Krankenhausrecht Vorlesung an der Universität Augsburg am 06.,13. und Dr. Thomas Vollmöller

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1 Krankenhausrecht Vorlesung an der Universität Augsburg am 06.,13. und Dr. Thomas Vollmöller

2 V. Versorgungsverträge (Überblick) Differenziere drei Formen der Versorgungsverträge: - Echter Versorgungsvertrag, 109 Abs. 1 Satz 1 SGB V; - Planmodifizierende Vereinbarung, 109 Abs. 1 Satz 4 SGB V; - Planergänzende Vereinbarung, 109 Abs. 1 Satz 5 SGB V. Rechtsfolgen des echten Versorgungsvertrages: - Grundsätzlich wie bei Planaufnahme (siehe oben) - Aber: kein Anspruch auf Investitionsförderung durch Staat! Unterscheide hiervon: Versorgungsvertrag nach 111 SGB V - Gilt nur für Rehabilitationskliniken; - Strittig ob Bedarfsprüfung (bejahend BSG). Folie 2

3 VI.Krankenhausförderung Formen der Krankenhausförderung - Einzelförderung, 9 Abs. 1 KHG, Art. 11 BayKrG - Pauschalförderung, 9 Abs. 3 KHG, Art. 12 BayKrG - Mietförderung, 9 Abs. 2 Nr. 1 KHG, Art. 13 BayKrG Subjektives Recht auf Einzelförderung - Unterschied zur Subventionsverwaltung - kein Anspruch auf Aufnahme in ein bestimmtes Investprogramm Widerruf von Förderbescheiden, Art. 19 ff. BayKrG, Art. 49 ff. BayVwVfG Reform der Investitionsfinanzierung, 10 KHG Aktuell: Strukturfonds in Höhe von 500 Mio. EUR für Abbau von Überkapazitäten (siehe Entwurf des KHSG). Folie 3

4 VII. Krankenhausvergütung (1) 1. Anwendungsbereich ( 1 KHEntgG) DRG-Krankenhäuser (= somatische Krankenhäuser): Vergütung der voll- und teilstationären Leistungen nach dem KHEntgG. => grundsätzlich Vergütung von Fallpauschalen (verweildauerunabhängig). Psychiatrien: bislang Vergütung von Tagessätzen (verweildauerabhängig). => ab 2013 neues PEPP-Vergütungssystem nach der BPflV. Geltungsbereich (siehe 3, 20 KHG, 1 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 und 2 KHEntgG) Beachte: Keine Geltung für reine Privatpatientenkliniken (für deren Entgelte gilt nur 138 BGB)! Folie 4

5 VII. Krankenhausvergütung (2) 2. Krankenhausleistungen ( 2 KHEntgG) Legaldefinition der Pflegesätze in 2 Nr. 4 KHG: Entgelte der Benutzer oder ihrer Kostenträger für stationäre und teilstationäre Leistungen Differenziere: a) allgemeine Krankenhausleistungen ( 2 Abs. 2 KHG, 7 KHEntgG) b) Wahlleistungen ( 17 KHEntgG) Grundsatz der Einheitlichkeit der Pflegesätze gem. 17 Abs. 1 Satz 1 KHG Folie 5

6 VII. Krankenhausvergütung (3) 3. DRG-Fallpauschalen ( 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG) - Pro Patient u. Krankenhausaufenthalt 1 DRG ( 17 b Abs. 1 Satz 3 KHG). - Jeder DRG ist ein Kostengewicht (= Bewertungsrelation) zugeordnet. - Fallpauschale = Bewertungsrelationen x Landesbasisfallwert gem. KHEntgG ( 7 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG). - Zu- und Abschläge ab bestimmter Abweichung von oberer und unterer Grenzverweildauer. - Vereinbarung des Fallpauschalenkatalogs durch die Selbstverwaltung auf Bundesebene ( 17 b Abs. 2 KHG, 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG). Jährliche Fortentwicklung (siehe Fallpauschalenvereinbarung 2015, FPV 2015) Folie 6

7 VII. Krankenhausvergütung (4) 4. Weitere Entgeltarten Bundeseinheitliche Zusatzentgelte ( 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 KHEntgG) Krankenhausindividuelle Entgelte ( 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5, 6 Abs. 1 KHEntgG) Entgelte für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, NUB ( 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 6, 6 Abs. 2 KHEntgG) Entgelte für hochspezialisierte Leistungen ( 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3, 6 Abs. 2a KHEntgG) Diverse Zu- und Abschläge Folie 7

8 VII. Krankenhausvergütung (5) 5. Der Landesbasisfallwert ( 10 KHEntgG) Vereinbarung durch die Selbstverwaltung auf Landesebene gem. 10 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG. Genehmigung durch die zuständige Landesbehörde gem. 14 Abs. 1 KHEntgG. Bei Nichteinigung entscheidet die Schiedsstelle gem. 10 Abs. 10 Satz 4 KHEntgG. Klagebefugt gegen Genehmigung sind nur Landeskrankenhausgesellschaft und einzelne Landesverbände, nicht das einzelne Krankenhaus oder eine einzelne Krankenkasse, 14 Abs. 4 Satz 1 KHEntgG. Folie 8

9 VII. Krankenhausvergütung (6) 6. Die Entgeltvereinbarung nach 18 KHG, 11 KHEntgG Vertragsparteien, 18 KHG: Kostenträger > 5 % Belegungsanteil im Vorjahr Vorliegen eines öffentlich-rechtlichen Vertrages i.s.v. 54 ff. VwVfG Schriftformerfordernis, 11 Abs. 1 Satz 4 Hs. 2 KHEntgG Inhalte: - Erlösbudget nach 4 KHEntgG: entscheidend Leistungsmenge! - Krankenhausindividuelle Entgelte nach 6 Abs. 1, 2 und 2a KHEntgG: entscheidend Menge und Preis! - Zu- und Abschläge, insb. Erlösausgleiche 4 Abs. 3, 5 Abs. 4 KHEntgG. - Sonstige Regelungen, zum Beispiel Pflicht zur Datenlieferung. - Keine Regelung des Versorgungsauftrags möglich! Folie 9

10 VII. Krankenhausvergütung (7) 7. Ablauf der Entgeltverhandlungen Verhandlung mit den Krankenkassen, 11 Abs. 3 5 KHEntgG Genehmigung der Vereinbarung, 14 KHEntgG Bei Nichteinigung: Anrufung Schiedsstelle, 13 KHEntgG Möglichkeit einer vorläufigen Vereinbarung, 12 KHEntgG Genehmigung des Schiedsspruches, 14 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG Klage gegen/auf die Genehmigung vor dem VG, 14 Abs. 4 KHEntgG Folie 10

11 VII. Krankenhausvergütung (7) Entgeltverhandlungen, 11 KHEntgG Einigung Nichteinigung Genehmigung, 14 KHEntgG Schiedsstelle, 13 KHEntgG 14 III KHEntgG Genehmigung, 14 KHEntgG Nichtgenehmigung Klage, 14 Abs. 4 KHEntgG Folie 11

12 VII. Krankenhausvergütung (8) 8. Die Schiedsstelle gem. 18a KHG Abs. 1 KHG, 13 Abs. 1 KHEntgG Außergerichtliches Streitbeilegungsgremium, ähnlich einem Schiedsgericht, 13 Abs. 1 KHEntgG i. V. m. 18a Abs. 1 KHG. Bildung durch die Landeskrankenhausgesellschaft und die Landesverbände der Krankenkassen, 18a Abs. 1 Satz 1 KHG (sog. Krankenhaus- u. Kassenbank). Vorsitzender ist idr Jurist (oftmals pensionierter Richter oder Hochschulprofessor); Stimme des Vorsitzenden entscheidend, 18a Abs. 3 Satz 4 KHG. Aufgabe: Festsetzung derjenigen Tatbestände, über die sich die sich die Parteien nicht einigen können, 13 Abs. 1 KHEntgG. Entscheidung muss genehmigt werden, 14 Abs. 1 KHEntgG, u. a. deshalb kein Verwaltungsakt i. S. v. 35 Satz 1 VwVfG. Folie 12

13 VII. Krankenhausvergütung (8) Folie 13

14 VII. Krankenhausvergütung (9) 9. Grundsätze des Schiedsstellenverfahrens Schiedsstellenfähigkeit: Grundsätzlich für alle Fragen gegeben, die nicht ausdrücklich als nicht schiedsstellenfähig im Gesetz geregelt sind (a. A. Ermessensvorschriften sind grundsätzlich nicht schiedsstellenfähig). Gesetzesbindung: Für die Schiedsstelle gelten die dieselben rechtlichen Grenzen, die auch für die Vertragsparteien gelten, 13 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG. Beurteilungsspielraum der Schiedsstelle nur eingegrenzt von Genehmigungsbehörde und Gericht überprüfbar. Beschleunigungsgrundsatz: Schiedsstelle entscheidet binnen 6 Wochen, 13 Abs. 2 KHEntgG. Es handelt sich hierbei allerdings nur um eine Ordnungsvorschrift. Ein Verstoß führt nicht zur Rechtswidrigkeit. Beibringungsgrundsatz: keine Amtsermittlung wie in 24 Abs. 1 VwVfG -> siehe BVerwGE 124, 209 (212 ff.) Folie 14

15 VII. Krankenhausvergütung (10) Beispielsfall: Die Vertragsparteien können sich nicht einigen, ob die Leistungen eines Honorararztes im Bereich der Wirbelsäulenchirurgie allgemeine Krankenhausleistungen und zum Versorgungsauftrag des Krankenhauses gehören. Es wird die Schiedsstelle angerufen, die dies bejaht. Die Genehmigungsbehörde genehmigt die Festsetzung. Hat die Klage einer Krankenkasse Aussicht auf Erfolg? 1. Verwaltungsrechtsweg, 14 Abs. 4 Satz 1 KHEntgG 2. Zulässigkeit a) Beteiligte: Beklagter ist das Bundesland, nicht die Schiedsstelle, Krankenhaus ist notwendig beizuladen, 65 Abs. 2 VwGO b) Klagebefugnis, 42 Abs. 2 VwGO: Verstoß gegen 11 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG c) Klagefrist, 74 Abs. 1 VwGO: 1 Monat nach Zustellung Bescheid. Folie 15

16 VII. Krankenhausvergütung (10) 3. Begründetheit: Rechtmäßigkeit des Genehmigungsbescheids, 113 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG? (-), wenn Verstoß gegen KHEntgG oder sonstiges Recht a) Versorgungsauftrag: Wirbelsäulenchirurgie unterfällt Schnittmenge zwischen Chirurgie und Neurochirurgie b) Gehören Leistungen eines Honorararztes zu den allgemeinen Krankenhausleistungen? aa) KHEntgG: keine Beschränkung auf angestellte Ärzte. bb) Hilfsweise: Leistung Dritter, 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG. cc) Siehe ab 2013: 2 KHEntgG idf des PsychEntgG Folie 16