Personalisierte onkologische Therapie im Praxisalltag Chancen und Herausforderungen

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1 Personalisierte onkologische Therapie im Praxisalltag Chancen und Herausforderungen Burkhard Otremba Onkologische Praxis Oldenburg Grüne Strasse 11

2 Der Referent bedankt sich für die finanzielle Unterstützung durch die AstraZeneca GmbH Deutschland

3 Begriffsbestimmung Stratifizierte Medizin besser geeignet Therapie ist eher ausgerichtet an bestimmten Eigenschaften des Tumors (ER/PR, Her-2-neu, EGFR Mutation etc.), als an der Person oder individuellen Wünschen des Patienten Aktuell keine vollständige Sequenzierung des Tumorgenoms praktikabel, aber in der Zukunft vorstellbar Keine prophylaktische Untersuchung von Menschen zur Beeinflussung von Krankheitsentstehung, Lifestyle etc.

4 Chancen I Vermeidung toxischer Therapien oder bestimmter Nebenwirkungen Bestmögliche Wirksamkeit Bessere Lebensqualität Schnellerer Erkenntnisgewinn in Kollektiven mit einem bestimmten Target Kosteneffektivere Therapie (?)

5 Personalisierte Medizin - Therapie Nov. 2010,Vol.20

6 Status quo Hormonrezeptor: Antihormontherapie Her-2-neu Status: Trastuzumab, Lapatinib EGFR/ K-ras Mutation: Cetuximab/ Panitumomab Bcr-abl Fusion: Imatinib/ Dasatinib/ Nilotinib PML/RAR-alpha: ATRA, Arsentrioxid EGFR aktivierende Mutation: Gefinitib, Erlotinib EML-4-ALK Mutation: Crizitonib Histologie beim NSCLC: besseres Ansprechen beim Adeno-Ca von Pemetrexed, Bevazicumab Individuelle Genomsequenzierung: BRCA 1+2, etc. Genexpressionsprofile: Oncotype DX, Mammaprint

7 Molekulare Typisierung

8 Herausforderungen Diagnostischer Test muss verfügbar sein Ausreichende Laborkapazität, möglichst dezentrales Angebot Number needed to test Kombination der zielgerichteten Therapie mit Chemotherapie, Sequenzen? Psychologische Probleme für negativ getestete Patienten Kosten, Abbildung der Untersuchung im EBM

9 Screening Strategie Pius-Hospital Seit 07/09: Alle Pat. mit Nicht-Plattenepithelkarzinom und Nie-Raucher oder Light Smoker oder > 10 Jahre aufgehört mit Rauchen: EGFR-Mutation EML4-ALK-RT-PCR (Tiemann, Patho HH) B-RAF K-RAS (PTEN) (PIK3CA) (FGFR) (C-MET) Identifikation von 7 Patienten mit EML4-ALK Griesinger, 2011

10 Inzidenz von Oncogenic Drivers bei 87 konsekutiven Patienten am Pius-Hospital Fig. 1: Representive EGFR mutation analysis-direct sanger sequencing Table 2: Distribution of EGFR mutations and ORR on TKI female, EGFR, Exon 19 Del L747-P753 female, EGFR, Exon 19 Del L747-P753 Alter: 32-80J. Median: 77J. Table 3: Pat. Characteristics of EML4-ALK and k-ras mutations Fig. 2: Representive EML4-ALK fragment length analysis detected by RT-PCR EML4-ALK female, Exon 5-Exon 20 Fusion Fig 5: Proportion of pts with oncogenic driver mutations EML4-ALK female, Exon 2-Exon 20 Fusion Fig. 3: Representive k-ras Mutations detected by direct Sanger sequencing K-ras female, G34T K-ras male, G35T Fig.4: Microdissection WCLC, Halbfass Griesinger

11 EML4-ALK + Patienten Männer/Frauen: 1:6 Alter 78/ 32/80 /77 /48 /64/5748 Raucher/ex/nie-Raucher 0/2/5 M1a/M1b/IIIA 1/5/1 Griesinger et.al., 2011

12 Labor- / Testlogistik Wie aufwendig ist der Test? Zentralisierte versus dezentrale Diagnostik Gewebetyp (Frischgewebe versus Formalinfixiertes Material) Standardisierung und Reproduzierbarkeit des Tests Qualitätssicherung und Kontrollen

13 Nutzen für den Patienten? Bewertungskriterien OS, PFS, DFS, TTF. Ansprechrate (CR,PR ) und Recist- Kriterien Nebenwirkungsprofil Lebensqualität Einnahmemodalitäten, oral versus i.v. Surrogatparameter, z.b. Labor

14 Studienproblematik Kleinere Kollektive, überall verteilt im Land, Zusammenarbeit von Ärzten und Laboren notwendig Lösungsmöglichkeit: Mikrozirkelbildung Konkurrierende Studien beim gleichen Target / Indikation Zusammenarbeit der Industrie? Zukünftige Strategie im Studienzentrum: Screening/ Definiton des Targets, dann ggf. geeignete Studie/ Behandlungseinrichtung auswählen

15 Zusammenarbeit im Mikrozirkel Overkamp, Marschner 2011

16 Mikrozirkel in Deutschland MZ Ostfriesland MZ Hamburg MZ Münsterland MZ Hannover MZ Ruhrgebiet Mitte MZ Ruhrgebiet Ost MZ Köln MZ Teutoburger Wald MZ Harz MZ Zentrum MZ Dresden MZ Niederrhein MZ Pfalz MZ Saarland MZ Rhein Main MZ Frankenalb MZ Oberrhein MZ Oberschwaben MZ München Zwei MZ München Eins Overkamp, Marschner 2011

17 Kosten Enorm hohe Entwicklungskosten, geänderte Studienlogistik, kleiner Markt führt zu hohen Preisen Entwicklung und Etablierung der diagnostischen Tests, wer bezahlt das? Obergrenzen für Erstattung durch GKV/PKV? Arzneimittelrichtgrößen, Regresse? Kosten- /Nutzenbewertung in Zeiten des AMNOG

18 Chancen II Gezielte, schonende Behandlung des Patienten Längeres OS, PFS, DFS,. Große Akzeptanz durch den Patienten Weniger Nebenwirkungen durch Vermeidung unwirksamer, toxischer Therapien Kosteneffektivität, Einsparungen?

19 Chancen III Etablierung einer neuen Studienkultur Mehr Vernetzung und Zusammenarbeit der Akteure Schnellerer Erkenntnisgewinn in Subgruppen Entwicklung von Kompetenzzentren bei bestimmten Indikationen

20 Folgerungen und Fazit Man kommt an personalisierter/stratifizierter onkologischer Therapie in der Praxis nicht vorbei Einführung und Umsetzung müssen sorgfältig geplant werden Einführung einer neuen Studienkultur Vernetzte Zusammenarbeit aller Akteure einschließlich der Kostenträger erforderlich Forschung sollte auch industrieunabhängig unterstützt werden Versorgungsforschung muss frühzeitig mit implementiert werden.