anderen als unberechenbar und sprunghaft erscheinen? - Ja manchmal, aber eigentlich nur dann, wenn es um Entscheidungen geht. Im letzten Moment bin ich manchmal unsicher und entscheide mich dann total um. Wenn ich mit etwas fest gerechnet habe, dann kann ich böse werden, und dann kriegt das mein Freund ab. Aber nicht so oft.

34 STIPO Diagnostik nach einem Jahr Borderline 1 Niveau Hörz 2012

35 STIPO Diagnostik nach 5 Jahren Neurotisch 2 Niveau Hörz 2012

36 Strukturelle Veränderung STIPO Diagnostik nach 5 Jahren Einzelfall im Vergleich Therapiebeginn- nach 1 -nach 5 Jahren (TFP): Borderline-Persönlichkeitsorganisation Neurotische Persönlichkeitsorganisation Hörz 2012

37 Veränderungen der Persönlichkeitsstruktur Beispiel STIPO Was heißt das für die klinische Arbeit? - Bedeutung der Strukturdiagnostik zu Therapiebeginn und im Verlauf - Fokussierung der wesentlichen Dimensionen der Borderline-Persönlichkeits-Organisation (im Kontext der Übertragungsbeziehung) hilfreich (Identitätsdiffusion, Primitive Abwehr, Aggression, instabile Objektbeziehungen) - Persönlichkeitsstruktur veränderbar, in dieser Studie besonders deutlich in der Übertragungsfokussierten Psychotherapie TFP

38 Vielen Dank!

39 Literatur Buchheim, A. & Strauß, B. (2002). Interviewmethoden der klinischen Bindungsforschung. In B. Strauß, A. Buchheim & H. Kächele (Hrsg.). Klinische Bindungsforschung. (S ). Stuttgart: Schattauer. Buchheim, P., Clarkin, J. F., Kernberg, O. F., & Doering, S. (2006). Das Strukturelle und das Strukturierte Interview zur psychodynamischen Diagnostik der Persönlichkeitsorganisation. Persönlichkeitsstörungen, 10, Clarkin, J. F., Yeomans, F. E., & Kernberg, O. F. (2008). Psychotherapie der Borderline- Persönlichkeit: Manual zur psychodynamischen Therapie (2. Auflage). Stuttgart: Schattauer. Clarkin, J. F., Caligor, E., Stern, B. L., & Kernberg, O. F. (2004). Structured Interview of Personality Organization (STIPO). Unpublished Manuscript. Personality Disorders Institute, Weill Medical College of Cornell University, New York. (Deutsche Übersetzung von S. Doering, Universität Wien. Download: Clarkin, J. F., Levy, K. N., Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. (2007). Evaluating three treatments for borderline personality disorder: A Multiwave Study. American Journal of Psychiatry, 164, Doering, S. & Hörz, S.: Handbuch der Strukturdiagnostik. Stuttgart: Schattauer (2012). Doering S., Hörz S., Rentrop M., Fischer-Kern M., Schuster P., Benecke C., Buchheim A., Martius P., Buchheim P. Transference-focused psychotherapy v. treatment by community psychotherapists for borderline personality disorder: randomized controlled trial. British Herbsttagung Journal Basel of Psychiatry, 196, Hörz-Sagstetter 3. November 2016

40 Literatur Fischer-Kern M., Mikutta C., Kapusta N., Hörz S., Naderer, A., Thierry, N., Leithner-Dziubas, K., Löffler-Stastka, H., Aigner, M. (2010): Psychische Struktur bei chronischen SchmerzpatientInnen. Zeitschrift für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, 56, Fischer-Kern, M., Buchheim, A., Hörz, S., Schuster, P., Doering, S., Kapusta, N., Taubner, S., Tmej, A., Rentrop, M., Buchheim, P., Fonagy, P. (2010): The Relationship between Personality Organization, Reflective Functioning, and Psychiatric Classification in Borderline Personality Disorder. Psychoanalytic Psychology 27 (4), Fonagy, P., Target, M., Steele, H., & Steele, M. (1998). Reflective-Functioning Manual for Application to Adult Attachment Interviews (Version 5.0). London, University College London, (deutsche Übersetzung von Reinke, E. et al. AG Psychoanalyse und Bindungsforschung. Universität Bremen 2000; überarbeitetes Manual). Hörz, S. (2007). A prototype of Borderline Personality Organization - Assessed by the Structured Interview of Personality Organization (STIPO). Hamburg: Kovac. Hörz, S. (2012). Diagnostik und Veränderung der Persönlichkeitsstruktur bei Borderline- Persönlichkeitsstörung. Psychoanalyse - Texte zur Sozialforschung, 3/4, Hörz, S., Rentrop, M., Fischer-Kern, M., Schuster, P., Kapusta, N., Buchheim, P., & Doering, S. (2010). Strukturniveau und klinischer Schweregrad der Borderline Persönlichkeitsstörung. Zeitschrift für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, 56,

41 Literatur Kernberg, O. F. (1992). Schwere Persönlichkeitsstörungen. Stuttgart: Klett-Cotta. Kernberg, O.F. (2000). Borderlineorganisation und Klassifikation der Persönlichkeitsstörung. In: O.F. Kernberg, B. Dulz, & U. Sachsse (Eds.), (pp ). Stuttgart: Schattauer. Levy, K. N., Meehan, K. B., Kelly, K. M., Reynoso, J. S., Weber, M., Clarkin, J. F., & Kernberg, O. F. (2006). Change in attachment patterns and reflective function in a randomized control trial of transference-focused psychotherapy for borderline personality disorder. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 74, Stern, B. L., Caligor, E., Clarkin, J. F., Critchfield, K. L., Hörz, S., Maccornack, V., Lenzenweger, M. F., & Kernberg, O. F. (2010). Structured Interview of Personality Organization (STIPO): preliminary psychometrics in a clinical sample. Journal of Personality Assessment, 92, Zimmermann, J., Benecke, C., Hörz, S., Rentrop, M., Peham, D. Bock, A., Wallner, T., Schauenburg, H., Frommer, J., Huber, D., Clarkin, J., Dammann, G (2013).: Validierung einer deutschsprachigen 16-Item-Version des Inventars der Persönlichkeitsorganisation (IPO-16), Diagnostica, 59(1), Zimmermann, J., Benecke, C., Hörz-Sagstetter, S. Dammann, G.: Normierung der deutschsprachigen 16-Item-Version des Inventars der Persönlichkeitsorganisation (IPO-16). Zeitschrift für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, 61/2015, 5 18.

42 Literatur Ehrenthal, J. C., Dinger, U., Horsch, L., Komo-Lang, M., Klinkerfuss, M., Grande, T., & Schauenburg, H. (2012). [The OPD Structure Questionnaire (OPD-SQ): first results on reliability and validity]. Psychother Psychosom.Med.Psychol, 62, Ehrenthal, J. C., Dinger, U., Schauenburg, H., Horsch, L., Dahlbender, R. W., & Gierk, B. (2015). [Development of a 12-item version of the OPD-Structure Questionnaire (OPD-SQS)]. Z Psychosom.Med.Psychother, 61, Fischer-Kern, M., Kapusta, N. D., Doering, S., Hörz, S., Mikutta, C., & Aigner, M. (2010). The Relationship between Personality Organization and Psychiatric Classification in Chronic Pain Patients. Psychopathology, 44, Leichsenring, F. (1997). Borderline-Persönlichkeits-Inventar (BPI). Manual. Göttingen: Hogrefe. Rentrop, M., Zilker, T., Lederle, A., Birkhofer, A., & Hörz, S. (2014). Psychiatric comorbidity and personality structure in patients with polyvalent addiction. Psychopathology, 47, Sollberger, D., Gremaud-Heitz, D., Riemenschneider, A., Agarwalla, P., Benecke, C., Schwald, O., Kuchenhoff, J., Walter, M., & Dammann, G. (2014). Change in Identity Diffusion and Psychopathology in a Specialized Inpatient Treatment for Borderline Personality Disorder. Clin Psychol Psychother doi: /cpp.1915.

43 Literatur Sollberger, D., Gremaud-Heitz, D., Riemenschneider, A., Kuchenhoff, J., Dammann, G., & Walter, M. (2012). Associations between identity diffusion, Axis II disorder, and psychopathology in inpatients with borderline personality disorder. Psychopathology, 45, Walter, M., Berth, H., Selinger, J., Gerhard, U., Kuchenhoff, J., Frommer, J., & Dammann, G. (2009). The lack of negative affects as an indicator for identity disturbance in borderline personality disorder: a preliminary report. Psychopathology, 42, Zimmermann, J., Benecke, C., Hörz, S., Rentrop, M., Peham, D., Bock, A., Wallner, T., Schauenburg, H., Frommer, J., Huber, D., Clarkin, J., & Dammann, G. (2013). Validierung einer deutschsprachigen 16-Item-Version des Inventars der Persönlichkeitsorganisation (IPO-16) Validity of a German 16-item-version of the Inventory of Personality Organization (IPO-16). Diagnostica, 59, Zimmermann, J., Benecke, C., Horz-Sagstetter, S., & Dammann, G. (2015). [Standardization of the German 16-item short version of the Inventory of Personality Organization (IPO-16)]. Z Psychosom.Med.Psychother, 61, 5-18.