Patient Details. Section to be completed by the RITAZAREM Participant

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1 Section to be completed by the RITAZAREM Participant In diesem Fragebogen geht es um lhre Beurteilung lhres Gesundheitszustandes. Der Bogen ermöglicht es, im Zeitverlauf nachzuvollziehen, wie Sie sich fühlen und wie Sie im Alltag zurechtkommen Bitte beantworten Sie jede der folgenden Fragen, indem Sie bei den Antwonmöglichkeiten die Zahl ankreuzen,die am besten auf Sie zutrifft. 1. Wie würden Sie Ihren Gesundheitszustand im Allgemeinen beschreiben? (Sine kreuzen Sie nur eine Zahlan) Ausgezeichnet Sehr gut Gut Weniger gut Schlecht 2. lm Vergleich zum vergangenen Jahr, wie würden Sie lhren derzeitigen Gesundheitszustand beschreiben? Oerzeit viet besser als vor einem Jahr Derzeit etwas besser als vor einem Jahr Etwa so wie vor einem Jahr Derzeit etwas schlechter als vor einem Jahr Derzeti viel schlechter als vor einem Jahr Page 1 of 5 Version 2.0 June 2013

2 3. lm folgenden sind einige Ttigkeiten beschrieben. die Sie vielleicht an einem normalen Tag ausüben. Sind Sie durch lhren derzeitigen Gesundheitszustand bei diesen Tätigkeiten eingeschränkt? Wenn ja, wie stark? A. anstrengende Tätigkeiten, z.b. schnell laufen, schwere Gegenstände heben, anstrengenden Sport treiben B. mittelschwere Tätigkeiten, z.b. einen Tisch verschieben, staubsaugen,kegeln,golf spielen C. Einkaufstaschen heben oder tragen D. mehrere Treppenabsätze steigen E. einen Treppenabsätz steigen F. sich beugen, knien, bücken G. mehr als 1 Kilometer zu Fuβ gehen H. mehrere Straβenkreuzungen weit zu Fuβ gehen I. eine Straβenkreuzung weit zu Fuβ gehen J. sich baden oder anziehen Ja, stark eingeschriinkl Ja, etwas eingeschrankl Nein, Uberhaupt nicht eingeschriinkt 4. Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund lhrer korperlichen Gesundheit lrgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause? A. lch konnte nicht so lange wie üblich tätig sein B. lch habe weniger geschafft als ich wollte Ja Nein C lch konn te nur bestimmte Dinge tun D. lch hatte Schwierigkeiten bei der Ausführung (z.b. ich muβte mich besonders anstrengen) Page 2 of 5 Version 2.0 June 2013

3 5. Hatten Sie in den vergangenen 4 Wochen aufgrund seefsi cher Probleme irgendwelche Schwierigkeiten bei der Arbeit oder anderen alltäglichen Tätigkeiten im Beruf bzw. zu Hause (z.b. weil Sie sich niedergeschlagen oder ängsllich fühlten)? A. lch konnte nicht so lange wie üblich tätig sein B. Ich habe weniger geschafft als ich wollte C. lch konnte nicht so sorgfältig wie üblich arbeiten Ja Nein 6. Wie sehr haben fhre körperliche Gesundheit oder seefischen Probleme in den vergangenen 4 Wochen lhre normalen Kontakte zu Familienangehörigen, Freunden,Nachbarn oder zum Bekanntenkreis beeintrilächtigt? Überhaupt nicht Etwas Sehr 7. Wie stark waren lhre Schmerzen in den vergangenen 4 Wochen? Ich hatte keine Schmerzen Sehr leicht Leicht Stark Sehr stark Page 3 of 5 Version 2.0 June 2013

4 8. Inwieweit haben die Schmerzen Sie in den vergangenen 4 Wochen b e i d e r Ausübung lhrer Alitagstätigkeiten zu Hause und im Beruf behindert? Oberhaupt n i c h t Ein Biβchen Sehr 9. In diesen Fragen geht es darum wie Sie sich fühlen und wie es lhnen in den vergangenen 4 Wochen gegangen ist. (Bitte kreuzen Sie in jeder Zeile die Zahl an, die lhrem Befinden am ehesten entspricht). Wie oft waren Sie in den vergangenen 4 Wochen. lmmer Mei stens oft Manchm al Selten Nie A. voller Schwung? B. sehr nervös? C. So niedergesch l a gen, dab Sie nichts aufheiterm konnte? D. ruhig und gelassen? E. valier Energie? F. entmutigt und traurig? G. erschöpft? H. glücklich? I. müde? Page 4 of 5 Version 2.0 June 2013

5 10. Wie häufig haben lhre köroerliche Gesundheit oder seelischen Probleme in den verganqenen 4 Wochen lhre Kontakte zu anderen Menschen (Besuche bel Freunden,Verwandten usw.) beeinträchtigt? lmmer Meistens Manchmal Selten Nie 11. lnwieweit trifft jede der folgenden Aussagen auf Sie zu? Trifft ganz zu Trifft weitgehend zu WeiB nicht Trifft weitge - hend nicht zu Trifft überhaupt nicht zu A. Ich scheine etwas Ieichter a1s andere krank zu werden B. Ich bin genauso gesund wie alle anderen,die ich kenne C. lch erwarte,daβ meine Gesundheit nach l ä β t D. lch erfreue mich ausgezeichneter Gesundheit Page 5 of 5 Version 2.0 June 2013