Gerinnungshemmer. Gerhard Hiendlmayer. Anleitung zur Selbstkontrolle des INR-Wertes. Mit einem Beitrag von Andreas Stöhr. 2., überarbeitete Auflage

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4 Gerhard Hiendlmayer Gerinnungshemmer Anleitung zur Selbstkontrolle des INR-Wertes Mit einem Beitrag von Andreas Stöhr 2., überarbeitete Auflage Verlag W. Kohlhammer

5 Wichtiger Hinweis: Der Leser darf darauf vertrauen, dass Autoren und Verlag mit großer Sorgfalt gearbeitet und den medizinischen Wissensstand bis zur Fertigstellung dieses Buches berücksichtigt haben. Bei Angaben von Mengen muss jeder Leser sorgfältig prüfen oder prüfen lassen, dass die gegebenen Hinweise nicht von den tatsächlichen Empfehlungen abweichen. Es wird deshalb empfohlen, von jeglicher Selbstbehandlung Abstand zu nehmen und immer den Behandler des Vertrauens zu Rate zu ziehen. Jede Dosierung oder Anwendung erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers. Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und für die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Die Wiedergabe von Warenbezeichnungen, Handelsnamen oder sonstigen Kennzeichen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, dass diese von jedermann frei benutzt werden dürfen. Vielmehr kann es sich auch dann um eingetragene Warenzeichen oder sonstige gesetzlich geschützte Kennzeichen handeln, wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind. 2., überarbeitete Auflage 2007 Alle Rechte vorbehalten 1998/2007 W. Kohlhammer GmbH Stuttgart Umschlag: Data Images GmbH Gesamtherstellung: W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. KG, Stuttgart Printed in Germany ISBN-1o: ISBN-13: E-Book-Formate: pdf: ISBN

6 Inhalt Vorwort Die Deutsche Herzstiftung e.v Wie funktioniert die Blutgerinnung? Wie läuft die Gerinnung prinzipiell ab? Die drei tragenden Säulen der Blutgerinnung Wie wirken die Gerinnungsfaktoren? Wichtig ist ein stabiles Gleichgewicht zwischen aktivierenden und hemmenden Faktoren Welche Bedeutung hat das Fibrinolysesystem? Die Geschichte der Gerinnungshemmer Vom Süßklee zur klinischen Anwendung der Cumarine Wie Heparin eingeführt wurde Ein Schmerzmittel als Gerinnungshemmer: Acetylsalicylsäure Ein neu entdecktes, aber altes Medikament: Hirudin Wie wirken die verschiedenen Gerinnungshemmer? Vitamin K ist für den Aufbau und die Funktionsfähigkeit einer Reihe von Gerinnungsfaktoren erforderlich Cumarine als Gegenspieler von Vitamin K Die Bedeutung der Ernährung für die Gerinnungshemmung Die direkte Gerinnungshemmung von Heparin Die Wirkung von Acetylsalicylsäure auf die Thrombozyten

7 6 Inhalt 1.4 Welche Methoden gibt es, die Gerinnung zu messen? Geräte zur Bestimmung des Gerinnungswerts Der Quick-Wert Der INR-Wert Die Partielle Thromboplastinzeit (PTT) Bei welchen Erkrankungen müssen Gerinnungshemmer genommen werden? Arterielle thromboembolische Erkrankungen: Entstehung, Verlauf und Behandlung Die Entstehung der Atherosklerose Die allgemeinen Risikofaktoren für die Atherosklerose Spezifische Risikofaktoren im Blut Die arterielle Durchblutungsstörung der Beine Der Schlaganfall Die Angina pectoris Der Herzinfarkt Erkrankungen mit Embolierisiko und die Therapie mit Gerinnungshemmern Warum kommt es zu Herzrhythmusstörungen? Das Vorhofflimmern als Auslöser für Embolien Herzklappenfehler als häufige Ursache für Embolien Die Kardiomyopathie, eine schwere Erkrankung des Herzmuskels Welche Arten von künstlichen Herzklappen gibt es? Wie können Komplikationen frühzeitig erkannt werden? Wie werden Bypassoperationen durchgeführt? Wo treten häufig venöse Thrombosen oder Embolien auf? Die oberflächliche Venenentzündung Die tiefe Beinvenenthrombose und ihre Komplikationen Das postthrombotische Syndrom

8 Inhalt Ein seltenes Syndrom: Die Armvenenthrombose Die Lungenembolie als die schlimmste Folge der tiefen Beinvenenthrombose Erbliche oder erworbene Ursachen der venösen Thrombosen und die vorsorglichen Maßnahmen zu ihrer Verhütung Angeborene Ursachen für die venöse Thrombose Erworbene Ursachen der venösen Thrombose Müssen bei erblicher Thromboseneigung vorsorglich Gerinnungshemmer genommen werden? Die Verhütung der venösen Thrombose während und nach der Operation Welche Therapiemöglichkeiten der akuten venösen Thrombose gibt es? Wie wird ein Blutgerinnsel chirurgisch entfernt? Thromboseauflösung durch Medikamente Wann darf ein Blutgerinnsel nicht mit Medikamenten aufgelöst werden? Die Behandlung der Thrombose mit Heparin Wissenswertes über die Therapie mit Gerinnungshemmern Wie wird eine Behandlung mit Heparin durchgeführt? Wann wird niedrig und wann wird hoch dosiertes Heparin verwendet? Die Behandlung mit niedermolekularem Heparin Die Kontrolle der Heparintherapie mittels der partiellen Thromboplastinzeit (PTT) Kann ich mir das Heparin selbst spritzen? Die Plättchenverklumpung nach Heparintherapie, eine schwer wiegende Komplikation Die Heparintherapie und Osteoporose Die Verwendung weiterer Gerinnungshemmer Die Einnahme von niedrig dosierter Acetylsalicylsäure

9 8 Inhalt Weitere Thrombozyten-Aggregationshemmer Die Behandlung mit heparinähnlichen Substanzen Das gentechnisch hergestellte Hirudin Andere direkte Thrombininhibitoren Die Cumarintherapie Bei welchen Erkrankungen sollen Cumarine eingenommen werden? Der behutsame Beginn einer Antikoagulanzientherapie Wann kann es zu einer Cumarinnekrose kommen? Wie werden die Cumarine richtig dosiert? Wie lange muss die Gerinnungshemmung durchgeführt werden? Welche Nebenwirkungen kann die Cumarintherapie haben? Die Empfehlungen zur richtigen INR-Einstellung Was muss ich im täglichen Leben beachten, wenn ich Cumarine einnehmen muss? In welchem Umfang darf ich Sport ausüben? Kann ich Urlaubsreisen unternehmen, wenn ich Cumarine einnehme? Was ist bei einer Schwangerschaft zu beachten? Wie werden die Cumarine im höheren Alter dosiert? Welche Faktoren können die optimale Einstellung der INR beeinflussen? Wie wird der INR-Wert durch zusätzliche Medikamente beeinflusst? Was sollte bei einer Infektion oder Durchfallerkrankung beachtet werden? Wie beeinflusst eine Änderung der Ernährung den INR-Wert? Ist Alkohol verboten? Wie wirkt sich Zigarettenrauchen auf die Gefäße aus?

10 Inhalt 9 4 Die Cumarintherapie im Selbstmanagement Was versteht man unter dem Patienten- Selbstmanagement? Das Patienten-Selbstmanagement eine Erfolgsgeschichte Was sind die Vorteile des Patienten- Selbstmanagements? Für wen kommt das Patienten-Selbstmanagement infrage? Größere Unabhängigkeit im Urlaub, Beruf und zu Hause Wie läuft eine Schulung zum Patienten- Selbstmanagement ab? Werden die Kosten von der Krankenkasse übernommen? Die praktische Handhabung der Gerinnungsmessgeräte So führen Sie eine Messung mit dem INRatio durch So führen Sie eine Messung mit dem CoaguChek S durch So führen Sie eine Messung mit dem CoaguChek XS durch Wichtige Adressen und Telefonnummern Wie finde ich die richtige Dosierung? Die Grundlagen der Dosisanpassung Wie passe ich die Dosierung richtig an? Die Dokumentation im Patientenpass Wie erkenne ich eine übermäßige Gerinnungshemmung? Die ersten Anzeichen einer Überdosierung Was ist bei einer Blutung zu tun? Andere Ursachen für eine Blutung Wie erkenne ich eine zu geringe Gerinnungshemmung? Die ersten Anzeichen einer beginnenden Thrombose

11 10 Inhalt Fehler und Unachtsamkeiten, die zur Unterdosierung führen können Wie verhalte ich mich bei geplanten medizinischen Eingriffen? Erforderliche medizinische Eingriffe Wie verhalte ich mich bei Verletzungen? Endokarditisprophylaxe für Patienten mit künstlichen Herzklappen Häufig gestellte Fragen Anhang Erklärung von Fachausdrücken

12 Vorwort Liebe Leserin, lieber Leser, die Zahl der Personen, die wegen einer künstlichen Herzklappe Gerin - nungshemmer einnehmen müssen, steigt ständig. Außerdem nimmt die Zahl der Patienten mit Herz- und Gefäßerkrankungen stetig zu, die meistens auch ein erhöhtes Thromboserisiko haben. Nicht zu vergessen sind all die Personen, die zu venösen Thrombosen neigen, sei es aufgrund einer familiären Veranlagung oder aufgrund einer Erkrankung. Wenn Sie zu einer dieser Gruppen gehören, hat Ihnen wahrscheinlich der Arzt ein Medikament verschrieben, das die Blutgerinnung herabsetzt und damit Thrombosen verhindern soll. Handelt es sich um ein Medikament aus der Gruppe der Cumarine, z. B. Marcumar, muss die Einnahme dieses Medikaments in bestimmten Zeitabständen durch einen Labortest überwacht werden. In diesem Buch soll genau erklärt werden, wie die Blutgerinnung funktioniert, wie die verschiedenen Gerinnungshemmer in dieses System eingreifen und wie bestimmte Labortests dies überwachen. In den letzten Jahren sind neue Gerinnungshemmer auf den Markt ge - kommen, die für bestimmte Anwendungen besonders geeignet und besser zu handhaben sind. Es werden die zwei gentechnisch hergestellten Medikamente vorgestellt, die das früher verwendete Hirudin ersetzen. Außerdem wird auf die Acetylsalicylsäure eingegangen, z. B. das bekannte Aspirin, aber auch neu entwickelte Thrombozyten-Aggregationshemmer, deren Wirkmechanismus etwas anders abläuft. Diskutiert werden ferner die verschiedenen Formen und Anwendungsmöglichkeiten der Heparine (hoch dosiertes, niedrig dosiertes oder niedermolekulares Heparin). Weiterer ausführlicher Inhaltspunkt ist die Anwendung und Kontrolle der Cumarintherapie. Es gibt seit etwa fünfzehn Jahren Heimgeräte, mit denen jeder Patient seinen Gerinnungswert zuhause bestimmen kann. Das Messen des INR-Wertes im eigenen Blut, seine Bewertung und die erforderliche Dosisanpassung der Cumarine werden ausführlich besprochen.

13 12 Vorwort Jeder, der das Selbstmanagement mit einem Heimgerät durchführen will, muss natürlich besonders gut über die Wirkungsweise, die Nebenwirkungen und die möglichen Gefahren der Cumarintherapie Bescheid wissen. Es wird in dieser zweiten Auflage ausführlich auf die Bedienung der im Moment auf dem Markt befindlichen Geräte (INRatio, CoaguChek S und XS) eingegangen. Mein Dank gilt Herrn Dr. Andreas Stöhr (Micro-Medical Instrumente GmbH, Königstein/Ts.), der in dieser zweiten Auflage die Beschreibung des INRatio -Gerätes übernommen hat und wichtige Beiträge zum Patien ten- Selbstmanagement beigesteuert hat. Augsburg, im Sommer 2006 Gerhard Hiendlmayer

14 Vorwort 13 Fachausdrücke sind meist im Text selbst erklärt oder können im Glossar am Ende des Buches nachgeschlagen werden. Einige wesentliche medizinische Begriffe, die im Buch immer wieder auftauchen und für das Verständnis unbedingt notwendig sind, werden in der nachfolgenden Tabelle kurz erläutert. Tab. 1: Wichtige Fachausdrücke Antikoagulation orale Antikoagulation Antikoagulanzien Thrombozyten Thrombus Thrombose Thromboembolie Fibrinolyse Gerinnungshemmung (Gegenteil von Koagulation = Gerinnung) Gerinnungshemmung durch Tabletten Medikamente zur Gerinnungshemmung Blutplättchen (scheibchenförmige Blutkörperchen, die wichtig für den Gerinnungsvorgang sind) Blutgerinnsel Verstopfung eines Blutgefäßes durch ein ortsständiges Blutgerinnsel Verstopfung eines Blutgefäßes durch ein losgelöstes und im Blutstrom wanderndes Blutgerinnsel (Embolie allgemein: Verstopfung auch durch andere Substanzen wie z. B. Luft) Auflösung eines Blutgerinnsels (Fibringerinnsels)

15 Die Deutsche Herzstiftung e.v. Eine breite allgemeinverständliche Aufklärung über einen gesünderen Lebensstil, über sinnvolle Möglichkeiten der Vorbeugung und neue Behandlungsmethoden, die Förderung der Herz-Kreislaufforschung und die Unterstützung von Selbsthilfegruppen sind die Ziele, für die sich die Deutsche Herzstiftung engagiert. Neben der Prävention von Herz-Kreislaufkrankheiten und der Rehabilitation bereits Erkrankter bemüht sich die Deutsche Herzstiftung besonders um Kinder mit angeborenem Herzfehler und deren Eltern. Der Verein mit Sitz in Frankfurt im Jahr 1979 von namhaften Kardiologen gegründet ist mit inzwischen über Mitgliedern Deutschlands größte Patientenorganisation auf dem Gebiet der Herz- Kreislaufkrankheiten. Die enge Bindung zur Wissenschaft ist die Stärke der Deutschen Herzstiftung. Ihrem Wissenschaftlichen Beirat gehören fast alle führenden Kliniker und Wissenschaftler aus dem Bereich der Kardiologie und Herzchirurgie an. Die Deutsche Herzstiftung arbeitet eng zusammen mit der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie Herz- und Kreislaufforschung, der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie, der Deutschen Gesellschaft für Pädiatrische Kardiologie und dem Bundesverband Niedergelassener Kardiologen e.v. Sie ist zudem die offizielle Vertretung Deutschlands in der World Heart Federation, der internationalen Gemeinschaft der Herzstiftungen. Schirmherrin der Deutschen Herzstiftung ist seit 1987 Barbara Genscher. Kontakt: Deutsche Herzstiftung Vogtstraße Frankfurt am Main Tel. (069) Fax (069) Internet: