Krankenversicherung: Prämienverbilligung und Prämienübernahme

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1 Krankenversicherung: Prämienverbilligung und Prämienübernahme Rechtsgrundlagen Die wichtigsten Rechtsgrundlagen sind: Art. 117 BV Bundesgesetz über die Krankenversicherung vom 18. März 1994 (KVG), SR Verordnung über die Krankenversicherung vom 27. Juni 1995 (KVV) SR Einführungsgesetz zum Krankenversicherungsgesetz vom 13. Juni 1999 (EG KVG), LS Verordnung zum EG KVG vom 6. November 2013 (VEG KVG), LS Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 6. Oktober 2000 /ATSG), SR Verordnung über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts vom 11. September 2002 (ATSV), SR Gesetz über das Sozialversicherungsgericht vom 7. März 1993 (GSVGer), LS Erläuterungen 1. Grundsätzliches zur Prämienverbilligung Gemäss Art. 65 KVG gewähren die Kantone den Versicherten in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen Prämienverbilligungen. Die Kantone informieren die Versicherten regelmässig über das Recht auf Prämienverbilligung. An der Finanzierung der Prämienverbilligung beteiligt sich auch der Bund (Art. 66 KVG). Der Regierungsrat legt den Kantonsbeitrag für die Prämienverbilligung fest, wobei dieser mindestens 80% des mutmasslichen Bundesbeitrages nach Art. 66 KVG zu entsprechen hat. Ferner setzt er die Höhe der Prämienverbilligung für Erwachsene, junge Erwachsene (18 bis 25-Jährige) in Ausbildung und Kinder fest. Er kann die Beiträge nach Vermögen, Einkommen und Prämienregion abstufen. Für Kinder in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen ist eine einheitliche Verbilligung in Höhe von mindestens 85% der regionalen Durchschnittsprämie zu gewähren ( 17 EG KVG). 2. Voraussetzungen der Prämienverbilligung 2.1. Grundsatz Innerhalb des Kantons Zürich wird die Prämienverbilligung Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen mit steuerrechtlichem Aufenthalt oder Wohnsitz und zivilrechtlichem Wohnsitz im Kanton gewährt. Personen, die sich freiwillig dem Versicherungsobligato Krankenversicherung: Prämienverbilligung und Prämienübernahme 1

2 rium unterstellen oder davon befreien lassen, sowie Personen, deren Prämien vom Bund übernommen werden, haben keinen Anspruch auf Prämienverbilligung durch den Kanton ( 8 EG KVG). Letztes betrifft insbesondere Asylsuchende und Schutzbedürftige ohne Aufenthaltsbewilligung, solange sie ganz oder teilweise Sozialhilfe beziehen. Während dieser Zeit ist ihr Anspruch auf Prämienverbilligung nach Art. 65 KVG sistiert. Der Anspruch lebt in dem Zeitpunkt auf, in dem diese Personen als Flüchtlinge anerkannt werden, als Schutzbedürftige einen Anspruch auf eine Aufenthaltsbewilligung haben oder keine Sozialhilfe mehr beziehen (Art. 82a Abs. 7 AsylG). Ebenso keinen Anspruch auf Prämienverbilligung haben vorläufig Aufgenommene, welche ganz oder teilweise sozialhilfeabhängig sind (Art. 86 Abs. 2 AuG in Verbindung mit Art. 82a Abs. 7 AsylG). Ihr Anspruch lebt sieben Jahre nach der Einreise wieder auf (Art. 5b AsylV2). Die Prämienverbilligung entspricht höchstens dem Betrag der Bruttoprämie. Prämienverbilligungsbeiträge unter Fr werden nicht ausgerichtet ( 8 Abs. 4 EG KVG) Massgebende persönliche Verhältnisse Der Anspruch auf Prämienverbilligung beurteilt sich nach den persönlichen Verhältnissen am 1. April des dem Auszahlungsjahr vorangehenden Jahres (Stichtag; 9 Abs. 1 EG KVG). Verlegt eine Person ihren zivilrechtlichen Wohnsitz von einem anderen Kanton in den Kanton Zürich, so bleibt der Wegzugskanton bis zum Ende des Jahres für die Prämienverbilligung zuständig (Art. 8 Abs. 1 Verordnung über den Bundesbeitrag zur Prämienverbilligung in der Krankenversicherung, VPVK, SR ). Die zugezogene Person kann für das dem Zuzug folgende Jahr in ihrer neuen zürcherischen Wohngemeinde eine Prämienverbilligung beantragen ( 17 Abs. 1 VEG KVG). Demgegenüber kann eine Person, die aus dem Ausland in den Kanton Zürich zieht, bereits für das Zuzugsjahr bei ihrer zivilrechtlichen Wohngemeinde um Prämienverbilligung ersuchen ( 18 Abs. 1 VEG KVG). Verlegt eine Person ihren zivilrechtlichen Wohnsitz innerhalb des Kantons Zürich in eine andere Prämienregion, kann sie für das betreffende Jahr bei der Sozialversicherungsanstalt des Kantons Zürich (SVA) die Anpassung der Prämienverbilligung beantragen ( 19 Abs. 1 VEG KVG) Massgebende wirtschaftliche Verhältnisse Die wirtschaftlichen Verhältnisse bestimmen sich nach dem steuerbaren Gesamteinkommen und Gesamtvermögen gemäss der am Stichtag (1. April) im Kanton vorliegenden jüngsten Steuereinschätzung. Einschätzungen für Steuerperioden, die mehr als vier Jahre hinter dem Auszahlungsjahr zurückliegen, werden nicht berücksichtigt ( 9 Abs. 2 EG KVG). Liegt am Stichtag keine den Anforderungen von Abs. 2 genügende Einschätzung vor oder weichen die aktuellen persönlichen und wirtschaftlichen Verhältnisse von jenen gemäss Abs. 1 bzw. Abs. 2 ab, wird auf Antrag der anspruchsberechtigten Person auf die jüngste Steuererklärung abgestellt ( 9 Abs. 3 EG KVG). Liegt in den Fällen von Abs. 3 keine Steuererklärung vor, ist die nächste Steuererklärung abzuwarten, sofern diese innert sechs Monaten nach Antragstellung ordentlich fällig wird ( 9 Abs. 4 EG KVG). In den übrigen Fällen kann auf andere Ausweise über die aktuellen wirtschaftlichen Verhältnisse abgestellt werden ( 9 Abs. 5 EG KVG) Veränderung der Verhältnisse Weichen die aktuellen persönlichen Verhältnisse von den am Stichtag bekannten oder die Krankenversicherung: Prämienverbilligung und Prämienübernahme 2

3 wirtschaftlichen Verhältnisse von der am Stichtag vorliegenden jüngsten Steuereinschätzung ab ( 9 Abs. 1 und 2 EG KVG) ab, wird auf Antrag der anspruchsberechtigten Person auf die jüngste Steuererklärung abgestellt. Die Ausführungsbestimmungen dazu finden sich in 15 f. VEG KVG. a. Veränderung der persönlichen Verhältnisse Verändern sich die persönlichen Verhältnisse einer Person dauerhaft, kann sie bei der Gemeinde eine Prämienverbilligung oder deren Anpassung beantragen. Sie muss für jedes Auszahlungsjahr einen eigenen Antrag stellen ( 15 Abs. 1 VEG KVG). Die Änderung kann mit der jüngsten Steuererklärung, mit anderen amtlichen und notfalls auch mit nicht amtlichen Ausweisen belegt werden. Als Veränderung der persönlichen Verhältnisse gelten nach 15 Abs. 2 VEG KVG): die Begründung und die Auflösung der Ehe oder der eingetragenen Partnerschaft, die gerichtliche oder tatsächliche Trennung der Ehe oder der eingetragenen Partnerschaft, bei einer nicht verheirateten Person die Geburt des ersten Kindes, sofern ihr die elterliche Sorge oder Obhut zusteht, weitere dauerhafte Veränderungen der persönlichen Verhältnisse, die zu einem Anspruch auf Prämienverbilligung führen oder deren Betrag beeinflussen. Die Gemeinde teilt der SVA die veränderten Verhältnisse mit. Massgebend sind die wirtschaftlichen Verhältnisse nach dem Eintritt der Veränderung der persönlichen Verhältnisse ( 15 Abs. 3 VEG KVG). Veränderungen werden auf den Beginn des Folgemonats berücksichtigt, nicht auf ihren genauen Termin. Die SVA richtet den angepassten Betrag innert drei Monaten ab Eingang der Mitteilung der Gemeinde aus ( 15 Abs. 4 VEG KVG). Erhöht sich der Betrag gemäss Abs. 4 um weniger als Fr pro Antrag, erfolgt keine Anpassung ( 15 Abs. 5 VEG KVG). Die aktuell veränderten persönlichen Verhältnisse werden in diesem Fall beim nächsten Prämienverbilligungsgesuch berücksichtigt. Die Relevanzgrenze von Fr bezieht sich auf die zusätzliche Prämienverbilligung, die der anspruchsberechtigten Person für das betreffende Jahr oder seinen Rest zusteht. Es erfolgt also keine Hochrechnung für das ganze Jahr. Beispiel: Eine Person macht auf den 1. Oktober die Veränderung von persönlichen Verhältnissen geltend. Der dadurch bedingte Wechsel der «Anspruchsgruppe» würde zu einer Erhöhung der jährlichen Prämienverbilligung von Fr. 400 führen. Da sich daraus für die Monate Oktober bis Dezember eine Erhöhung von nur Fr. 100 ergibt, erfolgt keine Anpassung der Prämienverbilligung (ABl 2013 S. 39). b. Veränderung der wirtschaftlichen Verhältnisse Weichen die aktuellen wirtschaftlichen Verhältnisse von jenen ab, welche sich aus der am Stichtag vorliegenden jüngsten Steuereinschätzung ergeben, so kann gemäss 9 Abs. 3 EG KVG eine Anpassung der Prämienverbilligung verlangt werden. In aller Regel wird dann aber nicht auf die neuesten wirtschaftlichen Verhältnisse im Jahr der Antragstellung abgestellt, sondern so der Wortlaut von 9 Abs. 3 EG KVG auf die jüngste Steuererklärung. Nur in Krankenversicherung: Prämienverbilligung und Prämienübernahme 3

4 Ausnahmefällen (vgl. 9 Abs. 5 EG KVG) sind die aktuellen wirtschaftlichen Verhältnisse massgebend (ABl 2013 S. 39). Die Änderung der wirtschaftlichen Verhältnisse kann erst im Folgejahr und für das Folgejahr geltend gemacht werden. Der Antrag auf Ausrichtung einer Prämienverbilligung oder deren Anpassung ist bei der Gemeinde zu stellen und ist nur für das betreffende Jahr gültig ( 16 Abs. 1 VEG KVG). Die Gemeinde entscheidet über den Anspruch. Dabei hat sie die Steuerfaktoren des Vorjahres zu verwenden, d. h. die Steuereinschätzung des Vorjahres oder, wenn diese im Zeitpunkt der Gesuchsbehandlung noch nicht vorliegt, die Angaben der Steuererklärung. Die Gemeinde leitet die Daten an die SVA weiter ( 16 Abs. 2 VEG KVG). Die SVA berechnet die Prämienverbilligung oder deren Anpassung ab 1. Januar des Jahres, für das der Antrag gestellt wurde, und richten den angepassten Betrag innert drei Monaten ab Eingang der Mitteilung aus ( 16 Abs. 3 VEG KVG). Auch bei veränderten wirtschaftlichen Verhältnissen gilt die Relevanzgrenze von Fr : Wenn sich der Prämienanspruch pro Antrag (nicht pro Person) um weniger als Fr verändert, erfolgt keine Anpassung ( 16 Abs. 4 VEG KVG). 3. Sonderfälle 3.1. Minderjährige Für Neugeborene entsteht der Anspruch auf Prämienverbilligung in dem auf die Geburt folgenden Monat ( 11 Abs. 1 EG KVG). Minderjährigen Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen wird eine Kinder-Prämienverbilligung ausgerichtet (vgl. 17 Abs. 4 EG KVG). Massgebend sind die wirtschaftlichen Verhältnisse der Eltern oder des Elternteils, unter deren oder dessen elterlicher Sorge oder Obhut sie stehen ( 11 Abs. 2 EG KVG) Junge Erwachsene Anspruchsberechtigte 18- bis 25jährige Personen, die noch keine Erwachsenenprämie bezahlen, erhalten nur eine Kinder-Prämienverbilligung. Bis zum Vorliegen einer eigenen Steuereinschätzung gilt für sie ein steuerbares Gesamteinkommen und -vermögen von Franken null ( 12 EG KVG). Junge Erwachsene in Erstausbildung erhalten auf Antrag an die SVA eine Prämienverbilligung von mindesten 50% der regionalen Durchschnittsprämie für junge Erwachsene, sofern die Anspruchsvoraussetzungen gegeben sind ( 13 Abs. 1 EG KVG). Als Ausbildung gilt dabei jede berufliche Erstausbildung, für die ein Kinderabzug im Sinne von 34 Abs. 1 lit. a Steuergesetz geltend gemacht werden kann ( 13 Abs. 2 EG KVG). Um die Ausbildungssituation zu belegen, haben die jungen Erwachsenen in Ausbildung dem Gesuch eine aktuelle, von der Ausbildungsstätte ausgestellte Bescheinigung beizulegen ( 13 Abs. 1 VEG KVG). Der Beginn einer Ausbildung während des Jahres kann bereits per Ausbildungsbeginn und nicht erst auf Beginn des Folgejahres geltend gemacht werden. In solchen Fällen ist die Prämienverbilligung pro rata temporis ab Beginn des Folgemonats des Ausbildungsbeginns auszurichten ( 13 Abs. 2 VEG KVG) Personen mit Bezug von Ergänzungsleistungen und Beihilfen zur AHV/IV Krankenversicherung: Prämienverbilligung und Prämienübernahme 4

5 Für Personen mit Anspruch auf Ergänzungsleistungen gemäss Bundesgesetz vom 6. Oktober 2006 über Ergänzungsleistungen zur Alters-, Hinterlassenen- und Invalidenversicherung (ELG, SR ) wird eine Prämienverbilligung in der Höhe des Pauschalbetrags für die Obligatorische Krankenpflegeversicherung gemäss Art. 10 Abs. 3 lit. d ELG ausgerichtet. Solche Personen haben keinen Anspruch auf individuelle Prämienverbilligungsbeiträge ( 14 Abs. 1 EG KVG). Der Pauschalbetrag gemäss Abs. 1 geht zulasten des Gesamtbetrages für die Prämienverbilligung ( 14 Abs. 2 EG KVG). Entfällt der Anspruch auf Ergänzungsleistungen, gilt das ursprüngliche Gesuch um Ergänzungsleistungen als Antrag auf individuelle Prämienverbilligung ( 14 Abs. 3 EG KVG). Nach Art. 21a ELG ist der jährliche Pauschalbetrag für die obligatorische Krankenpflegeversicherung in Abweichung von Art. 20 ATSG direkt dem Krankenversicherer auszuzahlen. Zuständig für die Ausrichtung des Pauschalbetrages für die obligatorische Krankenpflegeversicherung an die Krankenversicherer ist die SVA (vgl. dazu Kapitel ). 4. Verfahren bei der Prämienverbilligung Ordentliches Verfahren: Im ordentlichen Prämienverbilligungsverfahren werden die anspruchsberechtigten Personen aufgrund der bei den Gemeinden am Stichtag (1. April) vorhandenen Personendaten und Steuereinschätzungen von Amtes wegen ermittelt. Die Gemeinden übermitteln die der SVA die erforderlichen Daten bis am 30. April des dem Auszahlungsjahr vorangehenden Jahres ( 19a Abs. 1 EG KVG). Anschliessend im Verlauf der Monate Mai und Juni stellt die SVA den von den Gemeinden gemeldeten Personen ein Antragsformular zu. Die anspruchsberechtigten Personen haben innerhalb von 30 Tagen seit Erhalt des Antragsformulars die Prämienverbilligung zu beantragen ( 19a Abs. 2 EG KVG). Dabei handelt sich aber nur um eine Ordnungsfrist. Die SVA zahlt die Prämienverbilligung dem Versicherer in der Regel am 30. Juni des Auszahlungsjahres aus ( 19a Abs. 3 EG KVG). Dies gilt für den Regelfall, also bei einer ordentlichen Prämienverbilligung für zwölf Monate. Wird die Prämienverbilligung hingegen anteilmässig für einzelne Monate oder rückwirkend ausbezahlt, erfolgt die Zahlung sofort. Ausserordentliches Verfahren: Personen, welche die Anspruchsvoraussetzungen erfüllen, aber kein Antragsformular erhalten haben, können bei der Gemeinde einen Antrag auf Prämienverbilligung stellen ( 19b Abs. 1 EG KVG). Dasselbe gilt für einen Antrag bei veränderten persönlichen und/oder wirtschaftlichen Verhältnissen nach 9 Abs. 3 EG KVG (vgl. dazu vorstehend Ziff. 2.4). Die Gemeinde entscheidet über den Antrag. Weist sie ihn ab, erlässt sie eine Verfügung, die nach 26 lit. a und 27 EG KVG angefochten werden kann. Heisst sie den Antrag hingegen gut, weist sie die SVA zur Auszahlung an den Versicherer an ( 19b Abs. 2 EG KVG). Die Gemeinde muss ihren Entscheid nach Vorliegen einer rechtskräftigen Steuereinschätzung für das dem Auszahlungsjahr vorangehende Jahr überprüfen, wenn sie die Prämienverbilligung auf eine vorläufige, nicht endgültige Grundlage (beispielsweise eine Steuererklärung Krankenversicherung: Prämienverbilligung und Prämienübernahme 5

6 oder andere Nachweise gemäss 9 Abs. 5 EG KVG) gestützt hat. Führt die Prüfung zum Ergebnis, dass zu Unrecht eine Prämienverbilligung gewährt wurde oder dass die gewährte Prämienverbilligung zu hoch war, meldet die Gemeinde dies der SVA ( 19b Abs. 3 EG KVG). Die SVA fordert in diesen Fällen den unrechtmässig ausbezahlten Betrag von der versicherten Person zurück ( 20 Abs. 1 EG KVG; vgl. unten Ziffer 8). 5. Prämienübernahme bei Bedürftigkeit Durch die Prämienverbilligung nicht gedeckte Prämien werden von der Gemeinde des zivilrechtlichen Wohnsitzes von versicherten Personen übernommen, soweit das nach dem Sozialhilferecht berechnete soziale Existenzminimum nicht gewährleistet ist ( 18 Abs. 1 EG KVG). Das bedeutet nicht, dass die betreffende Person tatsächlich wirtschaftliche Hilfe beziehen muss. Da die Inanspruchnahme von Sozialhilfeleistungen grundsätzlich freiwillig ist, genügt für die Prämienübernahme, dass das soziale Existenzminimum der versicherten Person nicht gedeckt ist. Die Gemeinde überweist die durch die Prämienverbilligung nicht gedeckte Prämie direkt dem Krankenversicherer ( 18 Abs. 2 EG KVG). Sobald die Gemeinde die Forderung übernommen hat, geht sie vom Versicherer auf die Gemeinde über ( 18 Abs. 3 EG KVG). Damit kann die Gemeinde das Geld später von der versicherten Person zurückfordern, wenn die Prämien zu Unrecht übernommen worden sein sollten ( 20 Abs. 2 EG KVG). Der Kanton erstattet die Prämienübernahmen den Gemeinden zurück. Finanziert werden die Prämienübernahmen aus den Bundes- und Kantonsbeiträgen für die Prämienverbilligung ( 18 Abs. 4 EG KVG, vgl. auch 23 VEG KVG). Hat eine Person, die neu Sozialhilfeleistungen bezieht, aus der Zeit davor noch offene Prämienforderungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung und wurden diese noch nicht in Betreibung gesetzt, so kann die Gemeinde solche Prämienausstände auch dann zulasten des Gesamtbetrages für die Prämienverbilligung übernehmen, wenn die Person in der fraglichen Zeit das soziale Existenzminimum erreicht hat. Die vorstehend erwähnten Bestimmungen von 18 Abs. 2 bis 4 EG KVG gelten in einem solchen Fall sinngemäss ( 20 VEG KVG). 6. Betreibungen und Verlustscheine für unbezahlte Prämien und Kostenbeteiligungen Das Verfahren im Falle von unbezahlten Prämien der obligatorischen Krankenpflegeversicherung wird vom Bund geregelt, allerdings nur in groben Zügen. Der Bund überträgt den Kantonen mit Art. 64a KVG und Art. 105b ff. KVV verschiedene Aufgaben und stellt ihnen Instrumente zur Verfügung, die es ihnen erlauben, unnötige Betreibungsverfahren zu vermeiden. Seit dem 1. Januar 2012 können die Krankenversicherer keinen Leistungsaufschub mehr verfügen. Leistungsaufschübe, die vor dem 1. Januar 2012 verfügt wurden, bleiben aber bestehen. Werden fällige Prämien oder Kostenbeteiligungen trotz Mahnung und Betreibung nicht beglichen, gibt der Krankenversicherer gemäss Art. 64a Abs. 3 KVG der zuständigen kantonalen Krankenversicherung: Prämienverbilligung und Prämienübernahme 6

7 Behörde die betroffenen Versicherten sowie den Gesamtbetrag der Forderungen (ausstehende Prämien, Kostenbeteiligungen, Verzugszinse und Betreibungskosten) bekannt, die während des berücksichtigen Zeitraumes zur Ausstellung eines Verlustscheines oder eines gleichwertiges Rechtstitels (vgl. dazu 21 VEG KVG) geführt haben. Die Kantone sind verpflichtet, 85% der ausstehenden Forderungen für Prämien und Kostenbeteiligungen zu übernehmen, sofern das Betreibungsverfahren mit einem Verlustschein geendet hat. Der Versicherer übernimmt die restlichen 15% und darf die Kostenerstattung nicht mehr aufschieben. Die Verlustscheine bleiben beim Versicherer. Dieser hat die ausstehenden Forderungen weiterhin einzutreiben und macht er sie ganz oder teilweise erhältlich die Hälfte dem Kanton abzuliefern. Abgerechnet wird einmal jährlich. Der Kanton kann zudem verlangen, dass der Versicherer ihm meldet, wenn er gegen eine bestimmte versicherte Person eine Betreibung eingeleitet hat. Der Kanton kann in der Folge einen Betreibungsstopp veranlassen, wenn er die Prämie übernimmt, beispielsweise weil die Prämienschuldnerin oder der Prämienschuldner Sozialhilfe bezieht. Die kantonalen Ausführungsvorschriften finden sich in 18a EG KVG. In 18a Abs. 1 EG KVG wird zunächst festgehalten, dass die SVA die zuständige kantonale Behörde für die Verlustscheinmeldungen und den Datenaustausch mit den Versicherern ist. 18a Abs. 2 EG KVG hält sodann fest, dass die Versicherer die Abrechnung der Verlustscheine ebenfalls der SVA zustellen müssen und dass diese den Versicherern die pauschale Entschädigung bis am 30. Juni ausbezahlt (vgl. Art. 105k Abs. 2 KVV). In Abs. 3 von 18a EG KVG werden die Versicherer verpflichtet, dem Kanton eingeleitete Betreibungen für Prämien und Kostenbeteiligungen der obligatorischen Krankenpflegeversicherung zu melden. Von dieser den Kantonen in Art. 64a Abs. 2 KVG eingeräumten Kompetenz wird Gebrauch gemacht, damit die zuständige Gemeinde bei der betroffenen Person prüfen kann, ob Unterstützungsmassnahmen notwendig sind. Zudem muss die Betreibung von Prämien vermieden werden, wenn die Schuldnerin oder der Schuldner Sozialhilfe bezieht bzw. unter dem Existenzminimum lebt, denn in diesem Fall übernimmt der Kanton die Prämien ohnehin (vgl. 18 Abs. 1 EG KVG; vorstehend Ziff. 5). Die Wohngemeinde bzw. die für die Sozialhilfe zuständige Gemeinde muss daher über angehobene Betreibungen der Krankenversicherer im Bild sein, damit sie melden kann, wenn Sozialhilfebezügerinnen oder -bezüger betrieben werden. Welche Daten die Meldung des Versicherers enthalten muss, schreibt der Bund in Art. 105e Abs. 1 KVV vor: Namen und Vornamen, Geschlecht, Geburtsdatum, Wohnsitz und AHV-Nummer der Schuldnerin oder des Schuldners. Die Meldung des Versicherers hat an die SVA zu erfolgen, die sie an die zuständige Gemeinde (in der Regel ist dies die zivilrechtliche Wohngemeinde) weiterleitet. Meldet die Gemeinde zurück, dass die Prämien gestützt auf 18 EG KVG übernommen werden, zeigt die SVA dem Versicherer an, dass die Betreibung nicht fortgesetzt werden soll. Anschliessend übernimmt die Gemeinde die ausstehenden Prämien. Im Falle eines Neueintritts in die Sozialhilfe können auch alle noch ausstehenden Prämien übernommen werden, wenn eine Betreibung droht ( 20 VEG KVG; vgl. vorstehend Ziff. 5) oder gar schon eingeleitet wurde. Letzteres aber nur, wenn die betreffende Person in der fraglichen Zeit zwar keine Sozialhilfe bezog, aber bereits unter dem sozialen Existenzminimum gelebt hatte. Endet die Prämienübernahme beim Austritt aus der Sozialhilfe oder aus anderen Gründen, hat die Gemeinde dies wiederum der SVA zu melden, die dem Versicherer das Ende des Betreibungsstopps anzeigt Krankenversicherung: Prämienverbilligung und Prämienübernahme 7

8 Zu beachten ist, dass die Gemeinde nach 18 EG KVG nur Prämien, nicht aber ausstehende Kostenbeteiligungen übernimmt. Beinhaltet das Betreibungsbegehren eines Versicherers daher neben Prämienforderungen auch Forderungen aus nicht bezahlten Kostenbeteiligungen, so muss der Versicherer die Betreibung diesbezüglich weiter führen, damit er nach Ausstellung eines entsprechenden Verlustscheinscheins die Pauschalentschädigung nach Art. 64a Abs. 4 KVG geltend machen kann. 18a Abs. 5 EG KVG enthält ein Abtretungsverbot für den Versicherer. Da der Versicherer den Verlustschein gemäss Art. 64a Abs. 5 KVG nicht wie bis anhin an den Kanton aushändigt, sondern selber bewirtschaften muss, ist sicherzustellen, dass er den Verlustschein beispielsweise nicht deutlich unter dem Nennwert an einen Dritten abtritt und damit den Rückerstattungsanspruch des Kantons erheblich mindert; denn er muss dem Kanton die Hälfte abliefern, wenn er die Forderung oder einen Teil davon nach Ausstellung des Verlustscheins noch eintreiben kann. Unter «Dritten» sind insbesondere auch konzerneigene Tochtergesellschaften zu verstehen. 18a Abs. 6 EG KVG hält wiederum fest, dass die Entschädigungen für die Verlustscheine aus den Mitteln für die Prämienverbilligung finanziert werden. Der Bund überträgt den Kantonen in Art. 64a Abs. 3 KVG sodann die Aufgabe, eine Revisionsstelle zu bezeichnen, welche die Abrechnung des Versicherers über die dem Kanton verrechneten Verlustscheine revidiert. Ist diese eine andere Kontrollstelle als die in Art. 86 KVV erwähnte Revisionsstelle des Versicherers beispielsweise eine kantonseigene Stelle, übernimmt der Kanton die Revisionskosten, andernfalls gehen sie zulasten des Versicherers. Damit hier eine gewisse Beweglichkeit gegeben ist, wird die Bezeichnung der Revisionsstelle dem Regierungsrat übertragen. Denn es ist nicht auszuschliessen, dass in gewissen Fällen eine andere Revisionsstelle als diejenige des Krankenversicherers beauftragt werden muss, etwa wenn Hinweise auf unzuverlässige Prüfung bestehen. Für die Bezeichnung der Revisionsstelle soll daher ein Regierungsratsbeschluss genügen. Schliesslich räumt Art. 105i KVV den Kantonen die Kompetenz ein, Rechtstitel zu bezeichnen, die einem Verlustschein gleichgesetzt werden. Im Kanton Zürich ist die rechtskräftige Verfügung betreffend Einstellung des Konkursverfahrens mangels Aktiven ein dem Verlustschein gleichgestellter Rechtstitel ( 1 VEG KVG). 7. Rückforderung Prämienverbilligung: In den Fällen von 19b Abs. 3 EG KVG fordert die SVA den unrechtmässig ausbezahlten Betrag der Prämienverbilligung von der versicherten Person zurück ( 20 Abs. 1 EG KVG). Prämienübernahmen nach 18 EG KVG: Prämienübernahmen nach 18 Abs. 1 EG KVG, welche zu Unrecht ausgerichtet wurden, fordert die Gemeinde zurück und leitet sie dem Kanton weiter ( 20 Abs. 2 EG KVG) Krankenversicherung: Prämienverbilligung und Prämienübernahme 8

9 Rechtsprechung Praxishilfen Informationen der SVA zur Prämienverbilligung Krankenversicherung: Prämienverbilligung und Prämienübernahme 9