5 Monate nach der Reform... Dr. Markus Plantholz Fachanwalt für Medizinrecht

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1 5 Monate nach der Reform... Dr. Markus Plantholz Fachanwalt für Medizinrecht I. Gesamtversorgungsvertrag ( 72 Abs. 2 SGB XI) - Gesetzesbegründung: einheitliche Leitung soll ermöglicht werden - Voraussetzung: räumliche (und organisatorische) Verbindung der Betriebsteile; räumliche Dimension ungeklärt - Einbeziehung von Verträgen nach 132 a SGB V ungeklärt - Noch keine Gesamtversorgungsverträge abgeschlossen - Absprachen zum übergreifenden Personaleinsatz existieren z.t. bereits. 1

2 II. 72 Abs. 3 Nr. 2 SGB XI - Gewährung einer ortsüblichen Arbeitsvergütung - 72 Abs. 3 Nr. 2 SGB XI gebietet eine ortsübliche Entlohnung aller Beschäftigten. - Es ist im Regelfall auf fachlich und räumlich einschlägige Tarifverträge abzustellen, soweit üblicherweise Tariflohn gezahlt wird. (Gesetzesbegründung) - Flächentarifverträge sind nicht existent - Unklar, ob es sich um lediglich um eine Mindestlohnanforderung handelt. - Bisher keine Prüfung durch die Landesverbände der Pflegekassen - Pflegesatzverhandler der Kostenträger berufen sich z.t. auf 72 Abs. 3 Nr. 2 SGB XI und verlangen Lohnjournale Abs. 3 SGB XI wendet an die Landesverbände der Pflegekassen bei Abschluss und Überprüfung des Versorgungsvertrages, nicht aber an die Partner der Entgeltvereinbarung wendet. - Arbeitsrechtliche Gesetzgebung (Mindestlohn) ist abzuwarten. 2

3 III. Leistungsvereinbarung gem. 84 Abs. 5 SGB XI - LQV ist abgeschafft. - An ihre Stelle tritt die Leistungsvereinbarung. - Keine nennenswerte Veränderung; meist wird geregelt, dass die Inhalte der LQV als Leistungsvereinbarung fortgelten. IV. Härtefall-Pflegesätze ( 84 Abs. 2 Satz 1 i.v.m. 43 Abs. 3 SGB XI): - eigenständiger Zuschlag für Härtefälle im Rahmen der Pflegesatzvereinbarung bis zum PfWG nur in wenigen Bundesländern (Sachsen-Anhalt). - LSG NRW: (Urteil v L 6 P 74/06): Anspruch auf Zuschlag nur bei finanzieller Mehrbelastung; keine Privilegierung gegenüber Bewohner der PK II oder III Abs. 2 SGB XI: Vereinbarung eines Zuschlages auf den Pflegesatz der Pflegeklasse III bis zur Höhe des Härtefallzuschlages (= 9,20 tgl.; wird idr umgesetzt). 3

4 V. Externer Vergleich ( 84 Abs. 2 Satz 7 SGB XI) - BSG: Externer Vergleich von Entgelten und Leistungen, nicht Kosten, als Methode der Wahl Abs. 2 Satz 7: Bei der Bemessung der Entgelte können die Entgelte vergleichbarer Einrichtungen berücksichtigt werden. - Gesetzesbegründung 1: Nur mit Zustimmung beider Parteien - Gesetzesbegründung 2: Verpflichtung zur angemessenen Berücksichtigung des externen Vergleichs. - Str., ob Schiedsstelle externen Vergleich anwenden darf oder ggf. muss, wenn eine Seite ihr Einverständnis in die Methode verweigert. - Bisher noch keine konsistente Spruchpraxis. - Rspr. BSG zum Schiedsamt: Was die Beteiligten in freier Verantwortung hätten regeln können, wird im streitschlichtenden Schiedsverfahren durch den Schiedsspruch ersetzt. Daraus folgt, dass das Landesschiedsamt bei der Festsetzung des Vertragsinhalts die gleiche Gestaltungsfreiheit hat, wie sie für die Vertragsparteien bei gütlicher Einigung besteht. 4

5 VI. Abwesenheitsabschläge gem. 87 a Abs. 1 Sätze Freihaltegarantie von 42 Tagen p.a. zzgl. KH- und Reha- Aufenthalt; idr länger als bisher keine Regelung im RV notwendig. - Abwesenheitsabschlag mindestens 25 %; Höhe ist im RV zu regeln. - RV ist nicht vielen Ländern noch nicht angepasst. Str. sind folgende Fragen: - Gilt Tag der KH-Einweisung bereits als Abwesenheitstag? (m.e. -, Gesetz: Kalendertage ) - Ist die Höhe von mindestens 25 % ohne Regelung im RV umzusetzen? Schiedsstelle Niedersachsen: (-) - Umsetzung für die Kurzzeitpflege? - Abschlag von über 25 % wird nur in M-V diskutiert. 5

6 VII. Vergütungszuschläge nach 87 b - Schlüssel von 1:25 idr unstreitig. - In unseren Mandanten keine Verhandlung einer parallelen Absenkung von Personalschlüsseln nach 84 Abs Einbeziehung des Konzepts in die Vereinbarung wird erwartet. Einigung über den Zuschlag bzw. seine Kalkulationsgrößen: - Hamburg: 3,40 tgl. - Berlin: 3,33 tgl. - Brandenburg und NRW: 100,00 mtl. - M-V: Brutto-AG-Aufwand je Vollzeitstelle als Kalkulationsgröße - Sachsen-Anhalt: je VK - Hessen: bis je VK - in Schleswig-Holstein ist eine endgültige Lösung noch nicht erzielt; jedoch ist derzeit ein Betrag zwischen und je VK in der Diskussion. 6

7 - Achtung: RL zur Feststellung von Personen mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz vom Nach RL Leistungen gem. 87 b auch für Bewohner mit PS 0. - Berücksichtigt 45 b SGB XI (Grundbetrag 100, erhöhter Betrag 200 mtl. für Betreuung; wichtig für Tagespflege, Wohnheime etc.). - Erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz: zwei Items nach 45 a, davon mindestens einmal bei einem Item aus einem der Bereiche 1 bis 9. - In erhöhtem Maß eingeschränkte Alltagskompetenz: wie vor und zusätzlich bei mindestens einem weiteren Item aus einem der Bereiche 1, 2, 3, 4, 5, 9 oder 11 ein Ja. VIII. Qualitätsprüfungen und Veröffentlichung Prüfung nach 82 Kriterien: - 35 Kriterien Pflege und medizinische Versorgung - 10 Kriterien Umgang mit demenzkranken und anderen gerontopsychiatrisch veränderten Menschen - 10 Kriterien Soziale Betreuung und Alltagsgestaltung - 9 Kriterien Wohnen, Verpflegung, Hauswirtschaft und Hygiene - 18 Kriterien: Bewohnerbefragung. 7

8 - 10 % der Bewohner, mindestens jedoch 5 Bewohner, höchstens 15 in die Prüfung einbezogen - entsprechend der Verteilung der Pflegestufen in der Einrichtung und innerhalb der Pflegestufen zufällig - Jedes einzelne Kriterium erhält eine Einzelbewertung von 0 (schlechtester Wert) bis 10 (bester Wert). - Kriterium für einen einzelnen Bewohner erfüllt: 10; nicht erfüllt: 0 - für jedes Kriterium: arithmetische Mittel. - aus Mitteln des Bereichs wird die Durchschnittsnote des Bereichs gebildet. - Aus Mitteln allen Kriterien exklusive Bewohnerbefragung wird eine durchschnittliche Gesamtnote errechnet. - Note für die Bewohnerbefragung wird getrennt dargestellt. - Kriterien 1 33, und 44 für jeden Bewohner, andere Kriterien außerhalb der Bewohnerbefragung nur einmal. - Gesamtergebnis wird dem Vergleichswert im jeweiligen Bundesland gegenübergestellt, sobald 20 % der Einrichtungen im Land geprüft wurden. 8

9 - keine Darstellung der Landesvergleichswerte für die einzelnen Bereiche. - Notenzuordnung (farblich abgestuft): - Note 1-1,4: Skalenwert 8,7 10,0 - Note 1,5 2,4 Skalenwert 7,3 < 8,7 - Note 2,5 3,4 Skalenwert 5,9 - < 7,3 - Note 3,5 4,4 Skalenwert 4,5 - < 5,9 - Note 4,5 5,0 Skalenwert 0,0 - < 4,5 - Hinweis auf gleichwertige Prüfungsergebnisse durch Link - Hinweis auf Ergebnisse weiterer Prüfungen, die nicht gleichwertig sind, durch Link - Kein Hinweis auf rein interne Prüfungen 9

10 Fragen: - Ungeklärt ist, ob in dem von 115 Abs. 1 a vorgesehen deutlich sichtbaren Aushang auch auf die Ergebnisse anderer Prüfungen verwiesen werden kann und wie diese zugänglich gemacht werden. - Veröffentlichung als Verwaltungsakt? (M.E. -). Unterlassungsklage möglich, gegen die Landesverbände zu richten. - Klage hat keine aufschiebende Wirkung; Eilverfahren notwendig. 10