Neuroborreliose Symptome, Diagnostik und Therapie

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1 Neuroborreliose Symptome, Diagnostik und Therapie Prof. Dr. med. F. W. Schardt

2 Electron micrograph of the tapered end of cell of Borrelia DK1. a danish skin isolate from an EM. F denotes the bundle of periplasmic flagella wrapped around the protoplasmic cylinder. S denotes the surface layer. Negatively stained with 1% ammonium molybdate. Magnification x , bar=0.1µm.

3 Borrelie (gelbliche Linie), die in eine Synoviale Zelle (rot) eingedrungen ist.

4 Singh / Girschick

5 Singh / Girschick

6 Borrelia burgdorferi (B31) genome Eva Sapi Ph.D., Associate Professor; University of New Haven (USA) Has a chromosome of 910,725 base pairs, with at least 17 linear and circular plasmids with a combined size of more than 533,000 base pairs. Both the linear chromosome and escort of plasmids of B. burgdorferi have been recently sequenced The main chromosome of B. burgdorferi is estimated to contain 853 genes that encode a basic set of proteins

7 Zystische Formen von Borrelia burgdorferi, Immunfluoreszenz Martin Sievers, ZHAW CH- Wädenswil

8 Eine Borrelie liegt in Längsrichtung in einer kollagenen Faser. Quelle: Fortschritt der Medizin 1997, Hassler

9 Klinik der Lyme-Borreliose Haut Inkubationszeit Nervensystem Bewegungsapperat sonstige Stadium I Tage bis Wochen Erythema Migrans Kopfschmerzen subfebrile Temperaturen Stadium II Wochen bis Lympho- Meningo- Arthralgien, Karditis, Monate zytom Polyneuritis Myalgien, Arthritis Rhythmusstörungen, Lymphome, Chorioiditis Stadium III Monate bis Jahre Arthritis, Bursitis, Myositis Acrodermatitis chronica atrophicans Enzephalomyelitis Polyneuropathie Tendosynovitis, Kardiomyopathie, Vaskulitis Quelle: Deutsches Ärzteblatt 1998

10 Labor - Diagnostik ELISA: IgG + IgM Immunoblot: IgG + IgM (Westernblot) Immunfluoreszenz LTT Test CD 57

11 Stadieneinteilung der Borreliose Stadium I Beginn nach 5-48 Tagen Lokale Infektion Stadium II Beginn nach 2-10 Wochen Akute Organmanifestation Stadium III Beginn nach 6-12 Monaten Chronische Organmanifestation Quelle: Fortschritte der Medizin 2002, Kursawe

12 Krankheitsverlauf der Stadien Alle Stadien nacheinander durchlaufend Einzelne Stadien überspringend In jeder Krankheitsphase die Erstmanifestation zeigend Quelle: Fortschritte der Medizin 2002, Kursawe

13 Neuroborreliose des Stadiums II 1. Meningopolyradikuloneuritis Garin-Bujadoux-Bannwarth Aseptische Meningitis Kraniale Neuritis Radikulitis 2. Besondere Verlaufsformen Atypische Querschnittssyndrome Enzephalitische Verlaufsform Myelitische Verlaufsform Quelle: Fortschritte der Medizin 2002, Kursawe

14 Kennzeichen des radikuären Schmerzes bei Neuroborreliose Nachtbetonte quälende, brennende, stechende und ziehende Schmerzen Häufige Missempfindungen Verstärkte Kälteempfindlichkeit Attackenförmige Steigerung der Beschwerden mit freien Intervallen Häufiger ringförmiger oder halbringförmiger Schmerz Seitendominanz auf der Stichseite Quelle: Fortschritte der Medizin 2002, Kursawe

15 Neuroborreliose des Stadiums III Lyme-Enzephalopathie mit Depression und Chronic-fatigue-Syndrom Polyneurophathie und Polyradikulophathie Zerebrovaskuläre Neuroborreliose Progressive Enzephalomyelitis Chronisch-myopathische und arthralgische Schmerzsyndrome Quelle: Fortschritte der Medizin 2002, Kursawe

16 Entzündungsherde im ZNS eines Patienten mit gesicherter Neuroborreliose stellen sich als weißliche runde Läsionen im Marklager dar. Quelle: Fortschritt der Medizin 1997, Hassler

17 Therapievorschlag Stadium I Medikamente Dosierung / die Behandlungsdauer Penicillin G oder V 2-4 x 1,5 Mega 3-6 Wochen Azithromycin 1 x 500mg für 3 Tage, danach 1 x 250mg 2 Wochen Cefuroxim 3 bis 4 x 500mg 2-3 Wochen Amoxicillin 3 x 1000mg 2-3 Wochen Doxycyclin ist nicht geeignet, da bakteriostatisch

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19 Therapievorschlag Stadium II Medikamente Dosierung / die Behandlungsdauer Clarithromycin 500* 2 x 500mg Tage Azithromycin 500* 1 x Tage (ohne Unterbrechung) Telithromycin 400mg* 2 x 1 10 Tage Amoxicillin* 3 x 1000mg (50mg/kg KG) 2-3 Wochen Cefuroxim* 3 bis 4 x 500mg 2-3 Wochen Fluconazol** 200mg (Kinder bis 40kg KG: 100mg) Im Anschluß an die antibiotische Therapie: 50 Tage lang * Unkompliziertes Arthritis, Acrodermatitis ** Bei neurologischen Beschwerden (Polyneuritis, Radiculitis)

20 Therapievorschlag Stadium III Medikamente Dosierung / die Behandlungsdauer Roxithromycin oder Clarithromycin + Quensyl * 2 x 300mg 2 x 500mg 2 x 200mg Azithromycin 500mg* 1 x 1 (3 Tage / 3 Tage Pause) 4-6 Wochen über 3-4 Wochen Clindamycin 2 x1 600mg über 3-4 Wochen Cefuroxim* 3 bis 4 x 500mg 3 Wochen Fluconazol** 200mg (Kinder bis 40kg KG: 100mg) Im Anschluß an die antibiotische Therapie: 50 Tage lang * mit Organmanifestionen (Herz, Gehirn, Gefäße) ** Bei neurologischen Beschwerden (Polyneuritis, Radiculitis, Enzephalomyelitis, Depression, Panikattaken)

21 Fluconazole tissue concentrations and ratio to simultaneous plasma levels Tissue No. Of subjects Fluconazole daily dose in mg (no. of doses) Time after dose (h) Penetration ratio Fluconazole level in tissue or fluid (ug/ml) Saliva 8 50 (1) 1 1,00 1,2 Sputum (1) 4 1,06 3, (1) 24 0,92 2,2 CSF 6 50 (6) 1 0,52 1,26 CSF (7) 1 0,62 2,74 CSF 3 50 (V*) 4,0-8,0 0,74 2,0-2,3 CSF (V) 4,0-12,0 0,88 3,4-6,2 Vagina (1) 2,0-72 1,00 2,95-0,61 Blister fluid (14) ,04-1,14 2,96-0,32 Blister roof (14) ,27-12,6 6,45-3,55 Skin scrapings 9 50 (14) 2 11,40 24,16 Urine (V*) 0-24 ~ * V = various. Quelle: Brammer KW et al., Review of Infectious Diseases 1990; 122 (Suppl. 3): S318-S326

22 Fluconazole penetration into cerebral parenchyma 5 patients with deep cerebral tumors, penetration into healthy parenchyma after 400 mg fluconazole for 4 days (90% steady state) Patient no. Plasma fluconazole concn (ug/mgl) Brain fluconazole concn (ug/g) Brain/plasma ratio a Fluconazole dose (mg/kg) Sampling delay after last ingested dose (min) 1 10,4 10,20 0,99 5, ND b 20,50 7, ,2 12,80 0,70 7, ,2 17,70 1,25 5, ,3 27,00 2,39 7, Average + SD c 13,5 + 3,5 17,6 + 6,6 1,33 + 0,74 6,5 + 1, a Only four patients w ere evaluated. b ND, not determinded. Quelle: Thaler F et al., Antimicrob Agents Chemother 1995; 39:

23 Halbwertszeiten von Fluconazol Quelle: Reviews of infectioius diseases 1990

24 Borreliose-Prophylaxe (Vorbeugung) Anamnese (Vorgeschichte): Zeckenbiss und oder Erythema migrans (Wanderröte) und oder Fieber Gelenkschmerzen Therapie mit Penicillin G oder V (bei Unverträglichkeit Cephalosporine) über 2-3 Wochen mit 2 x 1,5 Mega (Kinder) 3 x 1,5 Mega (Erwachsene) Azithromycin 1 x 500mg (3 Tage), danach 1 x 250mg Doxycyclin ist nicht geeignet, da nur bakteriostatisch F. W. Schardt

25 Gegen Borrelien wirksame Antibiotika Antibiotikum Betalactame intrazellulär wirksam liquorgängig wirksam auf zystische Formen Plasma- Halbwertszeit Ceftriaxon - 17 % - 8 Stunden Cefotaxim Stunde Cefuroxim-Axetil Stunde (Benzylpenicillin, Penicillin G) (Benzathin- Penicillin G) (Phenoxymethylpenicillin) Minuten Tage Minuten Amoxicillin Stunde Imipenem Stunde

26 Gegen Borrelien wirksame Antibiotika Antibiotikum Tetracycline Makrolide intrazellulär wirksam liquorgängig wirksam auf zystische Formen Plasma- Halbwertszeit Doxycyclin + (14 %) - 15 Stunden Minocyclin + 40 % - 15 Stunden Clarithromycin Azithromycin % Stunden 68 Stunden Gewebshalbwertszeit Telithromycin Stunden Roxithromycin (n. Gasser (3)) Stunden

27 Gegen Borrelien wirksame Antibiotika Antibiotikum Gyrase - Hemmer intrazellulär wirksam liquorgängig wirksam auf zystische Formen Plasma- Halbwertszeit Gemifloxacin + 20 % - > 12 Stunden Cotrim forte + -? Metronidazol Hydroxychloroquin + + +

28 Bewährte Antibiotika und Co-Drugs Antibiotikum intrazellulär wirksam liquorgängig wirksam auf zystische Formen Halbwertszeit Roxithromycin + nur ZNS - ca. 10 Stunden Azithromycin + nur ZNS - ca. 60 Stunden Telithromycin ca. 2 Stunden Cefuroxim ca. 12 Stunden Co-Drugs intrazellulär wirksam liquorgängig wirksam auf zystische Formen Halbwertszeit Metromidazol ca. 7 Stunden Hydroxychloroquin ca. 30 Tage Artemether ca. 2 Stunden Fluconazol ca. 28 Stunden Cotrimforte +? + ca. 6-8 Stunden

29 Therapieschema: Neuroborreliose bei Mikrofilmbildung Azithromycin 1x1(500mg) 3 Tage einnehmen 2 Tage Pause über 13 Tage + Cotrim forte 2x1 Eremfat 300 1x1 abends Ketek (400mg) 2x1 + Metronidazol (400mg) 2x1 Eremfat 300 1x1 abends Fluconazol 2x200 mg + Quensyl 2x200 mg Riamet 1x4 13 Tage Tage 25 Tage Wiederholung des Zyklus 2 bis 3 mal Grundsätzlich sollte die Therapie der Neuroborreliose immer mit Fluconazol abgeschlossen werden. Während der antibiotischen Therapie keine Süßigkeiten! Nahrungsergänzung mit Kijimea od. UK- Darmflora und Yomogi wird empfohlen. F. W. Schardt

30 Therapieschema: Neuroborreliose bei Borna-Virus positiv Azithromycin 1x1(500mg) 3 Tage einnehmen 2 Tage Pause über 13 Tage + Cotrim forte 2x1 Amantadin 200mg abends Ketek (400mg) 2x1 + Metronidazol (400mg) 2x1 Amantadin 200mg Fluconazol 2x200 mg + Quensyl 2x200 mg Riamet 1x4 13 Tage Tage 25 Tage Wiederholung des Zyklus 2 bis 3 mal Grundsätzlich sollte die Therapie der Neuroborreliose immer mit Fluconazol abgeschlossen werden. Während der antibiotischen Therapie keine Süßigkeiten! Nahrungsergänzung mit Kijimea od. UK- Darmflora und Yomogi wird empfohlen. F. W. Schardt

31 Therapieschema: Neuroborreliose bei Rezidiven Fluconazol Fluconazol Fluconazol Fluconazol 1x2 1x2 1x2 1x2 Quensyl Pause Quensyl Pause Quensyl Pause Quensyl 2x1 2x1 2x1 2x1 Penicillin V Penicillin V Penicillin V Penicillin V Penicillin V Penicillin V Penicillin V 1,5 2x1 1,5 2x1 1,5 2x1 1,5 2x1 1,5 2x1 1,5 2x1 1,5 2x1 25 Tage 30 Tage 25 Tage 30 Tage 25 Tage 30 Tage 25 Tage Penicillin 3-6 Monate Während der antibiotischen Therapie keine Süßigkeiten (raffinierter Zucker) zu sich nehmen und Schutz der Darmflora durch Probiotika (Yomogi, UK-Darmflora oder Kijimea (Reizdarm) und Mutaflor)! Die Therapie von Fluconazol und Quensyl kann auch durch eine Kombination aus Azithromycin, Riamet und Metronidazol bzw. Tinidazol ersetzt werden. F. W. Schardt

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