VERRINGERUNG VON HYPOGLYKÄMIEN UNTER DER CSII

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1 VERRINGERUNG VON HYPOGLYKÄMIEN UNTER DER CSII

2 ERGEBNISSE DER CSII IN BEZUG AUF DIE VERRINGERUNG VON HYPOGLYKÄMIEN Zusammenhang von Hypoglykämien und unzureichender glykämischer Einstellung nach DCCT SCHWERE HYPOGLYKÄMIEN SIND GEFÄHRLICH FÜR DIE DIABETESPATIENTEN Wichtige Aussagen zu Stellenwert und Erfolg der CSII CSII VERRINGERT DIE RATE AN HYPOGLYKÄMIEN Metaanalyse zur Insulinpumpentherapie in Bezug auf die Hypoglykämierate Abnahme von Hypoglykämien unter der CSII Weitere Studien zum Vergleich: Abnahme von Hypoglykämien unter der CSII Effektivität der CSII bei Typ-1-Diabetikern mit häufigen schweren Hypoglykämien Zusammenfassung: Ergebnisse von CSII vs. Mehrfachspritzentherapie (ICT, FIT..)

3 Rate schwerer Hypoglykämien (Ereignisse pro 100 Patientenjahre) CSII ZUSAMMENHANG VON HYPOGLYKÄMIEN UND UNZUREICHENDER GLYKÄMISCHER EINSTELLUNG NACH DCCT Die Angst vor schweren Hypoglykämien verhindert offensichtlich eine bessere glykämische Einstellung Konventionelle Therapie 711 Patienten mit Typ-1-Diabetes, HbA 1c = 9,0 % Intensivierte Therapie 730 Patienten mit Typ-1-Diabetes, HbA 1c = 7,0 % HbA 1c -Wert während der Studie (%) Zurück nach: DCCT Research Group; Diabetes (1997); 46:

4 SCHWERE HYPOGLYKÄMIEN SIND GEFÄHRLICH BEI PATIENTEN MIT DIABETES

5 SCHWERE HYPOGLYKÄMIEN SIND GEFÄHRLICH BEI PATIENTEN MIT DIABETES! Die Vermeidung von Hypoglykämien erscheint essentiell bei Patienten mit kardialem Risiko oder fataler Historie und stellt das Potential für CGM dar nach: Gill GV et al. (2009) Cardiac arrhythmia and nocturnal hypoglycemia in type 1 diabetes-the dead in bed# syndrome revisited, Diabetologia, 52; und : Whitmer et. al. (2009) Hypoglycemic Episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus, JAMA; 301:

6 SCHWERE HYPOGLYKÄMIEN SIND GEFÄHRLICH BEI PATIENTEN MIT DIABETES! Hypoglykämien können Ursache für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse sein BEISPIEL: Aufzeichnung mit CGMS und Langzeit-EKG : Uhrzeit: 4.30h Glukose: 2,3 mmol/l Schwere Arrythmien (Ektoper atrialer Rhythmus) nach: Gill GV et al. (2009) Cardiac arrhythmia and nocturnal hypoglycemia in type 1 diabetes-the dead in bed# syndrome revisited, Diabetologia, 52; und : Whitmer et. al. (2009) Hypoglycemic Episodes and risk of dementia in older patients with type 2 diabetes mellitus, JAMA; 301:

7 SCHWERE HYPOGLYKÄMIEN SIND GEFÄHRLICH BEI PATIENTEN MIT DIABETES! TODESFÄLLE NACH HYPOGLYKÄMIEN (UK, KOHORTENSTUDIE): ca. 20 % der Typ-1-Patienten (n=518) hatten eine Hypoglykämiewahrnehmungsstörung! das führte zu 1,98 schwere Hypoglykämien mehr pro Jahr als bei durchschnittlichen Patienten mit Typ-1-Diabetes* * höheres Alter und längere Diabetesdauer höhere Prävalenz der Hypoglykämiewahrnehmungsstörung Geddes J et al. (2008) Effects of acute insulin-induced hypoglycemia on psychomotor function: People with type 1 diabetes are less affected than non-diabetic adults, Diabetologia; 51:

8 SCHWERE HYPOGLYKÄMIEN SIND GEFÄHRLICH BEI PATIENTEN MIT DIABETES! Hypoglykämien können Ursache für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse sein und diese triggern Beobachtungsstudie an Patienten mit Typ-2-Diabetes von 1/2007-9/2008 zum Zusammenhang von Hypoglykämien und kardiovaskulären Ereignissen in UK: Von Patienten (behandelt mit Insulin und/oder SHS/Gliniden hatten Hypoglykämien Patienten mit Hypoglykämien hatten eine 79%ig höhere Rate an kardiovaskulären Ereignissen* Patienten mit Hypoglykämien und vorherigem kv-ereignis hatten eine 187%ig höhere Rate an weiteren Ereignissen * Myokardinfarkt, Revaskulation, koronarer Bypass, instabile Angina, PTCA Johnsston SS et. al.: Diabetes Care 2011; 34:

9 SCHWERE HYPOGLYKÄMIEN SIND GEFÄHRLICH BEI PATIENTEN MIT DIABETES! TODESFÄLLE NACH HYPOGLYKÄMIEN: Analyse* von Patienten mit Typ-1- Diabetes (Beobachtungsjahre ) Hypoglykämien waren die Todesursache bei 6% der weiblichen und 18% der männlichen Patienten Laing SP et. al: Diabet Med 1999; 16:466-71, * Auswertung Totenscheine nach ICD Code

10 SCHWERE HYPOGLYKÄMIEN SIND GEFÄHRLICH BEI PATIENTEN MIT DIABETES! Erhöhung des Risikos für diabetesbedingte Mortalität: 5-Jahres-Mortalität bei verschiedenen Risikofaktoren: Zurück McCoy RG et. al. Diabetes Care 2012; 35:

11 WICHTIGE AUSSAGEN ZU STELLENWERT UND ERFOLG DER CSII (1) DIE ANALYSE VON STUDIEN ZUR CSII ZEIGT, DASS sich die Diabeteseinstellung verbessert, nachgewiesen in der Verringerung des HbA1c und in der Abnahme von schweren Hypoglykämien (falls diese unter der Vortherapie unbefriedigend waren) der Glukosespiegel wesentlich geringeren Schwankungen unterliegt, als unter anderen Therapieoptionen die Insulinspiegel niedriger sind als unter der ICT bei gleichguter oder besserer glykämischer Einstellung geringere Insulindosen zur Erreichung einer guten Blutzuckereinstellung notwendig sind als unter der ICT Zurück

12 WICHTIGE AUSSAGEN ZU STELLENWERT UND ERFOLG DER CSII (2) DIE ANALYSE VON STUDIEN ZUR CSII ZEIGT, DASS sich der basale Insulinspiegel besser an die physiologischen Erfordernisse anpassen lässt als mit langwirksamem Insulin - und auch Insulinanaloga sich die postprandiale Glykämie durch die Anwendung verschiedener Bolusoptionen niedrig halten lässt die verbesserte postprandialen Glykämie das Risiko für makrovaskuläre Komplikationen verringert sich die Progredienz diabetischer Folgeerkrankungen verringert sich schwangere Diabetikerinnen besser einstellen und führen lassen sich Leistungsfähigkeit und Lebensqualität der Patienten verbessern Zurück

13 METAANALYSE ZUR INSULINPUMPENTHERAPIE IN BEZUG AUF DIE HYPOGLYKÄMIERATE Zurück

14 METAANALYSE ZUR INSULINPUMPENTHERAPIE IN BEZUG AUF DIE HYPOGLYKÄMIERATE ZIEL: Metaanalyse zur Erzielung eines systematischen Überblicks über Ergebnisse der Insulinpumpentherapie vs. ICT in Bezug auf die Hypoglykämierate bei Patienten mit Typ-1-Diabetes. nach: Pickup J et al.: Severe hypoglycaemia and glycaemic control in Type 1 diabetes: meta-analysis of multiple daily insulin injections compared with continuous subcutaneous insulin infusion. Diabetic Medicine 2008; 25:

15 METAANALYSE ZUR INSULINPUMPENTHERAPIE IN BEZUG AUF DIE HYPOGLYKÄMIERATE METHODE/KLIENTEL: Metaanalyse aus Datenbanken MEDLINE und EMBASE im Zeitraum mit folgenden Kriterien: randomisierte kontrollierte Studien Studien mit Berichten über die Hypoglykämien vor / nach Umstellung von der ICT auf die CSII Primärparameter: Rate an schweren Hypoglykämien > 10 Episoden pro 100 Patientenjahre unter der ICT Dauer der CSII Anwendung durch Patienten > 6 Monate Identifikation von 22 Studien mit insgesamt 1414 Patienten mit schweren Hypoglykämien unter der ICT: 10 Studien mit Kindern oder Jugendlichen (45,5 %) nach: Pickup J et al.: Severe hypoglycaemia and glycaemic control in Type 1 diabetes: meta-analysis of multiple daily insulin injections compared with continuous subcutaneous insulin infusion. Diabetic Medicine 2008; 25:

16 METAANALYSE ZUR INSULINPUMPENTHERAPIE IN BEZUG AUF DIE HYPOGLYKÄMIERATE ERGEBNISSE: gefundene Arbeiten und deren Zuordnung MEDLINE EMBASE 61 Studien mit > 10 Hypos/100 PJ unter ICT 21 potentiell relevante Studien 40 Studien ausgeschlossen: zu geringe Hypoglykämierate unter ICT (n = 23) zu kurz (n = 8) keine Randomisierung oder keine verfügbaren Daten vorher / nachher (n = 6) Protokoll unklar (n = 2) unbemerkte Duplikation der Daten (n = 1) 22 Datensätze aus relevante Publikationen nach: Pickup J et al.: Severe hypoglycaemia and glycaemic control in Type 1 diabetes: meta-analysis of multiple daily insulin injections compared with continuous subcutaneous insulin infusion. Diabetic Medicine 2008; 25:

17 METAANALYSE ZUR INSULINPUMPENTHERAPIE IN BEZUG AUF DIE HYPOGLYKÄMIERATE ERGEBNISSE: Verringerung der Hypoglykämierate Studie Bode (schlechte Glykämie) Bode (gute Glykämie) Kaderman Maniatis Rizvi Litton Linkeschova Bruttomesso Rudolf, Hirsch Plotnik Cohen Hunger-Dathe Weintrob Weinzimer McMahon Siegel-Czarkowski Alemzadeh Mack-Fogg Sciaffini Rodriguez Lepore Hooma Gesamt Hypogl.rate Wichtung (%) 5,55 (3,57, 8,61) 5,84 10,50 (4,24, 26,01) 4,66 6,47 (3,09, 13,55) 5,11 1,29 (0,31, 5,42) 3,34 8,00 (1,84, 34,79) 3,26 5,75 (0,72, 45,97) 2,19 13,92 (6,95, 27,86) 5,23 3,44 (1,62, 7,33) 5,07 3,81 (2,49, 5,84) 5,87 2,18 (1,05, 4,52) 5,13 4,69 (0,52, 41,98) 2,04 3,62 (2,23, 5,85) 5,75 3,00 (0,62, 14,44) 3,04 2,11 (1,50, 2,96) 6,03 2,89 (1,67, 4,98) 5,60 7,07 (0,87, 57,46) 2,17 2,51 (0,67, 9,47) 3,58 2,09 (1,12, 3,92) 5,40 1,25 (0,34, 4,65) 3,61 35,41 (29,94, 57,15) 5,75 3,50 (2,04, 6,01) 5,61 2,50 (1,53, 4,08) 5,73 4,19 (2,86, 6,13) 100,00 bevorzugt ICT 0, bevorzugt CSII * 95%iges Konfidenzintervall nach: Pickup J et al.: Severe hypoglycaemia and glycaemic control in Type 1 diabetes: meta-analysis of multiple daily insulin injections compared with continuous subcutaneous insulin infusion. Diabetic Medicine 2008; 25: ,19

18 Studie Senkung HbA 1c * Wichtung (%) ICT mit NPH Bode (schlechte Glykämie) Bode (gute Glykämie) Kaderman Maniatis Rizvi Litton Linkeschova Bruttomesso Rudolf, Hirsch Plotnik Cohen Hunger-Dathe Weintrob Weinzimer McMahon Siegel-Czarkowski Alemzadeh Mack-Fogg Sciaffini Rodriguez Lepore Hooma Gesamt NPH ICT 0,80 (0,42. 1,18) 3,93-0,10 (-0,51, 0,31) 3,76 1,18 (0,60, 1,76) 2,90 0,20 (-0,10, 0,50) 4,38 1,56 (1,11, 2,01) 3,54 1,60 (0,98, 2,22) 2,71 0,40 (0,01, 0,79) 3,90 1,40 (1,07, 1,73) 4,21 0,50 (0,26, 0,74) 4,69 0,20 (0,00, 0,40) 4,92 0,40 (-0,25, 1,05) 2,60 0,55 (0,40, 0,70) 5,09 0,10 (-0,21, 0,41) 4,34 0,30 (0,05, 0,55) 4,67 0,50 (0,30, 0,70) 4,91 0,63 (0,31, 0,95) 4,27 0,90 (0,49, 1,31) 3,79 0,50 (0,32, 0,68) 5,00 1,10 (0,41, 1,79) 2,44 1,20 (0,33, 2,07) 1,84 1,04 (0,44, 1,64) 2,82 0,22 (0,09, 0,35) 5,17 0,62 (0,47, 0,78) 85,90 ICT mit Glargine Doyle Hirsch Pickup Boli Gesamt Glargine ICT Gesamt über alles -0,5 0 0,5 1,0 1,5 2,0 bevorzugt ICT bevorzugt CSII 0,90 (0,13, 1,67) 2,16 0,20 (0,06, 0,34) 5,15 1,50 (0,91, 2,09) 2,86 0,20 (-0,18, 0,58) 3,93 0,63 (0,10, 1,16) 14,10 0,61 nach: Pickup J et al.: Severe hypoglycaemia and glycaemic control in Type 1 diabetes: meta-analysis of multiple daily insulin injections compared with continuous subcutaneous insulin infusion. Diabetic Medicine 2008; 25: ,00 * 95%iges Konfidenzintervall

19 SCHLÜSSELAUSSAGEN AUS DEN METAANALYSEN ZUR INSULINPUMPENTHERAPIE Im Vergleich zur ICT führt die Insulinpumpentherapie bei Patienten Typ-1- Diabetes zu niedrigeren HbA1c-Werten (durchschnittlich um 0,6%) führt, ohne die Rate an hypoglykämischen Ereignissen zu erhöhen (das kann nur die CSII!) zu einer signifikanten Abnahme an Hypoglykämien, (in allen Studien, durchschnittlich um das Vierfache) die Verbesserungen sind umso deutlicher, je schlechter die Ausgangslage war Zurück

20 ABNAHME VON HYPOGLYKÄMIEN UNTER DER CSII nach: Bode B et al. (1996) Reduction in severe hypoglycemia with long-term continuous subcutaneous insulin infusion in type 1 diabetes. Diabetes Care; 19 (4): Zurück

21 ABNAHME VON HYPOGLYKÄMIEN UNTER DER CSII AUSSAGE: Nach Umstellung von der ICT auf die CSII verbessern sich die Blutzuckerwerte (und der HbA1c) insbesondere bei Patienten mit hohen HbA1c-Werten. Weiterhin verringert sich die Hypoglykämierate, insbesondere bei Patienten mit niedrigen HbA1c-Werten (und deshalb häufigen Hypoglykämien). Bei vielen Patienten verbessert sich beides. BELEG: Studie mit 55 Typ-1-Diabetikern, die nach häufigen und schweren Hypoglykämien auf die CSII umgestellt wurden. nach: Bode B et al. (1996) Reduction in severe hypoglycemia with long-term continuous subcutaneous insulin infusion in type 1 diabetes. Diabetes Care; 19 (4):

22 Anzahl CSII ABNAHME VON HYPOGLYKÄMIEN UNTER DER CSII Anzahl schwerer Hypoglykämien pro 100 Patientenjahre nach jeweils 12 Monaten Behandlung unter ICT und CSII: ICT 22 CSII nach: Bode B et al. (1996) Reduction in severe hypoglycemia with long-term continuous subcutaneous insulin infusion in type 1 diabetes. Diabetes Care; 19 (4):

23 HbA1c (%) CSII ABNAHME VON HYPOGLYKÄMIEN UNTER DER CSII Entwicklung des HbA1c-Wertes bei Patienten mit guten und schlechten Werten unter der ICT 9 8,5 8 Patienten mit schlechten HbA 1c -Werten unter der ICT 7,5 7 6,5 ICT CSII Patienten mit guten HbA 1c - Werten unter der ICT nach: Bode B et al. (1996) Reduction in severe hypoglycemia with long-term continuous subcutaneous insulin infusion in type 1 diabetes. Diabetes Care; 19 (4):

24 Anzahl Hypoglykämien CSII ABNAHME VON HYPOGLYKÄMIEN UNTER DER CSII Entwicklung der Hypoglykämierate bei Patienten mit guten und schlechten Werten unter der ICT ICT CSII Patienten mit guten HbA 1c - Werten unter der ICT Patienten mit schlechten HbA 1c - Werten unter der ICT nach: Bode B et al. (1996) Reduction in severe hypoglycemia with long-term continuous subcutaneous insulin infusion in type 1 diabetes. Diabetes Care; 19 (4):

25 ABNAHME VON HYPOGLYKÄMIEN UNTER DER CSII SCHLUSSFOLGERUNG: Patienten mit initial hohen Blutzuckerwerten profitieren unter der CSII besonders von der Verbesserung des HbA1c. Patienten mit guten Blutzuckerwerten unter der ICT haben dagegen oft eine hohe Hypoglykämierate und profitieren deshalb unter der CSII von deren Verringerung. nach: Bode B et al. (1996) Reduction in severe hypoglycemia with long-term continuous subcutaneous insulin infusion in type 1 diabetes. Diabetes Care; 19 (4): Zurück

26 VERGLEICH: ABNAHME VON HYPOGLYKÄMIEN UNTER DER CSII Zurück

27 VERGLEICH: ABNAHME VON HYPOGLYKÄMIEN UNTER DER CSII

28 Hypogl.- Rate (100 Patientenjahre) CSII VERGLEICH: ABNAHME VON HYPOGLYKÄMIEN UNTER DER CSII Hypoglykämierate in mehrerer Studien vor und unter der CSII: vor CSII unter CSII Bode n =55 Ø Alter: 42 J. Rudolph n = J. Erwachsene Chantela u n = J. Boland Chase n = 25 n =56 14 J. 17 J. Kinder und Jugendliche nach: Chantelau E, et al. Diabetologia. 1989;32: ; Bode BW, et al. Diabetes Care. 1996;19: ; Boland EA, et al. Diabetes Care. 1999;22: ; Chase HP, et al. Pediatrics. 2001;107: Zurück

29 EFFEKTIVITÄT DER CSII BEI TYP-1-DIABETIKERN MIT HÄUFIGEN SCHWEREN HYPOGLYKÄMIEN AUSSAGE: Nicht alle unter der ICT mit Normalinsulin ungenügend eingestellten Patienten profitieren von der Umstellung auf die ICT mit Insulinanaloga. Die Glykämie dieser Patienten lässt sich aber durch Umstellung auf die CSII deutlich verbessern. BELEG: Umstellung von Patienten mit Typ-1-Diabetes und häufigen Hypoglykämien von der optimierten ICT mit Glargin auf die CSII. Zurück nach: Pickup JC et al.: Practical Diabetes International, 22 (1), 2005: 10-14,

30 HbA 1c (%) Änderung HbA 1c (%) CSII EFFEKTIVITÄT DER CSII BEI TYP-1-DIABETIKERN MIT HÄUFIGEN SCHWEREN HYPOGLYKÄMIEN 1. Optimierung der ICT (mit NPH-Insulin) bei Patienten mit häufigen Hypoglykämien auf ICT mit Glargin 2. Umstellung auf die CSII und 17 Monate Verlaufskontrolle Entwicklung HbA1c-Wert: ICT 1 ICT 2 8,7 + 1,5% 8,8 + 1,3% Start CSII HbA 1c 1,5% 7,2 + 1,0% Veränderung HbA1c-Wert: Zeit (Monaten) HbA 1c unter ICT (%)

31 EFFEKTIVITÄT DER CSII BEI TYP-1-DIABETIKERN MIT HÄUFIGEN SCHWEREN HYPOGLYKÄMIEN Anteil hypoglykämischer Werte und Glukosevariabilität: ICT CSII ICT CSII ICT CSII Schwierig einstellbare Patienten mit Hypoglykämieneigung verbessern sich wenig bei der Umstellung der ICT auf Glargin, jedoch signifikant bei Umstellung auf die CSII. nach: Pickup JC et al.: Practical Diabetes International, 22 (1), 2005: 10-14,

32 EFFEKTIVITÄT DER CSII BEI TYP-1-DIABETIKERN MIT HÄUFIGEN SCHWEREN HYPOGLYKÄMIEN SCHLUSSFOLGERUNG: Die Glykämie von schwer einstellbaren Patienten lässt sich mitunter auch nicht durch die Optimierung der ICT unter Verwendung von Insulinanaloga verbessern. Bei dieser Klientel gelingt das aber durch Umstellung auf die CSII. Zurück nach: Pickup JC et al.: Practical Diabetes International, 22 (1), 2005: 10-14,

33 ZUSAMMENFASSUNG: ERGEBNISSE VON CSII VS. MST* Zurück

34 EMPFEHLUNGEN DER NICE GUIDELINES ZUR CSII Grundtenor: die CSII wird empfohlen bei Patienten mit Typ-1-Diabetes, älter als 12 Jahre, welche unter der ICT den HbA1c- Zielwert nur mit Hypoglykämien erreichen..welche auch bei Verwendung von langwirksamen Analoginsulinen keinen befriedigenden HbA1c-Wert erreichen..bei Kindern, wenn die ICT nicht praktikabel ist nach: NICE CSII Guidance TA151,

35 ZUSAMMENFASSUNG: ERGEBNISSE VON CSII VS. MST*

36 ZUSAMMENFASSUNG: ERGEBNISSE VON CSII VS. MST* CSII im Vergleich zu: HbA 1c (Typ-1-D.m.) HbA 1c (Typ-2-D.m.) BZ-Schwankungen pp-bz-anstiege Mahlzeitenanpassung Reaktion auf hohe BZW Insulinresorption Rate Hypoglykämien Rate Ketoazidosen Insulindosen Anpassung bei Sport Anpassung an Lebensumstände (Reisen usw.) Rückbildung Folgekrank. Tragekomfort MST starr (ICT) NI/NPH-Insulin besser besser deutlich geringer geringer praktisch nur unter CSII wegen verschiedener Bolusoptionen einfacher durch Bolusgabe per Knopfdruck definierter durch Verwendung ausschließlich kurzw. Insulins deutlich geringer höher oder gleich (höheres Risiko verlangt strukt. Schulung) geringer deutlich leichter MST flex. (ICT, FIT) NI/NPH-I. besser besser geringer deutlich geringer geringer leichter MST flex. (ICT, FIT); Analoga gleich oder besser eher gleich gleich o. geringer geringer meist geringer leichter deutlich einfacher durch Nutzung der temporären Basalratenerhöhung/-senkung und verschiedener Basalratenprofile unter CSII nachgewiesen (physiologischere Insulininfusion?) gleich oder schlechter *Mehrfachspritzentherapie: ICT, FIT, Basis-Bolus-Therapie, MDI Zurück