Vergleich der konventionellen versus laparoskopischen Sigmaresektion bei benigner Erkrankung

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1 Aus der Chirurgischen Universitätsklinik Abteilung Allgemein- und Viszeralchirurgie der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i.br. Vergleich der konventionellen versus laparoskopischen Sigmaresektion bei benigner Erkrankung INAUGURAL - DISSERTATION zur Erlangung des Zahnmedizinischen Doktorgrades der Medizinischen Fakultät der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i.br. Vorgelegt 2006 von Kora Elena Jungnickel geboren in Osnabrück

2 Dekan: Prof. Dr. Ch. Peters Erstgutachter: Prof. Dr. G. Ruf Zweitgutachter: Prof. Dr. H. Prömpeler Jahr der Promotion: 2006

3 Gewidmet: Meiner Familie

4 INHALTSVERZEICHNIS SEITE 1. Einleitung Divertikulose: Ätiologie und Zivilisationskrankheit Klassifizierung der Divertikulose Diagnostik der Divertikulose Therapie der Divertikulose operatives Vorgehen bei der Sigmaresektion Historischer Überblick: Endoskopie, Laparoskopie 6 2. Fragestellung 8 3. Patienten und Methode Patienten Methode Statistik Ergebnisse Patienten, Alter, Geschlecht akute und chronische Symptomatik Operationsindikationen Notfalloperationen Erkrankungsdauer Hospitalisationsdauer Laborparameter Blutverlust und Transfusionen Resektatlänge Rektopexien Anastomosen Konversionsrate Drainagen Operationsdauer 20

5 INHALTSVERZEICHNIS SEITE 4.15 Komplikationen Analgetikabedarf Histologie orale Nahrungsaufnahme und normale Darmfunktion Letalität Diskussion Zusammenfassung Literaturverzeichnis 35 Danksagung Lebenslauf

6 EINLEITUNG 1 1. Einleitung 1.1 Divertikulose: Ätiologie und Zivilisationskrankheit Bei den Divertikeln des Kolons handelt es sich größtenteils um sogenannte Pseudodivertikel. Diese Ausstülpungen der Darmmukosa durch Gefäßlücken der Ringmuskultaur des Darmes enthalten im Gegensatz zu sogenannten echten Divertikeln nicht alle Wandschichten des Kolons. Die Divertikelgröße ist stark variabel, liegt in den meisten Fällen jedoch unter 10 mm (42). Prädilektionsstelle der Divertikel ist das Sigma, welches in 90-95% der Fälle mitbetroffen ist (35; 42). Die Ätiologie der Divertikelbildung ist nicht vollständig geklärt. Diskutiert wird eine multifaktorielle Genese, die eine ballaststoffarme Ernährung, Bewegungsmangel, Fettleibigkeit, altersbedingte Darmwandveränderungen, Stress und Obstipation beinhaltet (11; 28; 35; 37; 38; 42; 62). Von großem Interesse ist, dass die Divertikulose als westliche Zivilisationskrankheit oder auch typische Alterserkrankung angesehen werden kann. Während die Zahl der Divertikelträger in bestimmten geographischen Regionen, wie zum Beispiel Afrika, viel geringer ist als in sogenannten Industrienationen und die Erkrankung vor etwa 100 Jahren auch in unseren Breiten noch selten war, nimmt die Morbidität in westlichen Ländern stetig zu (35; 37; 42). Wesentliche Ursache sind die veränderten Nahrungsgewohnheiten. In den letzten Jahrzehnten hat sich in Westeuropa und in den USA der mittlere Pro-Kopf-Verzehr an nicht verdaubaren Faserstoffen halbiert. Ursache dieses Rückganges ist die verringerte Aufnahme von kleiehaltigen Getreideprodukten sowie Gemüse und Kartoffeln. Im Zuge dieser faserärmeren Kost kommt es zu einem geringeren Stuhlvolumen mit segmentaler Tonuserhöhung in einzelnen Kolonabschnitten. Vor allem die Veränderung des Verhältnisses zwischen dem intraluminalen und dem intraperitonealem Druck spielt bei der Hernierung der Mukosa und Submukosa durch die glatte Ringmuskulatur eine große Rolle. Begünstigt wird diese Hernierung zusätzlich durch die anatomisch bedingten Schwachstellen der Gefäßmuskellücken der Kolonmuskulatur sowie durch den Umbau der Bindegewebsstrukturen mit fortschreitendem Lebensalter (35; 42; 62). Zudem besitzt das Sigma, verglichen mit anderen Kolonabschnitten, den geringsten Durchmesser und kann daher, nach dem Laplace`schen Gesetz, den höchsten intraluminalen Druck aufbauen. Die sogenannte Hochdruckzone des distalen Kolons ist häufig von Divertikel-

7 EINLEITUNG 2 bildung betroffen (42). Als begünstigender Faktor zur Divertikelbildung wird eine Hypermotorik des Kolons genannt, andere Faktoren wie intraluminaler Gasgehalt spielen nur eine marginale Rolle bei der Divertikelentstehung (42; 62). Aufgrund der demographischen Entwicklung mit steigender Lebenserwartung nimmt diese Erkrankung, die ihre Altersprädilektion in der Dekade hat, stetig zu (37). Die Häufigkeit beläuft sich nach Schätzungen in den Industrienationen auf folgende Werte: im Alter von 40 Jahren sind circa 5-10% der Bevölkerung Divertikelträger. Bei den 60- Jährigen sind 30-35% betroffen; die Zahl der Divertikelträger bei den 85-Jährigen beläuft sich auf 65% (11; 35; 62). Das daraus ersichtliche Resultat, dass circa jeder dritte 60-Jährige Divertikelträger ist, verdeutlicht die Verbreitung der Erkrankung. Zwar kommt es nur bei 10 25% der Patienten mit einer Divertikulose im Laufe ihres Lebens zu wenigstens einem Entzündungsschub; die anderen Divertikelträger bleiben zeitlebens asymptomatisch (11; 62). Die gesamte Verbreitung der Divertikelbildung führt jedoch trotzdem dazu, dass in den Krankenhäusern die Divertikulose und ihre typischen Komplikationen zu einem nennenswerten Anteil des Patientenkollektivs beitragen. Mit einer Prävalenz von 12% in den USA ist die Einstufung der Sigmadivertikulose als Volkskrankheit zu rechtfertigen. Den Divertikelkrankheiten und ihren Therapieformen müssten somit die gleiche Aufmerksamkeit wie zum Beispiel Diabetes, Adipositas oder koronare Herzerkrankungen zuteil werden. In Deutschland wurden 1999 über Patienten aufgrund einer Divertikulose stationär behandelt. Die mittlere stationäre Verweildauer der Patienten belief sich auf 13 Tage. Bei einem Drittel dieser Patienten wurde eine operative Therapieform gewählt. Die mittlere stationäre Verweildauer hierbei betrug 20 Tage. Die daraus resultierenden gesamten circa Pflegetage aufgrund einer stationären Divertikulosebehandlung im Jahre 1999 verdeutlichen die Beanspruchung der Ressourcen des Gesundheitssystems aufgrund dieser Erkrankung (37). Die Entstehung einer Divertikulitis, die wahrscheinlich durch Stuhlretention in den Aussackungen der Darmwand begünstigt wird, beginnt mit einer Entzündung. Eine Verstärkung der Stuhlretention beruht darauf, dass die Pseudodivertikel, die sich aufgrund fehlender Muskelschicht nicht kontrahieren können, den in ihrem Lumen retinierten

8 EINLEITUNG 3 Stuhl nicht auswerfen. Die Kontraktion der pathologisch verdickten Ringmuskelschicht engt den Divertikelhals weiter ein (62). Hieraus resultieren Druckläsionen der Schleimhaut mit fortschreitender bakterieller Invasion und Entzündung. Diese Entzündung kann zu Mikroabszessbildungen und mikrokospischen Perforationen führen. Nach primärem Auftreten kann die Entzündung nach konservativer Therapie überwiegend abklingen ohne weitere Symptome hervorzurufen. Den Krankheitsverlauf der Divertikulose betrachtend, treten in einer geringen Zahl rezidivierende Entzündungen auf. Bei diesen rezidivierenden sowie bei schweren Entzündungen besteht die Gefahr der Manifestation von Komplikationen (35; 62). Hierzu zählt die freie Perforation, die mit einem Auftreten von 37% die häufigste Form der möglichen Komplikationen darstellt. Hierbei kann es zur Peritonitis und Sepsis kommen. Auch die Abszessbildung durch die gedeckte Perforation mit einer Häufigkeit von 31% und die Stenose mit ihrer 19-prozentigen Entstehungshäufigkeit zählen sowie die Fistelbildung mit 10% und die Blutung mit 3% zu den Komplikationsmöglichkeiten einer komplizierten Divertikulitis (35). Durch die erwähnte Komplikation der Stenose kann es zum Ileus kommen. Bei der Diagnose einer Stenose ist differentialdiagnostisch unbedingt ein Karzinom abzuklären. 1.2 Klassifizierung der Divertikulose Die Ausprägungsgrade der Divertikulitis wurden 1978 nach Hinchey in vier Grade unterteilt. Der erste Grad beinhaltet einen auf das Mesenterium beschränkten perikolischen Abszess. Beim zweiten Grad besteht ein Abszess im Bereich des Beckens, der über das Mesenterium hinausreicht. Zusätzlich kann eine Quadrantenperitonitis auftreten. Die diffuse eitrige Peritonitis, ausgehend von einer Ruptur eines perikolischen oder pelvinen Abszesses in die Peritonealhöhle, ist Bestandteil des dritten Ausprägungsgrades. Die kotige Peritonitis als Folge einer freien Perforation eines Divertikels ist nach Hinchey der vierte Grad der Unterteilung der Divertikulitiden (35; 54). 1.3 Diagnostik der Divertikulose Klinische Symptome einer Divertikulitis sind linksseitige Unterbauchschmerzen mit Druckschmerz und Abwehrspannung, Übelkeit, Erbrechen, Durchfälle oder auch Obstipation bei der Komplikation der Stenose. Auch die Dysurie, die Temperaturerhöhung und die

9 EINLEITUNG 4 Leukozytose können als zusätzliche klinische Symptome den Verdacht auf eine Divertikulitis erhärten (35; 42). Das Auftreten einer Geschlechterprävalenz wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Während manche Studien (34) von einem gleichmäßigen Vorkommen der Divertikuloseerkrankung bei beiden Geschlechtern sprechen, nennen andere Studien (62) einen mit fortschreitendem Alter einhergehenden höheren Divertikulosebefall bei Frauen. Für den Nachweis einer Divertikulitis werden bildgebende Verfahren wie die Sonographie, die Kontrastmittel gestützte Computertomosonographie des Abdomens oder der röntgenologischer Kolonkontrastmitteleinlauf hinzugezogen. Von der Notfall-Endoskopie wird aufgrund der Perforationsgefahr Abstand genommen (42). 1.4 Therapie der Divertikulose Die Wahl der Therapieform beruht auf dem Schweregrad der Divertikuloseerkrankung. Der primäre Entzündungsschub einer Divertikulose wird konservativ mit Nahrungskarenz, parenteraler Flüssigkeitssubstitution und Antibiotikatherapie behandelt. Bei 70% dieser Patienten mit einer primär auftretenden unkomplizierten Divertikulitis tritt durch die konservative Therapie ein Abklingen der Entzündung ein. Persistierende Beschwerden lassen an eine lokale Komplikation denken, die eine weitere Diagnostik und gegebenenfalls operative Therapie nach sich zieht. Rezidivierende und komplizierte Divertikulitiden müssen chirurgisch behandelt werden, um auftretenden Komplikationen vorzubeugen beziehungsweise bereits bestehende Komplikationen zu beseitigen. Von großem Interesse ist die Beseitigung des septischen Fokus` bei freier und gedeckter Perforation. Eine weitere Indikation zur operativen Therapie können auch ausgedehnte Peridivertikulitiden mit gedeckten Perforationen in benachbarte Organe, Fistelbildung und persistierende Stenosen sein. Weniger häufig wird eine operative Therapie aufgrund einer Blutung und daraus resultierendem Schock notwendig. Empfohlen wird die elektive Sigmaresektion im entzündungsfreien Intervall nach dem zweiten Divertikulitisschub (6; 12; 31; 32; 33; 35; 37; 42; 62; 72; 73). Über die grundsätzliche Überlegenheit der laparoskopischen Operationstechnik gegenüber der konventionellen Methode herrscht jedoch noch keine Einigung (6; 37; 64). Bis einschließlich

10 EINLEITUNG 5 des zweiten Grades der Hinchey Klassifikation wird die laparoskopische Operationsmethode in mehreren Studien empfohlen (23; 25; 31; 32; 41; 76; 41). Beim dritten und vierten Grad der Hinchey Klassifikation, die die komplizierten Divertikulitiden sowie die eitrige und kotige Peritonitis beinhalten, wird die offen vorgenommene Sigmaresektion empfohlen (17; 31; 54). Gegebenenfalls ist in diesen Stadien sogar ein Eingriff nach Hartmann indiziert, der ein blindes Verschließen des distalen Darmabschnittes sowie eine Ausleitung des proximalen Darmabschnittes als Kolostoma beinhaltet. Hierdurch wird die, durch die ausgedehnte Peritonitis, mögliche Gefährdung der primären Anastomosenheilung verhindert. Eine Wiederherstellung der primären Anastomose mit Rückverlegung des Kolostoma ist in circa 70% der Fälle nach zwei bis drei Monaten durch einen zweiten operativen Eingriff möglich (11; 33; 34; 35). 1.5 operatives Vorgehen bei der Sigmaresektion Das Vorgehen bei der konventionell offenen Sigmaresektion erfolgt indem eine mediane Unterbauchlaparotomie, die nach kranial erweiterbar ist, angelegt wird. Nach einer Revision des Abdomens findet die Mobilisation des Sigmas statt. Um den linken Ureter nicht zu traumatisieren wird dieser aufgesucht und nach kaudal hin präpariert und dargestellt. Das zu entfernende Darmsegment wird durch entsprechende Präparationen und Inzisionen freigelegt und mobilisiert, so dass es abgesetzt werden kann. Es wird eine primäre Kontinuitätswiederherstellung angestrebt, die nach Vervollständigung auf ihre Dichtigkeit hin mittels Methylenblauinjektion überprüft wird. Die Rekonstruktion kann mittels Handnaht oder mit Klammernaht mittels eines Staplers stattfinden. Zuletzt wird der Bauchdeckenverschluss vorgenommen (24.1). Die laparoskopische Sigmaresektion wird durchgeführt indem zunächst eine Hautinzision am Nabelunterrand und ein Pneumoperitoneum angelegt werden. Anschließend bringt man in Nabelposition ein Trokar für die Optik ein. Zwei weitere Trokare werden zu beiden Seiten des Darmbeinstachels links und rechts platziert. Außerdem werden zwei Trokare pararektal positioniert. Über die Trokare werden Kamera und die endoskopischen Arbeitsinstrumente wie Berge-, Halte- und Präparationsinstrumente eingeführt. Nach Revision des Abdomens wird das Sigma mobilisiert. Auch bei dieser Operationsmethode erfolgt die Darstellung und Präparation des Ureters zu seiner Protektion.

11 EINLEITUNG 6 Je nach Ausmaß der später nötigen Defektüberbrückung kann eine Mobilisation der linken Flexur erfolgen. Nach den zu erfolgenden Inzisionen, werden die Resektionsgrenzen festgelegt. Das Absetzen des Resektates sowie das Knüpfen der primären Anastomose mittels Stapler oder Handnaht finden bei der laparoskopisch-assistierten Sigmaresektion extrakorporal durch eine Minilaparatomie statt. Hierzu wird der Trokarkanal im linken Unterbauch erweitert. Eine Dichtigkeitsprüfung der Anastomose erfolgt auch bei diesem Operationsverfahren mittels Methylenblauinjektion. Die Inzisionen für die Trokare werden schichtweise verschlossen (5; 8; 24; 24.1). 1.6 Historischer Überblick: Endoskopie, Laparoskopie Der Wunsch menschliche Körperhöhlen und -gänge sowie Hohlorgane zu untersuchen, um so Erkrankungen zu diagnostizieren und behandeln zu können, besteht schon sehr lange. Bereits aus der Antike gibt es Überlieferungen von Mastdarmspiegeln, Kathetern und Vaginalspekula in verschiedenster Ausführung zum Beispiel in Form eines Bleitrichters. Die Entwicklung endoskopischer Lichtquellen reicht bis in das Mittelalter zurück. So wurde zunächst versucht Lichtstrahlen zu bündeln wie es auch bei der von Leonardo da Vinci beschriebenen camera obscura vorgesehen war, um damit die Körperhöhlen zu beleuchten. Desormeaux entwickelte 1865 in Paris Instrumente, die aus einem System von Spiegeln und Linsen mit einer offenen Flamme als Lichtquelle bestanden. Er nutzte das erstmals von Bozzini im Jahre 1807 entwickelte Prinzip einer künstlichen Lichtquelle. Maximilian Nietze modifizierte schließlich die von Edison entwickelte Glühbirne und schuf 1876 das erste optische Endoskop mit integrierter Lichtquelle. Im Jahre 1910 wurde dann die erste Laparoskopie von dem Schweden Hans Christian Jacobaeus bei einem Menschen zunächst zu diagnostischen Zwecken durchgeführt. Wegbereitend hierfür war die im Jahre 1901 von dem Dresdner Georg Kelling unternommene Laparoskopie bei einem Hund. In den zwanziger Jahren des letzten Jahrhunderts etablierte sich die Laparoskopie als wichtige diagnostische Methode der Leberdiagnostik. In den dreißiger Jahren begann man auch therapeutische Laparoskopien durchzuführen, die zunächst hauptsächlich in der Gynäkologie erfolgten. Das für diese zunächst kleineren operativen Eingriffe wie die Tubensterilisation verwendete Instrumentarium wurde stetig

12 EINLEITUNG 7 verfeinert bis die Laparoskopie schließlich in den 80er Jahren auch den Einzug in die Viszeralchirurgie fand. Im Jahr 1983 wurde die erste laparoskopische Appendektomie in Kiel von dem Gynäkologen Kurt Semm durchgeführt. Im September 1985 entfernte der Böblinger Chirurg Mühe die erste Gallenblase laparoskopisch indem er Semms Intrumente zu Hilfe nahm. Auch die 1987 videolaparoskopische Gallenblasenentfernung durch Phillipe Mouret in Lyon sorgte für Aufsehen. D. Bogojavlensky führte 1989 die erste Leistenoperation laparoskopisch durch, bis 1991 schließlich die erste Dickdarmoperation durch John Monson mittels Laparoskopie vorgenommen wurde (44.1; 62.1; 63.1).

13 FRAGESTELLUNG 8 2. Fragestellung Das Ziel der vorliegenden Untersuchung ist die Ergebnisse der beiden Operationstechniken zur Sigmaresektion, die konventionelle und die laparoskopische Methode, zu vergleichen. Bei allen Patienten war die Indikation zur Sigmaresektion eine benigne Erkrankung. Die Operationsmethoden wurden bezüglich perioperativen Komplikationen, intraoperativen Daten und postoperativem Verlauf betrachtet. Durch den Vergleich der Parameter soll die Frage beantwortet werden welche Unterschiede bezüglich Morbidität, Mortalität und Hospitalisation bestehen und ob das laparoskopische Vorgehen zur Sigmaresektion ähnliche Ergebnisse verglichen zum konventionellen Vorgehen liefert und somit zu rechtfertigen ist.

14 PATIENTEN UND METHODE 9 3. Patienten und Methode 3.1 Patienten Die vorliegende retrospektive Studie umfasst 130 Patienten, die im Zeitraum vom bis zum in der chirurgischen Universitätsklinik Freiburg wegen einer Sigmadivertikulitis operativ behandelt worden sind. Die Indikation zur Sigmaresektion war in allen Fällen eine benigne Erkrankung. Die Gesamtpatientenzahl wurde entsprechend der Operationsmethode in zwei Gruppen eingeteilt: Gruppe K: setzt sich aus 79 Patienten zusammen, die konventionell sigmareseziert wurden. Gruppe L: umfasst 51 Patienten, die laparoskopisch-assistiert sigmareseziert wurden. 3.2 Methode Grundlage der Erfassung der Patientendaten war ein Erhebungsbogen, der angefertigt wurde um prä-, peri-, intra- und postoperative Daten aufzunehmen. Erfasst wurde neben dem Alter und dem Geschlecht der Patienten, ob die Operationen während akuten inflammatorischen oder bei chronisch bestehenden Beschwerden stattfanden. Die Operationsindikationen sowie zum Zeitpunkt der Operation bestehende Komplikationen wurden festgehalten. Zudem wurden die gesamte Erkrankungsdauer, vorhergehende Divertikulitisschübe und präoperative stationäre Aufenthalte erfasst. Perioperative Ergebnisse wie der Krankenhausaufenthalt sowie Blutbilder und Infusionen wurden ausgewertet. Intraoperative Werte wie der Blutverlust, Transfusionen, Resektatlänge, Rektopexien, Anastomosen, die Konversionsrate, verlegte Drainagen und ihre Liegedauer sowie die Operationsdauer wurden aufgenommen. Postoperative Parameter wie allgemeine und chirurgische Früh- und Spätkomplikationen, der Schmerzmittelverbrauch, histologische Untersuchungen, Wiederbeginn oraler Nahrungsaufnahme und erste normale Darmfunktion sowie die Letalität wurden erfasst. Die Speicherung und Ordnung der Patientendaten wurde in Excel Tabellen vorgenommen.

15 PATIENTEN UND METHODE 10 Diagramme wurden mit dem Excel Programm, Pivot Tabellen, Microsoft Word und SPSS 11.0 erstellt. 3.3 Statistik Die Auswertung der Daten sowie die Berechnung der Signifikanzen wurden mit dem Computersoftwareprogramm SPSS 11.0 vorgenommen. Grundlage bei der Untersuchung der Signifikanz der Unterschiedlichkeit verschiedener Messdaten wie die Hospitalisationsdauer, Infusionsgaben, Blutverluste und nötige Transfusionen, Resektatlängen, Drainageliegedauer, OP-Dauer und dem Wiederbeginn oraler Nahrungsaufnahme sowie der normalen Darmfunktion war der T-Test. Hierbei handelt es sich um einen parametrischen Test mit dem geprüft werden kann, ob sich die Mittelwerte von zwei unabhängigen Stichproben signifikant unterscheiden. Mittels des nicht parametrischen Mann-Whitney-U-Tests konnte geprüft werden, ob sich die mittleren Ränge von zwei unabhängigen Stichproben signifikant unterscheiden. Dieser wurde bei der Ermittlung der Signifikanz der gesamten präoperativen Erkrankungsdauer der beiden Operationsverfahren angewandt. Mit dem Chi-Quadrat-Test wurde überprüft, ob in einer 2x2-Tafel eine beobachtete Häufigkeitsverteilung signifikant von einer erwarteten Häufigkeitsverteilung abweicht. Für die Überprüfung der Signifikanz der vorgenommenen Rektopexien, der linken Flexurmobilisierungen und der Art der Anastomosenherstellung der beiden verschiedenen Operationsverfahren wurde dieser Test durchgeführt. Das Signifikanzniveau wurde auf p= 0,05 festgelegt.

16 ERGEBNISSE Ergebnisse 4.1 Patienten, Alter, Geschlecht In die vorliegende Studie wurden insgesamt 130 Patienten einbezogen. Das Durchschnittsalter betrug 60,2 Jahre bei einer Streubreite von 30 bis 89 Jahren. Es wurden insgesamt 53 Männer und 77 Frauen operiert. Die 79 Patienten der Gruppe K wurden konventionell operiert. Das Durchschnittsalter dieser Gruppe betrug 64,3 Jahre, bei einer Streubreite von 37 bis 89 Jahren. Es wurden 38 Frauen und 41 Männer operiert. Bei den 51 Patienten der Gruppe L fand die Sigmaresektion laparoskopisch-assistiert statt. Das Durchschnittsalter dieser Gruppe betrug 56,2 Jahre bei einer Streubreite von 30 bis 86 Jahren. Es wurden 39 Frauen und 12 Männer operiert. 4.2 akute und chronische Symptomatik Nach Anamnese, Befund und Diagnose wurden die Patienten in zwei Gruppen unterteilt: Patienten mit 1.) akuten und 2.) chronischen Beschwerden. Von den insgesamt 41 Patienten, die zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme eine akute Symptomatik aufwiesen (Entzündungsparameter sowie offene und gedeckte Perforationen) wurde bei 38 eine konventionelle und 3-mal die laparoskopische Sigmaresektion durchgeführt. Bei 30 der 41 Patienten war eine Notfalloperation nötig. Bei 10 der 11 restlichen Patienten mit akuter Symptomatik wurde das operative Vorgehen erst nach Abklingen der inflammatorischen Prozesse durchgeführt. 41 der 89 Patienten, die chronische Beschwerden aufwiesen (rezidivierende Schübe, Inkontinenz, Obstipation und Stenose) wurden konventionell operiert, bei 48 Patienten fand eine laparoskopische Sigmaresektion statt.

17 ERGEBNISSE Operationsindikationen An Diagnosen wurden Divertikulitis, Divertikulose, Rektozele, Sigmastenose, Sigma- Blasen-Fistel und iatrogene Sigmaperforation gestellt. (Tabelle 2) Tabelle 1: Diagnosen: OP- n Indikationen K L Divertikulitis 48 7 Divertikulose Rektozele 3 24 Sigmastenose 3 3 Sigma-Blasen-Fistel 2 0 iatrogene Sigmaperforation 2 0 K = konventionell operiert, L = laparoskopisch operiert 4.4 Notfalloperationen Es wurden 30 Notfalloperationen bei Patienten mit freier oder gedeckter Perforation konventionell durchgeführt. 4.5 Erkrankungsdauer Die Erkrankungsdauer zwischen dem ersten diagnostizierten entzündlichen Schub der Divertikulose und der Operation, wurde halbjährlich zusammengefasst. Bei den konventionell operierten Patienten betrug sie im Durchschnitt 1,5 Jahre und reichte von 0,5 bis 20 Jahre. Der Durchschnitt der Erkrankungsdauer der laparoskopisch operierten Patienten lag bei 4,5 Jahren. Die Dauer der Krankheit mit rezidivierenden entzündlichen Schüben lag zwischen 0,5 und 33 Jahren. Die aus der Anamnese ermittelten früheren Divertikulitischübe, die bereits vor der Operation auftraten lagen zwischen 0 und 5 an der Zahl. (Tabelle 2)

18 ERGEBNISSE 13 Tabelle 2: präoperative entzündliche Schübe: Präoperative entzündliche n Schübe K L N 0 & K = konventionell operiert, L = laparoskopisch operiert, N = Notfall-Op`s Bei 24 Patienten erfolgte die Operation erst ab dem dritten Divertikulitisschub oder später. Nur 2 dieser 24 Patienten wurden präoperativ mehr als zweimal stationär aufgrund einer Divertikulitis behandelt. Frühere Krankenhausaufenthalte wegen vorhergehender Divertikulitisschübe gab es zwischen 0 und 4. (Tabelle 3) Tabelle 3: präoperative stationäre Krankenhausaufenthalte: stationäre n Behandlungen K L N K = konventionell operiert, L = laparoskopisch operiert, N = Notfall-Op`s

19 ERGEBNISSE Hospitalisationsdauer Die Dauer der stationären Behandlung wurde nach der Anzahl der präoperativen und postoperativen Tage sowie die gesamte Dauer der Hospitalisation untersucht. Eine Unterteilung fand in drei Gruppen statt: elektiv-konventionell durchgeführte Operationen, elektiv-laparoskopische Sigmaresektionen und Notfalloperationen, die konventionell durchgeführt wurden. Die Werte sind in den Abbildungen 1, 2 und 3 abzulesen und veranschaulicht Tage konventionelle OP laparoskopische OP Notfalloperationen OP Art Abbildung 1: präoperative Hospitationsdauer (in Tagen) Es ergibt sich eine hohe Signifikanz von p = 0,001 zwischen den Gruppen K und L und den Gruppen K und N. Der Unterschied der Gruppen L und N ist nicht signifikant. Die Werte der präoperativen Hospitalistion betragen bei der Gruppe der elektiv-konventionell operierten Patienten im Durchschnitt 7 Tage, bei den laparoskopisch vorgenommenen Sigmaresektionen und bei den Notfalloperationen jeweils 3 Tage Tage konventionelle OP laparoskopische OP Notfalloperationen 5 0 OP Art Abbildung 2: postoperative Hospitationsdauer (in Tagen)

20 ERGEBNISSE 15 Der Unterschied bei den postoperativen Krankenhausaufenthalten, der bei den konventionell operierten Personen 21 Tage im Durchschnitt, bei den laparoskopisch operierten Patienten 13 Tage und bei den Notfalloperationen 18 Tage betrug, ist zwischen den Gruppen K und L ( p = 0,021) und den Gruppen L und N ( p = 0,041) schwach signifikant und zwischen den Gruppen K und N nicht signifikant Tage konventionelle OP laparoskopische OP Notfalloperationen 5 0 OP Art Abbildung 3: gesamte Hospitationsdauer (in Tagen) Der Mittelwert des gesamten Krankenhausaufenthaltes, der sich bei konventionell offener Sigmaresektion auf 28 Tage, bei laparoskopischen Vorgehen auf 16 Tage und bei den Notfalloperationen auf 21 Tage belief, ist zwischen den Gruppen K und L signifikant ( p = 0,005), zwischen den Gruppen K und N und L und N als nicht signifikant. 4.7 Laborparameter Bei folgenden Blutbildwerten: Hämoglobin, Hämatokrit, Leukozyten und CRP wurde der durchschnittliche präoperative und postoperative Wert berechnet. Es fand eine Unterteilung in die beiden Gruppen, die der konventionell Operierten (Gruppe K) und die der laparoskopisch operierten Patienten (Gruppe L) statt. Die präoperativen Hämoglobinwerte lagen bei der Gruppe K im Normbereich (12,82 g/dl) und waren postoperativ erniedrigt (10,87 g/dl). Auch die Hämatokrit- Mittelwerte der Gruppe K lagen präoperativ im Normbereich (38,7 % als SI Einheit) und fielen postoperativ auf 32,6% als SI Einheit ab.

21 ERGEBNISSE 16 Die präoperativen Hämoglobinwerte der Gruppe L lagen im Normbereich (13,52 g/dl) und fielen postoperativ auf 10,99 g/dl ab. Die Hämatokritwerte der Gruppe L lagen präoperativ mit 40,4 in % als SI Einheit im Normbereich und fielen postoperativ auf 32,6% ab. Sowohl die Hämoglobin- als auch die Hämatokrit-Werte fielen postoperativ bei den laparoskopisch vorgenommenen Operationen stärker als bei den konventionell vorgenommenen Sigmaresektionen ab. Dieses korreliert mit der erhöhten Infusionsgabe bei den laparoskopisch operierten Patienten, welches ein schwach signifikantes Ergebnis (p = 0,03) ergibt. Bei den konventionell operierten Patienten lagen die präoperativen Leukozytenwerte bei 9800/Mikroliter und fielen postoperativ auf 9400/Mikroliter ab. Die CRP-Mittelwerte der Gruppe K waren präoperativ erhöht (5,6mg/dl) und stiegen postoperativ weiter auf 10 mg/dl. Die Leukozytenwerte der laparoskopisch operierten Patienten lagen präoperativ bei 7900/Mikroliter und stiegen postoperativ auf 8800/Mikroliter an. Die CRP-Mittelwerte der Gruppe L waren präoperativ mit 7mg/dl erhöht und fielen postoperativ auf 6,8mg/dl ab. 4.8 Blutverlust und Transfusionen Der intraoperative Blutverlust bei den konventionell operierten Patienten betrug im Durchschnitt 331 ml, wobei das Minimum bei 50 ml und das Maximum bei 2000 ml lagen. Bei den laparoskopisch operierten Patienten lag der durchschnittliche Blutverlust bei 240 ml. Der niedrigste Wert wurde mit 30 ml und der Höchste mit 1500 ml verzeichnet. Die Differenz der Mittelwerte des Blutverlustes der beiden verglichenen Operationsverfahren ist signifikant (p = 0,0245). Das Ergebnis ist in Abbildung 4 veranschaulicht.

22 ERGEBNISSE ml konventionelle OP laparoskopische OP 0 OP Art Abbildung 4: Blutverlust (in ml) Der durchschnittlich höhere Blutverlust während der konventionell vorgenommenen Sigmaresektionen korreliert mit den häufiger notwendigen Transfusionen bei dem konventionellem Vorgehen. In 6 der 71 Fälle (8,5%) war eine Transfusionsgabe erforderlich. Bei den laparoskopisch operierten Patienten war in 2 der 51 Fälle (3,9%) eine Transfusionsgabe nötig. Dieses ergibt mit p = 0,025 ein schwach signifikantes Ergebnis. 4.9 Resektatlänge Die Resektatlänge der fixierten Präparate der pathologischen Befunde betrug bei den konventionell operierten Patienten im Durchschnitt 17,7cm. Die Resektatlängen lagen zwischen 3 und 45 cm. Bei den laparoskopisch operierten Patienten betrug der Mittelwert der Resektatlänge 19,5 cm. Das kleinste Resektat wurde mit 9 cm und das Längste mit 38 cm verzeichnet. Die laparoskopisch resezierten Kolonabschnitte waren im Durchschnitt 1,8 cm länger als die der konventionell vorgenommenen Sigmaresektionen, welches kein signifikantes Ergebnis darstellt (p = 0,0753) Rektopexien Die Häufigkeiten der durchgeführten Rektopexien, nach Operationsmethode unterteilt, sind in Abbildung 5 dargestellt.

23 ERGEBNISSE 18 Patienten durchgeführte Rektopexien keine Rektopexien konventionelle OP laparoskopische OP Abbildung 5: Rektopexieanteil Eine Rektopexie wurde bei insgesamt 33 der 130 Operationen durchgeführt. Sie fand bei 7 der 79 konventionellen und bei 26 der 51 laparoskopisch durchgeführten Operationen statt. Der Anteil der laparoskopisch vorgenommenen Rektopexien lag deutlich über dem der konventionell durchgeführten Rektopexien. Die Werte erweisen sich als hoch signifikant (p = 0,001) Anastomosen Eine Mobilisierung der linken Flexur fand bei 15 der 79 konventionell operierten Patienten statt, wobei 11 davon bei konventionell-elektiver und 4 bei Notfall- Operationen stattfanden. Bei den 51 Patienten, die laparoskopisch operiert wurden, wurde während 12 Operationen eine Flexurmobilisation vorgenommen. Das Ergebnis ist nicht signifikant. Bei der Anastomosenherstellung wurde zwischen maschineller Klammernaht mittels Stapler und handgeknüpfter Anastomose mit resorbierbarem synthetischem Nahtmaterial unterschieden. Bei den konventionell operierten Patienten wurden 43 Anastomosen handgeknüpft und 36 maschinell mit Hilfe des Staplers erstellt. Hierbei wurden bei den elektiv-konventionellen Operationen 27 Hand- und 22 maschinelle Anastomosen durchgeführt. Bei den Notfalloperationen wurden 16 Hand- und 14 maschinelle Anastomosen angelegt. Die Anzahl der Handanastomosen bei den laparoskopisch vorgenommenen Operationen belief sich auf 7; 44 Anastomosen wurden maschinell mittels Klammernaht erstellt. Dieses ergibt ein hochsignifikantes Ergebnis (p = 0,001).

24 ERGEBNISSE Konversionsrate Während der Operationen wurde bei 14 der 51 laparoskopisch begonnenen Sigmaresektionen auf die konventionell offene Operationsmethode umgestellt. Angeführte Gründe waren Adipositas, Adhäsionen und Entzündungen Drainagen Zur Drainage des Abdomen beziehungsweise des Wundbereichs wurden sowohl Silikon- als auch Redondrainagen vermerkt sowie ihre jeweiligen Anzahlen und Liegedauern (Abbildungen 6 und 7) Patienten konventionelle OP laparoskopische OP keine Drainagenanzahl Abbildung 6: Silikondrainagen Die mittlere Liegedauer der Silikondrainagen beträgt bei den konventionell operierten Patienten 63 Stunden und bei den laparoskopisch operierten Personen 46 Stunden. Die Differenz von 17 Stunden ist nicht signifikant.

25 ERGEBNISSE Patienten konventionelle OP laparoskopische OP keine 1 2 Drainagenanzahl Abbildung 7: Redondrainagen Die Redondrainagen lagen im Durchschnitt 51,2 Stunden bei den konventionell operierten Patienten. Der Durchschnittswert der laparoskopisch operierten Patienten betrug 50,8 Stunden. Die Differenz ist nicht signifikant Operationsdauer Die Operationsdauer der konventionell operierten Patienten betrug im Durchschnitt 153 Minuten. Die kürzeste Operationszeit lag bei 60 Minuten und die längste bei 300 Minuten. Die Operation der laparoskopisch operierten Patienten dauerte durchschnittlich 202 Minuten. Die kürzeste Operation betrug 105 Minuten und die längste 345 Minuten. Die durchschnittliche Differenz der Operationszeit der verglichenen Operationsverfahren liegt bei 49 Minuten. Dieses ergibt einen hoch signifikanten Unterschied mit p = 0,001. Die Mittelwerte der Operationszeiten sind in Abbildung 8 veranschaulicht.

26 ERGEBNISSE Minuten konventionelle OP laparoskopische OP 50 0 OP Art Abbildung 8: OP-Dauer (in Minuten) Die Operationsdauer der laparoskopisch vorgenommenen Sigmaresektionen verringert sich im Laufe des betrachteten Zeitraumes In Abbildung 9 wird der Verlauf der Mittelwerte der Operationsdauer der laparoskopisch vorgenommenen Operationen dargestellt. 300 Minuten laparoskopische OP`s Jahr Abbildung 9: OP-Dauer (in Minuten) Mittelwerte der laparoskopischen OP`s 4.15 Komplikationen Bei den Komplikationen wurden Früh- und Spätkomplikationen unterschieden. Die Frühkomplikationen wurden in allgemeine und operationsbedingte unterteilt. Zu den allgemeinen Frühkomplikationen zählen Harnwegsinfekte, kardiale und pulmonale Komplikationen sowie die Ileussymptomatik.

27 ERGEBNISSE 22 Die gesamte Patientenanzahl, die von allgemeinen Frühkomplikationen nach Laparoskopie betroffen waren, lag bei 4 (7,8%). Nach elektiv-konventionell vorgenommener Sigmaresektion traten bei insgesamt 3 Patienten (6,1%) allgemeine Frühkomplikationen auf. Bei den Notfalloperationen wurden bei 4 (13,3%) Patienten allgemeine Frühkomplikationen beobachtet. Bei beiden Operationsverfahren sind Mehrfachnennungen möglich (Einzelauflistung siehe Tabelle 4). Tabelle 4: allgemeine Frühkomplikationen allgemeine Frühkomplikationen n K L N Harnwegsinfekte kardiale Komplikationen pulmonale Komplikationen Ileussymptomatiken K = elektiv-konventionell operiert, L = laparoskopisch operiert, N= Notfall-OP Bei beiden laparoskopisch operierten Patienten mit Ileussymptomatik fand während einer Re- Operation eine Adhäsiolyse statt. Bei einem der drei konventionell operierten Patienten mit Ileussymptomatik fand eine Adhäsiolyse statt. Zu den operationsbedingten Frühkomplikationen zählen Wundinfekte, Anastomoseninsuffizienzen, Blutungen und die Peritonitis. Die gesamte Patientenanzahl mit operationsbedingten Frühkomplikationen lag nach laparoskopischen Vorgehen bei 12 (23,5%) und nach elektiv-konventionellem Vorgehen bei 17 (41,5 %). Nach Notfalloperationen lagen die operationsbedingten Frühkomplikationen bei 13 (43,3%). Nach beiden Operationsverfahren sind Mehrfachnennungen möglich (Einzelauflistung siehe Tabelle 5). Die Re-Operationsrate lag nach laparoskopischen Vorgehen bei 5 (9,8%) und nach elektivkonventioneller Sigmaresektion bei 5 (10,2%), nach Notfalloperation lag sie bei 10 (33,3%). (Einzelfallauflistung siehe Tabelle 5).

28 ERGEBNISSE 23 Tabelle 5: operationsbedingte Frühkomplikationen und Re-Operationen operationsbedingte n Re-OP`s Frühkomplikationen K L N K L N Wundinfekte Anastomoseninsuffizienzen Blutungen Peritonitiden K = konventionell operiert, L = laparoskopisch operiert, N = Notfalloperation An Spätkomplikationen, die im Zeitraum nach dem Krankenhausaufenthalt bis zu 3 Jahre postoperativ auftraten, wurden Narbenhernien und Inkontinenzbeschwerden erfasst. Von insgesamt 6 (7,6%) Narbenhernien, die nach konventioneller Sigmaresektion auftraten, wurde in 4 (5%) Fällen eine Herniotomie durchgeführt. Bei den laparoskopisch operierten Patienten traten 5 Narbenhernien (9,8%) auf; in allen Fällen wurde eine Herniotomie durchgeführt, zwei davon jeweils zweimal. Die somit insgesamt 7 (13,7%) erforderlichen Herniotomien nach Laparoskopie lagen höher als nach konventionellem Vorgehen. Der gesamte Anteil der auftretenden Spätkomplikationen dieser Studie ist nach laparoskopischem Vorgehen höher als nach konventionellem Vorgehen Analgetikabedarf Es wurde der Analgetikabedarf von Dipidolor (Abbildung 10) vom Operationstag bis zum 10. Tag sowie die Werte für Tramal (Abbildung 11) und Novalgin (Abbildung 12) vom ersten bis zum 20. postoperativen Tag erfasst. Außerdem nahmen 13 der konventionell und 10 der laparoskopisch operierten Patienten zusätzlich andere Analgetika ein. Hier wurden: Aspirin, Buscopan, Valium, Dolantin, Ibuprofen, Paracetamol, Valoron und Voltaren genannt, wobei Mehrfachnennungen möglich sind. Die Dipidolor-Einnahme fiel bei beiden Gruppen gleichmäßig ab. Der Analgetikabedarf der laparoskopisch operierten Patienten lag an jedem der 10 postoperativen Tage unter dem Verbrauch der konventionell Operierten.

29 ERGEBNISSE 24 Patienten postoperativer Tag konventionelle OP laparoskopische OP Abbildung 10: Dipidolor Einnahme Die Tramal - Einnahme der laparoskopisch operierten Patienten lag mit Ausnahme bis auf den 3. postoperativen Tag immer unter der, der konventionell operierten Patienten Patienten konventionelle OP laparoskopische OP postoperativer Tag Abbildung 11:Tramal Einnahme Die Novalgin - Einnahme der laparoskopisch Operierten erreichte früher ihren Maximalwert (2. versus 5. postoperativer Tag) und fiel dann bis zum 13. postoperativen Tag auf Null ab. Die Novalgin Einnahme der konventionell operierten Patienten hingegen blieb nach dem 15. postoperativen Tag auf einem Niveau von 2 Patienten bestehen und fiel nicht auf Null ab.

30 ERGEBNISSE 25 Patienten postoperativer Tag konventionelle OP laparoskopische OP Abbildung 12: Novalgin Einnahme Sowohl bei der postoperativen Tramal als auch bei der Novalgin Einnahme stieg die Zahl der Patienten, die Analgetika einnahmen zunächst an und bildete ein auf dem Maximalwert liegendes Plateau. Von diesen Maximalwerten aus fand dann anschließend die Abnahme statt. Der gesamte Analgetikabedarf war nach laparoskopischer Operation geringer als nach konventionellem Vorgehen Histologie Die Ergebnisse der histologischen Untersuchungen wurden in Divertikulitis, Divertikulose und nicht pathologische Dickdarmschleimhaut unterteilt. Eine Divertikulitis wurde in 66 Fällen festgestellt. Davon lagen 51 nach einer konventionellen Sigmaresektion und 15 nach einer laparoskopisch durchgeführten Operation vor. Eine Divertikulose fand sich in 61 Fällen. Hierbei lag sie in 28 Fällen nach konventioneller Operationsmethode und 33-mal nach laparoskopischem Operationsverfahren vor. Eine unpathologische Dickdarmschleimhaut wurde histologisch dreimal nach laparoskopisch vorgenommener Sigmaresektion nachgewiesen. Zusammenfassend erfolgte die Operation bei 64 Patienten ohne Entzündungsnachweis im histologischen Befund in 28 Fällen konventionell und 36 Mal laparoskopisch.

31 ERGEBNISSE orale Nahrungsaufnahme und normale Darmfunktion Die orale Nahrungsaufnahme fand nach konventioneller Operation im Durchschnitt nach 3,2 Tagen statt. Die Werte lagen zwischen einem und 14 Tagen. Der Wiederbeginn der laparoskopisch operierten Patienten mit der oralen Nahrungsaufnahme fand durchschnittlich 2,9 Tage postoperativ statt. Die Werte lagen zwischen einem und 7 Tagen. Die erste postoperative normale Darmfunktion bei den konventionell operierten Patienten wurde im Durchschnitt nach 4,86 Tagen beobachtet. Die Werte lagen zwischen einem und acht Tagen. Bei den laparoskopisch operierten Patienten wurde die erste normale Darmfunktion durchschnittlich nach 4,80 Tagen beobachtet. Die Werte lagen zwischen zwei und zwölf Tagen. Insgesamt sind sowohl der Wiederbeginn oraler Nahrungsaufnahme als auch die erste normale Darmfunktion nach laparoskopisch vorgenommener Sigmaresektion früher zu beobachten. Die Unterschiede sind nicht signifikant (p = 0,143, p = 0,436) Letalität Von den konventionell operierten Patienten verstarben bis zum 25. postoperativen Tag insgesamt sieben Patienten. Fünf dieser Patienten verstarben nach einer Notfalloperation. Vier Patienten sind im Rahmen einer Sepsis nach kotiger Peritonitis an multiplen Organversagen verstorben. Ein Patient wurde aufgrund einer Anastomoseninsuffizienz und Blutung sowie bestehender Peritonitis trotz erfolgter Re-Operation kreislaufinstabil und verstarb. Ein weiterer Patient verstarb an einem zerebralen Insult; ein anderer erlag den Folgen einer kardialen Dekompensation. Nach laparoskopisch vorgenommener Sigmaresektion, bei der das Patientenalter im Durchschnitt geringer (64,28 versus 56,2 Jahren) und nur eine der 51 Operationen eine Notfalloperation war, ist kein Patient verstorben. Die gesamte Letalitätsrate dieser Studie beträgt 5,4%. Nach Notfalloperationen verstarben 16,7%. Die Letalitätsrate nach elektiver konventioneller Operation beträgt 4,1%.

32 DISKUSSION Diskussion Ziel der Studie ist es, im Diskussionsfluss von präoperativer, intraoperativer und postoperativer Daten neben der konventionellen Methode, das laparoskopische Verfahren zur Sigmaresektion und dessen Stand an der Freiburger Universitätsklinik darzustellen. Diese Studie liegt mit insgesamt 130 operierten Patienten (79 konventionelle und 51 laparoskopische Operationen) sowie einem Betrachtungszeitraum von 6 Jahren im vergleichbaren Umfang anderer Studien (23; 25; 41; 44; 74; 76). Der Trend, die Sigmaresektion laparoskopisch durchzuführen, entwickelte sich in den 90er Jahren und wurde durch die vorausgegangenen laparoskopischen Erfolge bei der Cholezystektomie und der Appendektomie entfacht (44.1; 62.1; 63.1). Das Durchschnittsalter des Gesamtkollektivs dieser Studie ist mit 60,2 Jahren mit anderen Literaturergebnissen vergleichbar (73; 74). Auffällig ist jedoch das höhere Durchschnittsalter der konventionell operierten Patienten, das in anderen Literaturergebnissen nicht signifikant über dem der laparoskopisch vorgenommenen Operationen liegt (73; 74). Hinsichtlich der Geschlechterverteilung fanden bei den Freiburger Ergebnissen vermehrt Sigmaresektionen bei Frauen (59,2%) statt. Dieses korreliert mit der Aussage anderer Studien, dass mit zunehmenden Alter Frauen häufiger von einer Divertikulose betroffen sind (62). Andere Literaturergebnisse können den Unterschied der Geschlechterprävalenz für das Auftreten einer Divertikulose nicht zeigen (35). Die Sigmaresektion soll möglichst im entzündungsfreien Intervall erfolgen (2; 6; 31; 37). Dadurch kann das intra- und postoperative Komplikationsrisiko gesenkt werden. Bei den in dieser Studie gewonnenen Daten bezüglich der präoperativ bestehenden Operationsindikationen wurde ein Patient mit bestehenden inflammatorischen Prozessen trotz fehlender Komplikationen, wie etwa einer gedeckten oder freien Perforation, die bei den Notfalloperationen gegeben waren, operiert. Bei den 10 anderen Patienten, die mit akuter Symptomatik stationär aufgenommen wurden und bei denen keine Notfalloperation nötig war, wurde ein Abklingen der inflammatorischen Prozesse vor operativer Therapie abgewartet. Berücksichtigt man die Erkrankungsdauer wird in der Literatur eine operative Therapie nach zwei manifestierten Divertikulitisschüben empfohlen (12; 32; 33; 72). Einer Steigerung der mit Zunahme der Erkrankungsdauer befürchteten einhergehenden Komplikationsraten (z. B.

33 DISKUSSION 28 Fistel- und Stenosenbildung) soll somit vorgebeugt werden. Eine zu lange konservative Therapie bei rezidivierenden Divertikuloseschüben mit anschließend auftretenden Komplikationen soll das operative Vorgehen erschweren (33). Bei den Freiburger Ergebnissen wurden 24 Patienten (davon 10 elektiv-konventionell, 13 elektiv-laparoskopisch und einer mittels Notfalloperation) nach dem zweiten präoperativen entzündlichen Divertikuloseschub operiert. Eine wesentliche Ursache liegt darin, dass viele Patienten eine frühzeitige operative Therapie ablehnen. Ein Zusammenhang zwischen einer erhöhten Anzahl präoperativer entzündlicher Schübe und Komplikationen in Form von Notfalloperationen kann durch die Ergebnisse dieser Studie nicht aufgezeigt werden. Ein häufig angeführter Vorteil der laparoskopischen Sigmaresektion ist die Verkürzung der Hospitalisationsdauer (6; 14; 18; 20; 23; 30; 32; 37; 41; 43; 44; 54; 69; 76). Auch bei den in dieser Studie ermittelten Werten zeigten sich sowohl bei der prä- als auch bei der postoperativen Hospitalisationsdauer signifikant kürzere Zeiten nach Laparoskopie. Bei den laparoskopisch vorgenommenen Sigmaresektionen handelte es sich zu 94,1% um geplante Therapien. Die Patienten wurden durchschnittlich einen Tag vor der geplanten Sigmaresektion aufgenommen, um erforderliche Untersuchungen durchzuführen. Es lagen weniger Komplikationen, die den Krankenhausaufenthalt verlängern, sowie ein geringeres operatives Trauma mit daraus resultierenden geringeren Schmerzen und zügigerer Belastbarkeit vor. Sowohl die Werte der elektiv-konventionell, als auch die der durchgeführten Notfalloperationen wiesen längere Hospitalisationszeiten als nach Laparoskopie auf. Auffällig ist, dass die gesamten Mittelwerte der im Krankenhaus verbrachten Tage nach konventionellem und laparoskopischem Operationsverfahren dieser Studie über denen anderer Studien liegen (10; 12; 21; 24; 44; 54; 76). Möglicherweise spielen Veränderungen der Situation im Gesundheitswesen und Koppelung der Fallpauschalen an Mindestverweildauern dabei eine Rolle. Des Weiteren fließen bei den Mittelwerten anderer Literaturergebnisse auch US-amerikanische Studien ein, die durch deutlich kürzere Krankenhausaufenthalte auffallen. Zu den Laborparametern der Patienten finden sich keine vergleichbaren Daten in der Literatur. In dieser Untersuchung sind der Vergleich der präoperativen und postoperativen Laborwerte sowie die Unterschiede zwischen den verglichenen Operationsverfahren weder auffällig noch signifikant.

34 DISKUSSION 29 Ein weiterer Vorteil der laparoskopischen Sigmaresektion ist der geringere Blutverlust (3; 23; 44; 54). Auch die Werte der vorliegenden Studie weisen einen schwach signifikanten Unterschied auf. Hinsichtlich des Resektates verweisen einige Studien auf die Tendenz zu zu kurzen Resektatlängen bei der laparoskopischen Sigmaresektion und auf eine dadurch erhöhte Rezidivgefahr der Sigmadivertikulitis (6; 33; 34). Die Werte dieser Studie zeigen, wenn auch kein signifikanter Unterschied besteht, ein durchschnittlich längeres Resektat nach laparoskopischer Sigmaresektion. Um die Rezidivgefahr zu senken ist neben der Entzündungsfreiheit der endständigen Darmabschnitte vor allem die Resektion der Hochdruckzone am recto-sigmoidalen Übergang entscheidend (12). Zur verbesserten Übersicht sowie zum spannungsfreien Herstellen einer Anastomose wird in vergleichbaren Literaturergebnissen die Mobilisation der linken Flexur empfohlen (6; 10; 33; 34; 37). Die Verringerung der Anastomoseninsuffizienz ist der Hauptgrund, der in der Diskussion für die Mobilisierung der linken Flexur angeführt wird. Der Anteil der vorgenommenen Flexurmobilisierungen (24%) dieser Studie liegt wie die Anastomoseninsuffizienzrate (3,9%) nach Laparoskopie im vergleichbaren Bereich anderer Studien (23,5% und 0,7-6%) (10; 23; 33; 73; 74). Auffällig ist, dass sowohl bei den elektivkonventionell durchgeführten Sigmaresektionen (19%) sowie bei den Notfalloperationen (13,3%) dieser Studie, die Mobilisierung der linken Flexur weniger häufig als in vergleichbaren Literaturergebnissen (51,9%) durchgeführt werden (74). Die Anastomoseninsuffizienzrate ist im Vergleich zu anderen Literaturergebnissen (0-6,7%) beim elektivkonventionellen Verfahren leicht erhöht (8,2%) (10; 23; 33; 34). Eine mögliche Ursache für das häufigere Mobilisieren der linken Flexur bei laparoskopischen Vorgehen ist die vereinfachte Durchführung dieses Vorganges durch eine bessere Übersicht des Operationsgebietes bei laparaoskopischen Vorgehen. Bei Betrachtung der Wahl der Anastomosentechnik gibt es keine einheitlichen Angaben in der Literatur. Während in einigen Studien sowohl bei laparoskopischen als auch bei konventionellem Vorgehen die maschinelle Anastomosenherstellung bevorzugt wird (6; 10; 73), befürworten andere Studien bei konventionellem Vorgehen allein die Handanastomose (11; 34). Weiterhin wird die Handanastomose auch bei laparoskopischer Sigmaresektion

35 DISKUSSION 30 bevorzugt (12; 54). Andere Autoren verweisen auf Vorteile der Handanastomose bei Durchführung der Operation im akuten Entzündungsstadium (11; 83). Die Auswertung der Werte dieser Studie (86% bei laparoskopischer und 45,6% bei konventioneller Operation) unterstützen das maschinelle Erstellen der Anastomose bei laparoskopischer Sigmaresektion. Bei konventionell vorgenommener Operation fand keine eindeutige Bevorzugung einer bestimmten Anastomosentechnik statt. Auch bei separater Betrachtung der elektiv-konventionellen und Notfalloperationen stellt sich keine eindeutige Bevorzugung einer Anastomosentechnik heraus. Die Konversionsrate der laparoskopisch begonnenen zu den konventionell offen beendeten Operationen wird in anderen Studien mit Werten zwischen 9% und 19,2% angegeben und liegt im vergleichbaren Rahmen unserer Ergebnisse (10,8%) (3; 33; 73; 76). Angeführte Gründe zur Konversion sind sowohl in den anderen als auch in dieser Studie: Adipositas, Perforationen, Fisteln, Adhäsionen und Entzündungen. Die erhöhten Komplikationsraten nach Konversion, wie sie von manchen Autoren festgestellt wurden (33; 73; 74), konnten mittels der Freiburger Ergebnisse weder bei Früh- und Spätkomplikationen (jeweils 7,8%) noch bei der Re-Operationsrate (früh: 2%, spät: 7,8%) beobachtet werden. Angaben zu Verweildauern verlegter Drainagen nach Sigmaresektionen finden sich nicht in der Literatur. Die Liegedauern der Redon- und Silikondrainagen dieser Studie sind nach laparoskopischer Sigmaresektion kürzer aber nicht signifikant. Ein wesentlicher Nachteil der laparoskopischen Sigmaresektion ist die längere Operationszeit (durchschnittlich 207 Minuten bei laparoskopischem Vorgehen versus 162 Minuten bei konventionellem Vorgehen) (3; 10; 12; 14; 15; 18; 20; 22; 23; 25; 37; 41; 43; 76). Auch bei den Ergebnissen dieser Studie (durchschnittlich 202 Minuten bei laparoskopischem versus 153 Minuten bei konventionellem Vorgehen) konnte die längere Operationszeit bei laparoskopischen Vorgehen gezeigt werden. Die Differenz der Mittelwerte ist hoch signifikant. Auffällig ist auch, dass bei den offen vorgenommenen Operationen trotz vermehrt vorhandener Komplikationen die Operationszeiten kürzer waren.