Schwindel: sinnvolle Abklärung in der Praxis. Dominik Straumann Klinik für Neurologie Universitätsspital Zürich

Transkript

1 Schwindel: sinnvolle Abklärung in der Praxis Dominik Straumann Klinik für Neurologie Universitätsspital Zürich

2 Untersuchungsgang Spontannystagmus? Kopfimpulstest vertikale Augendeviation? dynamischer Visus Romberg auf weicher Matte Provokationsmanöver Vibrationssinn bimalleolär

4 Akutes vestibuläres Syndrom Subjekt: Prof. Jürg Kesselring, Valens, Switzerland

5 lateraler Bogengang anteriorer Bogengang Utrikulus Sakkulus posteriorer Bogengang Curthoys (2012)

6 Push-pull der Bogengänge von oben Ampulla anterior horizontal posterior Kopf Exzitation Inhibition

7 Ruhefrequenz links 60 Hz 60 Hz rechts Kopfdrehung Hz Hz

8 Vestibuläre Tonus-Asymmetrie links 60 Hz 60 Hz rechts empfundene Kopfdrehung Hz 60 Hz

9 Vestibulo-okulärer Reflex (VOR) für Kopfdrehung Kopf Augenmuskel N. oculomotorius N. abducencs N. vestibularis horizontaler Bogengang

10 Spontannystagmus empfundene Kopfdrehung 60 Hz Hz

11 Akute vestibuläre Asymmetrie ipsiläsionelle Gangabweichung youtube: UJmAPEO4L1s

12 Akute vestibuläre Asymmetrie ipsiläsionelle Gangabweichung ipsiläsionelle Kopfneigung & kontraläsioneller Nystagmus youtube: UJmAPEO4L1s youtube: BzI-GzFH8PI

13 peripherer Nystagmus 13

14 Alexander sches Gesetz Horizontal Position [ ] Hegemann et al Driftgeschwindigkeit (und damit Nystagmusfrequenz) nimmt in Richtung der schnellen Phase zu.

15 1 Woche nach akuter Vestibulopathie

16 Patient mit akutem Schwindel 16

17 Patient mit akutem Schwindel Patient mit akutem Schwindel 17

18 Patient mit akutem Schwindel Patient mit akutem Schwindel vestibuläre Neuritis links Kleinhirninfarkt rechts 18

20 G. Michael Halmagyi Ian S. Curthoys Verdankung K. Weber

21 Kopf-Impuls-Test

22 negativ Kopf-Impuls-Test (KIT)

23 negativer Kopf-Impuls-Test

24 Kopf-Impuls-Test (KIT) negativ positiv catch-up Sakkade

25 Peripher-vestibuläres Defizit li

26 negativer Kopf-Impuls-Test bester Prädiktor für einen Schlaganfall beim akuten vestibulären Syndrom verpasst 1 von 10 Schlaganfällen Kattah et al. 2009

27 Spontannystagmus, negativer KIT

28 Manifeste vs. verdeckte Sakkaden Weber et al. 2008

29 Manifeste vs. verdeckte Sakkaden Weber et al. 2008

30 Vestibuläre catch-up Sakkaden Overt saccades Covert saccades Klinisch sichtbar! Klinisch häufig nicht sichtbar! Weber et al. 2008

31 Red Flag! Akutes vestibuläre Syndrom Kopfimpulstest positive Schlaganfall unwahrscheinlich adaptiert von Weber et al. 2008

32 Red Flag! Akutes vestibuläre Syndrom Kopfimpulstest negativ positive Schlaganfall wahrscheinlich! Schlaganfall unwahrscheinlich adaptiert von Weber et al. 2008

33 Red Flag! Akutes vestibuläre Syndrom Kopfimpulstest negativ falsch negativ positive Schlaganfall wahrscheinlich! Schlaganfall unwahrscheinlich adaptiert von Weber et al. 2008

34 Otology & Neurotology 00:00Y00 Ó 2012, Otology & Neurotology, Inc. How to Uncover the Covert Saccade During the Head Impulse Test Fredrik Tjernström, Anastasia Nyström, and Måns Magnusson Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery Clinical Sciences Skåne University Hospital, Lund, Sweden

35 Tjernström, Nyström & Magnusson 2012

37 alternierender Cover-Test 37

38 Patient mit akutem Schwindel Kattah et al

39 Patient mit akutem Schwindel Patient mit akutem Schwindel Kattah et al

40 Patient mit akutem Schwindel Patient mit akutem Schwindel Kattah et al lateraler medullärer Infarkt rechts Mittelhirninfarkt, linksbetont 40

41 Ocular tilt reaction* torsioneller Nystagmus vertikale Deviation dissoziierte binokuläre Torsion Kopfneigung * am häufigsten beim Wallenberg-Syndrom

42 H I head impulse test (Kopfimpulstest) N nystagmus T S test of skew (vertikale Divergenz)

43 Head Impulse Nystagmus Test of Skew catch-up Sakkade positiver Kopf-Impuls-Test = 1 Zunahme des Spontannystagmus mit Blick zur Nystagmusrichtung, aber keine Nystagmusumkehr Alexander- Gesetz = keine vertikale Diplopie, keine skew deviation, keine vertikalen Einstellbewegungen beim alternierenden Cover-Test keine vertikale Divergenz = 1 = 3 Schlaganfall unwahrscheinlich < 3 Schlaganfall wahrscheinlich

44 A. cerebelli inferior anterior anatomisch peripher Labyrinth vestibulärer Nerv anatomisch zentral Wurzeleintrittszone (Pseudoneuritis) mittlerer zerebellärer Pedunkel Flocculus

45 Spontannystagmus: AICA-Ischämie? PCM: Ped. cerebell. med. Labyrinth N. VIII root entry PCM Flokkulus Hören Tinnitus Kopf-Impuls- Test Extremitäten- Ataxia Blickrichtungsnystagmus visuelle Suppr.

46 Chronischer Schwindel youtube: 0JW_kKP7alw zentral oder peripher?

47 Zentraler chronischer Schwindel chronisches Subduralhämatom Leukencephalopathie Vermis-Atrophie Hydrocephalus malresorptivus

49 dynamischer Visus > 2 Zeilen Petersen et al. 2013

50 dynamischer Visus

52 Sensomotorik der Balance visuell propriozeptiv vestibulär Thomas Mergner et al.

53 Romberg-Test visuell propriozeptiv vestibulär Moritz Heinrich Romberg Sensorische Eingänge sind redundant!

54 Problem Gleitsichtbrille Boden unscharf! partieller Romberg-Test

55 Romberg + Körperstösse

56 Romberg + Kopfposition

57 Romberg + Tandemstand + Kopfposition

58 Romberg + Propriozeption

59 bilateraler vestibulärer Ausfall Kopfimpuls- Test dynamischer Visus positiv > 2 Zeilen FRomberg (Romberg on foam) Fallneigung Petersen et al. 2013

61 gutartiger Lagerungsschwindel unklarer Schwindel multisensorischer Schwindel unilaterale Vestibulopathie bilaterale Vestibulopathie zentrale Vestibulopathie > 65 Jahre < 65 Jahre vestibuläre Migräne internistischer Schwindel psychophysiologischer Schwindel okulärer Schwindel Prozent Geser & Straumann 2012

62 posteriore Canalolithiasis Otolithenorgan losgelöste Kristalle im hinteren Bogengang

63 posteriore Canalolithiasis 1 2 3

64 Canalolithiasis Hall, Ruby and Mc Clure 1979

65 Hallpike-Provokationsmanöver A B

66 Hallpike-Provokationsmanöver

67 Lagerungsnystagmus

68 Supine roll (Barany)

69 Laterale Canalithiasis

70 Provokationsmanöver 1. Hallpike bds. 2. Supine roll bds., je 3 x 3. Hallpike bds. Lange genug auf den Beginn des Nystagmus warten!

72 Vibrationssinn bimalleolär relevant für Dysbalance: 2/8

74 gutartiger Lagerungsschwindel unklarer Schwindel multisensorischer Schwindel unilaterale Vestibulopathie bilaterale Vestibulopathie zentrale Vestibulopathie > 65 Jahre < 65 Jahre vestibuläre Migräne internistischer Schwindel psychophysiologischer Schwindel okulärer Schwindel Prozent Geser & Straumann 2012

75 hinterer Bogengang

76 hinterer Bogengang

77 Rückwärtsheubürzli

80 John M. Epley, Portland Back somersault with a twist

81 Epley-Befreiungsmanöver

86 Epley-Befreiungsmanöver Hallpike B A 2 x 90º und aufsitzen C E Abb. 2: Aus der Dix-Hallpike-Hängelage wird der Kopf zweimal um 90 Grad zu Gegenseite gedreht. Dazwischen jeweils eine Minute warten. Wichtig ist, dass der Kopf beim Aufrichten in der ursprünglichen Ebene gehalten wird und erst beim Aufrechtsitzen in die Ruhestellung gedreht wird. D

87 Epley-Manöver Furman 1999

90 Epley- Manöver Furman 1999

91 Befreiungsmanöver

92 hinterer Bogengang lateraler Bogengang lateraler Bogengang geotrop apogeotrop Provokationsmanöver Hallpike Supine roll Supine roll Befreiungsmanöver Epley Gufoni Gufoni head-down head-up

93 hinterer Bogengang lateraler Bogengang lateraler Bogengang geotrop apogeotrop Provokationsmanöver Hallpike Supine roll Supine roll Befreiungsmanöver Epley Gufoni Gufoni head-down head-up auf der Seite mit WENIGER NYSTAGMUS

94 Gufoni-Manöver head-down s 3 45

95 Gufoni-Manöver head-down 2 minutes Gufoni-Mastrosimone 1999

96 Gufoni Manöver head-down 96

97 Gufoni-Manöver head-up s 3 45

98 Gufoni-Manöver head-up 2 minutes Appiani et al. 2005

99 Gufoni Manöver head-up

100 Repositionsmanöver: welche Seite? Epley: Beginn auf Seite des positiven Hallpike Gufoni: auf die Seite mit weniger Lagerungsnystagmus Keine Befreiungsmanöver auf die andere Seite am gleichen Tag (Gefahr der Re-Reposition!) Bei bilateraler Canalolithiasis: Repositionsmanöver an verschiedenen Tagen

101 Bemerkungen zu den Canalolith-Befreiungsmanövern (1) Mobilisation der Canalolithen mit Beklopfen oder Vibration des Mastoids Unmittelbar nach dem Befreiungsmanöver verspüren viele Patienten einen Zug in Richtung des betroffenen Labyrinths (Konkremente auf dem Utriculus?). Therapie-Kontrolle: nochmaliges Provokationsmanöver ev. mit weiterem Befreiungsmanöver Leichte Gleichgewichtsstörungen während der ersten drei Tage sind üblich.

102 Bemerkungen zu den Canalolith-Befreiungsmanövern (2) Der Patient soll danach während drei Tagen Erschütterungen (Joggen, Sprünge) und Kopftieflage (Zahnärzte!) vermeiden. Nach drei Tagen telefonische Rückmeldung nach vorgängigem selbstständigem Hallpike-Manöver Ev. Wiederholung des Manövers bei Persistenz des Lagerungsschwindels Therapieerfolge der Befreiungsmanöver: ca %

103 Danke für die Aufmerksamkeit!