Gebührenordnung für Ärzte 1 bis 12

Transkript

1 Gebührenordnung für Ärzte 1bis 12 1 Gebührenordnung für Ärzte 1 bis 12 Anwendungsbereich 1 Anwendungsbereich (1) Die Vergütung für die beruflichen Leistungen der Ärzte bestimmen sich nach dieser Verordnung, soweit nicht durch Bundesgesetz etwas anderes bestimmt ist. (2) Vergütungen darf der Arzt nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige ärztliche Versorgung erforderlich sind. Leistungen, die über das Maß einer medizinisch notwendigen ärztlichen Versorgung hinausgehen, darf er nur berechnen, wenn sie auf Verlangen des Zahlungspflichtigen erbracht worden sind. Kommentar: Geltungsbereich der GOÄ: Die GOÄ gilt nur, soweit nicht bundesgesetzlich eine andere Gebührenregelung vorgeschrieben ist. Vorrangig sind gegenüber der Anwendung der GOÄ folgende Bestimmungen: ) Einheitlicher Bewertungsmaßstab (EBM) ) Abkommen Ärzte-Unfallversicherungsträger (UV-GOÄ) ) sonstige Kostenträger, die nicht nach GOÄ abrechnen Bundesversorgungsgesetz (BVG) Bundessozialhilfegesetz (BSHG) Schwerbehindertengesetz (SchwbG) Justizvergütungs- und -entschädigungsgesetz (JVEG). (Auf den Internetseiten der KBV Sonstige Kostenträger ( finden sich Hinweise zu Verträgen mit Unfallversicherungsträgern, Bundesbahn-und Postbeamtenversicherung, Bundesgrenzschutz, Bundeswehr, Zivildienst, u. a.) Die GOÄ gilt für alle Ärzte, die in der Bundesrepublik Deutschland approbiert sind oder eine (auch zeitlich befristete) Erlaubnis zur Ausübung der ärztlichen Heilkunde besitzen. D.h. es kommt weder darauf an, ob der betroffene Arzt Deutscher oder Ausländer ist, noch ob er in freier Praxis oder als liquidationsberechtigter Arzt am Krankenhaus tätig ist. Bei der ärztlichen Gebührenordnung (GOÄ) handelt es sich um ein für alle Ärzte geltendes zwingenden Preisrecht. Das ist verfassungsrechtlich unbedenklich und verletzt nicht die Berufsfreiheit der Ärzte; so z. B. BGH, , AZ: III ZR 223/05. So kann die GOÄ in ihrer Gesamtheit nicht durch Vereinbarung zwischen Arzt und Patient abbedungen werden; zulässig ist aber eine Honorarvereinbarung, vgl. hierzu 2 GOÄ. Keine Anwendung der GOÄ Die GOÄ findet keine Anwendung für die Tätigkeit, die nicht typisch ärztlich sind, wie z. B. schriftstellerische Aktivitäten oder eine Tätigkeit in Forschung und Lehre. Generell ist die Anwendung der GOÄ auf den ärztlichen Berufsstand beschränkt. Deshalb kann sie nicht angewandt werden für Leistungen, die von nichtärztlichen Berufsgruppen erbracht werden (z. B. Masseure oder Krankengymnasten, Ergotherapeuten, Heilpraktiker diese Berufsgruppe verfügt über eine eigene Gebührenordnung u. ä.). Die GOÄ findet ebenfalls keine Anwendung für die Tätigkeit von angestellten und/ oder beamteten Ärzten, wenn ihnen nicht ein eigenes Liquidationsrecht eingeräumt ist. Das gleiche gilt für von Einrichtungen (z. B. Krankenhäusern) erbrachten Leistungen. Krankenhäuser rechnen ihre Leistung nach dem Krankenhausentgelt-Gesetz (KEntG) ab. Werden solche nichtärztlichen Heilberufsangehörige allerdings als Angestellte einer Praxis oder eines Krankenhauses tätig und die Leistungen unter Aufsicht und/oder auf Anordnung eines Arztes erbracht, ist eine Abrechnung als ärztliche Leistung in der Regel möglich. Näheres hierzu findet sich im 4. Eine Sonderregelung gilt für psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten. Deren Vergütung richtet sich ebenfalls nach der GOÄ ( 1 Abs. 1 der Gebührenordnung für Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (GOP) vom ). Wird der Behandlungsvertrag mit einem Krankenhausträger oder einer größeren Arztpraxis abgeschlossen und werden die Leistungen durch solche Ärzte erbracht, die im Rahmen eines Beamtenoder Anstellungsverhältnisses in Erfüllung ihrer daraus erwachsenden Aufgaben tätig werden, findet die GOÄ im Verhältnis behandelnder Arzt und Patient grundsätzlich keine Anwendung, es sei denn, der Arbeitgeber räumt dem Arzt ein Liquidationsrecht ein. Krankenhäuser rechnen ihre Leistung nach dem Krankenhausentgelt-Gesetz (KEntG) ab. 1

2 1 Gebührenordnung für Ärzte 1 bis 12 Anwendungsbereich Behandlungsvertrag Der Arzt- bzw. Behandlungsvertrag ist ein Dienstvertrag gemäß 611 (BGB), nunmehr näher ausgestaltet in den 630a bis 630h BGB. Ein Arzt schuldet daher dem Patienten nicht den Heilerfolg, sondern die Durchführung der ärztlichen Behandlung, die er mit der erforderlichen Sorgfalt nach dem aktuellen medizinischen Standard zu erbringen hat. Außer in wenigen Ausnahmefällen (z. B. Notfall) hat der Arzt, der Patienten im Rahmen der GOÄ behandelt, grundsätzlich die Freiheit, einen Behandlungsvertrag abzuschließen, vgl. 7 Musterberufsordnung. Für den Vertragsarzt besteht dagegen bei gesetzlich versicherten Patienten grundsätzlich eine Behandlungspflicht. Der Abschluss des Vertrages ist formfrei; eine Schriftform ist nur erforderlich bei einer Vereinbarung über wahlärztliche Leistungen oder der privatärztlichen Behandlung auf Patientenwunsch von Versicherten der GKV. So kommt der Behandlungsvertrag in der Regel allein durch schlüssiges Verhalten zustande; nämlich: der Patient begibt sich in ärztliche Behandlung, und der Arzt nimmt die notwendige Versorgung vor. Gutachten Die ärztliche Gutachter-Tätigkeit wird nach wohl herrschender Meinung als typisch ärztlich angesehen, weshalb die GOÄ anzuwenden ist. Insbesondere bei ärztlichen Stellungnahmen im Rahmen von Versicherungsverträgen (z. B. Lebensversicherungs-Begutachtung) hat sich dennoch die Praxis der freien Hono-rarvereinbarung bewährt. Hier wird vor Abgabe der ärztlichen Stellungnahme von der Versicherung eine Kostenzusage über ein bestimmtes Honorar (z. B. 70, a) abgegeben. In jedem Fall ist darauf zu achten, dass die betroffene Versicherung etc. eine vom Patienten konkret für diesen Fall unterschriebene Erklärung über die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht vorlegt. Es genügt nicht, wenn die Versicherung bei der Anfrage erklärt, der Patient habe den Arzt (generell) von der Schweigepflicht entbunden. Im Zweifelsfall empfiehlt sich die Rückfrage beim Patienten. Noch sicherer ist es, wenn dem Patienten die entsprechenden Unterlagen für die Versicherung mitgegeben werden, weil dieser dann selbst entscheiden kann, ob er z. B. für ihn unangenehme ärztliche Feststellungen an die Versicherung weiterleitet oder nicht. Fachgebietsbeschränkung Nach herrschender Meinung ist der liquidierende Arzt an seine Fachgebietsgrenzen nach der jeweils landesrechtlichen Weiterbildungsordnung gebunden, die seiner Facharztprüfung zugrunde lag (d. h. Bestandsschutz bei zwischenzeitlichen Änderungen der Weiterbildungsordnung!) Dabei ist zu beachten, dass es für Praktische Ärzte bzw. Ärzte für Allgemeinmedizin keine allgemeine berufsrechtliche Fachgebietsbeschränkung gibt. So wurde in einem Urteil vom des LG Mannheim (1 S 227/05) einem Facharzt für Chirurgie und Unfallchirurgie, der jährlich viele hundert MRT- Untersuchungen des Kniegelenks durchführte, ein Honoraranspruch wegen Fachfremdheit nicht zugestanden. Der mit den Patienten geschlossene Behandlungsvertrag sei nichtig. Ein Honoraranspruch bestehe weder aus 1 Abs. 2 GOÄ noch aus 812 BGB (ungerechtfertige Bereicherung). Die Abrechnungsberechtigungen für Ärzte bei Privatpatienten und in der gesetzl. Krankenversicherung können durchaus auch auseinanderfallen, insbesondere, wenn für die EBM-Abrechnung zusätzliche Qualifikationen gefordert werden (z. B. Sonografie-Genehmigung etc.) oder wenn Leistungen für bestimmte Arztgruppen für die Abrechnung gesperrt sind, was im Rahmen der Trennung der haus- u. fachärztlichen Versorgung der Fall ist siehe die Präambeln zu den einzelnen Kapiteln des EBM. Von unterschiedlichen Seiten wird seit Längerem polemisch darauf hingewiesen, dass obwohl verstärkt von einer Zwei-Klassen-Medizin gesprochen wird gerade Privatpatienten schlechter versorgt sind als GKV-Patienten. Diese Aussage wird damit begründet, dass es im PKV-Bereich eben keine zwingenden vorgeschriebenen Qualifikationen für Leistungen gibt und auch Gerätevorschriften nicht bestehen. So könnte ein Privatpatient mit Sonographie-und/oder Röntgengeräten behandelt werden, die für die Abrechnung gegenüber der GKV längst nicht mehr zugelassen sind. Wirtschaftlichkeitsgebot Bei der privatärztlichen Versorgung gilt nicht das Wirtschaftlichkeitsgebot des 12 SGB V, das nur für Vertragsärzte bei der gesetzlichen KV zu beachten ist. Aber die Einschränkung, dass das Honorar nur für erforderliche ärztliche Leistungen vergütet wird, beinhaltet die Verpflichtung zur wirtschaftlichen Leistungserbringung. Aus dem Grundsatz von Treu und Glauben ergibt sich daher auch bei einer Privatbehandlung die Pflicht zu einer kostengünstigen Behandlung. 2

3 Gebührenordnung für Ärzte 1bis 12 1 Anwendungsbereich Medizinisch notwendige Leistungen ( 1 Abs. 2 S. 1 GOÄ) Der Arzt darf grundsätzlich nur für medizinisch notwendige Leistungen Honorar verlangen, die nach den Regeln der ärztlichen Kunst erbracht werden. Bei der Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit ist ein objektiver Maßstab anzulegen, aber der Arzt hat nach allgemeiner Rechtssprechung einen Ermessungs- und Entscheidungsspielraum. Die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit hängt allein von den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung ab. Bei der Beurteilung dieser Notwendigkeit haben zunächst Kostengesichtspunkte außer Betracht zu bleiben (s. BGH Urteil , AZ IV ZR 278/01, Landgericht Dortmund AZ 2 S 17/05). Die medizinische Notwendigkeit der ärztlichen Versorgung ist bei der PKV umfassender zu verstehen als bei der GKV; so ist die privatärztliche Behandlung nicht durch das Wirtschaftlichkeitsgebot des 12 SGB V begrenzt. Der behandelnde Arzt hat somit im Rahmen der privatärztlichen Versorgung eine größere Therapiefreiheit. Bei der Behandlung von Privatpatienten sind die Musterbedingungen MB/KK der Privatversicherungen von Bedeutung, die zum Vertragsinhalt des Vertrages zwischen Patient und Privatkasse gehören. Die PKV leistet für Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind, sowie für Methoden und Arzneien, die sich in der Praxis ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder angewandt werden, weil keine schulmedizinische Methoden zur Verfügung stehen; vgl. 4 Abs.6 MB/KK 2009 hier im Wortlaut:... Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre. Diese Leistungsklausel ist nach der Rechtsprechung des BGH wirksam, da der Versicherungsnehmer (Patient) nicht unangemessen benachteiligt wird (vgl. BGH, , AZ: IV ZR 60/01). Den Inhalt der Leistungsklausel kann man nach der Entscheidung des BGH und weiteren Urteilen, z. B. OLG Stuttgart, , AZ: 7 U 91/06, OLG Stuttgart, , AZ: 7 U 60/09 wie folgt zusammenfassen: Die PKV hat die Kosten zu übernehmen für Behandlungsmethoden/Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Die PKV hat außerdem zu leisten für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso Erfolg versprechend bewährt haben (Methoden der alternativen Medizin). Im Grundsatz müssen Methoden der alternativen Medizin in ihrer Wirksamkeit wenigstens im Großen und Ganzen einer Methode der Schulmedizin gleichkommen. Das heißt allerdings nicht, dass sie über eine Erfolgsdokumentation, die der Schulmedizin vergleichbar ist, verfügen müssen. Eine Methode der (etablierten) Richtungen der alternativen Medizin ist dann als gleichwertig anzusehen, sofern sie sich nicht aufgrund neutraler, der Erfolgsdefinition dieser Richtung Rechnung tragender Tests als untauglich erwiesen hat. Stehen weder Methoden der Schulmedizin noch einer etablierten Richtung der alternativen Medizin zur Verfügung, können auch sog. Außenseitermethoden erstattungsfähig sein. Für sie ist notwendig, dass sie zumindest in ihrem Ansatz medizinisch nachvollziehbar und begründbar sind. Dabei reicht es aus, wenn die Erreichung des Behandlungszieles mit einer nicht nur ganz geringen Erfolgsaussicht möglich erscheint. Das bedeutet, dass die Annahmen, auf denen die Methode beruht, für einen unvoreingenommenen Schulmediziner nicht jenseits jedweder Rationalität liegen dürfen, wobei vorausgesetzt ist, dass sich die Methode nicht ohnehin schon als untauglich erwiesen hat. Diese Grundsätze gelten insbesondere für lebensbedrohliche oder unheilbare Krankheiten. Übermaßbehandlung In dem bereits zitierten Urteil des Bundesgerichtshofes vom setzt sich das Gericht auch mit dem Verhältnis der medizinischen Notwendigkeit einer Behandlung, einer sog. Übermaßbehandlung, auseinander. Eine sog. Übermaßbehandlung liegt vor, wenn eine Heilbehandlung das medizinisch notwendige Maß übersteigt. In diesem Fall kann die PKV ihre Leistungen auf einen angemessenen Betrag herabsetzen; vgl. 5 Abs. 2 MB/KK Zu erstatten sind daher Leistungen, bei de- 3

4 1 Gebührenordnung für Ärzte 1 bis 12 Anwendungsbereich nen der Umfang der medizinischen Notwendigkeit gewahrt bleibt. Diese Möglichkeit zur Herabsetzung der Leistung gibt einer PKV aber nicht das Recht, eine hohe Vergütung für eine ärztliche Leistung ohne weiteres zu kürzen. Wenn die medizinische Notwendigkeit der Behandlung gegeben ist und eine vital lebensnotwendige Behandlung vorliegt, hat eine PKV auch hohe Arztkosten zu übernehmen (vgl. BGH, , AZ: IV ZR 278/01). Andererseits gilt auch im Verhältnis Patient/PKV der Grundsatz von Treu und Glauben mit dem Gebot zur Rücksichtnahme, d. h. die Kosten einer Luxusbehandlung muss eine PKV nicht ohne weiteres übernehmen. Alternative Verfahren / Außenseitermethoden Von einem Arzt können alternative Behandlungsmethoden und auch Außenseitermethoden angewandt und auch gegenüber der PKV abgerechnet werden zu den einzelnen Voraussetzungen vgl. die Ausführungen im Abschnitt Medizinisch notwendige Leistungen Der BGH hatte bereits in einem Urteil vom (AZ: IV ZR 135/92) entschieden, dass die sog. Wissenschaftlichkeitsklausel in den Bedingungen der privaten Krankenversicherer unwirksam sei.nach dieser Klausel bestand keine Leistungspflicht für wissenschaftlich nicht allgemein anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und entsprechende Arzneimittel. Die privaten Krankenversicherer haben daher seit längerer Zeit ihre MB/KK umgestellt. Die Grundsätze der neuen MB/KK werden in einem Urteil des OLG Stuttgart vom (AZ: 7 U 91/05) zusammengefasst:: für eine private Krankenversicherung besteht nicht nur eine Leistungspflicht für Behandlungsmethoden, die von der Schulmedizin anerkannt seien, sondern auch für Methoden und Arzneimittel, die sich nach der Praxis als ebenso erfolgsversprechend erwiesen haben. Wenn aber weder die Schulmedizin noch die Alternative Medizin eine Behandlung anbieten, die eine schwere Erkrankung heilen kann oder die Aussichten auf Heilung verbessert, sind auch sog. Außenseitermethoden als notwendige Heilbehandlung erstattungsfähig. Vorausgesetzt wird aber, dass sie zumindest im Ansatz auf nachvollziehbaren medizinischen Überlegungen beruhen. Im Leistungsverzeichnis der GOÄ sollten diese Leistungen aufgenommen sein. Dass dies aber nicht der Fall ist und nicht sein kann, zeigen die analogen Bewertungen der Bundesärztekammer, die für einen Zeitraum bis zur Neuerstellung einer GOÄ das bestehende Verzeichnis ergänzen sollen um Leistungen, wie sie dem anerkannten Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechen. Angesichts der Vielfalt der ärztlichen Therapierichtungen ist davon auszugehen, dass nicht alle nach den Regeln der ärztlichen Kunst für eine medizinisch notwendige Versorgung erforderlichen Leistungen erfasst werden können. Insbesondere solche Verfahren, die lediglich von den Vertretern bestimmter Therapierichtungen anerkannt sind, werden durch das Leistungsverzeichnis GOÄ häufig nicht erfasst. In diesen Fällen ist der Arzt gemäß 6 Abs. 2 GOÄ berechtigt, die Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses d. h. analog zu berechnen. Hierzu gehören u. a. ) Colon Hydrotherapie ) Mikrobiologische Therapie (Symbioselenkung) ) Neuraltherapie ) Sauerstoff-Mehrschritt-Therapie (SMT) Doch selbst wenn die wissenschaftliche Anerkennung oder medizinische Notwendigkeit einer bestimmten Leistung zu verneinen ist, so ist der Arzt dennoch berechtigt und sogar verpflichtet, diese Leistung auf der Grundlage der GOÄ zu berechnen, sofern sie auf Verlangen des Patienten erbracht wurde. Kosmetische Eingriffe Geltung der GOÄ Nach einer Entscheidung des Bundesgerichtshofes ist die GOÄ auch auf die Abrechnung medizinisch nicht indizierter kosmetischer Operationen anzuwenden. Der Begriff der beruflichen LeistungenderÄrzte imsinnevon 1GOÄseiweitzuverstehenundgeheinhaltlichüberdenBereichder medizinisch indizierten Heilbehandlung hinaus. Er umfasse auch Maßnahmen am gesunden Menschen, wenn diese ihrer Methode nach der ärztlichen Krankenbehandlung gleichkommen und ärztliche Fachkenntnisse voraussetzen sowie gesundheitliche Schädigungen verursachen können (BGH, Urteil vom III ZR 223/05, MedR 06, S. 424 ff.). Leistungen auf Verlangen, gemäß 1 Abs.2 S. 2 GOÄ. Wenn eine Behandlung die Voraussetzung der medizinischen Notwendigkeit nicht erfüllt und die PKV daher in zulässiger Weise ihre Leistungspflicht verneint, gilt bei einer Privatbehandlung: Der Begriff IGeL-Leistungen wird primär für die Behandlung von GKV-Patienten verwandt. Aber auch bei Privatpatienten sind Individuelle Gesundheitsleistungen möglich, die von derpkv despati- 4

5 Gebührenordnung für Ärzte 1bis 12 1 Anwendungsbereich enten nicht übernommen werden; dies sind die sog. Leistungen auf Verlangen, gemäß 1Abs.2 S. 2 GOÄ. Hierbei handelt es sich um Leistungen, die über das Maß einer medizinisch notwendigen Behandlung hinausgehen. In 1 Abs. 2 S. 2 GOÄ heißt es: Leistungen, die über das Maß einer medizinisch notwendigen ärztlichen Versorgung hinausgehen, darf er nur berechnen, wenn sie auf Verlangen des Zahlungspflichtigen erbracht worden sind. Vorausgesetzt wird dabei, dass der Arzt den Patienten zuvor exakt darüber aufklärt, inwiefern die verlangte Leistung über die medizinische Notwendigkeit hinausgeht (OLG München, , AZ: 1 U 4547/11). Wenn eine Leistungspflicht der PKV mangels medizinischer Notwendigkeit nicht vorliegt, aber der- Patient die Leistung dennoch wünscht, muss der behandelnde Arzt beachten: ) Hinweis an den Patienten, dass seine PKV die Kosten der Behandlung nicht auch nicht teilweise übernehmen wird, und der Patient die Kosten daher selbst zu tragen hat ) Hinweis an den Patienten, dass der Arzt seine Leistung erst erbringt, wenn der Patient dies ausdrücklich verlangt ) medizinische Aufklärung über die Leistung nach den allgemein gültigen Regeln ) Aufklärung über die anfallenden Kosten für die Behandlung; d. h. GOÄ-Ziffern, Gebührensatz, Gesamtbetrag Dabei ist nunmehr vom Arzt das neue Patientenrechtegesetz, insbesondere 630 c Abs. 3 BGB (Bürgerliches Gesetzbuch) zu beachten. Das Patientenrechtegesetz umfasst im BGB die 630 a bis 630h. Das Gesetz ist seit 26. Februar 2013 in Kraft getreten. Im Rahmen der Leistungen auf Verlangen nach 1 Abs.2 S. 2. GOÄ hat der behandelnde Arzt nunmehr 630 c zu beachten. 630 c BGB: Mitwirkung der Vertragsparteien; Informationspflichten (3) Weiß der Behandelnde, dass eine vollständige Übernahme der Behandlungskosten durch einen Dritten nicht gesichert ist oder ergeben sich nach den Umständen hierfür hinreichende Anhaltspunkte, muss er den Patienten vor Beginn der Behandlung über die voraussichtlichen Kosten der Behandlung in Textform informieren. Weitergehende Formanforderungen aus anderen Vorschriften bleiben unberührt. Nach 12 Abs. 3 GOÄ sind Leistungen, die auf Verlangen des Patienten erbracht wurden ( 1 Abs. 2 Satz 2 GOÄ), in der Rechnung als solche zu bezeichnen. Geschieht dies nicht, ist insofern die Fälligkeit des ärztlichen Vergütungsanspruchs nicht gegeben. Bei Leistungen auf Patientenverlangen ist nach GOÄ kein schriftlicher Vertrag zwischen Arzt und Patient erforderlich. Der Arzt sollte allerdings zu seiner Absicherung sich den Hinweis unterschreiben lassen, dass die vom Patienten geforderte Leistung nicht im Rahmen von PKV-Leistungen erbracht wird und der Patient die Leistung selber zu zahlen hat. Beihilfevorschriften (siehe auch S. 71) Nach den Beihilfevorschriften des Bundes, an denen sich auch die Länder-Beihilfestellen orientieren, kann der Bundesinnenminister die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für entsprechende Untersuchungen oder Behandlungen nach einer wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Methode begrenzen oder ausschließen. Im Internet finden Sie bei der PKV die Beihilfevorschriften und Durchführungsbestimmungen Die für den Arzt wissenswerten Texte für die Erbringung und Abrechnung von Leistungen bei beihilfefähigen Patienten finden sich in den 5 und 6 der Beihilfevorschriften des Bundes, die zur näheren Erläuterung und zur Abgrenzung spezieller Leistungen und Verordnungen durch Hinweise des Bundesministers des Inneren ergänzt sind. Im Kapitel IGeL-Leistungen finden Sie auf Seite 110 Hinweise des BMI zu 6 Abs. 2 BhV Beihilfefähige Aufwendungen bei Krankheit. Behandlung von Angehörigen des Arztes zu Lasten der PKV Bei der Behandlung von Angehörigen, die in einer privaten Krankenkasse versichert sind, kann der Arzt bei einigen Versicherungen eine Rechnung erstellen. Einzelne Versicherungen haben in den vertraglichen Bestimmungen für den Versicherten allerdings eine sog. Angehörigen- oder Verwandtenklausel, nach der der Arzt nur die Sachkosten erstattet bekommt. Angehörigenbehandlung in einer Gemeinschaftspraxis Werden nahe Angehörige eines Arztes in einer Gemeinschaftspraxis vom Praxispartner und nicht vom verwandten Arzt behandelt, so besteht ein Honorar- und Beihilfeanspruch ohne Abzug. 5

6 1 Gebührenordnung für Ärzte 1 bis 12 Anwendungsbereich Rechtsprechung Anwendbarkeit der GOÄ bei Konsiliararztverträgen Krankenhäuser vergeben häufig Dienstleistungen, die sie mangels technischer Ausstattung nicht erbringen können, an externe Facharztpraxen. Es handelt sich dabei um einen Dienstvertrag gemäß 611 I BGB, sog. Konsiliararztvertrag. Die Leistungen der externen Praxis werden nicht gegenüber dem Patienten erbracht und sie sind auch keine Erfüllung einer vertragsärztlichen Pflicht. Die externe Praxis erbringt nur Leistungen auf Grund des Dienstvertrages für das Krankenhaus, d.h. es werden allgemeine Krankenhausleistungen übernommen. Auf Verträge dieser Art ist die GOÄ nicht anwendbar. Bei der Vergütung können sich die Parteien an der GOÄ orientieren; es kann aber auch eine pauschale Vergütung vereinbart werden, die nach 2 GOÄ unwirksam wäre. Zulässig ist auch eine Vergütung für den gesamten Behandlungsbereich, die unter dem Einfachsatz liegt. Aktenzeichen: BGH, , AZ: III ZR 110/09 Entscheidungsjahr: 2009 Beschlüsse der BÄK zur Abrechnung Beschlüsse der Bundesärztekammer zur Auslegung der GOÄ sind für die gebührenrechtliche Auslegung einzelner Gebührenziffern durch die Gerichte nicht maßgeblich oder bindend. Dies gilt erst recht für Hinweise der BÄK zu Gebührenabrechnungen. Aktenzeichen: LG Regensburg, , AZ: 2 S 78/08 Entscheidungsjahr: 2009 Anwendung einer Außenseitermethode Ein Patient war wegen eines Bandscheibenvorfallsmitdem sog. Racz Katheterbehandelt worden; d.h. minimal invasive epidurale Wirbelsäulen-Kathetertechnik nach Prof. Racz. Im Jahre 2001 war diese Behandlungstechnik neuartig und wissenschaftlich umstritten. Die Anwendung einer nicht allgemein anerkannten Heilmethode ist grundsätzlich erlaubt und führt nicht ohne weitere Umstände zu einer Haftung des behandelnden Arztes. Ein Arzt ist auch nicht bei der Behandlung auf den sichersten therapeutischen Weg festgelegt; ein höheres Risiko kann aber nur durch besondere Sachzwänge oder durch eine günstigere Heilungsprognose gerechtfertigt werden. Es ist daher der Sorgfaltsmaßstab eines vorsichtigen Arztes anzuwenden; denn bei einer Außenseitermethode ist im besonderen Maße mit bisher unbekannten Risiken zu rechnen. Diese Sorgfaltspflicht besteht auch nach der Behandlung durch stetige Kontrolluntersuchungen etc. Aktenzeichen: BGH, , AZ: VI ZR 35/06 Entscheidungsjahr: 2007 Medizinisch notwendige Heilbehandlung / Übermaßbehandlung Übermaßvergütung Ein Patient war beihilfeberechtigt und hatte ergänzend eine private Krankheitskostenversicherung. In dem Versicherungsvertrag waren die Musterbedingungen 1976 des Verbandes der privaten Krankenversicherung ( MB/KK 76 ) einbezogen. Bei dem Versicherten wurden 3 Bandscheiben-OPs in einer sehr teuren Privatklinik vorgenommen. Hinsichtlich der Kostenübernahme durch die PKV kam es zur gerichtlichen Auseinandersetzung, in der der BGH als letzte Instanz in einem Urteil vom März 2003 festhielt: Eine Heilbehandlung ist medizinisch notwendig, wenn nach objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen eine anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern. Nach bisheriger Rechtsprechung musste die Behandlung auch unter Kostenaspekten vertretbar sein; d.h. gab es zwei medizinisch gleichartige Behandlungsarten, die aber kostenmäßig erheblich auseinander lagen, so bestand für die PKV nur eine Leistungspflicht für die günstigere Behandlung. Diese Ansicht hat der BGH ausdrücklich verworfen. Die Notwendigkeit einer Heilbehandlung ist allein aus medizinischer Sicht zu beurteilen. Für einen verständigen Versicherten ist es nicht ersichtlich, dass die Versicherung ihre Leistung nur auf kostengünstigere Behandlungen beschränken will. Die Versicherung kann den Erstattungsanspruch auch nicht gemäß 5 Abs. 2 MB/KK 76 kürzen. Mit dieser Regelung kann die PKV ihre Leistungen lediglich herabsetzen, wenn die Heilbehandlungen das medizinisch notwendige Maß (sog. Übermaßbehandlungen) übersteigen. Der durchschnittliche VN kann daraus aber nicht schließen, dass mit der Überschreitung des medizinisch notwendigen Maßes auch ein wirtschaftliches Übermaß gemeint ist. Aktenzeichen: BGH, , AZ: IV ZR 278/01 Entscheidungsjahr: 2003 Leistungen auf Verlangen des Patienten, 1 Abs. 2 S.2 GOÄ Die Entschließungsfreiheit eines Patienten ist unzumutbar beeinträchtigt, wenn ihm nach längerer 6

7 Gebührenordnung für Ärzte 1bis 12 1 Anwendungsbereich Behandlung in einer Behandlungspause eine schriftliche Vereinbarung über Verlangensleistungen zur Unterschrift vorgelegt wird und der Arzt gleich danach mit der weiteren Behandlung beginnt. Eine solche Vergütungsvereinbarung ist unwirksam. Aktenzeichen: OLG Celle, , AZ: 11 U 88/08 Entscheidungsjahr: 2008 Kein Honoraranspruch eines Laborarztes gegenüber einem Patienten bei objektiv nicht erforderlicher Untersuchung Ein behandelnder Arzt hatte einen externen Laborarzt mit einer humangenetischen Blutuntersuchung beauftragt. Der Laborarzt erbrachte seine Leistung; es stellte sich aber heraus, dass objektiv die Untersuchung medizinisch nicht notwendig war. Nach allgemeiner Meinung wird bei der Beauftragung eines externen Arztes der behandelnde Arzt als Stellvertreter des Patienten tätig. Es wird somit ein eigener Behandlungsvertrag zwischen dem Patienten und dem externen Arzt geschlossen. Bei der Zusammenarbeit eines behandelnden Arztes mit einem Laborarzt ist zu beachten, dass grundsätzlich jeder Arzt für seinen Aufgabenbereich verantwortlich ist. Ein Arzt darf sich darauf verlassen, dass der Kollege seine Aufgaben mit der nötigen Sorgfalt erledigt und die Indikation zu der erbetenen Leistung zutreffend gestellt hat. Eine gegenseitige Überwachungspflicht besteht nicht. Anderes gilt nur, wenn offensichtliche Fehlleistungen vorliegen ( dazu BGH, , AZ: VI ZR 344/89 ). Auch im Verhältnis Laborarzt Patient gelten selbstverständlich die Regelungen der GOÄ, so auch 1 Abs. 2 S. 1 GOÄ. Danach kann ein Arzt Vergütungen nur für Leistungen berechnen, die für eine medizinisch notwendige Versorgung notwendig sind. Unstreitig war die gentechnische Untersuchung medizinisch nicht notwendig. Dem Laborarzt steht daher ein Vergütungsanspruch gegenüber dem Patienten nicht zu; und zwar auch dann, wenn er den Auftrag des behandelnden Arztes fehlerfrei erfüllt hatte und er keinen Grund hatte, die Notwendigkeit der Untersuchung in Zweifel zu ziehen. Der Laborarzt kann daher nur Schadensersatzansprüche gegenüber dem behandelnden Arzt geltend machen, da dieser die Untersuchung veranlasst hatte. Aktenzeichen: BGH, , AZ: III ZR 188/09 Entscheidungsjahr: 2010 Vergütung von Laborkosten Innenvollmacht Wenn ein behandelnder Arzt ein externes Labor mit Untersuchungen beauftragt, handelt er als Bevollmächtigter seines Patienten, so dass zwischen dem Labor und dem Patienten ein weiterer Behandlungsvertrag zustande kommt. Es ist dann davon auszugehen, dass der Patient seinem Arzt eine sog. Innenvollmacht erteilt hat. Diese Innenvollmacht ist aber nicht unbegrenzt gültig. Wird z. B. ein Patient nicht ausdrücklich auf die außergewöhnlich hohen Kosten für eine Laboruntersuchung (hier: gentechnisches Gutachten zur Untersuchung auf Marfan-Syndrom; Kosten: Euro )hingewiesen, kann nicht davon ausgegangen werden, dass der Patient ohne explizite Aufklärung mit einer derartigen Untersuchung einverstanden ist und daher eine wirksame Innenvollmacht vorliegt. Aktenzeichen: OLG Brandenburg, , AZ: 4 U 111/08 Entscheidungsjahr: 2011 Honoraranspruch, wenn Arzt weitere Befunde nicht erhoben hat Nach der Rechtsprechung kann ein Arzt für eine mangelhafte Leistung kein Honorar geltend machen; dies setzt aber voraus, dass die in Rechnung gestellte Leistung selbst fehlerhaft ist. Ist aber eine Befunderhebung selbst nicht fehlerhaft, sondern reklamiert ein Patient nur, dass weitere Befunde nicht erhoben wurden, kann der Arzt für die durchgeführte Befunderhebung das zustehende Honorar beanspruchen. Aktenzeichen: OLG Naumburg, , AZ: 1 U 12/08 Entscheidungsjahr: 2008 Honoraranspruch eines Arztes trotz unzureichender Aufklärung Bei dem Behandlungsvertrag zwischen Arzt und Patient handelt es sich um einen Dienstvertrag. Der Arzt hat daher einen Vergütungsanspruch allein durch die Durchführung der Behandlung; er erlangt diesen Anspruch nicht erst, wenn er erfolgreich tätig war. Bei einer fehlerhaften Behandlung liegt eine vertragliche Pflichtverletzung des Arztes vor, so dass der Patient mit einem Schadensersatzanspruch gegen den Honoraranspruch des Arztes aufrechnen kann. Nur bei ganz groben Pflichtverletzungen bzw. Behandlungsfehlern entsteht ein Vergütungsanspruch des Arztes grundsätzlich nicht, weil dies ein Fall einer unzulässigen Rechtsausübung nach 242 BGB wäre. Erfolgt vor einer Operation eine unzureichende Risikoaufklärung, ist die erklärte Einwilligung des Patienten unwirksam. 7

8 1 Gebührenordnung für Ärzte 1 bis 12 Anwendungsbereich Die Operation ist daher als rechtswidrige Körperverletzung anzusehen. Ein Patient könnte daher mit einem Schadensersatzanspruch aufrechnen. Wenn aber die Operation tatsächlich erfolgreich verlaufen ist, fehlt es aber bei dem Patienten an einem materiellen Schaden. Der Vergütungsanspruch des Arztes bleibt daher bestehen. Aktenzeichen: OLG Nürnberg, , AZ: 5 U 2383/03 Entscheidungsjahr: 2004 Hinweise auf GOÄ-Ratgeber der BÄK: Aufklärungen im Rahmen der ärztlichen Liquidation I Dr. med. Beate Heck Deutsches Ärzteblatt 108, Heft 18 ( ), S. A page.asp?his= Die Autorin führt u. a. aus: Ein Behandlungsvertrag zwischen Arzt und Patient muss nicht schriftlich abgeschlossen werden. Sucht ein Patient eine Praxis auf und beginnt der Arzt mit der Behandlung, ist ein Vertragsverhältnis zustande gekommen. Allerdings: Ein schriftlicher Behandlungsvertrag ist jedoch erforderlich für die Erbringung individueller Gesundheitsleistungen (IGeL) bei gesetzlich krankenversicherten Patienten, wenn die Leistung durch einen Vertragsarzt erbracht wird. Vergleiche hierzu im Einzelnen die 3 Absatz 1 und 18 Absatz 8 Bundesmantelvertrag-Ärzte. Weiter gibt Heck den Hinweis: Werden vom Arzt Wunschleistungen oder Leistungen auf Verlangen gemäß 1 Abs. 2 GOÄ bei einem Privatpatienten erbracht, ist nach der GOÄ eine schriftliche Vereinbarung über die Behandlung nicht vorgeschrieben. Der Patient ist aber darüber aufzuklären, dass seine Versicherung die Kosten nicht übernehmen wird. Zur Absicherung des Arztes sollte dies schriftlich erfolgen. Wenn ein Arzt seine Rechnung über eine Verrechnungsstelle erstellen lässt, muss vorher das schriftliche Einverständnis des Patienten eingeholt werden. Der Patient muss erklären, dass er der Weitergabe der Patientendaten zustimmt. Fehlt diese Erklärung, verstößt der Arzt bei Weitergabe der Daten gegen die ärztliche Schweigepflicht. Medizinisch nicht notwendig Dr. med. Regina Klakow-Franck in: Deutsches Ärzteblatt 99, 39 ( ), Seite A-2571 In diesem Ratgeber wird auf einen wichtigen Zeitpunkt hingewiesen: Entscheidend für den Vergütungsanspruch ist, ob entsprechend dem aktuellen medizinisch-wissenschaftlichen Erkenntnisstand aus Sicht des behandelnden Arztes im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung die medizinische Notwendigkeit zu einer bestimmten Maßnahme bestand (vgl. BGH, 10. Juli 1996, Az.: IV ZR 133/95). IGeL = Verlangensleistungen Nach Dr. Klakow-Franck handelt es sich bei Individuellen Gesundheitsleistungen (IGeL) um privatärztliche Leistungen, die über das Maß einer medizinisch notwendigen ärztlichen Versorgung hinausgehen und nur dann berechnet werden können, wenn, sie auf Verlangen des Zahlungspflichtigen erbracht worden sind ( 1 Abs. 2 GOÄ). Ein Vertragsarzt ist aber grundsätzlich verpflichtet, einen Kassenpatienten nach den Regelungen des SGB V ausreichend und zweckmäßig zu versorgen; er darf daher eine privatärztliche Behandlung nicht vorziehen. Einem Kassenpatienten dürfen daher IGeL Angebote nicht aufgedrängt werden. Individuelle Gesundheitsleistungen nach GOÄ Allgemeines Dr. med. Anja Pieritz in: Deutsches Ärzteblatt 105, Heft 26 ( ), S. A-1470 Dr. Pieritz gibt folgende Hinweise: Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) sind Leistungen, die über das Maß des medizinisch Erforderlichen hinausgehen, denen der Patient ausdrücklich zustimmen muss oder die er ausdrücklich wünschen muss. Die Leistung muss aus Sicht des Arztes medizinisch erforderlich, empfehlenswert oder zumindest vertretbar sein, und es muss sich um Leistungen handeln, bei denen die Kosten nicht von der gesetzlichen Krankenkasse übernommen werden. Für gesetzlich Versicherte regelt der 12 Absatz 1 des fünften Sozialgesetzbuches (SGB V), dass die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein müssen und das Maß des Notwendigen nicht überschreiten dürfen. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Nimmt ein Kassenpatient IGeL Leistungen in Anspruch, ist es zwingend erforderlich, dass zwischen Arzt und Patient ein schriftlicher Behandlungsvertrag abgeschlossen wird. Individuelle Gesundheitsleistungen Vertragsgestaltung Dr. med. Anja Pieritz in: Deutsches Ärzteblatt 105, Heft ( ), S. A-1574 Die Autorin ergänzt zum Vertrag bei IGeL-Leistungen: Damit eine Leistung dem gesetzlich versicherten Patienten nach der GOÄ in Rechnung gestellt werden kann, müssen die Voraussetzungen aus 18 Absatz 8 BMV-Ä bzw. des gleichlautenden 21 (EKV) erfüllt worden sein 18 Abs. 8 BMV-Ä: Der Vertragsarzt darf vom Versicherten eine Vergütung nur fordern, wenn [...] für Leistungen, die nicht Bestandteil der vertragsärztlichen Versorgung sind, vorher die schriftliche Zustimmung des Versicherten eingeholt und dieser auf die Pflicht zur Übernahme der Kosten hingewiesen wurde. Zusätzlich ist der Arzt verpflichtet, dem Patienten Auskunft über den Umfang der Leistungen zu geben, auf die er im Rahmen seiner gesetzlichen Versicherung bei der Krankenkasse Anspruch hat. Nur so besteht für den Patienten die Möglichkeit, sich frei zu entscheiden. Der Vertrag muss den Hinweis enthalten, dass die anfallenden Kosten weder ganz noch teilweise von der Krankenkasse erstattet werden und in vollem Umfang vom Patienten zu tragen sind. 8

9 Gebührenordnung für Ärzte 1bis 12 2 Abweichende Vereinbarung Individuelle Gesundheitsleistungen Rechnung nach GOÄ Dr. med. Anja Pieritz in: Deutsches Ärzteblatt 105, Heft ( ), Seite A-1706 Zur Abrechnung von IGeL-Leistungen führt Pieritz aus: IGeL-Leistungen werden vom behandelnden Arzt nach der GOÄ abgerechnet. Bei der Abrechnung sind daher die Grundsätze der GOÄ beachtlich; zur Rechnungsstellung vgl. 12 GOÄ. Eine Abrechnung nach Pauschalbeträgen ist daher unzulässig. Ergibt sich außerdem die Notwendigkeit, die erbrachte Leistung oberhalb des Schwellenwerts (2,3fach bei ärztlichen Leistungen) zu berechnen, müssen die Kriterien des 5 Abs. 2 ff. GOÄ beachtet und eine für den Patienten nachvollziehbare Begründung auf der Rechnung aufgeführt werden......die Darstellung der IGeL-Leistung auf der Rechnung regelt 12 GOÄ. Eine schlichte Auflistung des zu zahlenden Betrags ist nicht zulässig. Auch bei der Abrechnung von IGeL Leistungen ist eine analoge Bewertung nach 6 Abs. 2 GOÄ möglich, da die GOÄ im vollen Umfang gilt. Für die Fälligkeit der Leistung ist die korrekte Darstellung der Analogbewertung auf der Rechnung nach 12 Abs. 4 GOÄ ausschlaggebend. Individuelle Gesundheitsleistungen nach GOÄ Einzelfragen Dr. med. Anja Pieritz in: Deutsches Ärzteblatt 105, Heft 37 ( ), S. A-1938 Zur Frage, ob ein Arzt bei einer IGeL-Leistung vom Patienten eine Vorauszahlung verlangen darf, legt Dr. Pieritz dar: Vorkasse kann der behandelnde Arzt nicht verlangen. Denn nach den Regelungen in der GOÄ ist eine Rechnung erst zu bezahlen, wenn nach erbrachter Leistung eine Rechnung nach 12 GOÄ gestellt wird. Erst nach Vorlage dieser Rechnung ist die Vergütung des Arztes zur Zahlung fällig. 2 Abweichende Vereinbarung (1) Durch Vereinbarung kann eine von dieser Verordnung abweichende Gebührenhöhe festgelegt werden. Für Leistungen nach 5 a ist eine Vereinbarung nach Satz 1 ausgeschlossen. Die Vereinbarung einer abweichenden Punktzahl ( 5 Abs. 1 Satz 2) oder eines abweichenden Punktwerts ( 5 Abs. 1 Satz 3) ist nicht zulässig. Notfall- und akute Schmerzbehandlungen dürfen nicht von einer Vereinbarung nach Satz 1 abhängig gemacht werden. (2) Eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 1 ist nach persönlicher Absprache im Einzelfall zwischen Arzt und Zahlungspflichtigem vor Erbringung der Leistung des Arztes in einem Schriftstück zu treffen. Dieses muss neben der Nummer und der Bezeichnung der Leistung, dem Steigerungssatz und dem vereinbarten Betrag auch die Feststellung enthalten, dass eine Erstattung der Vergütung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Weitere Erklärungen darf die Vereinbarung nicht enthalten. Der Arzt hat dem Zahlungspflichtigen einen Abdruck der Vereinbarung auszuhändigen. (3) Für Leistungen nach den Abschnitten A, E, M und O ist eine Vereinbarung nach Abs. 1 Satz 1 unzulässig. Im Übrigen ist bei vollstationären, teilstationären sowie vor- und nachstationären wahlärztlichen Leistungen eine Vereinbarung nach Abs. 1 Satz 1 nur für vom Wahlarzt höchstpersönlich erbrachte Leistungen zulässig. Kommentar: Die sog. Abdingung, d. h. die vertraglich vereinbarte Abweichung von den Bestimmungen der GOÄ, wurde gegenüber früheren Regelungen stark eingeschränkt. Die jetzige Regelung in 2 Abs. 1 GOÄ hat teildispositiven Charakter, das bedeutet, es gibt keine Möglichkeit mehr, die GOÄ insgesamt abzubedingen; lediglich über die Höhe der Vergütung kann eine abweichende Vereinbarung getroffen werden. Das, was früher anzutreffen war, dass nämlich ein Ordinarius nahezu regelmäßig Vereinbarungen mit seinen Privatpatienten darüber traf, wonach ein z. B. 6facher Satz anzusetzen sei, ist nunmehr nicht mehr zulässig. Eine abweichende Vereinbarung des Honorars ist beschränkt auf den Steigerungssatz (Multiplikator) und den daraus folgenden Gebührenbetrag. Die Vereinbarung eines Pauschalhonorars ist unzulässig; vgl. BGH, ,AZ: III ZR 223/05. Die Höhe der Vergütung kann über den Höchstsatz des 5 GOÄ hinausgehen; sie muss aber angemessen sein. Eine abweichende Vereinbarung nach 2 GOÄ muss in einem gesonderten Schriftstück festgehalten werden. Die Schriftform ist daher erforderlich. Eine mündlich getroffene Vereinbarung ist rechtsunwirksam. Die Vereinbarung muss von beiden Parteien auf derselben Urkunde unterzeichnet werden; die Unterschriften müssen eigenhändig geleistet werden. Ist eine Vereinbarung unwirksam, hat der behandelnde Arzt nur einen Anspruch nach dem Gebührenrahmen des 5 GOÄ. Verboten: ) pauschale Honorarvereinbarung über eine bestimmte Summe. Eine Leistung muss nach GOÄ 9

10 2 Gebührenordnung für Ärzte 1 bis 12 Abweichende Vereinbarung berechnet werden. Gibt es keine entsprechende GOÄ-Nr., muss eine analoge Berechnung gewählt werden ) Abdingung für alle Leistungen der Abschnitte A (Gebühren in besond. Fällen), E (physikal.-med.), M (Labor) und O (Radiologie) ) bei Notfällen und akuter Schmerzbehandlung ) bei einem nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch ( 5a GOÄ) ) abweichende Punktzahl oder Punktwert. Erlaubt in den übrigen Fällen: Vereinbarung eines höheren Multiplikators, wenn vor Erbringung der ärztlichen Leistungen schriftlich Folgendes vereinbart ist: ) Nummer und Bezeichnung jeder einzelnen Leistung ) Steigerungssatz für jede einzelne Leistung ) vereinbarter Betrag ) Feststellung, dass die Erstattung durch Erstattungsstellen möglicherweise nicht in vollem Umfang gewährleistet ist. Weitere Erklärungen dürfen nicht enthalten sein! Insbesondere der Abs. 2 des 2 der GOÄ ist eine Schutzvorschrift zu Gunsten des Patienten. Nach dem eindeutigen Wortlaut des Abs. 2 ist eine abweichende Honorarvereinbarung nur zulässig, wenn sie im Einzelfall nach einer persönlichen Absprache zwischen dem behandelnden Arzt und dem Zahlungspflichtigen (Patient) getroffen wird. Es kommt daher auf die persönliche Absprache an. Die früher häufige Praxis, dass eine bereits formulierte Vereinbarung dem Patienten von einem Mitarbeiter des Arztes lediglich zur Unterschrift übergeben wird, ist unzulässig. Eine Formular-Vereinbarung ist nur in engen Grenzen möglich (siehe unten). Der behandelnde Arzt muss auch selbst die Art der Behandlung und die gewünschte Vergütung erläutern. Eine Vertretung durch Assistenzarzt, Arzthelferin, Sekretärin ist nicht gestattet. Diese Auffassung vertreten auch die Kommentare zu GOÄ von Brück und Hoffmann/Kleinken. Das nach der Rechtsprechung des BGH erforderliche Aushandeln setzt voraus, dass der Patient eigene Interessen wahren können muss (s. hierzu Uleer, Miebach, Patt, 2, Rdn. 24 ff.), und der Arzt den Abschluss und den Inhalt der Honorarvereinbarung ernstlich zur Disposition stellt. Welchen Umfang ein Aushandeln bzw. Verhandeln zwischen den Parteien haben muss, ist weiterhin umstritten. Der behandelnde Arzt muss aber zumindest gegenüber dem Patienten darlegen, dass er ein berechtigtes Interesse an einer Erhöhung der Gebühren hat, z. B. wegen der besonderen Qualität oder des außergewöhnlichen Aufwands der Behandlung. Der Arzt ist darlegungs und beweispflichtig für die Tatsache, dass eine persönliche Absprache mit dem Patienten getroffen wurde. Das Bundesverfassungsgericht hat in einem Beschluss vom (BVerfG, AZ: BVG 1437/ 02) darauf verwiesen, dass die Anforderungen an die persönliche Absprache bzw. Individualabrede nicht so streng ausgelegt werden dürfen, dass der Abschluss einer Honorarvereinbarung für den Arzt kaum noch beweisbar ist. Denn sonst müsste der Arzt zu jeder persönlichen Absprache mit einem Patienten einen Zeugen hinzuziehen. Das Gericht hat in seinem Beschluss darauf verwiesen: Ein Patient hat immerhin die Möglichkeit, das Angebot des Arztes zu der Gebührenhöhe abzulehnen und einen anderen Arzt aufzusuchen. Der Arzt sollte aber auf alle Fälle den Inhalt des Gespräche über eine Honorarvereinbarung in der Krankenakte schriftlich festhalten. Die Vereinbarung muss vor Erbringung der Leistung getroffen werden. Daher ist der Abschluss einer Vereinbarung nach einer Behandlung unwirksam. Der Arzt muss dem Zahlungspflichtigen einen Abdruck der Vereinbarung aushändigen. Auch eine Vereinbarung nach 2 Abs. 1 muss den allgemeinen Erfordernissen des Vertragsrechts entsprechen. Keine abweichenden Vereinbarungen sind für Entschädigungen wie ) Wegegeld ) Reiseentschädigung ) Auslagenersatz zulässig, auch wenn hierzu in der Literatur gelegentlich noch abweichende Meinungen geäußert werden (zustimmend Uleer, Miebach, Patt, 2, Rdn. 5). Fraglich ist die Zulässigkeit der Abdingung von Zuschlägen. In der Literatur wird jedoch die Meinung vertreten, dass abweichende Vereinbarungen über Zuschläge nicht zulässig sind (s. z.b. Uleer, Miebach, Patt, 2, Rdn. 6ff.). In Ärztezeitungen vertreten allerdings immer wieder Autoren die Meinung, dass eine Abdingung möglich ist, da die Zuschläge Bestandteil des Leistungsverzeichnisses sind und von keinen der Ausschlüsse im 2 GOÄ betroffen sind. 10

11 Gebührenordnung für Ärzte 1bis 12 2 Abweichende Vereinbarung Unter engen Voraussetzungen ist aber auch eine vorformulierte Vereinbarung zulässig. Hierzu wird das Deutsches Ärzteblatt 107, Heft 16 ( ) zitiert: Auf vorformulierte Honorarvereinbarungen, die nicht ausgehandelt werden, sind die Kontrollbestimmungen für allgemeine Geschäftsbedingungen anwendbar. Der Arzt muss ein berechtigtes Interesse an der Überschreitung des Gebührenrahmens darlegen können. Die Rechtsprechung nimmt dies an, wenn der Patient Leistungen von außergewöhnlicher Qualität oder mit einem besonderen Aufwand in Anspruch nimmt. Denn dann besteht kein schützenswertes Interesse daran, diese Leistungen nur in dem vom Normgeber vorgegebenen üblichen Rahmen, also dem einfachen bis 3,5-fachen Steigerungssatz vergütet zu bekommen. Eine herausragende akademische Qualifikation des Arztes allein stellt keinen Rechtfertigungsgrund für die Überschreitung des Gebührenrahmens dar. Ist eine gesonderte Vereinbarung zulässig, muss dabei immer die Verpflichtung des allgemeinen Berufsrechts beachtet werden, wonach solche abweichenden Vereinbarungen weder zu unangemessen hohen Vergütungsansprüchen für eine Gesamtbehandlung führen noch die Mindestsätze der Amtlichen Gebührenordnung in unlauterer Weise unterschreiten dürfen. Natürlich ist ein Unterschreiten der Mindestsätze der Amtlichen Gebührenordnung oder gar ein Verzicht auf das Honorar bei humanitären Aktionen möglich. Ein typisches und häufig vorkommendes Beispiel ist die kostenlose Behandlung von schwerverletzten oder entstellten Kriegsverletzten, die von caritativen Organisationen zur Operation oder Rehabilitation in die Bundesrepublik eingeflogen werden. Der mit der kostenlosen Behandlung verbundene Effekt durch die Berichterstattung der Medien ist sicher ein Werbefaktor, gegen den die Ärztekammern nur ganz schwer etwas unternehmen können, wenn sich der Arzt selber mit Äußerungen und in Interviews bescheiden zurückhält. Auch wenn es hinsichtlich der Angemessenheit keine schematische Vorgabe gibt, müssen unangemessen hohe Honorarforderungen trotz abgeschlossener Vereinbarung berufsrechtlich beanstandet werden. Es kann aber durchaus möglich und angezeigt sein, für das Honorar für eine operative Leistung im Falle einer außergewöhnlich zeitaufwändigen, schwierigen und risikoreichen Operation einen relativ hohen Steigerungssatz zu vereinbaren, wenn die Honorierung der übrigen Leistungen (vorbeugende Maßnahmen und nachoperative Betreuung) innerhalb des Gebührenrahmens der GOÄ erfolgt. Auch Preisunterbietungen können gegen das Berufsrecht verstoßen, insbesondere z. B. dann, wenn sie mit dem Ziel vereinbart werden, Mitkonkurrenten aus dem Wettbewerb zu drängen. Bei jeder Vereinbarung nach 2 Abs. 1 GOÄ sind immer die Umstände des Einzelfalls zu berücksichtigen. So ist z. B. die Vereinbarung eines 7-fachen Satzes also eine Verdoppelung des Höchstsatzes von 3,5 pauschal nicht als wucherisch und damit nach 138 BGB als sittenwidrig überhöht anzusehen. Vielmehr kommt es für die Ermittlung der zulässigen Höchstgrenze der Faktorsteigerung in einer Honorarvereinbarung auf die Marktüblichkeit der vereinbarten Vergütung an. So hat das LG Dortmund in einer Entscheidung im Jahre 2006 (AZ: /05) festgestellt, dass auch eine Vereinbarung über einen 12,5 fachen Satz nicht ohne weiteres als sittenwidrig und wucherisch anzusehen sei. Bei einer Honorarvereinbarung müssen die erhöhten Steigerungssätze in der Arztrechnung nicht im Sinne des 12 Abs. 3 begründet werden. Das AG München hat in seinem Urteil vom 23. Oktober 2007 (Az: 155 C 3717/05) dazu erklärt: Das Gericht folgt der Ansicht des Arztes, wonach bei einer Honorarvereinbarung eine Begründung des Steigerungssatzes nicht erforderlich ist. Es ist gerade das Ziel einer Honorarvereinbarung, einen von der GOÄ abweichenden Honorarbetrag, also die Freistellung von 5 Abs. 2 GOÄ, zu vereinbaren. Dementsprechend entfällt die Pflicht, gemäß Gebührenvereinbarung erhöhte Gebührensätze zu begründen. 2Abs.3S.3GOÄ:bei wahlärztlichen Krankenhausleistungen ist die Zulässigkeit einer Honorarvereinbarung auf den Fall beschränkt, dass der Wahlarzt seine Leistung höchstpersönlich erbringt. Der liquidationsberechtigte Wahlarzt muss zumindest den Kernbereich der Leistung selbst erbringen. Eine Vereinbarung über einen Stellvertreter, die schriftlich abzuschließen ist, kann nur zulässig sein, wenn eine Verhinderung bei Abschluss der Verhinderung noch nicht bekannt ist. Der Stellvertreter muss namentlich benannt sein und muss fachlich die gleichen Kompetenzen haben wie der Wahlarzt. Rechtsprechung Unwirksame Honorarvereinbarung, 2 GOÄ Bezahlt ein Patient gemäß einer Honorarvereinbarung nach 2 GOÄ die Vergütung für eine Behandlung, und stellt sich anschließend heraus, dass die Vereinbarung unwirksam ist, kann der Patient das gezahlte Arzthonorar zurückverlangen. Der Arzt ist ungerechtfertigt bereichert. Dem Arzt bleibt nur die Möglichkeit, für seine Behandlung eine neue Abrechnung nach den Regelungen der GOÄ zu stellen. 11