Schwindel sind es die Nerven? PD Dr. med. Christian Blahak Klinik für Neurologie und Neurogeriatrie
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- Lukas Beutel
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1 Schwindel sind es die Nerven? PD Dr. med. Christian Blahak Klinik für Neurologie und Neurogeriatrie
2 ist es das Hirn? Schwindel sind es die Nerven? PD Dr. med. Christian Blahak Klinik für Neurologie und Neurogeriatrie
3 Symptom Schwindel Quelle: Brandt, T; Dieterich, M; Strupp, M: Vertigo Leitsymptom Schwindel; Springer Verlag 2013; S
4 Relevanz Relevanz? 4
5 Agenda Klinische Untersuchung zur Differentialdiagnose Zentral-vestibuläre Syndrome Vestibuläre Migräne / vestibuläre Epilepsie PD Dr. Christian Blahak 5
6 Symptom Schwindel nach Brandt & Daroff
7 Klinische Differenzierung Typ peripher-vestibulär zentral-vestibulär nicht-vestibulär Schwindel heftig, drehend heftig, diffus geringer, diffus Geschwindigkeit des Auftretens akut akut meist subakut Dauer kurz anhaltend länger anhaltend länger anhaltend Erbrechen meistens heftig seltener, heftig selten Nystagmus immer, horizontal fast immer, teils rotatorisch / vertikal Stehen, Gehen teilweise gestört, Abweichen zur betroffenen Seite oft gestört, Abweichen zur betroffenen Seite oder diffus nie meist unter Ablenkung wieder normal 7
8 Klinische Untersuchung Zur Differentialdiagnose periphere - zentrale Schwindelgenese fünf Untersuchungsschritte: 1) Skew-Deviation (vertikale Divergenz)? 2) Unterscheidung peripher-vestibulärer Spontannystagmus vs. zentraler Fixationsnystagmus 3) Blickrichtungsnystagmus (BRN) entgegen Spontannystagmus (SPN)? 4) (vertikale) Blickfolgesakkadierung? 5) Kopfimpulstest 8
9 Klinische Untersuchung 1) Skew-Deviation (vertikale Divergenz)? Quelle: 9
10 Klinische Untersuchung 1) Skew-Deviation (vertikale Divergenz)? => Abdeck- Test Quelle: 10
11 Klinische Untersuchung 1) Skew-Deviation (vertikale Divergenz)? => Abdeck- Test Quelle: 11
12 Klinische Untersuchung 2) Unterscheidung: - peripher-vestibulärer Spontannystagmus vs. - zentraler Fixationsnystagmus VIDEO Quelle: Quelle: 12
13 Klinische Untersuchung 2) Unterscheidung: - peripher-vestibulärer Spontannystagmus vs. - zentraler Fixationsnystagmus Quelle:
14 Klinische Untersuchung 3) Blickrichtungsnystagmus (BRN) zusätzlich in entgegengesetzter Richtung zum Spontannystagmus (SPN)? VIDEO Quelle: 14
15 Klinische Untersuchung 3) Blickrichtungsnystagmus (BRN) zusätzlich in entgegengesetzter Richtung zum Spontannystagmus (SPN)? Quelle: 15
16 Klinische Untersuchung 4) Blickfolgesakkadierung (v.a. vertikal) VIDEO Quelle: 16
17 Klinische Untersuchung 4) Blickfolgesakkadierung (v.a. vertikal) Quelle: 17
18 Klinische Untersuchung 5) Kopfimpulstest (Halmagyi & Curthoys 1988) VIDEO Quelle: 18
19 Klinische Untersuchung 5) Kopfimpulstest (Halmagyi & Curthoys 1988) Quelle: 19
20 Zentraler Schwindel Wichtigste Struktur: Vestibulookulärer Reflex (VOR) => Generierung kompensatorischer Augenbewegungen während rascher Kopf- und Körperbewegungen Quelle: Brandt, T; Dieterich, M; Strupp, M: Vertigo Leitsymptom Schwindel, Springer Verlag 2013 Quelle: 20
21 Zentraler Schwindel Mögliche Ursachen des zentral-vestibulären Schwindels: - Ischämie - Blutung - Tumor - Entzündung (v. a. Multiple Sklerose) - Intoxikationen (z. B. Antiepileptika) - metabolische Störungen (z.b. Wernicke- Enzephalopathie) - neurodegenerative Erkrankungen 21
22 Zentraler Schwindel Die drei Arbeitsebenen des VOR Longitudinalachse Transversalachse Sagittalachse Läsionen MLF: mittl. Längsbündel INC: Ncl. interstit. Cajal Quelle: Brandt, T; Dieterich, M; Strupp, M: Vertigo Leitsymptom Schwindel, Springer Verlag
23 Zentraler Schwindel Läsionen in der Yaw -Achse (longitudinal): - isoliert selten, häufig in Kombination mit anderen Achsen - umschriebene Läsion Ncl. vestibularis, Eintritt N. vestibularis in Medulla oblongata oder Formatio reticularis - v.a. vaskuläre Läsionen (PICA / A. vertebralis), seltener entzündliche Läsionen bei MS Quelle: Brandt, T; Dieterich, M; Strupp, M: Vertigo Leitsymptom Schwindel, Springer Verlag
24 Zentraler Schwindel Läsionen in der Yaw -Achse (longitudinal): - Klinik: Pseudoneuritis vestibularis - horizontale Blickdeviation - seitliche Fallneigung zur erkrankten Seite - Vorbeizeigen (Auslenkung des subjektiven Geradeaus ) 24
25 Zentraler Schwindel Der pseudovestibuläre Kleinhirninfarkt: - V. a. bei Patienten mit vaskulären RF - AICA / PICA - Infarkt: hemisphärische Kleinhirnläsionen - Klinik: SPN, Fallneigung, Übelkeit, geringe Ataxie - DD zu Vestibularisläsion: Kalorik unauffällig 25
26 Zentraler Schwindel Läsionen in der Pitch -Achse (transversal): - immer durch bilaterale / paramediane Schädigungen - Läsionen paramedian oder bilateral medullär / pontomesenzephal sowie Kleinhirnschenkel / Flokkulus - häufiger auch Intoxikation, metabolische Störung, Neurodegeneration Quelle: Brandt, T; Dieterich, M; Strupp, M: Vertigo Leitsymptom Schwindel, Springer Verlag
27 Zentraler Schwindel Läsionen in der Pitch -Achse (transversal): - Klinik: vertikaler Upbeat- / Downbeat-Nystagmus - Fallneigung nach hinten - Vorbeizeigen nach oben / unten - Störung der vertikalen Blickfolge 27
28 Zentraler Schwindel Läsionen in der Roll -Achse (sagittal): - bei einseitiger Läsion gravizeptiver Bahnen im Hirnstamm - Läsionen des ipsilateralen N. vestibularis über kontralateralen MLF / INC bis zu proximaleren Bahnen zum Thalamus - v.a. ischämische & entzündliche Läsionen / Tumoren MLF: mittlleres Längsbündel INC: Ncl. interstitialis Cajal Quelle: Brandt, T; Dieterich, M; Strupp, M: Vertigo Leitsymptom Schwindel, Springer Verlag
29 Zentraler Schwindel Läsionen in der Roll -Achse: - Klinik: Ocular Tilt Reaction - Kopfneigung - skew deviation / vertikale Divergenz der Augen - Augenverollung - Auslenkung der subjektiven visuellen Vertikalen (SVV) Quelle: Brandt, T; Dieterich, M; Strupp, M: Vertigo Leitsymptom Schwindel, Springer Verlag
30 Zentraler Schwindel Läsionen in der Roll -Achse (sagittal): - Klinik: Ocular Tilt Reaction - Kopfneigung - skew deviation / vertikale Divergenz der Augen - Augenverollung - Auslenkung der subjektiven visuellen Vertikalen (SVV) 30
31 Zentraler Schwindel Läsionen in der Roll -Achse (sagittal): - Klinik: Ocular Tilt Reaction - Standunsicherheit - Fallneigung zur Seite - evtl. Pushen Quelle: Brandt, T; Dieterich, M; Strupp, M: Vertigo Leitsymptom Schwindel, Springer Verlag
32 Zentraler Schwindel Vestibuläre Migräne: => kontrovers diskutiert, am ehesten Unterform der Basilarismigräne => episodische reversible (Dreh-)Schwindelattacken mit: - Übelkeit / Erbrechen - Licht- / Lärmempfindlichkeit - Stand- / Gangataxie - Kopfschmerzsyndrom mit okzipitaler Betonung - aber: in mehr als 50% monosymptomatisch, lageabhängig, isoliert audiovestibulär, Morbus Meniere-ähnlich.?! 32
33 Zentraler Schwindel Vestibuläre Migräne: => begleitende diagnostische Aspekte: - häufig ausgeprägte Empfindlichkeit gegen Bewegungen (neuronale sensorische Übererregbarkeit ) - in Attacke häufig pathologischer Lagenystagmus - bei 60% der Patienten im attackenfreien Intervall leichte zentrale Augenbewegungsstörung 33
34 Zentraler Schwindel Vestibuläre Epilepsie: => Fokale Anfälle mit Schwindel & Nystagmus - Klinik: - Drehschwindel - Nystagmus - Tinnitus - sensible Hemisymptomatik - Auslöser manchmal Beobachtung bewegter Gegenstände - Therapie: Carbamazepin, aber auch andere Antikonvulsiva 34
35 Zentraler Schwindel Episodische Ataxie Typ 2: => seltene, autosomal dominante familiäre Erkrankung - rezidivierende, Stunden anhaltende Episoden mit Schwindel und Ataxie - Auslöser: körperliche Aktivität, Stress, Alkohol - bei 90% der Patienten im Intervall Okulomotorikstörungen, v.a. Downbeat-Nystagmus - Ursache: Mutation im CACNA1-Gen oder PQ-Kalziumkanal-Gen - Therapie: Acetazolamid oder 4-Aminopyridin (Fampiridin 3x5mg/Tag) 35
36 Therapie - Allgemeine antivertiginöse Therapie - Antihistaminika: z.b. Dimenhydrinat - Antiemetika: Domperidon (Motilium) / Metoclopramid (Paspertin) - Kalziumanalblocker: z.b. Cinnarizin (mit Antihistaminikum: Arlevert) - Haloperidol in Tropfenform - Physiotherapie / Gleichgewichtstraining - Downbeat- / evtl. Upbeat-Nystagmus - 4-Aminopyridin (Fampridin 3x5-10mg, Cave QT-Zeit-Verlängerung) - Vestibuläre Migräne - Attackenkoupierung: Antiemetikum + Analgetikum (Ibuprofen) - Phasenprophylaxe: Beta-Blocker, Flunarizin, Topiramat, Valproat 36
37 Take-Home Message Erhöhtes Schlaganfall-Risiko bei unsystematischem Schwindel + vaskulären Risikofaktoren Differenzierung zentral-vestibulär vs. periphervestibulär über spezielle klinische Tests Symptomatik bei zentral-vestibulärem Schwindel abhängig vom Läsionsort DD an vestibuläre Migräne denken 37
38 ... nicht nur beim Menschen 38
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