Behandlungspfade bei weiblicher Belastungsharninkontinenz

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1 14 Behandlungspfade bei weiblicher Alexander Strauss Unter wird der unwillkürliche Urinverlust ohne Harndrang während körperlicher Anstrengung, z. beim Niesen oder Husten verstanden [1,2]. Die belastungsbedingte Kontinenzstörung des Harnblasenverschlusses stellt mit fast 80 % die häufigste Form der weiblichen Harninkontinenz dar. Multifaktorialität und Langfristigkeit in der Entstehung wie auch eine hohe Prävalenz (Frauen > 50 Lebensjahre: %) betonen die medizinische aber auch soziale Bedeutung des unwillkürlichen Urinverlustes [3]. Pathophysiologisch führen muskuläre und/oder neurogene Schädigungen des fibromuskulären Halteapparats zur Beeinträchtigung des Kontinenzmechanismus. Dabei spielt Gewebeelastizitätsverlust gepaart mit angeborenem oder erworbenem (Narbe) Kollagenmangel bzw. fehlerhafte Neuvernetzung von traumatisch (u. a. durch Schwangerschaft, Geburt, Operation) depolymerisierten Fasern die entscheidende Rolle [4 6]. Diagnostik Der Komplexität einer weiblichen Rechnung tragend, weist eine diversifizierbare Kombination diagnostischer Optionen den Weg zur individualisierten Therapie [1]: Diagnostik: Anamnese: Art und Dauer der Symptome: Harninkontinenz u./o. Stuhlinkontinenz Allgemeinmedizinische, gynäkologische, urogynäkologische Anamnese (u.a. Inkontinenz-Score nach Ingelmann-Sundberg) Miktionsprotokoll/-tagebuch (Miktionshäufigkeit, entleertes Harnvolumen, Häufigkeit der Inkontinenzepisoden, Schweregrad des Harnverlusts, Zahl der erforderlichen Vorlagen, Trinkmenge) Schwangerschaften, Geburten Komorbidität (u.a. chronische Bronchitis, Nikotinabusus, Asthma) Operationen, v.a. im Kleinen Becken Bisherige Therapien Sozialanamnese Sexualanamnese Medikamente Leidensdruck der Patientin, Behandlungswunsch (Uro)-Gynäkologische Untersuchung: Inspektion des äußeren Genitale, Spekulumeinstellung (Provokationsversuch, Rugae, Sulci, Östrogenisierungsgrad, Scheidenhautveränderungen, Fisteln, Fehlbildungen) Spekulumeinstellung (ICS-Score, Scheidenstumpfeinstellung nach DeLancey, POPQ-System): Rugae vaginales, Östrogenisierungsgrad, Infektionszeichen, Granulationsgewebe/Ulzera, z. im Z.n. Pessartherapie Palpation (u.a. Abdomen, vaginal: Beckenbodenkontraktilität, Oxford-Score, Analsphinktertonus) Klinischer test mit/ohne Reposition (u.a. Hustentest) Neurourologischer Status (Sensibilität der Segmente S2 S4, Reflexe) Bildgebung: Sonographie (Transvaginal-, Nieren-, Perineal-/ Introitussonographie) Röntgen (laterale Zystourethrographie): Erfassung der Miktionsphase (Miktionszystourethrographie), Hypermobilität von Blase und Harnröhre, Kombinationsmöglichkeit mit urodynamischer Diagnostik (fakultativ) Dynamisches MRT (fakultativ) Urinstatus: Urinstix (Streifentest, ggf. Kultur, ggf. mikroskop. Untersuchung) Restharnuntersuchung (sonographisch oder Einmalkatheterismus) Auffälliger Befund (Harnwegsinfekt) Unauffälliger Befund Antiinflammatorische Behandlung (Wiedervorstellung nach Therapie) Therapieplanung (ggf. präoperativ lokale Östrogenisierung mit Östradiol) Weiteführende Diagnostik: Urodynamische Untersuchung (Zystotonometrie, Harnröhrendruck-/ Stressprofil, Überprüfung der Blasenentleerung: Uroflowmetrie/Restharnbestimmung, Videourodynamik) Urethrozystoskopie (bei Drangsymptomen, Blasenentleerungsstörungen, rezidivierenden Harnwegsinfekten oder Hämaturie) EMG (fakultativ) Pad-Weight-Test (fakultativ) Pessartest (fakultativ) Urethrakalibrierung, Bougie à Boule (fakultativ) Analsphinktermanometrie, Rektoskopie (fakultativ) Abb. 1: Diagnostik der der Frau [7]

2 15 Fehlender/geringer Leidensdruck Hoher Leidensdruck Keine spezifische Inkontinenztherapie (ggf. Hilfsmittel, Vorlagen) Medikamentöse Therapie Konservative nicht medikamentöse Therapie Serotonin-/Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (Duloxetin) Antidepressiva (trizyklisch) Physiotherapie (Beckenbodentraining, Vaginalkonen, Biofeedback) Physikalische Therapie (Elektrostimulation, Vibrationsbehandlung, hochenergetische Magnetfeldtherapie) Psychologische Behandlung, Verhaltensänderung (Gewichtsreduktion) Pessartherapie (Inkontinenztampon, Inkontinenzpessar) Inkontinenzhilfsmittel Aufsaugende Hilfsmittel (Vorlagen, Betteinlagen) Harnröhrenstöpsel Kathetermaterial, instrumentelle Harnblasenlangzeitdrainage Alloplastische suburethrale spannungsfreie Schlingenimplantation Kolposuspension Periurethrale submuköse Injektionstechniken, bulking agents : mikroverkapseltes Kollagen, Silikon, Teflon, Hydrogel, Hyaluronsäure (Erfolgsrate 60 73%) Autologe abdominovaginale Schlingenoperationen, Faszienzügelplastik mit Fascia lata bzw. Faszie des M. rectus abdominis (Erfolgsrate 87 %) Nadelsuspension nach Raz, Stamey Pereyra, Gittes (vorwiegend in der Urologie etabliert; Erfolgsrate 43 %) Retropubisch (Erfolgsrate 84 95%) Transobturatorisch (Erfolgsrate 75 94%) Minischlinge (Erfolgsrate 82%) Abdominal, Technik nach Burch, Marschall-Marchetti-Krantz, Hirsch (Erfolgsrate %) Laparoskopisch (Erfolgsrate 85 96%) Physiotherapie (Beckenbodentraining, Vaginalkonen, Biofeedback) Abb. 2: Therapie der der Frau [7] Anamnese Allgemeinanamnese, urogynäkologische Anamnese (inkl. Harnspeicherung, Blasenentleerung, Beschwerden nach der Blasenentleerung, Typ und Ausprägung der Inkontinenz sowie der Leidensdruck und Behandlungserwartungen); LoE 3 (Level of Evidence), Empfehlungsgrad Fragebögen Symptom- und Schweregraderfassung, Verlaufs- ggf. Therapieerfolgsbeobachtung; LoE 4. Klinische Untersuchung Körperliche, speziell gynäkologische Untersuchung; LoE 2, Empfehlungsgrad Restharnbestimmung Sonographische Bestimmung (Katheterisierung) im Rahmen der Diagnostik und des Therapieverlaufs; Urinanalyse Harnwegsinfekt(-ausschluss)

3 16 Miktionsprotokoll Erfassung von Miktionsvolumen, Miktionshäufigkeit, Harninkontinenz-begleitenden Blasenspeicherund Blasenentleerungsstörungen; LoE 2b. Pad Weight Test Diagnostik und Verlaufs- ggf. Behandlungserfolgskontrolle. Urodynamische Untersuchung Objektivierung und Quantifizierung des Beschwerdebildes (korrekte pathophysiologische Zuordnung, Identifikation von Risikofaktoren): Vor konservativer Harninkontinenztherapie nicht erforderlich; LoE 1a, Empfehlungsgrad 0. Vor operativer Harninkontinenztherapie (insbesondere Rezidiveingriffen) dient die Urodynamik hoher Sorgfalt in Beratung, Therapieplanung und -monitoring; LoE 3, Empfehlungsgrad Bildgebende Untersuchungen Darstellung der Morphologie und Funktion des unteren Harntraktes: Sonographie, Magnetresonanztomographie (Röntgenuntersuchung); LoE 2. Endoskopische Untersuchung Urethrozystoskopie bei Drangsymptomen, Blasenentleerungsstörungen, rezidivierenden Harnwegsinfekten oder Hämaturie: Ausschluss morphologischer Ursachen (Harnblasentumore, -steine, Harnröhrenstenosen, chronische Urothelveränderungen); LoE 3. Zur konkreten Umsetzung einer am Einzelfall ausgerichteten Diagnoseund Therapieanpassung stehen Behandlungspfade zur in Form hierarchisch geordneter Algorithmen zur Verfügung ( Abb. 1). Therapie Die Leidensdruck-determinierte Behandlung der der Frau berücksichtigt die Interdependenz des Einsatzes und Erfolgs konservativer und operativer Konzepte ( Abb. 2 und 3) [1]: Konservative Therapie ; LoE 1a, Empfehlungsgrad Körpergewichtsreduktion (>5 %); Duloxetin Reduktion der Belastungs- und Dranginkontinenzepisoden; Pessartherapie; Beckenbodentraining Aktives Beckenbodentraining (>3 Monate) kombiniert mit Blasentraining; LoE 1a, Empfehlungsgrad Ggf. Kombination mit Elektrostimulationsbehandlung des Beckenbodens; Ggf. Kombination mit Vibrationstherapie; LoE 2. Erst nach Ausschöpfen der konservativen Therapieoption (differenzierte Nutzen-Risikoabwägung) Suburethrales spannungsfreies Band: Retropubisch; LoE 1a, Empfehlungsgrad Transobturatorisch; LoE 1a, Empfehlungsgrad Single-Incision Sling Minischlinge; Justierbare Schlinge; LoE 3, Empfehlungsgrad Autologe Faszienschlinge; Kolposuspension; Laparoskopische Kolposuspension; LoE 1a, Empfehlungsgrad Diverse Nadelsuspensionstechniken (u. a. Raz, Stamey-Pereyra, Gittes) Bulking agents Koaptation der Urethralwand zur kurz- bzw. mittelfristigen Symptomkontrolle; LoE 2a, Empfehlungsgrad Artifizieller Harnröhrensphinkter Therapiemaßnahme ( ultima ratio ) bei komplizierter (u. a. im Z.n. gynäkologischer Voroperation, Vorerkrankung, Rezidiv, Therapieversagen); LoE 3. Der rote Faden Diagnostik und Therapie der erfolgt ausschließlich abhängig des mit dem Beschwerdebild verbundenen Leidensdrucks. Jeder operativen Behandlung geht eine konservative Therapie voraus. Jede operative Therapie ist von konservativen Behandlungsmaßnahmen postoperativ langfristig begleitet. Das primäre chirurgische Therapieangebot bei unkomplizierter weiblicher ist die spannungsfreie suburethrale Schlingeneinlage. Die unterschiedlichen perioperativen Komplikationsmöglichkeiten der einzelnen Operationsverfahren sind vergleichend aufzuklären. Dies trifft auch und in besonderer Weise für die spannungsfreie suburethrale Bandeinlage in der retropubischen Technik versus die transobturatorische Schlingenoperation zu. De-novo Entstehung einer überaktiven Blase Restharnbildung, Blasenentleerungsstörung (Langfristige) Schmerzen und sexuelle Funktionsstörungen (speziell transobturatorisch) Urogenitale (chirurgische) Läsionen: Blasenverletzung (speziell retropubisch), Urethraverletzung, Erosionen von Fremdmaterial in die Urethra, Blase oder Vagina, urethro-/vesikovaginale Fistel Allgemeinmedizinische Komplikationen: kardiovaskulär, pulmonal, infektiös, dermatolo-

4 17 rezidiv Fehlender/geringer Leidensdruck Hoher Leidensdruck Keine spezifische Inkontinenztherapie (ggf. Hilfsmittel, Vorlagen) Medikamentöse Therapie Konservative nicht medikamentöse Therapie Serotonin-/Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer (Duloxetin) Antidepressiva (trizyklisch) Physiotherapie (Beckenbodentraining, Vaginalkonen, Biofeedback) Physikalische Therapie (Elektrostimulation, Vibrationsbehandlung, hochenergetische Magnetfeldtherapie) Psychologische Behandlung, Verhaltensänderung (Gewichtsreduktion) Pessartherapie (Inkontinenztampon, Inkontinenzpessar) Inkontinenzhilfsmittel Aufsaugende Hilfsmittel (Vorlagen, Betteinlagen) Harnröhrenstöpsel Kathetermaterial, instrumentelle Harnblasenlangzeitdrainage Alloplastische suburethrale spannungsfreie Schlingenimplantation Kolposuspension Periurethrale submuköse Injektionstechniken, bulking agents : mikroverkapseltes Kollagen, Silikon, Teflon, Hydrogel, Hyaluronsäure Autologe abdominovaginale Schlingenoperationen, Faszienzügelplastik mit Fascia lata bzw. Faszie des M. rectus abdominis Nadelsuspension nach Raz, Stamey Pereyra, Gittes (vorwiegend in der Urologie etabliert; Artifizieller Harnröhrensphinkter (Ultima ratio) Retropubisch Transobturatorisch Abdominal, Technik nach Burch, Marschall- Marchetti-Krantz, Hirsch Laparoskopisch Physiotherapie (Beckenbodentraining, Vaginalkonen, Biofeedback) Abb. 3: Rezidivtherapie der der Frau [7] gisch, neurologisch Gastrointestinal-chirurgische Komplikationen: Darmverletzungen, Ileus Intraoperative Verletzungen größerer Blutgefäße, Nerven Die intraoperative Urethro-Zystoskopie ist bei retropubischen suburethralen Schlingen-operationen obligat. Ebensolches gilt bei erschwertem Operationsverlauf einer transobturatorischen Bandeinlage. Der Therapieerfolg nach Implantation von Minischlingen ist nach derzeitigem Stand des Wissens weniger effektiv und dauerhaft als der Behandlungserfolg von Standardschlingenoperationen. Die offene oder laparoskopische Kolposuspension bzw. die autologe Faszienschlinge (im Vergleich höchstes Risiko von Blasenentleerungsstörungen) ist zu erwägen, wenn suburethrale Bandanlagen (retropubisch oder transobturatorisch) nicht in Betracht kommen oder in Form von Kombinationseingriffen (wenn bereits ein laparoskopischer/ offener Zugangsweg aus anderen Gründen gewählt wurde). Periurethrale Bulking Agents

5 18 sind für Frauen, welche eine primäre Heilung ihrer unkomplizierten anstreben nicht anzubieten. Eine Aufklärung über die insgesamt reduzierten Erfolgsaussichten eines operativen Vorgehens im Falle eines Rezidivs verglichen mit der Primärtherapie ist sowohl im Sinne eines reduzierten Nutzens des Eingriffs wie auch eines erhöhten Komplikationsrisikos vorzunehmen. Justierbare suburethrale Schlingen stellen ein Instrument zur Behandlung der komplizierten dar und sind der Rezidiv-, Komplikations- und anamnestisch erschwerten Situation vorbehalten. In der Primärtherapie sind diese nur im Rahmen von Studien anzuwenden. Die Implantation eines artifiziellen Harnröhrensphinkters sollte als Therapieoption einer (hochgradig) komplizierten Belastungsinkontinenzsituation (nach Aufklärung auch über das höhere Risiko eines mechanischen Versagens mit konsekutiver Explantationserfordernis) nur dann angeboten werden, wenn einerseits eine langfristige ärztliche Betreuung der Patientin gewährleistet ist und die Patientin andererseits in der Lage ist, den Sphinktermechanismus selbst zu bedienen. Literatur: 1. Reisenauer C, Muche-Borowski C, Anthuber C, Finas D, Fink T, Gabriel B, Hübner M, Lobodasch K, Naumann G, Peschers U, Petri E, Schwertner-Tiepelmann N, Soeder S, Steigerwald U, Strauss A, Tunn R, Viereck V, Aigmüller T, Kölle D, Kropshofer S, Tamussino K, Kuhn A, Höfner PD, Kirschner-Hermanns R, Oelke M, Schultz-Lampel D, Klingler C, Henscher U, Köwing A, Junginger Diagnostik und Therapie der Belastungsinkontinenz der Frau. Interdisziplinäre AWMF S2e-Leitlinie. Registernummer 015/ Urinary incontinence: The management of urinary incontinence in women. NICE clinical guideline [CG171] National Institute for Health and Clinical Excellence Strauss A, Kümper C, Dimpfl T. Blasentraining, Bandimplantation, Beckenbodengymnastik. Ärztliche Praxis Gynäkologie 2009; 1: Richter K Gynäkologische Chirurgie des Beckenbodens. Thieme Verlag Stuttgart Cosson M, Querleu D, Dargent D. Vaginale Chirurgie. München: Urban & Fischer, Elsevier Palmtag H, Goepel M, Heidler H. Urodynamik. Springer Verlag Heidelberg Strauss A, Jonat W, Diedrich K. Behandlungspfade in der Gynäkologie und Geburtshilfe. Springer Verlag, Heidelberg 2013 Korrespondenzadresse: Univ.-Prof. Dr. med. Alexander Strauss Christian-Albrechts-Universität zu Kiel Bismarckallee Kiel astrauss@ .uni-kiel.de Univ.-Prof. Dr. med. Alexander Strauss