Zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität von Patienten mit primär chirurgisch therapierten Karzinomen der Ohrspeicheldrüse

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1 Aus der Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde der Universität zu Köln Direktor: Universitätsprofessor Dr. med. Dr. h. c. K.-B. Hüttenbrink Zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität von Patienten mit primär chirurgisch therapierten Karzinomen der Ohrspeicheldrüse Inaugural-Dissertation zur Erlangung der Doktorwürde der Hohen Medizinischen Fakultät der Universität zu Köln vorgelegt von Franziska Beenen aus Recklinghausen promoviert am 06. November 2013

2 Dekan: Universitätsprofessor Dr. med. Dr. h. c. Th. Krieg Berichterstatter: Privatdozent Dr. med. M. Stenner Berichterstatterin: Frau Juniorprofessor Dr. rer. medic. N. Ernstmann Erklärung Ich erkläre hiermit, dass ich die vorliegende Dissertationsschrift ohne unzulässige Hilfe Dritter und ohne Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe; die aus fremden Quellen direkt oder indirekt übernommenen Gedanken sind als solche kenntlich gemacht. Bei der Auswahl und Auswertung des Materials sowie bei der Herstellung des Manuskriptes habe ich Unterstützungsleistungen von folgenden Personen erhalten: Privatdozent Dr. med. M. Stenner Diplomstatistiker M. Hahn Weitere Personen waren an der geistigen Herstellung der vorliegenden Arbeit nicht beteiligt. Insbesondere habe ich nicht die Hilfe einer Promotionsberaterin/eines Promotionsberaters in Anspruch genommen. Dritte haben von mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten erhalten, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertationsschrift stehen. Die Dissertationsschrift wurde von mir bisher weder im Inland noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher Form einer anderen Prüfungsbehörde vorgelegt. Köln, den 18. Juni 2013

3 Die dieser Arbeit zugrunde liegenden Daten sind von mir selbst erhoben und ausgewertet worden unter entsprechender Anleitung durch Privatdozent Dr. med. M. Stenner. Zusätzlich wurde bei einigen der von mir ausgewerteten Daten auf die Datenbank der Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde der Universität zu Köln zurückgegriffen. Beratung zur statistischen Auswertung der Daten erhielt ich von Diplomstatistiker M. Hahn, Mitarbeiter des Instituts für Medizinische Statistik, Informatik und Epidemiologie der Universität zu Köln (Direktor: Universitätsprofessor Dr. rer. nat. W. Lehmacher).

4 Danksagung: Zunächst möchte ich für die Unterstützung und Betreuung dieser Dissertation herzlich Herrn Privatdozent Dr. M. Stenner danken. Weiterhin möchte ich Herrn Diplomstatistiker M. Hahn für die Beratung hinsichtlich der statistischen Auswertung der Daten und der Gestaltung der Abbildungen und Tabellen danken. Besonderer Dank gebührt auch meiner Familie, ohne die mir meine Ausbildung und Dissertation in dieser Form nicht möglich gewesen wäre.

5 Meinen Großeltern

6 Inhaltsverzeichnis: Abkürzungsverzeichnis:... I 1. Einleitung Anatomie und Physiologie der Speicheldrüsen Makroskopische Anatomie Mikroskopische Anatomie Epidemiologie der Speicheldrüsenkarzinome Ätiologie und Risikofaktoren Klinik der Speicheldrüsenkarzinome Diagnostik Therapie Nachsorge Prognoseparameter Lebensqualität Lebensqualitätsforschung Definition und Konzepte des Lebensqualitätsbegriffs Lebensqualität in der Onkologie Lebensqualität bei malignen Erkrankungen der Speicheldrüse Wissenschaftliche Fragestellung Material und Methoden Studiendesign Studiendurchführung Patienten, Ein- und Ausschlusskriterien Therapie Lebensqualitätsmessung Datenerfassung Statistische Auswertung Ergebnisse Patienten Charakterisierung des Patientenkollektivs Epidemiologische Daten... 30

7 3.2.2 Vorerkrankungen und Risikofaktoren Klinische Daten Diagnostik Therapie TNM-Kriterien Prognostische Daten Lebensqualität Einfluss der epidemiologischen Daten Einfluss der klinischen Daten Fazialisparese Therapie Einfluss der Rezidive Diskussion Fragestellungen und Zielsetzungen Auswahl eines Messinstruments Patientenkollektiv Rücklaufquote Lebensqualität Auswertung epidemiologischer Daten Auswertung klinischer Daten Einfluss der Therapieform Einfluss der Rezidive Referenzparameter Inhaltliche und methodische Limitationen Zusammenfassung Literaturverzeichnis Anhang Fragebogen Tabellen Lebenslauf:

8 Abkürzungsverzeichnis: AIDS BMI CT CUP EORTC EORTC QLQ-C30 EORTC QLQ-H&N35 FACT FACT-G FACT-H&N FLIC HNO LASA MALT MRT ND NDII NHP NOS OP QLI QLQ QUALY SD Acquired immune deficiency syndrome Body-Mass-Index Computertomographie Cancer of unknown primary European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-Core, ein für alle Krebserkrankungen geeigneter Basisfragebogen der EORTC mit 30 Fragen zur Lebensqualität Quality of life Questionnaire, ein spezifischer Fragebogen für Patienten mit Tumoren im Kopf- und Halsbereich Functional Assessment of Cancer Therapy Functional Assessment of Cancer Therapy-General Version Functional Assessment of Cancer Therapy-Head&Neck Version Functional Living Index-Cancer Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde Linear analogue selfassassment Mucosa associated lymphatic tissue Magnetresonanztomographie Neck Dissection Neck Dissection Impairment Index Nottingham Health Profile Not otherwise specified Operation Quality of life Index Quality of life Questionnaire Quality adjusted lifeyears Standard Deviation I

9 SPSS TNM UICC UW-QOL VAS WHO Statistiksoftware, Statistical Package for the Social Sciences Klassifikation der UICC zur Stadieneinteilung von malignen Tumoren Union internationale contre le cancer University of Washington, Quality of life Questionnaire Visuelle Analogskala World Health Organization II

10 1. Einleitung 1.1 Anatomie und Physiologie der Speicheldrüsen Makroskopische Anatomie Zu den Kopfspeicheldrüsen zählen neben den drei großen paarigen Speicheldrüsen, der Glandula parotidea, der Glandula submandibularis und der Glandula sublingualis, ca. 700 bis 1000 kleine Speicheldrüsen, welche ubiquitär in der Mund- und Rachenschleimhaut verteilt liegen. Von den paarig angelegten Speicheldrüsen ist die Glandula parotidea die größte Drüse im Kopfbereich. Sie ist pyramidenähnlich aufgebaut und bedeckt mit ihrem oberflächlichen Teil den an das Ohr angrenzenden Anteil des Musculus masseter. Des Weiteren ragt die Glandula parotidea mit ihrer Spitze bis zur Fossa retromandibularis und überzieht hier den Processus styloideus. Kranial reicht die Drüse bis zum Jochbogen, kaudal grenzt sie an den Angulus mandibulae [9]. Die Glandula parotidea ist von einer Pseudokapsel umgeben. Diese besteht aus Bindegewebe, welches septenartig in das Drüsengewebe hineinwächst. Bei einer entzündlichen Schwellung des Drüsengewebes verhindert die bindegewebige und gut innervierte Kapsel die Ausdehnungsmöglichkeit, was zu starken Schmerzen führt. Der ca. 6 cm lange Ductus parotideus (Stenon-Gang) verläuft über den Musculus masseter, durchzieht unterhalb des Jochbeinbogens den Musculus buccinator und endet gegenüber dem zweiten oberen Molaren ins Vestibulum oris. Unterteilt wird die Ohrspeicheldrüse durch den hindurchziehenden Nervus facialis (Nervus VII) in einen lateralen und einen medialen Anteil. Diese Aufteilung dient als Orientierung für die in Punkt aufgeführten Operationstechniken. Die Glandula parotidea produziert ein seröses, 1

11 proteinreiches Sekret. Die im Trigonum submandibulare gelegene Glandula submandibularis sondert vorwiegend mukoseröses Sekret ab. Ihr ca. 5 cm langer Ausführungsgang wird als Wharton-Gang bezeichnet und mündet nach Überkreuzung des Nervus lingualis in der Caruncula sublingualis. Sowohl der dorsokaudal verlaufende Nervus hypoglossus (Nervus XII) als auch der dorsolaterale Lymphabfluss müssen bei operativen Maßnahmen, wie z. B. bei einer Neck Dissection, besonders berücksichtigt werden [94]. Die kleinste der drei genannten Kopfspeicheldrüsen ist die Glandula sublingualis, welche im vorderen Mundboden auf dem Musculus mylohyoideus liegt. Der vordere Anteil der Drüse mündet in die Caruncula sublingualis, die hinteren Drüsenteile drainieren über separate Ausführungsgänge. Ihr Sekret ist seromukös. Die kleinen Speicheldrüsen werden allgemein als Glandulae salivariae minores zusammengefasst. Sie besitzen vorwiegend muköse Endstücke und sind in den Schleimhäuten von Lippe, Wange, Gaumen und Rachen diffus verteilt Mikroskopische Anatomie Die Entwicklung der Speicheldrüsen erfolgt in der Embryonalwoche aus Epithelsprossen der Mundschleimhaut [13]. Die Speicheldrüsen bestehen aus azinösen Endstücken, die über ein baumartig aufgezweigtes Gangsystem in den Ausführungsgang drainieren. Das Gangsystem lässt sich weiter aufgliedern in Schalt- und Streifenstücke sowie interlobuläre Ausführungsgänge, welche gemeinsam im Hauptausgang enden. In den Azini wird das Primärsekret produziert. Durch die Passage entlang des Gangsystems wird dieses zunächst isotone Primärsekret durch Sekretion und 2

12 Resorption von Salzen (Natrium-, Chlorid- und Kaliumionen) zum hypotonen Sekundärsekret modifiziert [35; 62]. Histologisch betrachtet liegt allen Speicheldrüsen eine funktionelle duktuloazinäre Einheit zugrunde. Diese besteht aus den luminal gewandten Azinusund duktalen Zellen, welche von korbartig umzweigten Myoepithelzellen umgeben sind [13]. Letztere sorgen durch ihre kontraktile Fähigkeit für den Sekretfluss der Drüsen. Die Abgrenzung der serösen von den seromukösen und mukösen Drüsen wird mikroskopisch durch ihren charakteristischen Aufbau der Azini möglich. Per Mikroskop lassen sich die serösen Endstücke durch Sekretgranula im apikalen Zytoplasma charakterisieren, während die mukösen Stücke in histologischer Färbung blasser und mit wabig wirkendem Zytoplasma erscheinen. Seromuköse Endstücke, wie z. B. die der Glandula sublingualis stellen sich mikroskopisch als muköser Schlauch mit serösen Kappen ( von Ebner Halbmonde ) dar [62]. Täglich werden aus den oben genannten Drüsen ml Speichel produziert, der sich zu über 99 % aus Wasser, Proteinen wie der α-amylase, Muzinen, Immunglobulinen und antibakteriellen Stoffen (unter anderem Lysozym) zusammensetzt [62]. Die Zusammensetzung des Speichels verschiebt sich im Alter. Der Speichel wird reicher an Muzinen, wohingegen der Ptyalingehalt sinkt [8]. 3

13 1.2 Epidemiologie der Speicheldrüsenkarzinome Die Speicheldrüsenkarzinome umfassen eine kleine Gruppe der bösartigen Tumorerkrankungen. Ihre jährliche Inzidenz wird weltweit auf 0,4-1,2/ Einwohner geschätzt [14; 114]. Ihr Anteil an allen Karzinomen der Kopf- und Halsregion beträgt 3 %; insgesamt machen sie mit 0,3 % nur einen kleinen Teil aller Neoplasien der Menschen aus [5; 47;101]. Die malignen Speicheldrüsentumoren sind mit 30 % seltener als die benignen. Unter ihnen zählen das adenoidzystische Karzinom mit einem Anteil von 51,0 % und das Mukoepidermoidkarzinom mit einem Anteil von 27,1 % zu den häufigsten Subtypen. Weiterhin ist hier das Adenokarzinom mit einem Anteil von 7,7 % zu nennen [52]. Je nach Speicheldrüse beträgt der Anteil der malignen Neubildungen zwischen 20 und 80 % [56]. Hierbei weist die Glandula parotidea als größte Drüse einen geringen Anteil von 20 bis 32 % auf [70]. Die Glandula submandibularis hingegen hat einen Anteil von 35 bis 50 % und die Glandula sublingualis hat als kleinste Drüse mit 80 % den größten Anteil. Die verschiedenen neoplastischen Phänotypen ergeben sich aus den unterschiedlichen Zellarten des Speicheldrüsengewebes. So präsentiert sich das Azinuszellkarzinom als Neoplasie vornehmlich der Azinuszellen, während das Adenokarzinom primär aus duktalen Zellen entsteht [13]. Auch die Myoepithelzellen können Ursprung eines neoplastischen Prozesses, dem Myoepitheliom, sein. Durch Kombinationen einzelner Zellarten lassen sich nach heutigem Wissensstand insgesamt 24 verschiedene histologische Tumortypen voneinander abgrenzen (Tabelle 1). Der Altersgipfel der Erkrankung für die Speicheldrüsenkarzinome liegt zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr. Insgesamt ist das weibliche Geschlecht häufiger betroffen [6, 47]. 4

14 1.2.1 Ätiologie und Risikofaktoren Ursachen und Risikofaktoren für die Entstehung eines Speicheldrüsenkarzinoms sind weitgehend unbekannt. Als einziger eindeutig gesicherter Risikofaktor gilt derzeit eine vorausgegangene Strahlenexposition. Hierbei ist jedoch eine durchschnittliche Latenzzeit von 25 Jahren zu berücksichtigen [56]. In den letzten Jahrzehnten wurden vereinzelt sprunghafte regionale Zunahmen gefunden, deren Ursachen meist ungeklärt blieben. Bei Überlebenden nach den Atombombenexplosionen in Hiroshima und Nagasaki wurde eine erhöhte Rate an malignen Speicheldrüsentumoren gefunden [110] zeigte eine Studie in den USA eine sprunghafte Zunahme von Speicheldrüsenkrebs bei Männern im Großraum San Francisco. Die Hypothese, dass die beinahe Verdoppelung der Erkrankungsfälle auf den gleichzeitigen Anstieg von AIDS (Acquired immune deficiency syndrome) zurückzuführen sei, konnte nicht nachgewiesen werden [44]. Außerdem wurde ein gehäuftes Auftreten von Speicheldrüsenkrebs zusammen mit Haut- und Brustdrüsenkrebs festgestellt, das sich durch eine mögliche genetische Prädisposition erklären ließe [3; 100]. Weitere Risikofaktoren, wie Alkohol und Zigarettenrauch, konnten bisher nicht eindeutig verifiziert werden. Ein Zusammenhang zwischen der Tumorentstehung und Umwelt- und Ernährungsfaktoren wird nach wie vor kontrovers diskutiert [3]. Auch für die festgestellte erhöhte Tumorinzidenz bei vermehrter Exposition gegenüber Nickel, Chrom, Asbest und Zementstaub konnte bisher keine ausreichende Erklärung gefunden werden [56]. 5

15 1.3 Klinik der Speicheldrüsenkarzinome Diagnostik Die Beurteilung einer Tumorerkrankung beruht auf verschiedenen diagnostischen Verfahren, die den Tumor nach seiner Ausbreitung und Beschaffenheit sowie der Fähigkeit, in das benachbarte Gewebe zu infiltrieren, klassifizieren. Am Anfang jeder Diagnostik steht die körperliche Untersuchung und insbesondere bei Speicheldrüsentumoren die Palpation im Vordergrund. Leitsymptom sowohl bei benignen als auch bei den malignen Speicheldrüsentumoren ist eine meistens schmerzlose, progrediente Drüsenschwellung. Eine derbe und schlecht verschiebbare Schwellung deutet in der Regel auf eine maligne Raumforderung hin, während eine gut verschiebbare Schwellung eher auf eine benigne Entität schließen lässt. Ein weiteres Symptom ersten Ranges eines malignen Tumors stellt die periphere Fazialisparese dar, die nur sehr selten bei gutartigen Tumoren der Glandula parotidea anzutreffen ist [87]. In der Literatur wird die Häufigkeit für das Auftreten einer präoperativen Fazialisparese bei bösartigen Parotiskarzinomen mit 31,7 % beschrieben. Bei diesen Patienten mit Fazialisparese erhöht sich zudem die Wahrscheinlichkeit einer zusätzlichen Perineuralscheideninfiltration signifikant [101]. Eine nicht vorhandene periphere Fazialisparese schließt einen malignen Speicheldrüsentumor jedoch nicht aus. In jedem Fall sollte sich zum Ausschluss eines malignen Prozesses eine Bildgebung an die klinische Diagnostik anschließen. Zur topographischen Einordnung eignet sich die Sonographie. Mit dieser nichtinvasiven Untersuchung lassen sich intraglanduläre von paraglandulären Tumoren abgrenzen, außerdem erlaubt sie eine Aussage über die Beschaffenheit des Tumors [10]. Auch eine Erhebung des Lymphknotenstatus ist durch die Sonographie möglich. In Kombination mit der Feinnadelaspirationszytologie kann bei versiertem pathologischen Personal mit relativ guter Sensitivität und Spezifität bereits eine erste histologische Diagnose gestellt werden [89]. Der Nutzen der 6

16 Feinnadelpunktionszytologie gilt aufgrund der möglichen Verschleppung von Tumorzellen in den Stichkanal und der Abhängigkeit von der Erfahrung des durchführenden Zytologen in einigen Zentren als umstritten [12; 23; 54; 69]. Mithilfe weiterer bildgebender Untersuchungstechniken wie der Computer- und Magnetresonanztomographie lassen sich detailliertere Aussagen bezüglich der Tumorausdehnung und der Infiltration in Nachbarstrukturen treffen. Eine knöcherne Infiltration zeigt sich besonders gut in der Computertomographie (CT), während die Magnetresonanztomographie (MRT) zur Weichteildifferenzierung geeigneter erscheint. Um zwischen den einzelnen Tumorentitäten zu differenzieren und das bestmögliche Therapieschema wählen zu können, wird der Tumor histologisch klassifiziert. Aufgrund der morphologischen Heterogenität und der teilweise schlechten Korrelation mit der bisherigen Histopathologie ist eine eindeutige Klassifikation der verschiedenen Speicheldrüsentumoren nicht in jedem Fall möglich. In einem beachtlichen Anteil von 12 bis 58 % aller malignen Speicheldrüsentumoren liegen keine primären Speicheldrüsenkarzinome, sondern Metastasen anderer Tumorentitäten vor. Besonders häufig sind Metastasen von kleinzelligen Bronchialkarzinomen und Plattenepithelkarzinomen der Kopfhaut [17; 33]. Diese verhalten sich ähnlich wie primär maligne Speicheldrüsentumoren und neigen zur Ausbildung von Nekrosen sowie Pseudozysten. Da der Ursprung dieser zunächst als CUP (Cancer of unknown primary) klassifizierten Tumoren zytologisch nicht immer eindeutig bestimmt werden kann, sollte in jedem Fall eine Abklärung mit dem Basis-Stagingprogramm angeschlossen werden. Dieses beinhaltet neben Anamnese und körperlicher Untersuchung ein konventionelles Röntgenbild des Thorax oder eine CT des Thorax, eine Sonographie des Abdomens, ein Hämoccult-Test, ein Blutbild mit Tumormarkern sowie bei Frauen zusätzlich eine Mammographie [88]. Als ein weiterer bedeutsamer Schritt in der Diagnostik ist die Funktionsprüfung des Nervus facialis anzusehen, welcher sich in der Glandula parotidea aufteilt und diese somit strukturell unterteilt (siehe Kapitel 1.1.1). Diese Untersuchung wird diagnostisch mittels einer Elektromyographie durchgeführt. 7

17 Zurzeit wird in der klinischen Diagnostik zur Zuordnung der entsprechenden Stadien die aktuelle Klassifikation der WHO (World Health Organization) von 2005 genutzt (Tabelle 1), welche die Speicheldrüsentumoren anhand ihrer Morphologie in 24 verschiedene Entitäten unterteilt [99]. Von der UICC (Union internationale contre le cancer) wurde die Klassifikation des Tumors anhand der TNM-Kriterien in den 1950er Jahren festgelegt [111]. Hierbei beschreibt T (Tumor) die Größe und Ausbreitung des Primärtumors, N (Node) das Fehlen ( 0 ) oder Vorhandensein ( 1 bis 3 ) von Lymphknotenmetastasen und M (Metastasis) das Fehlen oder Vorhandensein von Fernmetastasen (Tabelle 2). Durch ein angehängtes x wird verdeutlicht, dass die Ausdehnung von Tumor, Lymphknoten oder Metastase nicht sicher geklärt ist. Wird diese Klassifikation als Ergebnis aus einer klinischen Untersuchung angewandt, steht vor dem TNM ein c für clinical. Ergibt sich das Staging nach chirurgischer Operation mit histopathologischer Untersuchung, wird der Buchstabe p für pathological verwandt. Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung liegen in 35 bis 65 % der malignen Speicheldrüsentumoren Lymphknotenmetastasen vor, in weiteren 15 bis 35 % bereits Fernmetastasen. Bevorzugte Lokalisationen sind Lunge, Leber und Knochen [53] Therapie Die Therapie von Tumorerkrankungen hat, je nach tumorbezogenem Staging, eine kurative oder palliative Zielsetzung. Während der kurative Therapieansatz die Heilung des Patienten zum Ziel hat, liegt die Bedeutung der palliativen Therapie primär in der Verbesserung der Lebensqualität bei nicht zu heilender Grunderkrankung. Die Therapie der Wahl bei resezierbaren Parotiskarzinomen ist die chirurgische Entfernung, die sogenannte Parotidektomie. Hierzu liegen verschiedene 8

18 Operationsverfahren vor, deren jeweilige Indikationen zum einen in Abhängigkeit von der Dignität, zum anderen in Abhängigkeit des jeweiligen TNM-Stadiums des Tumors gestellt werden. Die Meinungen über die Radikalität eines operativen Vorgehens gehen weit auseinander und sind Gegenstand stetig wachsender wissenschaftlicher Untersuchungen [60]. Das Verfahren mit geringster Invasivität ist die Enukleation. Hierbei wird der Tumor aus dem gesunden Parotisgewebe mit makroskopisch tumorfreiem Randgewebe herausgeschält. Dieser Operationstyp wird in einigen Zentren bei benignen Tumoren, die im unteren lateralen Anteil der Glandula parotidea liegen, angewandt [41; 49]. Wegen möglicher Rezidive, vor allem beim pleomorphen Adenom, gilt dieses operative Vorgehen als umstritten. Eine weitere Operationsmethode ist die extrakapsuläre Resektion. Hierbei wird das von Tumorgewebe befallene Segment ebenfalls mit rein makroskopisch tumorfreiem Rand entfernt. Einige Autoren fordern eine vorherige Darstellung des Nervus facialis [59]. Die zurzeit am häufigsten angewandte Therapie eines benignen Tumors ist die latero-faziale beziehungsweise partielle Parotidektomie. Hierbei entfernt der Operateur den gesamten lateralen Anteil der Glandula parotidea bis zur Auffächerung des Nervus facialis. Zur Behandlung von malignen Tumoren der Speicheldrüse werden die Verfahren der totalen und der radikalen Parotidektomie angewandt. Die totale Parotidektomie beinhaltet eine Entfernung des lateralen und medialen Anteils der Glandula parotidea. In Abhängigkeit von Tumorgröße und Lokalisation ist die totale Parotidektomie die Methode der Wahl bei Malignomen und gleichzeitig intaktem Nervus facialis [4; 29]. Hierbei werden die Äste des Nervus facialis intraoperativ freipräpariert, um eine Beschädigung bei der Entfernung aller Tumoranteile zu vermeiden. Bei der selten durchgeführten subtotalen Parotidektomie werden neben dem lateralen Blatt der Glandula parotidea Anteile des tiefen Blattes mitentfernt. Ist der Nervus facialis bereits von Tumorgewebe infiltriert, stellt das Verfahren der radikalen Parotidektomie eine geeignete Option dar. Hier wird zusätzlich zur totalen Parotidektomie der Nervus facialis mitreseziert. Im Anschluss an die Tumorentnahme werden die Schnittränder mikroskopisch auf Tumorreste untersucht. Ist der Tumorrand makroskopisch und 9

19 mikroskopisch frei von Tumorgewebe, so spricht man von einer R0-Resektion. Kann der Tumor nicht vollständig ( im Gesunden ) entfernt werden, so liegt eine non in sano Resektion vor. Ist mikroskopisch ein Tumorrest sichtbar, wird das Resektionsstadium R1 genannt; bei makroskopisch erkennbarem Tumorrest im Schnittrand spricht man von einem R2-Stadium. Generell wird bei Malignomen zusätzlich zur Tumorresektion eine Neck Dissection zur Behandlung der lokoregionären Lymphabflussgebiete empfohlen, die ein- oder zweizeitig durchgeführt werden kann. Je nach Ausdehnung des Tumors kann zwischen den Verfahren der elektiven, selektiven oder radikalen Neck Dissection gewählt werden [51]. Diese orientieren sich an der Einteilung der Lymphknotengruppen nach Robbins in einzelne Level (Tabelle 3). Die radikale Neck Dissection stellt das Maximalverfahren dar. Es umfasst die Entfernung von Level I bis V sowie eine Halsweichteilausräumung aller nicht-lymphatischen Strukturen (unter anderem von Nervus accessorius, Musculus sternocleidomastoideus und Vena jugularis interna). Bei der modifizierten Form der radikalen Neck Dissection werden unter Erhalt wichtiger nicht-lymphatischer Strukturen die Lymphknotenlevel I bis V ausgeräumt. Demgegenüber wird bei der selektiven Neck Dissection lediglich das Level IV bei Erhalt aller nicht-lymphatischen Strukturen reseziert. Eine im Jahr 2012 veröffentlichte Studie zu dieser Thematik spricht die Empfehlung aus, dass jeder Parotistumor mit einer Kombination aus totaler Parotidektomie und einer mindestens die Level II bis III umfassenden Neck Dissection therapiert werden sollte [104]. Kann der Tumor nicht vollständig entfernt werden oder liegt ein fortgeschrittenes Tumorstadium vor, so ist neben der Primärtherapie, also der chirurgischen Tumorentfernung mit der sich anschließenden Neck Dissection, die Radiatio postoperativ indiziert [71; 80; 101]. Dies ist insbesondere bei non in sano Resektionen und bei Infiltrationen des umliegenden Gewebes oder positivem Lymphknotenstatus der Fall. Auch bei den fortgeschrittenen Tumorstadien T3 und T4 sowie bei bestimmten histologischen Subtypen, wie den adenoidzystischen Karzinomen, wird eine adjuvante Radiotherapie empfohlen. Eine alleinige Bestrahlung ist der operativen Therapie unterlegen und findet 10

20 lediglich bei Inoperabilität Anwendung. Zur Behandlung von Rezidiven und Metastasen kommen Chemotherapeutika zum Einsatz. Hier hat sich unter anderem ein Ansprechen des Tumors auf eine Kombination mit Cisplatin, Doxorubicin oder 5-Fluorouracil bei Azinuszellkarzinomen und die Kombination mit Cisplatin und 5-Fluorouracil bei Mukoepidermoidkarzinomen gezeigt. Studien zeigen, dass hiermit primär eine Verbesserung der lokoregionären Kontrolle erreicht wird, während eine Verlängerung des Gesamtüberlebens jedoch nicht nachgewiesen werden konnte [37; 57]. Bei malignen Speicheldrüsenkarzinomen liegt das 5-Jahres rezidivfreie Überleben bei 69 % [81]. Aus diesem Grund ist eine konsequente ambulante Nachbetreuung wichtig. Zunehmend an Bedeutung gewinnt hier auch die Bestimmung von molekularen Markern, sowohl um die Klassifikationen und möglicherweise Therapieschemata zu optimieren als auch um verlässlichere Aussagen bezüglich der Prognose treffen zu können [65; 102] Nachsorge Die Phase der ambulanten Nachsorge beginnt ab dem Zeitpunkt der Entlassung. Sie dient der frühzeitigen Erkennung eines möglichen Rezidiv- oder Zweittumors. Die Nachsorge umfasst im ersten Jahr vier Kontrolluntersuchungen im Abstand von drei Monaten. Ab dem zweiten Jahr werden halbjährliche Kontrollen, ab dem dritten Jahr jährliche Nachsorgeuntersuchungen empfohlen [103]. In Studien konnte gezeigt werden, dass 80 % aller lokoregionären Rezidive innerhalb der ersten fünf Jahre nach Erstdiagnose auftraten. Dennoch manifestierten sich 20 % der Rezidive erst nach dieser Zeit. Diese Spätrezidive traten gehäuft bei Patienten mit adenoidzystischen- und Azinuszellkarzinomen auf, sodass für diese histologischen Typen eine prolongierte Nachsorge durchgeführt werden sollte [101]. 11

21 1.3.4 Prognoseparameter Bisher konnten nur wenige Parameter als prognostisch beeinflussend verifiziert werden [64; 81]. Entscheidend für die Prognose sind der histologische Typ und der Grad der Differenzierung. Während in der Literatur bei Azinuszellkarzinomen ein 5-Jahres-Überleben von 82 % beschrieben wird, ist es bei Plattenepithelkarzinomen und bei anderen Karzinomen signifikant geringer [42; 56, 90]. Neben diesen Kriterien sind für die Prognose das Alter, die Tumorausbreitung, der Befall von Lymphknoten und der Einbruch ins vaskuläre System mit der Ausbildung von Fernmetastasen bedeutend [109]. Intraoperativ ist die R0- Resektion mit einer besseren Prognose verbunden. Die postoperative Radiotherapie dient zur lokalen Tumorkontrolle, sie hat jedoch keinen nachgewiesenen Einfluss auf die Überlebenszeit [109]. Das durchschnittliche 10-Jahres-Überleben liegt bei 60 bis 67 %, das 10-Jahres rezidivfreie Überleben bei 49 % [101; 113]. Viele weitere Prognoseparameter werden diskutiert, sind aber bislang nicht nachgewiesen. Neben den oben genannten gesicherten Prognosefaktoren beschreibt unter anderem Van der Poorten ein Prognosekonzept, welches auf folgenden Parametern beruht [114]: Alter, Schmerz, Hautinfiltration, Fazialisdysfunktion, perineurales Wachstum, Vollständigkeit der Tumorentfernung und TNM-Stadium. Im T1-Stadium ist die 5-Jahres- Überlebensrate 85 %, während ein T4-Stadium mit einer signifikant schlechteren 5-Jahres-Überlebensrate von 27 % angegeben wird. Auch der Grad der Metastasierung ist relevant. Die 5-Jahres-Überlebensrate nach erfolgter Ersttherapie und Vorliegen eines Lokalrezidivs oder einer lokoregionären Fernmetastasierung liegt zwischen 10 und 50 % [56]. Das Ausmaß des operativen Vorgehens, bedingt durch das fortgeschrittene Tumorstadium, ist auch mit einer schlechteren allgemeinen Lebensqualität assoziiert. Das Vorliegen von Fernmetastasen ist selten, aber ebenfalls mit einer schlechten Prognose verbunden. Schwentner beschreibt hierbei eine mittlere Überlebenszeit von 4,3 bis 7,3 Monaten [93]. 12

22 1.4 Lebensqualität Lebensqualitätsforschung Die wissenschaftliche Auseinandersetzung mit dem Thema Lebensqualität lässt sich viele Jahrhunderte zurückverfolgen. Bereits die griechischen Philosophen beschäftigten sich in der Antike mit der Thematik des geglückten Lebens und der Gesundheit [78]. Seit 1746 findet sich im Schrifttum der Begriff quality of living. Allerdings benutzen wir die Vokabel Lebensqualität erst seit dem 20. Jahrhundert im alltäglichen Sprachgebrauch. Anfänglich bezog die Politik und Wirtschaft den Begriff Lebensqualität in ihre Thematik ein schrieb der britische Ökonom A.C. Pigou in seiner Veröffentlichung Economics of Welfare erstmals von der Quality of life. Im Jahr 1960 nannte Lyndon B. Johnson, damals Vizepräsident der Vereinigten Staaten, als wichtigen politischen Leitgedanken die Anhebung der Lebensqualität in sozial benachteiligten Schichten. Im Deutschland brachte der damalige Bundeskanzler Willy Brandt in seiner Regierungserklärung 1973 zum Ausdruck, dass Lebensqualität mehr als Lebensstandard sei [82]. In dieser Erklärung zeigt sich zugleich auch, dass Lebensqualität ein unscharf definierter und individuell geprägter Begriff ist. Brandt propagierte z. B. in dieser Rede, dass er die Lebensqualität im Ruhrgebiet durch verminderte Nutzung der Braunkohlezechen und verstärkten Einsatz von sauberer Atomenergie steigern wolle. Die Tatsache, dass der Begriff der Lebensqualität auch Einzug in der Medizin gefunden hat und nun festes Kriterium darstellt, lässt sich laut Peintinger aus drei Argumenten ableiten [78]: 1. Durch die steigende Anzahl an chronischen Krankheiten im Vergleich zu den akuten Krankheiten in den letzten Jahrzehnten kam es zu einer stetigen Zunahme von unheilbaren Patienten. Während man im Allgemeinen bei akuten Krankheitsbildern das Ziel der Ausheilung verfolgt, ist die Zielsetzung bei chronischen Erkrankungen vielmehr eine Optimierung des Zustandes, also 13

23 eine Erhaltung bzw. Anhebung der momentanen Lebensqualität. 2. Durch die Weiterentwicklung verschiedener Therapiearten, wie z. B. der Strahlentherapie, wurden nicht nur effektivere Therapieoptionen geschaffen sondern auch aggressivere Verfahren, die mit höheren Raten an Nebenwirkungen und anderen Beeinträchtigungen des Patienten vergesellschaftet sind. Hier musste ein Maßstab etabliert werden, der die Wirkungen mit den Nebenwirkungen in Beziehung setzte. 3. Im Laufe der Jahrzehnte entstand eine Umstrukturierung der Arzt-Patienten- Beziehung. Das Bild des Patienten wandelte sich vom entpersonalisierten Kranken zum selbstständigen und informierten Patienten, welcher mit über die eigene Therapie entscheiden kann und detailliert aufgeklärt wird [78] Definition und Konzepte des Lebensqualitätsbegriffs In den Anfängen der Lebensqualitätsforschung wurde am die WHO gegründet. Sie definierte zunächst Gesundheit als Zustand des völligen körperlichen, psychischen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Freisein von Krankheit und Gebrechen. Sie legte somit Wert auf das subjektive Empfinden des Patienten und die eigene Beurteilung des Gesundheitszustandes [45]. Diese Definition wurde vielfach von Wissenschaftlern kritisiert. Zum einen ist Gesundheit kein Zustand, sondern kann vielmehr als Prozess angesehen werden. Zum anderen ist diese Definition insofern einseitig, als dass sie Patienten mit chronisch andauernden körperlichen oder geistigen Einschränkungen außer Acht lässt [91]. Linke kritisierte,... der Begriff der Gesundheit in der Definition der WHO sei so weit gefasst, dass er, völliges soziales Wohlbefinden einschließend, nur auf ein epikureisches Glücksschwein zutreffen kann [61]. Die subjektive Empfindung der Patienten der eigenen gesundheitlichen Beeinträchtigung hat in den letzten Jahrzehnten zunehmend Einzug als festes Kriterium zur Charakterisierung der eigenen Krankheit und Therapie gefunden. 14

24 Sie wird international als gesundheitsbezogene Lebensqualität beschrieben. Hierbei ist wichtig, dass Lebensqualität nicht einfach an direkten Messungen oder als Parameter beobachtet werden kann, sondern ein latentes Konstrukt ist, welches indirekt über Indikatoren erschlossen wird [58; 72]. Bullinger definierte die Lebensqualität als das Gesamte der körperlichen, psychischen, sozialen und funktionalen Aspekte von menschlichem Erleben und Verhalten, so wie es von der Person selbst geäußert wird. [19]. Im weiteren Verlauf wurde eine Vielzahl von Definitionen zum Thema Lebensqualität entwickelt. Der gemeinsame Ansatz sollte die Messung der psychischen, sozialen und somatischen Dimensionen von Befinden und Handlungsvermögen in diesem Konstrukt enthalten [20] veröffentlichte Karnofsky erstmals den sogenannten Karnofsky Scale of Perfomance Status, ein Messinstrument, welches sich auf die oben genannten Dimensionen bezieht. Heutzutage hat sich die Kurzversion, der Karnofsky Index, etabliert [18, 68]. Seit 2006 existiert zudem ein ökonomisches Konzept namens QUALY (Quality adjusted lifeyears). Die beiden Dimensionen, in welchen Erkrankungen beeinflusst werden, die Verlängerung des Lebens und die Verbesserung der Lebensqualität, werden hier mathematisch miteinander verknüpft [58; 78]. Allein die Auseinandersetzung mit der Definition des Begriffes Lebensqualität verdeutlicht die Komplexität, die hinter diesem subjektiven Instrument steht. Ebenso verhält es sich mit der Messung der Lebensqualität. Seit Beginn der 1990er Jahre werden Messinstrumente zur Erfassung in klinischen Studien verwandt. Ziel der Lebensqualitätsforschung ist zunächst eine Beschreibung der Lebensqualität bestimmter Populationen in der Bevölkerung, um hieraus eine Therapie entsprechend optimieren zu können [19]. Das erste in der Praxis genutzte Instrument entwarfen Priestmann und Baum 1976 zur Erhebung der Lebensqualität von Brustkrebspatienten. Hierbei handelt es sich um den LASA (Linear analogue selfassessment), der sich heute immer noch in modifizierter Version in der Praxis als VAS (Visuelle Analog Skala) wiederfinden lässt. Hierbei soll der Patient seine Schmerzen selbst auf einer Skala von 1 bis 10 mit den extremen Endpunkten 1 kein Schmerz und 10 unerträglicher Schmerz einschätzen. Priestman und Baum erstellten einen Fragebogen, welcher die Parameter Wohlbefinden, Stimmung, Angst, Aktivität, Schmerz, soziales 15

25 Erleben und Zufriedenheit mit der Behandlung zur Messung thematisierten. Als Antwortmöglichkeit diente eine 10 cm lange Linie mit den oben beschriebenen Punkten 1 bis 10 [32]. Im Laufe der Zeit folgten weitere in ihrem Umfang stark variierende Instrumente. Insgesamt stehen heute über 800 Messinstrumente zur Erfassung der Lebensqualität zur Verfügung. Diese lassen sich in krankheitsspezifische Instrumente und krankheitsübergreifende, allgemeine Instrumente unterteilen. Zu Erstgenannten zählen z. B. die im Folgenden ausführlicher beschriebenen Lebensqualitätsfragebögen der EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer). Als Beispiel für die krankheitsübergreifenden Messinstrumente ist das NHP (Nottingham Health Profile) und die Shortform SF-36 zu erwähnen [19; 58]. Das NHP ist ein 1981 in Großbritannien veröffentlichtes Instrument zur Erfassung der subjektiven Gesundheit. Es besteht aus 38 Items, die sechs Themen untergeordnet werden: physische Mobilität, Schmerzen, Schlafprobleme, soziale Isolation, emotionale Reaktion und Energieverlust. Jede der unterschiedlich gewichteten Aussagen soll sich auf den Moment der Erfassung beziehen und wird mit zutreffend ( ja ) oder nicht zutreffend ( nein ) beantwortet. Die Addition der mit ja beantworteten Fragen ergibt unter Berücksichtigung der entsprechenden Gewichtung eine Punktzahl zwischen 0 (keine Beeinträchtigung) und 100 (starke Beeinträchtigung). Ziel der Erfassung der Lebensqualität ist eine Optimierung der Behandlungsqualität einer Erkrankung, die neben den objektiv gemessenen Krankheitsparametern auch das subjektive Wohl ( salus aegroti ) und den Willen ( voluntas aegroti ) des Patienten berücksichtigt [78]. Darüber hinaus kann man anhand des Zeitpunktes der Erhebung das Zielkriterium variieren. Man kann sowohl erfassen, wie sich die Patienten während einer Therapie fühlen, als auch die Lebensqualität selbst als Endpunkt in einer Studie einbeziehen. So konnte anhand mehrfach in der Literatur gezeigt werden, dass die Lebensqualität ein wichtiger prognostischer Faktor für die Vorhersage der verbleibenden Lebenszeit darstellt. Durch die Erhebung der Lebensqualität wird eine Basis erzeugt, die zudem eine kritische Betrachtung der objektiven Therapiestrategien ermöglicht und somit die Grenzen zwischen rein kurativen und rein palliativen Behandlungen verwischen lässt [19]. 16

26 1.4.3 Lebensqualität in der Onkologie Krebs ist nach den kardiovaskulären Erkrankungen die häufigste Todesursache in Deutschland. Zwar sinkt die Inzidenz, jedoch muss aufgrund des wachsenden Anteils der älteren Bevölkerung und der Verbesserung der therapeutischen Optionen von einer zunehmenden Prävalenz ausgegangen werden [46]. Die Erhaltung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität ist deshalb gerade im onkologischen Bereich zusammen mit der Verlängerung der Überlebenszeit eines der wichtigsten Therapieparameter. Diese sollte in dem gesamten Verlauf einer Krebstherapie als wichtiges Ziel stets berücksichtigt werden [7]. Jedoch ist sie als theoretisches mehrdimensionales Konstrukt durch eine mangelnde Definition und Messung schwer zu erfassen [19]. Zur Begriffsbestimmung der Lebensqualität in der Onkologie wird heutzutage allgemein die folgende Definition von Aaronson akzeptiert: Lebensqualität von Karzinompatienten ist ein multidimensionaler Begriff, der den funktionellen Status, die psychische Belastung, die Zufriedenheit mit der Behandlung, das Gefühl des Wohlbefindens und die allgemeine Zufriedenheit mit dem Leben beinhaltet. [1]. Da die Lebensqualität eines Patienten mit einer chronischen Erkrankung, insbesondere mit einem Malignom, nicht mit der eines nicht chronisch Kranken vergleichbar ist, sind für diesen Unterpunkt spezielle psychometrische Instrumente mit anderen Bewertungsmaßstäben notwendig. So liegen je nach Karzinom und Therapieverfahren krankheitsspezifische Behinderungen vor, wie z. B. die fehlende Fähigkeit zum Schluckvorgang. Dadurch ist es für diese Patientenpopulation nicht mehr selbstverständlich, alltägliche Tätigkeiten wie Kauen, Schlucken und Sprechen auszuführen. Gerade bei Tumoren im Kopf- und Halsbereich kommt außerdem eine kosmetische Komponente hinzu. Viele Patienten fühlen sich durch ihre Erkrankung und die Therapie äußerlich entstellt. Nicht selten wird bei diesen Patienten eine zunehmende Isolation aus dem sozialen Umfeld beobachtet. Wird die Lebensqualität als Surrogatparameter herangezogen, sind weitere wichtige Faktoren das Geschlecht, die Dauer der Erkrankung und psychische 17

27 Einflussgrößen. Auch das Alter spielt eine entscheidende Rolle, da in onkologischen Stichproben 75 % der Patienten älter als 60 Jahre sind [20]. Karnofsky entwickelte 1949 den bereits oben angesprochenen Karnofsky index. Dieser ermittelte anhand von geschulten Beobachtern (Ärzten) das körperliche Befinden von Krebspatienten mit Chemotherapie. Zur Erhebung wurden die Patienten einer von zehn Thesen zugeordnet, die einen Wert einer linearen Skala von 0 bis 100 % widerspiegeln, wobei 0 tot und 100 % gesund entspricht. Diese Untersuchung zählt zu den Indexinstrumenten; es werden einzelne Indikatoren zu einer einzelnen Maßzahl summiert. Im Laufe der Jahre wurden viele weitere spezielle psychometrische Instrumente zur Erfassung der Lebensqualität in der Onkologie entwickelt. Zu den etablierten Instrumenten der heutigen Medizin zählen der QLI (Quality of life Index), der EORTC-QLQ (European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of life Questionnaire) und der FACT (Functional Assessment of Cancer Therapy) [2]. Darüber hinaus gibt es speziell zur Thematik der Kopfund Halstumoren einen modifizierten Fragebogen der EORTC, den EORTC QLQ-H&N35. Zunehmende Verwendung für Fragestellungen von Kopf- und Halstumoren findet auch der UW-QOL (University of Washington Questionnaire) und der Head and Neck Radiotherapy Patient Questionnaire. Die wichtigsten Charakteristiken der einzelnen Messinstrumente werden im Folgenden dargestellt: EORTC QLQ-C30 Die EORTC konstruierte 1986 ein internationales Forschungsprogramm zur Erhebung der Lebensqualität [1]. Als Basis wurde 1993 ein Fragebogen entwickelt, welcher hauptsächlich in klinischen Studien eingesetzt wird. Die Originalversion bestand aus 36 Fragen. Der aktuell genutzte Fragebogen enthält 30 Fragen und ist als Version 3.0 von der EORTC erhältlich. Der Kernfragebogen QLQ-C30 ist in neun verschiedene multi-item Skalen aufgegliedert. Es werden fünf funktionelle Skalen, die physische, die emotionale, die kognitive, die soziale und die Rollenfunktion von drei Symptomskalen zu Müdigkeit, Schmerz, Übelkeit und Erbrechen von den Themen Gesundheitszustand und Lebensqualität abgegrenzt [1; 19]. In den ersten 28 Fragen soll der Patient sich selbst anhand einer Skala von 1 bis 4 18

28 einschätzen. Hierbei kann er zwischen überhaupt nicht (1), wenig (2), mäßig (3) und sehr (4) auswählen. In den letzten beiden Fragen 29 und 30 erfolgt anhand einer linearen analogen Skala von 1 bis 7 die eigene Bewertung des Gesundheitszustands und der Lebensqualität. Die Fragebögen der EORTC zählen zu den weltweit am häufigsten eingesetzten Messinstrumenten [48; 98]. Vorteilhaft ist neben der einfachen Handhabung insbesondere das Vorhandensein von Referenzwerten. Mit dem EORTC Full Reference Value kann die Ausrechnung der einzelnen Parameter nachvollzogen und auf die eigenen Werte übertragen werden. So ist eine vergleichende Betrachtung der eigenen Parameter mit den Referenzwerten möglich. Da hierbei nur die vom Patienten als relevant empfundenen Symptome Berücksichtigung finden, wird dieses Fragebogeninstrument von Kritikern als einseitig beurteilt [36; 66]. EORTC QLQ-H&N35 Zu dem oben angesprochenen Kernfragebogen existieren für verschiedene Krankheitsbilder krankheitsspezifische Module. Der EORTC QLQ-H&N35 besteht aus 30 Fragen, der -ähnlich wie bei dem EORTC QLQ-C30- anhand einer Skala von 1 (überhaupt nicht) bis 4 (sehr) bewertet werden. Weitere fünf Fragen können von dem Patienten mit ja oder nein beantwortet werden [48]. FACT H&N Das Messinstrument FACT ist heute als Version 4.0 verfügbar und umfasst 39 Fragen. Auch hier existiert ein allgemeiner Fragebogen, FACT-G, welcher erstmalig 1993 publiziert wurde. [21]. Aus diesem wurden ca. 50 weitere Messinstrumente entwickelt, die in über 60 Sprachen übersetzt wurden und so ein international anerkanntes und häufig genutztes Verfahren darstellen [24]. Für unsere Studie ist der speziell für den Kopf- und Halsbereich designte Fragebogen, der FACT H&N, bedeutend. Dieser ist in fünf Subskalen aufgegliedert. Hierzu zählen die Bereiche körperliches, sozial-familiäres und emotionales Wohlbefinden, Funktionsfähigkeit und zusätzliche Symptome. Der letzte Punkt ergänzt die vorherigen Skalen durch Fragen bezüglich des Nikotinund Alkoholkonsums, der Stimme und Kommunikationsfähigkeit, der Fähigkeit zu Schlucken, zu Sprechen und dem äußeren Erscheinungsbild. Auch hier wird 19

29 die Fähigkeit anhand einer Skala bewertet. Diese umfasst überhaupt nicht (0), wenig (1), mäßig (2), ziemlich (3) und sehr (4). Laut einer Studie von Morton und Mehanna ist der FACT das bei den Patienten beliebteste Instrument zur Erfassung der Lebensqualität [66]. UW-QOL Der UW-QOL wurde 1993 erstmals als kurzes, multifaktorielles und speziell für Kopf- und Halstumoren entwickeltes Instrument publiziert. Nach mehrfacher Revision der Ursprungsversion von Weymuller liegt seit März 2002 eine vierte Version vor [3]. Die aktuelle Version enthält 12 Bereiche: Schmerz, Aussehen, Aktivität, Erholung, Schlucken, Kauen, Sprechen, Schulter, Geschmack, Speichel, Stimmung und Angst. Darüber hinaus soll der Patient die für ihn wichtigste Thematik der letzten sieben Tage evaluieren. Der Test schließt mit drei allgemeinen Fragen zur Selbsteinschätzung der Lebensqualität generell und einer offenen Frage für Anmerkungen. Jedem der 12 Fragestellungen werden drei bis sechs mögliche Aussagen, von größter Dysfunktion bis zur normalen Funktion, zugeordnet. Durch Addition der einzelnen Punkte kann somit ein Maximum von 120 Punkten erreicht werden. Insgesamt ist dies ein validiertes, bündiges und einfaches Instrument, welches sich in der Erhebung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität als wertvoll erwiesen hat [38; 50; 115]. Head and Neck Radiotherapy Patient Questionnaire Mit diesem validierten Instrument soll die strahlungsbedingte Morbidität und hierdurch resultierende Einschränkung der Lebensqualität von Patienten mit Radiotherapie bei Kopf- und Halstumoren erfasst werden [16]. Der Fragebogen besteht aus 33 Fragen und ist ebenfalls in verschiedene Themenkomplexe aufgeteilt. Die ersten fünf Fragen thematisieren die Intensität und Lokalisation der Schmerzen. Weitere 13 Fragen umfassen analog zum EORTC-Fragebogen Beschwerden im Bereich des Mundes. Zehn Fragen nehmen Bezug auf das zu bestrahlende Areal des Patienten und die letzten fünf Fragen beinhalten das Hörvermögen. 20

30 NDII Im Jahr 2002 wurde mit dem NDII (Neck Dissection Impairment Index) ein validierter Fragebogen zur Lebensqualität von Patienten nach einer Neck Dissection geschaffen [108]. Dieser Fragebogen besteht aus zehn Fragen, die initial mit den vier Antwortmöglichkeiten gar nicht, wenig, mäßig, ziemlich und sehr beantwortet werden können. Die Fragen thematisieren zum einen den Schmerz, zum anderen die Funktion des Hals- und Schulterbereichs. Die Berechnung und Auswertung der Antworten erfolgt analog wie bei den EORTC- Fragebögen Lebensqualität bei malignen Erkrankungen der Speicheldrüse Kopf- und Halstumoren und ihre Behandlungen können den Patienten sowohl physisch einschränken, als ihn auch kosmetisch entstellen. Neben dem äußeren Erscheinungsbild wirken die Speicheldrüsen in verschiedenen Funktionen auf den Körper ein [76]. Durch die Produktion des Speichels (ca. 1,5 Liter Speichel pro Tag) kann feste Nahrung emulgiert und so zu den Geschmacksrezeptoren gespült werden. Im Speichel enthaltene Glykoproteine und Enzyme leiten bereits im Mund die Verdauung ein und sorgen so dafür, dass die Nahrungsbestandteile gleitfähig portioniert und besser geschluckt werden können [8]. Speichel enthält neben Wasser reichlich Wirkstoffe der natürlichen und der speziellen Immunität, zum einen zur Kontrolle der stets vorhandenen Keimbesiedlung in der Mundhöhle, zum anderen zur effizienten Wundheilung [9; 62]. Auch exkretorische Funktionen, z. B. das Ausscheiden von Viren oder anderer körperfremder Substanzen, werden dem Speichel zugeschrieben. Ein Ausfall der Speicheldrüsen kann sich somit direkt auf den Geschmack und die Verdauung mit nachfolgender Mangelernährung auswirken. Ein Speicheldrüsentumor kann durch seine Raumforderung, den nachfolgenden operativen Eingriff und durch eine sich anschließende Strahlentherapie zu Schluck- und Sprechstörungen und Xerostomie sowie einer Lähmung des 21

31 Gesichtsnervs mit Austrocknung des betroffenen Auges führen. Der Patient kann nicht mehr schmecken und es kann durch den Mangel an Abwehrmechanismen zu einem Pilzbefall im Mund kommen. Viele mögliche Beeinträchtigungen können sich auf das psychosoziale Selbstverständnis in der Gesellschaft auswirken, was entscheidenden Einfluss auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität hat. Aufgrund dieser Auswirkungen muss sich das klinische Outcome neben dem Überleben auch auf die Lebensqualität zentrieren. Dieser Fragestellung gingen bereits mehrere Autoren in den letzten Jahren nach. Zu den am häufigsten angeführten Symptomen der Patienten nach Parotidektomie zählten in verschiedenen Studien Sensibilitätsstörungen im Operationsgebiet, das Frey Syndrom (gustatorisches Schwitzen) und ästhetische Aspekte [22, 74]. Signifikante Unterschiede sah Erkan 2008 in einer Studie zur Lebensqualität bei Patienten mit benignen Parotistumoren im Vergleich zur Normalbevölkerung nur im Parameter postoperativen Schmerz und einer verminderten Lebensqualität in Abhängigkeit vom Geschlecht [30]. Andere Autoren beschäftigten sich mit der zeitlichen Komponente. Sie konnten nachweisen, dass während und direkt nach einer Entfernung von Parotistumoren die Lebensqualität sank, jedoch nach 6 bis 12 Monaten wieder auf das präoperierte Level anstieg [5, 11]. Allgemein knüpft die Erfassung der Prognose von Kopf- und Halstumoren an streng mathematische Messtechniken an. Demgegenüber erfordert es andere Techniken zur Erfassung von Lebensqualität [95]. Die hauptsächlich genutzten Instrumente hierbei sind das Interview und der Fragebogen. Gliklich und Goldsmith entwickelten anhand detaillierter Beurteilungskriterien einen Fragebogen, der speziell für Kopf- und Halstumoren signifikante Unterschiede im Bereich Essen/Schlucken, Sprechen/Kommunikation und äußeres Erscheinungsbild im Vergleich zu allgemeinen Fragebögen aufweist [34]. 22

32 1.5 Wissenschaftliche Fragestellung Ziel der vorliegenden Studie ist es, erstmalig die Lebensqualität von Patienten nach operativer Entfernung und weiterer Behandlung eines primären Parotiskarzinoms zu erfassen. Hierzu sollte nach Parametern gesucht werden, die Einfluss auf die Lebensqualität von Patienten mit malignen Parotiserkankungen nehmen. Zur Analyse der Lebensqualität wurden verschiedene Fragebögen als Messinstrument zur retrospektiven Analyse kombiniert. Da derzeit kein standardisierter Fragebogen zur Lebensqualität von Patienten mit Parotiskarzinomen existiert, entwickelten wir zur umfassenderen Analytik einen zusätzlichen Teil mit neu formulierten Fragen. Zudem wurde eine abschließende offene Frage angefügt, mit deren Beantwortung die Patienten kommentieren sollten, welche Aspekte für sie besonders schwerwiegend waren. Anhand dieser Aspekte bewerteten wir die einzelnen Einflussfaktoren und überprüften ihre Auswirkung auf die allgemeine Lebensqualität. Mit diesen Ergebnissen sollen in der vorliegenden Arbeit folgende zentrale Fragestellungen aufgearbeitet werden: 1. Die Darstellung von Einflussfaktoren (z. B. Geschlecht, Alter, andere Risikofaktoren), die unabhängig von der Art der Therapie bereits Einfluss auf die Lebensqualität haben und bei Therapieentscheidungen berücksichtigt werden sollten. 2. Die Stratifikation der Lebensqualität in Abhängigkeit der verschiedenen Therapiemodalitäten. Diese umfassen die Art der Parotidektomie, die Art der optionalen Neck Dissection und die postoperative Radiatio. 3. Die Veränderungen der Lebensqualität in Abhängigkeit vom Auftreten eines Rezidivs. 4. Die Entwicklung von Referenzwerten in Bezug auf die Lebensqualität von Patienten mit Parotiskarzinomen. Darüber hinaus lässt sich durch diese Ergebnisse prüfen, in welchem Maße die bisherigen Fragebögen für die Messung der Lebensqualität bei Patienten mit Parotiskarzinomen geeignet sind und welche Aspekte in einem zukünftigen Fragebogen präzisiert werden sollten. 23

33 2. Material und Methoden 2.1 Studiendesign Bei der vorliegenden Arbeit handelt es sich um eine retrospektive, an der Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde der Universität zu Köln durchgeführte Untersuchung. Hierbei wurde die Lebensqualität mithilfe verschiedener Messinstrumente analysiert. Die Patienten erhielten auf dem Postweg einen Fragebogen (Anhang 7.1), den sie ausgefüllt zurücksenden sollten. Zum Einsatz kam primär der EORTC QLQ-C30 sowie der EORTC QLQ- H&N35. Darüber hinaus wurde das Instrumentarium durch eigene Fragen erweitert. 24

34 2.2 Studiendurchführung Patienten, Ein- und Ausschlusskriterien In die Studie einbezogen wurden ausschließlich Patienten mit der Erstdiagnose eines primären Parotiskarzinoms. Alle Patienten wurden in der Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde (HNO) der Universität zu Köln im Zeitraum von 1985 bis 2010 operiert. Das standardisierte Therapiekonzept bestand aus einer primär chirurgischen Tumorentfernung und der Empfehlung zur Durchführung einer Neck Dissection. Patienten mit Fremdmetastasierung in der Ohrspeicheldrüse oder Rezidivtumoren wurden aus der Studie ausgeschlossen. Keiner der Patienten wurde zuvor mit einer Chemotherapie oder einer Radiotherapie behandelt. Erfasst wurden nur Patienten, die zum Zeitpunkt der Operation frei von Fernmetastasen waren. Mögliche Metastasen wurden anhand einer Computertomographie des Thorax, einer Sonographie des Abdomens, und einer Knochenszintigraphie im Rahmen des prätherapeutischen Stagings ausgeschlossen Therapie Die Operationstechnik richtete sich nach der individuellen Tumorgröße und Lokalisation. Alle Patienten erhielten eine Parotidektomie. Analog der momentan zur Therapie eines Malignoms der Glandula parotidea gültigen Empfehlungen erhielten die meisten Patienten eine totale Parotidektomie. Bei Verdacht auf eine zusätzlich vorliegende Nerveninfiltration wurde eine radikale Parotidektomie durchgeführt. Einige Patienten erhielten bei zunächst vorliegendem Verdacht auf eine gutartige Erkrankung eine laterale oder 25

35 subtotale Parotidektomie. Bei Diagnose einer malignen Entität lehnte ein Teil dieser Patienten einen weiteren Eingriff ab, sodass es hier trotz des Vorliegens eines malignen Tumors nicht zu einer totalen Parotidektomie kam. Eine Neck Dissection wurde unabhängig vom klinisch-pathologischen Befund in allen Fällen als Standard empfohlen. Individuell wurde dann, in Abhängigkeit des präund intraoperativen Befundes, ein radikales oder selektives Verfahren gewählt. Die Indikation zur postoperativen adjuvanten Radiochemotherapie wurde bei Patienten mit non in sano Resektion, mit Perineuralscheideninfiltration, mit positivem Halslymphknotenstatus, T3- und T4-Tumoren, high-grade Karzinomen und adenoidzystischen Karzinomen gestellt. Patienten, die eine Neck Dissection zuvor ablehnten, unterlagen hier einer strengeren Indikation. Die ambulante Nachsorge erfolgte im ersten Jahr in dreimonatigen Abständen. Diese beinhaltete eine lokale Untersuchung mit Dokumentation der Hirnnerven, eine gründliche Inspektion und Palpation des Halses sowie eine Sonographie der Halsweichteile Lebensqualitätsmessung Zur Berücksichtigung aller Aspekte der Lebensqualität nach Tumorentfernung wurde ein Fragebogenindex aus mehreren Messinstrumenten zusammengestellt (Anhang 7.1). Der vorliegende Fragebogen bestand aus dem EORTC QLQ-C30 (Frage 1 bis 30) und dem speziellen EORTC QLQ-H&N35-Fragebogen (Frage 31 bis 65). Darüber hinaus umfasste unser Fragebogen einzelne Fragen aus dem FACT H&N (HN3, HN4, HN5, HN8, HN9), dem Head and Neck Radiotherapy Patient Questionnaire (R6, R14, R15, R18 R25) und eine Frage aus dem UW-QOL (UWG). Der Abschnitt Hals und Schulter bezog sich auf den NDII, einem im Jahr 2002 von Rodney entwickelten Fragebogen. Zur weiteren Ergänzung wurden zu den Fragen 53 bis 65 sowie R14, HN4, HN8 und HN9 jeweils eine Unterfrage hinzu, die sich auf den unmittelbar postoperativen Zeitpunkt bezogen. Abschließend folgte der Abschnitt Zusätzliche Informationen. Hiermit 26

36 wurden die aktuelle funktionelle Einschränkung durch die Gesichtsmuskulatur, die aktuelle Fähigkeit des Schluckens und die Missempfindungen in der Nähe der Operationsnarbe erfragt. Darüber hinaus sollte der Patient im Freitext mögliche Komplikationen, die subjektiv empfundene Hauptbeschwerde in Zusammenhang mit der Speicheldrüsenerkrankung sowie erneute Krebserkrankungen anderer Entität beschreiben (siehe auch Punkt 1.4.3). Die Patienten erhielten einmalig einen Fragebogen, der ihnen auf dem Postweg zugesandt wurde. Per Selbsteinschätzung wurden die Fragen vom Patienten beantwortet und uns zurückgesandt Datenerfassung Die Daten wurden aus den beantworteten Fragebögen ermittelt. Neben Fragen zur gesundheitsbezogenen Lebensqualität umfasste die Datenerhebung auch epidemiologische Aspekte in Bezug auf Alter, Geschlecht, Alkohol- und Nikotinkonsum. Zusätzlich wurde die Untersuchung um retrospektiv erhobene klinische und pathologische Daten zum Zeitpunkt der Aufnahme erweitert. Nur die Patienten, die den Fragebogen eindeutig beantwortet hatten, wurden in die Auswertung einbezogen Statistische Auswertung Die vorliegende Arbeit wurde mit dem Betriebssystem Windows XP und MAC OS angefertigt. Zur statistischen Analyse und Auswertung der Fragebögen wurde die Statistiksoftware SPSS für Windows und Mac Version 20.0 benutzt. Im Falle fehlender Einzeldaten wurden die jeweils gültigen Prozentangaben nur auf die Patienten bezogen, die auf die jeweiligen Fragestellungen geantwortet 27

37 hatten. Der Vergleich zweier Gruppen bezüglich eines quantitativen Parameters erfolgte mit Hilfe des t-tests, bei drei oder mehr Gruppen wurde der F-Test verwendet. Mit dem χ²-test wurde die Signifikanz kategorischer Parameter bestimmt. Das Signifikanzniveau betrug p < 0,05. 28

38 3. Ergebnisse 3.1 Patienten An der Klinik und Poliklinik für Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde der Universität zu Köln stellten sich im Zeitraum 1985 bis 2010 insgesamt 272 Patienten, die aufgrund eines Parotismalignoms chirurgisch therapiert worden sind, vor. Hiervon konnten die Patientendaten bei 26 Personen nicht berücksichtigt werden, da entweder Metastasen oder Rezidivoperationen vorlagen oder einzelne Daten fehlten. Weitere 15 Patienten waren zum Zeitpunkt der Datenerhebung verstorben. Vollständige Daten fanden sich damit bei insgesamt 231 Patienten und konnten somit zur weiteren Untersuchung genutzt werden. Dieses Patientenkollektiv erhielt den Fragebogen auf dem Postweg zuerst im Oktober Die Patienten, die entweder erst nach Oktober 2009 operiert oder mit dem ersten Anschreiben nicht erreicht wurden, erhielten den Fragebogen erneut im Oktober Grundlage der Studie sind die vollständig ausgefüllten und zurückgeschickten Fragebögen von 77 Patienten. Dies entspricht einer Rücklaufquote von ca. 33 %. 29

39 3.2 Charakterisierung des Patientenkollektivs Eine Übersicht aller klinisch-pathologischen und prognostischen Daten liefern die Tabellen 4 und Epidemiologische Daten In der vorliegenden Studie waren 32 (41,6 %) der 77 Patienten männlich und 45 (58,4 %) weiblich. Hieraus ergab sich ein Geschlechterverhältnis von männlichen zu weiblichen Patienten von 1:1,4. Das Durchschnittsalter zum Zeitpunkt der Erstdiagnose betrug 56,0 Jahre (Spannweite von 16,8 bis 85,8 Jahren). Männer waren mit 56,6 Jahren durchschnittlich ca. ein Jahr älter als Frauen mit 55,6 Jahren (Abbildung 1). Der Zeitraum zwischen dem Ausfüllen der Fragebögen und dem Zeitpunkt der Erstdiagnose betrug durchschnittlich 7,3 Jahre. Abbildung 1: Alter in Jahren bei Erstvorstellung. 30

40 3.2.2 Vorerkrankungen und Risikofaktoren Unser Patientenkollektiv umfasste neun Raucher (15,0 %), 51 Patienten (85,0 %) gaben an, nie geraucht zu haben. Alkoholkonsum wurde in unserem Kollektiv von 36 Patienten (56,2 %) verneint, wohingegen 27 Patienten (42,2 %) einen gelegentlichen Alkoholkonsum angaben und ein Patient (1,6 %) an einer Alkoholabhängigkeit erkrankt war. Zur Charakterisierung des Übergewichts wurde der BMI (Body-Mass-Index) als Ergebnis der Division aus Körpergröße und Körpergewicht zum Quadrat erhoben. Der durchschnittliche BMI lag in unserem Patientenkollektiv zum Zeitpunkt der Erstdiagnose bei 27,2. Hierbei lag der durchschnittliche BMI der Männer mit 26,6 niedriger als der BMI der Frauen mit 27,6. Von den häufigsten Begleiterkrankungen wurden in unserem Patientenkollektiv an erster Stelle mit 16,7 % die Herz-Kreislauf-Erkrankungen genannt, wobei die Männer doppelt so hohe Prävalenzen aufwiesen. Weitere Grunderkrankungen wie Stoffwechselerkrankungen, Erkrankungen des Bewegungsapparates, Zweittumore und psychiatrische Erkrankungen traten häufiger bei Frauen als bei Männern auf. Am häufigsten traten Herz-Kreislauf-Erkrankungen in der Altersklasse der 70- bis 80-Jährigen auf, während sich eine maligne Zweiterkrankung bereits in der Altersklasse der 50- bis 60-Jährigen zeigte Klinische Daten Wie bereits in der Einleitung beschrieben, ist das Leitsymptom des malignen Parotistumors die progrediente Raumforderung. Aus der Aktenrecherche geht hervor, dass sich 75,0 % der Patienten erstmalig mit diesem sowohl altersklassen- als auch geschlechtsunspezifischen Leitsymptom vorstellten. Demgegenüber sind 14,1 % der Patienten aufgrund einer schmerzhaften Raumforderung vorstellig geworden. Seltenere Beschwerden waren das alleinige Auftreten von Schmerzen ohne eine Schwellung (3,1 %) sowie die Vorstellung mit dem Leitsymptom der Fazialisparese (1,6 %) (Abbildung 2). 31

41 30 72,9% männlich Anzahl der Patienten ,7% 13,5% 14,8% 3,7% 8,1% weiblich 2,7% 0 "Schmerzlose Raumforderung" "Schmerzhafte Raumforderung" "Mehrere Hauptsymptome" "Fazialisparese" Abbildung 2: Getrenntgeschlechtliche Darstellung der Hauptsymptome bei Erstvorstellung mit prozentualer Angabe nach Geschlecht (fehlende Prozentanteile verteilen sich auf weitere Symptome, siehe Tabelle 4) Diagnostik Im Rahmen der Diagnostik wurde das Ausmaß des Tumors anhand der Infiltration in das umliegende Gewebe untersucht. Der Übergang des Tumors auf den Nervus facialis präsentierte sich in Form einer Lähmung. Hier zeigten 14 Patienten eine inkomplette (18,2 %) und ein Patient eine komplette Fazialisparese (1,3 %). Zur Klassifizierung des Tumors und Einschätzung der Operabilität wurden bei den Patienten die Tumoren zunächst mittels Feinnadelpunktion und Staging präoperativ im TNM-Schema klassifiziert. Dies wurde postoperativ pathologisch korrigiert oder bestätigt. 32

42 Therapie Die totale Parotidektomie wurde bei 33 Frauen und 17 Männern durchgeführt (66,7 %). Insgesamt zwölf Patienten erhielten eine radikale Parotidektomie (16,0 %). Weitere acht Patienten erhielten eine laterale Parotidektomie (10,7 %) und bei fünf Patienten (6,7 %) wurde das Verfahren der subtotalen Parotidektomie angewandt (Abbildung 3). Anzahl der Patienten ,0% 60,0% Keine Neck Dissection Selektive Neck Dissection Radikale Neck Dissection ,5% 40,0% 50,0% 40,0% 20,0% 37,5% Subtotale Parotidektomie Laterale Parotidektomie 14,0% Totale Parotidektomie 33,3% 66,7% Radikale Parotidektomie Abbildung 3: Art der Neck Dissection in Abhängigkeit von der Art der Parotidektomie. Im Hinblick auf das Alter zeigte sich bei den Patienten mit totaler Parotidektomie das geringste Durchschnittsalter von 54,6 Jahren. Die Patienten in der Gruppe der lateralen Parotidektomie zeigten mit 61,5 Jahren das höchste Durchschnittsalter. Von den Patienten mit präoperativ diagnostizierter Fazialisparese erhielten sechs die totale und neun Patienten die radikale Parotidektomie. Zusätzlich zu den initial 14 Patienten trat postoperativ bei 26 Patienten (insgesamt bei 40 Patienten, 58,0 %) eine inkomplette Fazialisparese auf. Demgegenüber wiesen vier Patienten postoperativ eine komplette Fazialisparese auf (5,8 %). 33

43 Eine Neck Dissection schloss sich bei 85,2 % der Patienten an. Hiervon erhielten 44 (57,9 %) Patienten eine selektive und 20 (26,3 %) eine radikale Neck Dissection. Insgesamt lehnten 14 % der Patienten eine Neck Dissection ab, davon drei männliche (9,4 %) und acht weibliche Patienten (17,8 %). Mit sieben Ablehnungen wurde eine Neck Dissection am häufigsten nach totaler Parotidektomie verweigert. Postoperativ schloss sich bei 15 Männern (48,4 %) und 22 Frauen (52,4 %) eine Radiotherapie an. Anhand der von der WHO festgelegten Kriterien wurden die Tumore auf ihren Differenzierungsgrad hin untersucht. Hierbei wurde bei ca. der Hälfte der Patienten ein low-grade Karzinom (49,2 %) und der anderen Hälfte ein high-grade Karzinom (47,7 %) diagnostiziert. Histologisch zählten in der vorliegenden Studie zu den vier häufigsten Subtypen: das Adenokarzinom (18,9 %), das Mukoepidermoidkarzinom (18,9 %), das Adenoidzystische Karzinom (17,6 %) und das Azinuszellkarzinom mit 14,9 % (Abbildung 4). männlich weiblich Anzahl der Patienten ,6% 23,3% 18,6% 9,7% 9,7% 9,7% 29% 11,6% 0 Azinuszell- Mukoepidermoid - Adenoidzystisches - Adenokarzinom Abbildung 4: Getrenntgeschlechtliche Darstellung der häufigsten histologischen Karzinomtypen mit prozentualen Anteilen nach Geschlecht (fehlende Prozentanteile verteilen sich auf weitere histologische Subtypen, siehe Tabelle 4). 34

44 TNM-Kriterien Aus den postoperativen pathologischen Befunden leiten sich die hier angegebenen TNM-Kriterien sowie die histologische Differenzierung ab. Die T-Stadien wurden vom T1- bis zum T3-Stadium in abstufender Häufigkeit diagnostiziert. Bei 26 der 77 Patienten lag das zahlenmäßig am häufigsten vorgekommene T1-Stadium vor (36,1 %), bei 21 ein T2 - Stadium (29,2 %), bei elf ein T3-Stadium (15,3 %) und bei 14 Patienten ein T4-Stadium (19,4 %) (Abbildung 5). männlich weiblich Anzahl der Patienten ,47% 30% 36,67% 23,8% 16,7% 20% 19% 13,33% T1 T2 T3 T4 T-Stadium Abbildung 5: Graphische Darstellung der T-Stadien mit prozentualer Verteilung nach Geschlecht. Bei dem vorliegenden Datensatz wurde bei elf Patienten ein pnx-stadium diagnostiziert (14,9 %). Bei dem mit 52 Patienten zahlenmäßig größten Anteil lag ein N0-Stadium vor (70,3 %), bei weiteren sechs ein N1-Stadium (8,1 %) und bei fünf Patienten ein N2-Stadium (14,9 %). Im Hinblick auf die R-Klassifikation wurden 56 Resektate als R0 klassifiziert (84,8%). Bei insgesamt sieben weiblichen und zwei männlichen Patienten wurde ein R1-Stadium und bei einer weiblichen Patientin ein R2-Stadium bestätigt. 35

45 3.2.4 Prognostische Daten Das Auftreten eines Rezidivs wurde in unserem Patientenkollektiv als prognostischer Einflussfaktor auf die Lebensqualität untersucht (Tabelle 6). Insgesamt konnten Rezidive bei 15 Patienten (21,4 %) histologisch diagnostiziert und bestätigt werden. Im Bezug zu der Art der Operation trat ein Rezidiv am häufigsten nach einer totalen Parotidektomie (10 Rezidive, 14,5 %) auf. Nach einer radikalen Parotidektomie hingegen wurden drei Rezidive und nach einer lateralen Parotidektomie ein Rezidiv gezählt (Abbildung 6). Von den neun Patienten, die sich gegen eine Neck Dissection entschieden hatten, erkrankten zwei (2,9 %) an einem Rezidivtumor ,5% kein Rezidiv Rezidiv Anzahl der Patienten ,3% 10,9% 7,1% 71,4% 16,4% 21,4% 0 Subtotale Parotidektomie Laterale Parotidektomie Totale Parotidektomie Radikale Parotidektomie Abbildung 6: Darstellung des postoperativen Rezidivauftretens in Abhängigkeit von der Art der Parotidektomie. 36

46 Von den Personen, bei denen sich nach der Operation eine Strahlentherapie anschloss, erkrankten elf an einem Rezidivtumor. Dies entspricht in Bezug auf die Anzahl aller Rezidive 73,3 % (Abbildung 7). Rezidiv ,4% kein Rezidiv Anzahl der Patienten ,3% 43,6% 5 26,7% 0 Radiatio keine Radiatio Abbildung 7: Darstellung der postoperativen Radiatio in Assoziation mit dem prozentualen Anteil am Rezidivauftreten. Histologisch betrachtet umfassten die drei häufigeren Formen mit fünf Rezidiven das Adenoidzystische Karzinom (33,3 %), mit drei Rezidiven das Mukoepidermoidkarzinom (20,0 %) und mit zwei Rezidiven das Azinuszellkarzinom (13,3 %). Tabelle 6 stellt zudem das Auftreten eines Rezidivs bei Patienten mit einer Fazialisparese dar. In der Gruppe der Patienten mit präoperativ diagnostizierter Fazialisparese waren vier Personen (33,3 %) gegenüber acht Personen (66,7 %) ohne Parese erkrankt. 37