Spontane und traumatische intrakranielle Blutungen: Klinische Behandlungsergebnisse in der Akutklinik

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1 Universität Ulm Klinik für Neurochirurgie Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. med. C.R. Wirtz Spontane und traumatische intrakranielle Blutungen: Klinische Behandlungsergebnisse in der Akutklinik Dissertation zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm von Charlotte Eberbach aus Mettingen 2012

2 Amtierender Dekan: Prof. Dr. Thomas Wirth 1. Berichterstatter: Prof. Dr. med. Dieter Woischneck 2. Berichterstatter: Prof. Dr. med. Manfred Weiß Tag der Promotion:

3 T.E.

4 I Inhaltsverzeichnis Abkürzungsverzeichnis......II 1 Einleitung Patienten und Methoden Patientengut Einschlusskriterien Ausschlusskriterien Datenerhebung Gruppenbildung Ergebnisse Patienten Neurologische Befunde Daten der initialen Computertomographie Klinischer Verlauf Einfluss neurochirurgischer Behandlungspfade Einflüsse auf das klinische Behandlungsergebnis Diskussion Epidemiologie spontaner und traumatischer Hirnblutungen Spontane Hirnblutungen Traumatische Hirnblutungen Einfluss neurochirurgischer Behandlungspfade Limitationen Schlussfolgerung Zusammenfassung Literaturverzeichnis Anhang Danksagung Curriculum Vitae

5 II Abkürzungsverzeichnis ahtn ASS ASSDH BMI CCT CMRT d DAI DM EDH GCS GOS h ICB ICH ICP IKB IVB PKW SAB SDH SHT TIA WHO arterielle Hypertonie Acetylsalicylsäure akutes spontanes subdurales Hämatom Body-Mass-Index craniale Computertomographie craniale Magnetresonanztomographie englisch: day deutsch: Tag englisch: diffuse axonal injury deutsch: diffuse axonale Schädigung Diabetes mellitus epidurales Hämatom Glasgow Coma Scale Glasgow Outcome Scale englisch: hour deutsch: Stunde intracerebrale Blutung intracerebrales Hämatom englisch: intracranial pressure deutsch: intrakranieller Druck intrakranielle Blutung intraventrikuläre Blutung Personenkraftwagen Subarachnoidalblutung subdurales Hämatom Schädel-Hirn-Trauma transitorische ischämische Attacke World Health Organization

6 Einleitung 1 1 Einleitung Die Neurochirurgische Abteilung des Universitätsklinikums Ulm mit ihrem Standort am Safranberg etablierte sich am 1. Oktober 2003 als Vorausabteilung, eine Hochschulambulanz und 24-stündige Bereitschaft folgten am 1. Januar Das Land Baden-Württemberg kam aufgrund eines schicksalhaften Zwischenfalles zu dieser Entscheidung, bei dem ein junger Patient im Luftraum von Ulm nach einem schweren Schädel-Hirn-Trauma sein Leben verlor. Es wurde deutlich, dass Ulm aufgrund der fehlenden Kapazitäten in der Region dringend eine weitere neurochirurgische Abteilung benötigte. Ziel dieser Arbeit ist es, das Patientengut und die klinischen Behandlungsergebnisse der Neurochirurgischen Abteilung in den beiden Anfangsjahren zu beschreiben. Dabei bezieht sich die Studie auf das Jahr 2005 und das Folgejahr, sowie ausschließlich auf intrakranielle Blutungen spontaner und traumatischer Genese. Die jährliche altersstandardisierte Schlaganfallinzidenz beträgt 182 Erkrankungsfälle pro Einwohner, Männer (200 Fälle pro Einwohner) sind dabei häufiger als Frauen (170 pro ) betroffen. Mit steigendem Alter nimmt auch die Häufigkeit des Schlaganfalls zu, fast 85 Prozent aller Schlaganfälle treten jenseits des 60. Lebensjahr auf. Dies unterstreicht die Wichtigkeit dieser Erkrankung in unserer Bevölkerung, da aufgrund des demografischen Wandels mit einem weiteren Anstieg der Erkrankungshäufigkeit zu rechnen ist [42]. Der Schlaganfall hämorrhagischer oder ischämischer Genese steht in der Todesursachenstatistik in Deutschland im Jahr 2006 an fünfter Stelle [43], rund jeder Dritte verstirbt innerhalb eines Jahres nach einem Schlaganfall. Circa 60 % haben ein schlechtes klinisches Behandlungsergebnis mit bleibenden neurologischen Schäden [42]. Intrakranielle Blutungen machen annähernd 20% aller Schlaganfälle aus hatte die intracerebrale Blutung (33.288/Jahr) in Deutschland den größten Anteil an allen spontanen intrakraniellen Blutungen. An zweiter Stelle lag die Subarachnoidalblutung (11.291/Jahr) und an dritter das akute subdurale Hämatom (6.378/ /Jahr) [41]. Diese Blutungstypen unterscheiden sich nicht nur in

7 Einleitung 2 ihrer Ätiologie, sondern auch in ihrer Morbiditäts- und Mortalitätsrate. Sie weisen unterschiedliche Altersgipfel und Risikofaktoren auf und sollten aus diesen Gründen getrennt betrachtet werden. Es existiert jedoch ein gemeinsamer Risikofaktor, der zur Entstehung aller Blutungstypen beitragen beziehungsweise ursächlich sein kann. Die Behandlung mit oralen Antikoagulantien erhöht das Risiko an einer intrakraniellen Hirnblutung zu erkranken auf das sieben- bis zehnfache, den größten Anteil stellen auch hier die intracerebralen Blutungen dar [54]. Das Schädel-Hirn-Trauma ist weltweit eine der führenden Ursachen für körperliche und geistige Behinderung als auch den Tod. Die Inzidenz für Schädel-Hirn- Traumen übersteigt mit 332 pro Einwohnern in Deutschland die der Schlaganfälle um fast das Doppelte [122]. Trotzdem wird das komplexe Gebiet des Schädel-Hirn-Traumas in der medizinischen Ausbildung und in der späteren Praxis eher wenig beachtet [129]. Ferner hat das Schädel-Hirn-Trauma als schicksalhafte Erkrankung in dem Bewusstsein der Bevölkerung keinen festen Platz [122]. Dabei wird oft vergessen, dass das Schädel-Hirn-Trauma durch Präventionsmaßnahmen - wenn auch nicht in jedem Fall - vermeidbar sein kann. Die Versorgung der Schädel-Hirn-Verletzten stellt für Deutschland einen erheblichen Kostenfaktor dar. Die jährlichen direkten und indirekten Kosten belaufen sich für die Gesellschaft auf rund 2,5 Milliarden Euro [122]. Aber nicht nur der finanzielle, sondern auch der persönliche Aspekt jedes Einzelnen durch den Verlust potenzieller Lebensjahre sollte beachtet werden. Äußere Ursachen, zu denen auch Unfälle gehören, belegen mit den Krankheiten des Herz-Kreislauf- Systems Rang zwei und drei als wichtigste Ursachen für den Verlust potenzieller Lebensjahre [42]. Die Anzahl von Schädel-Hirn-Verletzten in der Bundesrepublik Deutschland (ca. 82 Millionen Einwohnern) wurde von Rickels et al auf ca pro Jahr geschätzt. Schwere Schädel-Hirn-Verletzungen machten einen Anteil von 5,2% (17/ ) aus, knapp 1% aller Schädel-Hirn-Trauma- Patienten verstarb an den Folgen [122]. Eine akute Hirnschädigung beim schweren Schädel-Hirn-Trauma tritt selten isoliert auf. Es konnte gezeigt werden, dass die durchschnittliche Mortalitätsrate beim

8 Einleitung 3 schweren Schädel-Hirn-Traumas bei 41% lag, jedoch zwischen 9% und 74% schwankte, je nachdem um welchen Blutungstyp es sich handelte [46]. Die Mortalität von älteren Patienten mit Schädel-Hirn-Trauma unabhängig welchen Schweregrades ist im Gegensatz zur jüngeren Bevölkerung mit vergleichbaren Verletzungen höher. Zusätzlich ist auch das funktionelle Behandlungsergebnis bei Entlassung schlechter [101]. Das klinische Behandlungsergebnis ist von vielen weiteren Faktoren abhängig und die Frage nach den Variablen für ein gutes klinisches Behandlungsergebnis damit sehr komplex. In den letzten Jahren konnten die Behandlungsergebnisse durch eine verbesserte Rettungskette, eine multidisziplinäre Versorgung im Schockraum, neue Operationstechniken und eine moderne Intensivtherapie optimiert werden. Diese Leistungsoptimierung in der Medizin bei steigender Ressourcenknappheit benötigt im Hinblick auf eine ethisch vertretbare und effiziente Kosten-Nutzen- Bewertung eine genaue Beurteilung der klinischen Behandlungsergebnisse. Die Schwerpunkte der vorliegenden Arbeit liegen auf folgenden Aspekten: 1. Gibt es in dieser Studie einen Unterschied im klinischen Behandlungsergebnis abhängig vom weiblichen oder männlichen Geschlecht? 2. Welchen Einfluss hat das Alter des Patienten auf das klinische Behandlungsergebnis? 3. Wird dieses durch die Verwendung blutverdünnender Medikamente beeinflusst? 4. Existiert ein Zusammenhang zwischen der erhobenen GCS und dem klinischen Behandlungsergebnis?

9 Patienten und Methoden 4 2 Patienten und Methoden Es handelt sich um eine retrospektive, deskriptiv- explorative Erhebung im Sinne einer Kohortenstudie. Die Datenerhebung erfolgte mit Genehmigung durch die Ethikkommission der Universität Ulm über den Zeitraum vom bis zum Das Universitätsklinikum Ulm stellt ein Zentrum der Maximalversorgung in Baden- Württemberg dar, wobei sich die Neurochirurgische Universitätsklinik Ulm auf zwei Standorte verteilt. Zum Einen auf das Bezirkskrankenhaus Günzburg in Bayern und zum Anderen auf das Zentrum für Chirurgie des Universitätsklinikums am Safranberg, Ulm in Baden-Württemberg. Das Behandlungsspektrum des Klinikbereichs Ulm erstreckt sich von der Wirbelsäulenchirurgie über Hirn- und Rückenmarktumoren bis zu den hier beschriebenen Schädel-Hirn-Verletzungen und Hirnblutungen im Kindes- und Erwachsenenalter. Die Neurochirurgische Klinik am Bezirkskrankenhaus Günzburg erweitert das Spektrum um die periphere Nervenchirurgie, die Behandlung von Aneurysmen und Gefäßmissbildungen, Epilepsien, Schmerzen, Spastik sowie durch die Durchführung der funktionellen Neurochirurgie. 2.1 Patientengut Die Auswahl des nicht vorselektierten Patientenguts erfolgte durch die Suche nach intrakraniellen Blutungen (IKB) spontaner und traumatischer Genese sowie Intensivstationsaufenthalten und zusätzlich über die Diagnose Schädel-Hirn- Trauma (SHT) und Bewusstseinsänderung unklarer Ätiologie im Schockraum der Universität Ulm. Diese Informationen befanden sich alle in den elektronischen Akten der Patienten. 2.2 Einschlusskriterien In die Studie eingeschlossen wurden Patienten im Alter von 1 bis 99 Jahren, die im Zeitraum vom bis zum aufgenommen wurden und eine mittels cranieller Computertomographie (CCT) oder cranieller Magnetresonanztomographie (CMRT) nachgewiesene IKB aufwiesen.

10 Patienten und Methoden Ausschlusskriterien Zum Ausschluss führten Blutungen aufgrund eines intracerebralen Tumors und wenn keine Dokumentation der Behandlung bei initial dokumentiertem radiologischen Befund erfolgte. 2.4 Datenerhebung Die Daten aus der präklinischen, intensivmedizinischen und stationären Versorgungsphase wurden der elektronischen Patientenakte im SAP ISH- Med entnommen und einzeln analysiert. Es wurden retrospektiv klinische Daten erhoben, die zum Ziel hatten, sich ein Bild über den präklinischen und klinischen Zustand des Patienten zu machen. Dazu gehörten patientenassoziierte Faktoren wie das Geschlecht, das Alter zum Blutungszeitpunkt, Vorerkrankungen, Medikamenteneinnahme, der Body-Mass- Index (BMI), Alkohol- oder Nikotinabusus, Allergien und eine positive Familienanamnese für Hirnblutungen. Vorerkrankungen wie arterielle Hypertonie (ahtn), Hyperlipidämie, Diabetes mellitus (DM) und Hirnblutungen bzw. Ischämien in der Vergangenheit können jeweils als allein bestehende Erkrankung einen Risikofaktor für eine IKB darstellen [51]. Bei der Medikamenteneinnahme wurde besonderen Wert auf die Erhebung von blutverdünnenden Medikamenten gelegt, da z.b. eine intracerebrale Blutung (ICB) die gravierendste Komplikation der Markumareinnahme darstellt [18]. Die Bestimmung des BMI wurde anhand der BMI-Klassifikation der World Health Organization (WHO) vorgenommen (siehe Tabelle 1).

11 Patienten und Methoden 6 Tabelle 1: Die internationale Klassifikation der World Health Organization von erwachsenen Untergewichtigen, Normalgewichtigen, Übergewichtigen und Adipösen entsprechend des Body-Mass- Index (BMI) [161] Klassifikation BMI (kg/m²) Untergewicht < 18,50 starkes Untergewicht < 16,00 moderates Untergewicht <16,00 16,99 leichtes Untergewicht 17,00 18,49 Normalgewicht 18,50 24,99 Übergewicht 25,00 Prä-Adipositas 25,00 29,99 Adipositas 30,00 Adipositas Grad I 30,00 34,99 Adipositas Grad II 35,00 39,99 Adipositas Grad III 40,00 Von Anfang an wurde der Krankheitsverlauf des Patienten erfasst. Die initiale Bewusstlosigkeit angegeben von Angehörigen bzw. Anwesenden oder dem Notarzt über das Notarztprotokoll mit Angabe von Vigilanz, Glasgow Coma Scale (GCS, siehe Tabelle 2), einer möglichen Hemiparese, der Pupillenweite und Anbzw. Isokorie sowie eine mögliche Intubation wurden dokumentiert. Des Weiteren wurde dieser Status ein weiteres Mal bei Aufnahme in der Universität Ulm erhoben. Tabelle 2: Glasgow Coma Scale [151] Punkte Augen öffnen verbale Kommunikation motorische Reaktion 6 Punkte - - befolgt Aufforderungen 5 Punkte - konversationsfähig, orientiert gezielte Schmerzabwehr 4 Punkte spontan konversationsfähig, desorientiert ungezielte Schmerzabwehr 3 Punkte auf Aufforderung unzusammenhängende Worte auf Schmerzreiz Beugeabwehr 2 Punkte auf Schmerzreiz unverständliche Laute auf Schmerzreiz Strecksynergismen 1 Punkt keine Reaktion keine verbale Reaktion keine Reaktion auf Schmerzreiz Für Kinder gibt es eine modifizierte GCS, die Modified Glasgow Coma Scale for Infants and Children (siehe Tabelle 3).

12 Patienten und Methoden 7 Tabelle 3: Modified Glasgow Coma Scale for Infants and Children [67] Punkte Augen öffnen verbale Kommunikation motorische Reaktion Kleinkind Kind Kleinkind Kind Kleinkind Kind 6 Punkte 5 Punkte 4 Punkte 3 Punkte 2 Punkte 1 Punkt spontane gezielte Bewegungen - Gurren und orientiert, gezielte Brabbeln adäquat Schmerzabwehr spontan Schreien desorientiert ungezielte Schmerzabwehr auf Aufforderung auf Schmerzreiz Schreien inadäquate Wörter auf Schmerzreiz Stöhnen oder unverständliche unverständliche Wörter oder Laute auf unklare Schmerzreiz Geräusche keine Reaktion keine verbale keine verbale Reaktion Reaktion auf Schmerzreiz Beugeabwehr auf Schmerzreiz Strecksynergismen keine Reaktion auf Schmerzreiz befolgt Aufforderungen gezielte Schmerzabwehr ungezielte Schmerzabwehr auf Schmerzreiz Beugeabwehr auf Schmerzreiz Stecksynergismen keine Reaktion auf Schmerzreiz Es bestehen viele unterschiedliche Skalen zur Einteilung des Schweregrades eines SHT. In dieser Arbeit wurde die Einteilung anhand der GCS verwendet (siehe Tabelle 4). Tabelle 4: Schädel-Hirn-Trauma- Schweregradeinteilung [49] Schädel-Hirn-Trauma Glasgow Coma Scale leicht mittelgradig 9-13 schwer 8 In Anlehnung an die Schädel-Hirn-Trauma-Schweregradeinteilung wurden auch die Bewusstseinsstörungen anhand der GCS in leicht (GCS=14-15), mittelgradig (GCS= 9-13) und schwer (GCS= 8) eingeteilt. In der Zeit des Krankenhausaufenthaltes wurden die Gesamtliegezeit sowie die Zeit auf der Intensivstation in Tagen (d) und die Intubationsdauer in Stunden (h) erfasst. Die diagnostischen Maßnahmen und deren Ergebnisse wurden dokumentiert und dabei Wert auf die genaue Lokalisation der Blutung und die Erhebung von Ventrikeleinbruch, Mittellinienverlagerung und Kompression der

13 Patienten und Methoden 8 basalen Zisternen gelegt. Die konservative und/ oder operative Therapie sowie die postoperative Diagnostik wurden dokumentiert. Die Behandlungsergebnisse wurden durch die Glasgow Outcome Scale (GOS, siehe Tabelle 5) am Entlassungstag, eine vorhandene Hemiparese bei Verlegung, den Verlegungsort, die 30-Tages-Überlebensrate und den Status nach 30 Tagen beschrieben. Letzterer entspricht dem Aufenthaltsort der überlebenden Patienten. Tabelle 5: Glasgow Outcome Scale [69] Score Bedeutung 5 Nicht/leicht behindert: normale Lebensführung trotz eventuell geringer Ausfälle, nur geringe oder keine Einschränkung der Erwerbsfähigkeit 4 Mittelgradig behindert: weitgehend selbstständig, aber deutliche neurologische und/oder psychische Störungen, erhebliche Einschränkung der Erwerbsfähigkeit 3 Schwer behindert: geistig und/oder körperlich, auf dauernde Versorgung angewiesen, keine Erwerbsfähigkeit 2 Apallisch: wach, aber nicht kontaktfähig 1 Verstorben: infolge der akuten Hirnschädigung Das klinische Behandlungsergebnis wurde anhand der GOS in günstig und ungünstig unterteilt. Ein günstiges Ergebnis stellten eine GOS von 4 oder 5 dar, ein ungünstiges eine GOS von 1, 2 oder 3. Die gewonnenen Daten wurden anhand von Kreuztabellen mit dem klinischen Behandlungsergebnis, d.h. der GOS in Beziehung gesetzt. Die zu erhebenden Daten wurden in einer Datenbank von Microsoft Excel festgehalten. Diese wurden in das SPSS- Statistik Programm importiert und statistisch deskriptiv ausgewertet, indem Häufigkeits- und Kreuztabellen angefertigt worden sind. Für die quantitativen Merkmale wie z.b. die Krankenhausaufenthaltsdauer wurden der Mittelwert und der Median bestimmt. In Absprache mit dem Institut für Epidemiologie und Medizinische Biometrie der Universität Ulm wurde aufgrund der geringen Fallzahl in den einzelnen Untergruppen auf die Berechnung von Signifikanzen verzichtet. Mit Hilfe des Programms Microsoft MapPoint 2011 wurden die Wohnorte der Patienten, die in die Studie eingeschlossenen wurden, dargestellt. Die Umsetzung erfolgte durch den Import einer Excel-Tabelle mit den Daten der Patienten. In

14 Patienten und Methoden 9 dieser befanden sich die Postleitzahlen und zugehörigen Städtename sowie die Anzahl der Patienten, die aus der jeweiligen Stadt zugewiesen wurden. Dieses so genannte GeoCoding ermöglicht eine übersichtliche visuelle Darstellung der Einzugsgebiete der behandelten Patienten. Es gibt unterschiedliche Möglichkeiten der Darstellung. In dieser Arbeit wurde für die Visualisierung der in die Studie aufgenommen Patienten Kreise verwendet, die sich mit steigender Patientenanzahl größer darstellen. Als Grundlage dient eine Straßenkarte, auf der die Städte und Straßen sowie die Länder- und Bundesländergrenzen eingezeichnet sind. 2.5 Gruppenbildung Das Patientenkollektiv wurde aufgrund des Entstehungsmechanismus der IKB in zwei Gruppen unterteilt. Zum Einen in eine Gruppe spontaner und zum Anderen in eine Gruppe traumatischer Hirnblutungen. Diese konnten jeweils in die verschiedenen Blutungstypen weiter unterteilt werden. Durch ihre Lokalisation bedingt lassen sich intracerebrale von subarachnoidalen, subduralen, epiduralen und intraventrikulären Blutungen unterscheiden. Bei traumatischen IKB kann es außerdem noch zu Kontusionsblutungen und/oder diffusen axonalen Schädigungen kommen (siehe Abbildung 1). Die ICB ist eine Blutung in das Hirnparenchym und führt je nach ihrer Lokalisation zu unterschiedlichen Symptomen. Unter einer Subarachnoidalblutung (SAB) versteht man den Eintritt von Blut in den Subarachnoidalraum, der sich zwischen Pia mater (weiche Hirnhaut) und Arachnoidea mater (Spinngewebshaut) befindet. Subdurale Hämatome (SDH) liegen zwischen Dura mater (harte Hirnhaut) und Arachnoidea, das epidurale Hämatom (EDH) dagegen räumlich zwischen Dura mater und Schädelknochen. Intraventrikuläre Blutungen (IVB) können einzeln oder in Kombination mit ICB, die Anschluss an das Ventrikelsystem gefunden haben, vorliegen.

15 Patienten und Methoden 10 Abbildung 1: Schema über die Lage intrakranieller Blutungen Die beschriebenen Blutungsarten liegen bei spontanen und traumatischen IKB oft nicht einzeln, sondern vielmehr in einer Kombination dieser vor. Aufgrund dessen kann die Summe der einzelnen beschriebenen Blutungsarten die Gesamtanzahl der Patienten übersteigen.

16 Patientenanzahl Ergebnisse 11 3 Ergebnisse 3.1 Patienten Aufgrund der genannten Suchkriterien wurden 172 Patienten in die Studie eingeschlossen. Somit ergeben sich für das Jahr Patienten und für das Jahr Patienten Blutungsursache Es erlitten insgesamt 71 (41,3%) Patienten eine spontane und 101 (58,7%) Patienten eine traumatische IKB. Die Anzahl der behandelten Patienten mit spontanen und traumatischen Hirnblutungen in den Jahren 2005 und 2006 war tendenziell steigend spontan traumatisch Jahr Abbildung 2: Patientenanzahl spontaner und traumatischer intrakranieller Blutungen in den Jahren 2005 und 2006 am Universitätsklinikum Ulm Verletzungsmuster traumatischer Hirnblutungen Von den insgesamt 101 Patienten, die eine traumatische IKB aufwiesen, erlitten 67,3% (n=68) Patienten ein isoliertes SHT (Ein-Höhlen-Verletzung). Weitere 6,9% (n=7) hatten ein SHT plus eine bzw. mehrere Frakturen der Extremitäten. Zu einer Zwei-Höhlen-Verletzung kam es bei 18 Patienten, wobei elf Patienten (10,9%) eine Verletzung der Schädel- und Brusthöhle ohne Verletzung der

17 Ergebnisse 12 Extremitäten und fünf Patienten (5,0%) mit Verletzung der Extremitäten erlitten. Schädel- und Bauchverletzungen kamen nur in Kombination mit einer Fraktur der Extremitäten bei zwei Patienten (2,0%) vor. Drei-Höhlen-Verletzungen waren wesentlich seltener mit insgesamt 8 Patienten. Fünf Patienten (5,0%) hatten eine Schädel-, Bauch- und Brusthöhlenverletzung ohne Fraktur der Extremitäten und drei Patienten (3,0%) eine Drei-Höhlen-Verletzung mit Extremitätenverletzung. Eine Fraktur der knöchernen Schädeldecke bestand bei 40,6% (n=41), weitere 11,9% (n=12) erlitten eine isolierte Mittelgesichtsfraktur. Verletzungen der Weichteile, z.b. Schürfwunden, aber auch schwerere Weichteilverletzungen bestanden bei insgesamt 45,5% (n=46) der Patienten. Den häufigsten Unfallmechanismus stellte der Sturz mit 62,4% (n=63) dar. Die Sturzhöhe variierte hierbei von zehn Metern bis zu Stürzen aus dem Stand. Motorradsturz Motorrad gegen PKW Sonstige Fahrrad gegen PKW Fußgänger gegen PKW Fahrradsturz Autounfall Sturz Patientenanzahl Abbildung 3: Unfallmechanismus der Patienten mit traumatischen intrakraniellen Blutungen in den Jahren 2005 und 2006 am Universitätsklinikum Ulm (PKW= Personenkraftwagen) Es ereigneten sich 40 Stürze und neun Treppenstürze im häuslichen Umfeld, wobei ein Kind dabei vom Wickeltisch gefallen ist. Weitere fünf Stürze ereigneten sich bei dem Besteigen einer Leiter von ein bis drei Meter Höhe, acht Stürze aus großer Höhe von zwei bis zehn Meter und ein Sturz vom Pferd ohne Helm. Unter Sonstige wurden traumatische IKB zusammengefasst, die durch einen Kopfschuss, den Schlag mit einem Holzstock auf den Kopf, eine Schlägerei und durch das stumpfe Trauma eines umgestürzten Baumstammes entstanden sind.

18 Patientenanzahl Patientenanzahl Ergebnisse Geschlecht und Alter zum Blutungszeitpunkt Von den insgesamt 172 Patienten waren 80 (46,5%) weiblich und 92 (53,5%) männlich. Unterteilt in Blutungen spontaner und traumatischer Ursache ergab sich folgende Verteilung: spontan Blutungsart traumatisch weiblich männlich Abbildung 4: Geschlechtsverteilung spontaner und traumatischer intrakranieller Blutungen in den Jahren 2005 und 2006 am Universitätsklinikum Ulm Die weiblichen Patienten mit einer spontanen Hirnblutung machten einen Anteil von 57,7% (n=41) aus, die männlichen Patienten jedoch nur 42,3% (n=30). Der Anteil der männlichen Patienten mit einer traumatische Hirnblutung war mit 61,4% (n=62) höher als der, der weiblichen Patienten mit 38,6% (n=39) ICB SAB SDH Blutungsart weiblich männlich Abbildung 5: Verteilung des Geschlechts auf die spontanen intrakraniellen Blutungsarten in den Jahren 2005 und 2006 am Universitätsklinikum Ulm (ICB= intracerebrale Blutung, SAB= subarachnoidale Blutung, SDH= subdurales Hämatom) Das SDH beinhaltete acht akute Fälle, davon waren fünf weiblich und drei männlich. Es gab keine subakuten SDH und nur drei chronische SDH, von denen zwei weiblich und einer männlich waren. Die spontanen Blutungen wiesen bei jeder Blutungsart das weibliche Geschlecht am häufigsten auf. Die ICB waren hierbei am häufigsten vertreten.

19 Patientenanzahl ICB SAB SDH EDH Kontusion DAI IVB Patientenanzahl Ergebnisse weiblich männlich Blutungsart Abbildung 6: Verteilung des Geschlechts auf die traumatischen intrakraniellen Blutungen in den Jahren 2005 und 2006 am Universitätsklinikum Ulm (ICB= intracerebrale Blutung, SAB= subarachnoidale Blutung, SDH= subdurales Hämatom, EDH= epidurales Hämatom, DAI= diffuse axonale Schädigung, IVB=intraventrikuläre Blutung) Im Gegensatz dazu war bei den traumatischen Hirnblutungen das männliche Geschlecht bei nahezu allen Blutungsarten am häufigsten vertreten. Die SAB war mit 46 Fällen bei den Männern am Häufigsten. Beim weiblichen Geschlecht lag das SDH mit 25 Fällen an erster Stelle. Es ereigneten sich 54 akute SDH, von denen 31 männlich und 23 weiblich waren. Der Anteil des Geschlechts war bei zwei subakuten SDH ausgeglichen und das einzige chronische SDH war weiblich. Die Summe der einzelnen Häufigkeiten überstieg die Gesamtanzahl, da nicht immer nur eine Blutung isoliert vorlag. Das Durchschnittsalter der Patienten lag bei 62, 7 Jahren, der/die jüngste Patient/in war 0,4 Jahre und der/die älteste Patient/in 95,7 Jahre. Von 2005 auf 2006 sank das Durchschnittsalter von 63,5 auf 62,1 Jahre >81 Altersdekade weiblich männlich Abbildung 7: Altersverteilung in Bezug auf das Geschlecht bei spontanen intrakraniellen Blutungen in den Jahren 2005 und 2006 am Universitätsklinikum Ulm Die Verteilung des Alters der Patienten mit spontaner Hirnblutung zeigte bei den Frauen ein Maximum bei Jahren und bei den Männern bei Jahren.

20 Patientenanzahl Ergebnisse >81 Altersdekade weiblich männlich Abbildung 8: Altersverteilung in Bezug auf das Geschlecht bei traumatischen intrakraniellen Blutungen in den Jahren 2005 und 2006 am Universitätsklinikum Ulm Weibliche Patienten mit traumatischer Hirnblutung waren zum Zeitpunkt der Blutung am häufigsten über 70 Jahre, die männlichen Patienten zwischen 51 und 80 Jahren. Patienten mit traumatischer und spontaner Hirnblutung waren in 99 Fällen (57,6%) größer gleich 65 Jahre. Der Anteil der Patienten mit spontaner Hirnblutung größer gleich 65 Jahre an allen spontanen Blutungen machte 62,0% (n=44) aus, in der Gruppe der traumatischen Hirnblutungen waren es 54,5% (n=55). Der Anteil der Patienten größer gleich 65 Jahre an den unterschiedlichen Blutungstypen sah folgendermaßen aus: Tabelle 6: Anteil der Patienten 65 Jahre an den unterschiedlichen Blutungstypen in den Jahren 2005 und 2006 am Universitätsklinikum Ulm (n= Patientenanzahl, ICB= intracerebrale Blutung, SAB= subarachnoidale Blutung, SDH= subdurales Hämatom, EDH= epidurales Hämatom, DAI= diffuse axonale Schädigung, IVB= intraventrikuläre Blutung) Blutungsart spontan (n) traumatisch (n) ICB 58,5% (31) 58,8% (20) SAB 55,6% (15) 49,2% (32) SDH 63,3% (7) 61,4% (35) - akut 50,0% (4) 59,3% (32) - subakut 0,0% (0) 100,0% (2) - chronisch 100,0% (3) 100,0% (1) EDH - 25,0% (7) Kontusion - 42,9% (24) DAI - 8,3% (1) IVB - 100,0% (1) Spontane Hirnblutungen hatten ein Durchschnittsalter von 66,3 Jahren (19,5-87,3 Jahre), traumatische Hirnblutungen von 60,2 Jahren (0,4-95,7 Jahre).

21 Ergebnisse 16 Die einzelnen Blutungsarten hatten folgende Durchschnittsalter in Jahren: Tabelle 7: Durchschnittsalter der verschiedenen spontanen und traumatischen intrakraniellen Blutungen in den Jahren 2005 und 2006 am Universitätsklinikum Ulm (n=patientenanzahl, ICB= intracerebrale Blutung, SAB= subarachnoidale Blutung, SDH= subdurales Hämatom, EDH= epidurales Hämatom, DAI= diffuse axonale Schädigung, IVB= intraventrikuläre Blutung) Blutungsart spontan traumatisch Durchschnittsalter (n) Minimum Maximum Durchschnittsalter (n) Minimum Maximum ICB 65,5 (53) 19,5 85,9 59,9 (34) 9,9 84,9 SAB 64,1 (27) 41,0 78,9 60,2 (65) 15,2 89,8 SDH - akut 64,1 (11) 58,4 (8) 19,5 19,5 87,3 76,3 63,9 (57) 62,6 (54) 0,4 0,4 95,7 95,7 - subakut ,9 (2) 79,2 94,6 - chronisch 79,3 (3) 73,5 87,3 87,0 (1) 87,0 87,0 EDH 45,0 (28) 0,4 87,1 Kontusion 54,2 (56) 0,4 89,8 DAI 38,9 (12) 9,9 75,8 IVB 83,0 (1) 83,0 83, Vorerkrankungen Vorerkrankungen fanden sich bei insgesamt 141 Patienten (83,9%), wobei von vier Patienten keine Information vorlag. Bei Blutungen spontaner Genese bestanden bei 93,0% (n=66) Vorerkrankungen, bei denen traumatischer Genese bei 77,3% (n=75, fehlende Informationen bei n=4). Patienten mit spontaner Hirnblutung hatten bei allen ausgewählten Vorerkrankungen den größeren Anteil. Eine transitorische ischämische Attacke (TIA) in der Vergangenheit kam bei traumatischer Hirnblutung gar nicht vor.

22 ahtn DM HLP AA bei VHF KHK ischämischer Apoplex hämorrhagischer Apoplex TIA Prozent Ergebnisse spontan Vorerkrankung traumatisch Abbildung 9: Vorerkrankungen der spontanen und traumatischen intrakraniellen Blutungen in Prozent in den Jahren 2005 und 2006 am Universitätsklinikum Ulm (ahtn= arterielle Hypertonie, DM= Diabetes mellitus, HLP= Hyperlipoproteinämie, AA bei VHF= Absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern, KHK= koronare Herzkrankheit,TIA= transitorische ischämische Attacke) Die Darstellung in Prozentangaben verdeutlicht den Unterschied zwischen beiden Gruppen. Eine Übersicht der absoluten Zahlen befindet sich im Anhang (siehe Tabelle 19). Des Weiteren kann ein Patient auch mehrere Vorerkrankungen aufweisen Alkohol- und Nikotinabusus Bei den Blutungen spontaner Genese bestanden bei vier Patienten (Unbekannte insgesamt n=15) ein Alkohol- und bei elf Patienten (Unbekannte insgesamt n=16) ein Nikotinabusus in der Anamnese. Dagegen ergaben sich bei traumatischer IKB 26 Patienten mit Alkohol- und 16 Patienten mit Nikotinabusus. Von diesen 26 Patienten waren 72,0% (n=18, insg. Unbekannte n=1) beim Blutungsereignis alkoholisiert BMI Die Mehrheit der Patienten mit spontaner und traumatischer Hirnblutung waren mit 44,3% (n=62) normalgewichtig. An zweiter Stelle kamen mit 34,3% (n=48) die Patienten mit Prä-Adipositas, gefolgt von der Adipositas Klasse I, die mit 19,3% (n=27) vertreten war. Nur ein sehr kleiner Anteil von 3 Patienten (2,1%) in der Gruppe der spontanen Hirnblutungen litt insgesamt an einer Adipositas Grad II oder III. Keiner der Patienten war untergewichtig. Bei 32 Patienten konnte der BMI nicht erfasst werden.

23 Prozent Ergebnisse 18 Tabelle 8: BMI-Klassifikation spontaner und traumatischer Hirnblutungen in den Jahren 2005 und 2006 am Universitätsklinikum Ulm (n= Anzahl der Patienten). Kein Patient war untergewichtig. BMI-Klassifikation spontane Hirnblutung (n) traumatische Hirnblutung (n) Normalgewicht Prä-Adipositas Adipositas Grad I Adipositas Grad II 2 0 Adipositas Grad III 1 0 Unbekannte Medikamentenanamnese Patienten mit spontaner IKB nahmen prozentual mehr Antihypertensiva und Antikoagulantien ein als die Patienten mit traumatischer Hirnblutung ,2 36,1 14,9 10,4 31,3 13, ,2 5,2 spontan traumatisch Antihypertensiva Markumar ASS Heparin Clopidogrel Abbildung 10: Auswahl von eingenommen Medikamente bei spontaner und traumatischer intrakranieller Blutung in Prozent in den Jahren 2005 und 2006 am Universitätsklinikum Ulm (ASS= Acetylsalicylsäure) Insgesamt erlitten drei Patienten eine IKB nach Lysetherapie. Zwei davon wurden nach stattgehabtem Mediainfarkt lysiert, ein weiterer Patient erhielt eine Lysetherapie nach akutem Myokardinfarkt und stürzte im weiteren Geschehen. Zur Verdeutlichung von Abbildung 10 sind im Anhang (siehe Tabelle 20) die Absolutzahlen, sowie die Anzahl der Unbekannten vermerkt. Kombinationen von gerinnungshemmenden Medikamenten untereinander waren insgesamt sehr selten. Es nahmen jeweils fünf Patienten eine Zweier- oder Dreier- Kombination ein. Eine Kombination von allen vier gerinnungshemmenden Medikamenten kam nicht vor. In der Gruppe der spontanen Hirnblutungen kamen bei drei Patienten eine Kombination von Acetylsalicylsäure (ASS) und Clopidogrel vor. Bei einem

24 Ergebnisse 19 Patienten bestand eine Kombination von Markumar und Heparin. Eine Dreier- Kombination, in Form von ASS, Heparin und Clopidogrel, wurde nur von einem Patienten verwendet. Drei Patienten mit traumatischer Hirnblutung erhielten jeder ASS. Ein Patient kombinierte dies mit Heparin, ein Patient mit Markumar und ein weiterer Patient mit Clopidogrel. Als Dreier-Kombination bekam ein Patient ASS, Heparin und Clopidogrel und ein weiterer Patient ASS, Heparin und Markumar. Keiner der Patienten kombinierte vier verschiedene gerinnungshemmende Medikamente untereinander. Die 51 Hypertoniker mit spontaner Blutung waren zu 76,6% (n=36, Unbekannte insgesamt n=4) mit Antihypertensiva versorgt, von den 52 Hypertonikern mit traumatischer Blutung waren es 66,7% (n=34, Unbekannte insgesamt n=1). Patienten größer gleich 65 Jahre nahmen insgesamt häufiger Medikamente ein, als die Patienten unter 65 Jahre. Tabelle 9: Anteil der Patienten mit spontaner und traumatischer Hirnblutung 65 Jahre mit Medikamentenanamnese in den Jahren 2005 und 2006 am Universitätsklinikum Ulm (n= Patientenanzahl, ASS= Acetylsalicylsäure) Antihypertensiva (n) Markumar (n) ASS (n) Heparin(n) Clopidogrel (n) spontan 71,8% (28) 80,0% (8) 90,5% (19) 33,3% (2) 83,3% (5) traumatisch 94,3% (33) 90,0% (9) 84,6% (11) 100,0% (5) 100,0% (5) Positive Familienanamnese Die Familienanamnese bezüglich kardiovaskulärer Vorerkrankungen/ Risikofaktoren wurde nur in 37 Fällen (21,5%) dokumentiert. Davon waren bei 24,3% (n=9) der Patienten eine positive Familienanamnese bekannt.

25 Prozent Ergebnisse Neurologische Befunde Vigilanz Eine initiale Bewusstlosigkeit mit darauffolgender Wiedererlangung des Bewusstseins wurde bei 66 der 172 Patienten beschrieben, wobei von 21 Patienten der initiale Bewusstseinsstatus nicht erfasst wurde. Von den spontanen IKB waren 34,8% (n=23, Unbekannte= 5) initial bewusstlos, von den traumatischen IKB 50,6% (n=43, Unbekannte= 16). Vom Notarzt wurden 64 der 172 Patienten als bewusstlos beschrieben, 104 Patienten waren wach und bei vier Patienten war keine Dokumentation vorhanden. Eine Bewusstlosigkeit bestand bei spontanen Hirnblutungen mit 38,2% (n=26, Unbekannte=3) und bei traumatischen mit 38,0% (n=38, Unbekannte=1) zu fast gleichen Anteilen. Genauso verhielt es sich mit den Patienten bei Bewusstsein, wobei dies bei den spontanen Hirnblutungen 61,8% (n=42) und bei den traumatischen Hirnblutungen 62,0% (n=62) betraf Glasgow Coma Scale Die GCS bei Eintreffen des Notarztes ist bei spontanen und traumatischen IKB nahezu gleich verteilt, bei beiden liegt eine GCS von 3 und 15 am häufigsten vor. Bei 16,9% (n=12) der spontanen IKB wurde keine GCS notiert, in der Gruppe der traumatischen Blutungen in nur 4,0% (n=4) GCS spontan traumatisch Abbildung 11: Glasgow Coma Scale (GCS) der Patienten mit spontaner und traumatischer intrakranieller Blutung bei Eintreffen des Notarztes in Prozent in den Jahren 2005 und 2006 am Universitätsklinikum Ulm Keiner der Patienten mit einer GCS von 3 war zum Zeitpunkt der Erhebung intubiert.

26 Ergebnisse 21 Die absoluten Zahlen der Abbildung 11 befinden sich im Anhang (siehe Tabelle 21). Bei einer spontanen Hirnblutung lagen der Mittelwert und der Median der GCS jeweils bei einem Wert von neun. Der Mittelwert bei traumatischer Hirnblutung dagegen bei einem Wert von zehn, der Median bei elf. Die durchschnittliche GCS lag bei Patienten mit DAI am niedrigsten und bei Patienten mit EDH am höchsten. Tabelle 10: Durchschnittliche Glasgow Coma Scale (GCS) der unterschiedlichen Blutungsarten bei spontaner und traumatischer intrakranieller Blutung in den Jahren 2005 und 2006 am Universitätsklinikum Ulm (n= Patientenanzahl) Blutungsart spontan traumatisch GCS GCS (n) Minimum Maximum GCS (n) Minimum Maximum ICB 8,8 (44) ,9 (33) 3 15 SAB 9,2 (24) ,7 (62) 3 15 SDH 9,2 (10) ,7 (55) akut 7,7 (7) 9,6 (52) - subakut - (0) 9,0 (2) - chronisch 12,7 (3) 15,0 (1) EDH 10,8 (26) 3 15 Kontusion 9,9 (54) 3 15 DAI 6,5 (12) 3 15 IVB 5,0 (1) 5 5 Strecksynergismen auf Schmerzreiz wiesen fünf der spontanen und zwei der traumatischen Hirnblutungen auf (Unbekannte n=16). Die Einteilung der Bewusstseinsstörungen in leicht, mittelschwer und schwer erfolgte anhand der GCS in Anlehnung an die Schädel- Hirn- Trauma- Schweregradeinteilung und zeigte, dass die traumatischen Hirnblutungen am häufigsten mit leichten als auch schweren und die spontanen Hirnblutungen am häufigsten mit schweren Bewusstseinsstörungen einhergingen. Tabelle 11: Einteilung der Bewusstseinsstörung anhand der Glasgow Coma Scale (GCS; n= Patientenanzahl) bei Patienten mit spontaner und traumatischer intrakranieller Blutung in den Jahren 2005 und 2006 am Universitätsklinikum Ulm GCS Bewusstseinsstörung spontan (%) traumatisch (%) leicht 28,8 (n=17) 35,1 (n=34) 9-13 mittelgradig 22,0 (n=13) 25,8 (n=25) 8 schwer 49,2 (n=29) 39,2 (n=38)

27 Patientenanzahl Ergebnisse 22 Zum Zeitpunkt der Aufnahme in das Universitätsklinikum Ulm waren in der Gruppe der spontanen Hirnblutungen 67,8% (n=40, Unbekannte insgesamt n= 12) der Patienten intubiert worden. 49,2% (n= 29) der Patienten hatten eine GCS kleiner gleich acht. Patienten mit traumatischer Hirnblutung wurden hingegen nur in 54,1% (n=46, Unbekannte insgesamt n=16) der Fälle intubiert. 39,2% (n=38) der Patienten hatten eine GCS kleiner gleich acht Parese Insgesamt wiesen 30,8% (n=44) der Patienten bei Eintreffen des Notarztes eine Parese auf. 24 Patienten konnten aufgrund einer GCS von 3 nicht beurteilt werden. Bei fünf Patienten erfolgte keine Dokumentation. Am häufigsten ereigneten sich Halbseitenlähmungen in beiden Gruppen Monoparese Hemiparese Paraparese Parese spontan traumatisch Abbildung 12: Anzahl der Paresen bei spontaner und traumatischer intrakranieller Blutung in den Jahren 2005 und 2006 am Universitätsklinikum Ulm Pupillenreaktion Eine Anisokorie bestand initial bei spontaner Hirnblutung bei 27,0% (n=17) der Patienten, davon wies ein Patient eine angeborene Anisokorie auf. Bei acht Patienten wurden nicht beide Pupillenweiten dokumentiert. Bei 21,4% (n=12) fiel eine weite oder mittelweite, lichtstarre Pupille auf. 15 Patienten konnten nicht erfasst werden. Bei traumatischer Hirnblutung zeigte sich bei Eintreffen des Notarztes eine Anisokorie bei 20,0% (n=19) der Patienten, wobei dies bei einem Patienten anamnestisch vorbekannt war. Sechs Datensätze waren unvollständig. Eine weite oder mittelweite, lichtstarre Pupille fand sich bei 18,8% (n=16) der Patienten, wobei insgesamt bei 16 Patienten die Pupillenweite nicht bestimmt wurde.

28 Anzahl Patientenanzahl Ergebnisse Daten der initialen Computertomographie Blutungsart nach initialem CCT Im Gegensatz zu Abbildung 6 und 7 sind in folgender Abbildung die Patienten nicht nach dem Geschlecht unterteilt worden spontan traumatisch ICB SAB SDH EDH Kontusion DAI IVB Blutungsart Abbildung 13: Blutungsarten der Patienten mit spontaner und traumatischer intrakranieller Hirnblutung in den Jahren 2005 und 2006 am Universitätsklinikum Ulm (ICB= intracerebrale Blutung, SAB= subarachnoidale Blutung, SDH= subdurales Hämatom, EDH= epidurales Hämatom, DAI= diffuse axonale Schädigung, IVB= intraventrikuläre Blutung) Patienten mit spontaner Hirnblutung erlitten insgesamt am häufigsten eine ICB, gefolgt von SAB und SDH. Akute SDH ereigneten sich in 8 Fällen, chronische SDH in 3 Fällen. Bei traumatischer Hirnblutung waren SAB, SDH und Kontusionsblutungen nahezu gleich häufig. Weitaus seltener betraf sie eine ICB, ein EDH oder eine DAI. Eine IVB trat nur bei einem Patienten ein. Das SDH war in 54 Fällen akut, in zwei Fällen subakut und in einem Fall chronisch ICB SAB SDH EDH Kontusion Blutungsart DAI IVB spontan traumatisch Abbildung 14: Isoliert aufgetretene Blutungsarten bei spontaner und traumatischer intrakranieller Blutung in den Jahren 2005 und 2006 am Universitätsklinikum Ulm (ICB= intracerebrale Blutung, SAB= subarachnoidale Blutung, SDH= subdurales Hämatom, EDH= epidurales Hämatom, DAI= diffuse axonale Schädigung, IVB= intraventrikuläre Blutung)

29 Ergebnisse 24 Bei 76 Patienten lagen ausschließlich isolierte Blutungstypen vor, 51 Blutungen waren spontaner Genese und 25 traumatischer Genese. Am häufigsten erlitten die Patienten mit spontaner isolierter Hirnblutung eine ICB in 34 Fällen mit 66,7%, gefolgt von einer SAB in elf Fällen mit 21,6% und einem SDH in sechs Fällen mit 11,8%. Das isolierte SDH war bei drei Patienten akut und bei weiteren drei chronisch. Bei den Patienten mit traumatischer isolierter Hirnblutung kamen vor: Zehn SDH mit 40,0%, sechs SAB mit 24,0%, vier ICB mit 16,0%, drei Kontusions- bzw. Contre- coup- Blutungen mit 12,0%, ein EDH und eine IVB mit jeweils 4,0%. Das isolierte SDH war bei sieben Patienten akut, bei zwei Patienten subakut und bei einem Patienten chronisch. DAI traten in keinem Fall isoliert auf. Die spontanen Blutungen betrafen vorwiegend die linke Hemisphäre mit 40,8% (n= 29 Patienten), gefolgt von Blutungen beidseits mit 33,8% (n= 24 Patienten) und 25,4% (n= 18 Patienten), bei denen sich die Blutung auf die rechte Hemisphäre konzentrierte. Bei den traumatischen Hirnblutungen kamen mit 62,4% (n= 63 Patienten) am häufigsten Blutungen beider Hemisphären vor, gefolgt von 21,8% (n= 22 Blutungen) die die rechte Hemisphäre und 15,8% (n= 16 Blutungen) die die linke Hemisphäre betrafen Radiologisch nachweisbare Komplikationen Es ergaben sich im initialen und den darauffolgenden CCT verschiedene Komplikationen. Tabelle 12: Neurochirurgische Komplikationen bei Patienten mit spontaner und traumatischer intrakranieller Blutung in den Jahren 2005 und 2006 am Universitätsklinikum Ulm (n=patientenanzahl) Komplikationen spontane Hirnblutung (n) traumatische Hirnblutung (n) generalisiertes Hirnödem perifokales Hirnödem Hydrozephalus Ventrikeleinbruch Mittellinienverlagerung Kompression basaler Zisternen Herniation neu aufgetretene Ischämie 10 7 Nachblutung neu aufgetretene Hirnblutung 3 3

30 Patientenanzahl Ergebnisse 25 Es wurde jeweils bei einem Patienten nicht beschrieben, ob ein Ventrikeleinbruch und eine Mittellinienverlagerung vorlagen, sowie bei 22 Patienten die Kompression basaler Zisternen nicht erwähnt ,1-0,5 0,6-1,0 1,1-1,5 1,6-2,0 >2,1 Mittellinienverlagerung in cm spontan traumatisch Abbildung 15: Mittellinienverlagerung in cm bei Patienten mit spontaner und traumatischer intrakranieller Blutung in den Jahren 2005 und 2006 am Universitätsklinikum Ulm Von 95 dokumentierten Mittellinienverlagerungen konnten bei 77 Patienten der genaue Wert der Verlagerung erhoben werden. Den größten Anteil machten hierbei in beiden Gruppen eine Mittellinienverlagerung zwischen 0,6 und 1,0 cm aus. Die größte Verlagerung der Mittellinie ereignete sich bei einem Patienten mit traumatischer Hirnblutung mit 2,5 cm. 3.4 Klinischer Verlauf Aufenthaltsdauer Die Krankenhausaufenthaltsdauer lag im Durchschnitt bei 17,9 Tagen (d) und bezog sich auf die 149 überlebenden Patienten. Patienten mit Hirnblutungen spontaner Genese waren im Durchschnitt 16,8 d (mindestens 1 d/ maximal 84 d) hospitalisiert. Patienten mit Blutungen traumatischer Genese im Durchschnitt 18,5 d, mindestens 1 d und maximal 63 d.

31 Tage Tage Ergebnisse ,9 18, , ICB SAB SDH Blutunstyp Minimum Maximum Mittelwert Abbildung 16: Liegedauer der Patienten mit spontaner Hirnblutung abhängig von der Blutungsart in den Jahren 2005 und 2006 am Universitätsklinikum Ulm (ICB= intracerebrale Blutung, SAB= Subarachnoidalblutung, SDH= Subduralhämatom) Insgesamt waren 92,4% (n=159) der Patienten während ihres Krankenhausaufenthaltes auf der Intensivstation, wobei der Anteil der Patienten mit spontaner und traumatischer Hirnblutung mit 93,0% (n=66) und 92,1% (n=93) nahezu gleich war. Zu einer erneuten Aufnahme auf die Intensivstation nach Verlegung auf eine periphere Station kam es in 4,4% (n=7) der Fälle, dabei betraf dies vier Patienten mit spontaner Hirnblutung und drei Patienten mit traumatischer Hirnblutung ,7 19,4 18,7 21,8 16,0 18, ICB SAB SDH EDH Kontusion Blutungsart DAI IVB Minimum Maximum Mittelwert Abbildung 17: Liegedauer der Patienten mit traumatischer Hirnblutung abhängig von der Blutungsart in den Jahren 2005 und 2006 am Universitätsklinikum Ulm (ICB= intracerebrale Blutung, SAB= Subarachnoidalblutung, SDH= Subduralhämatom, EDH= Epiduralhämatom, DAI= diffuse axonale Verletzung, IVB= intraventrikuläre Blutung) Intubationsdauer Im Laufe der Behandlung wurden insgesamt 146 (85,4%, Unbekannte insgesamt n=1) Patienten intubiert und kontrolliert beatmet. In der Gruppe der spontanen

32 Anzahl der Operationen Intubationsdauer in Stunden Ergebnisse 27 Hirnblutungen wurden 85,7% (n=60, Unbekannte n=1) und in der Gruppe der traumatischen Hirnblutungen 85,1% (n=86) intubiert. Die genaue Anzahl der Intubationsstunden wurde bei 59 Patienten mit spontaner Blutung und bei 84 Patienten mit traumatischer Hirnblutung festgehalten. Die kürzeste Intubationsdauer betrug eine Stunde, die längste 1321 h. Der Mittelwert lag bei insgesamt 143 Patienten bei 195,8 h, der Median bei 119,0 h. 1400,0 1200,0 1000,0 800,0 600,0 400,0 200,0 0,0 1321,0 201,5 191,9 6,0 895,0 1,0 99,0 146,0 Minimum Maximum Mittelwert Median spontan traumatisch Abbildung 18: Intubationsdauer der Patienten mit spontaner und traumatischer Hirnblutung in den Jahren 2005 und 2006 am Universitätsklinikum Ulm Therapie Kraniektomie Kraniotomie Bohrlochtrepanation 8 ICP-Sonde 33 Ventrikeldrainage 10 v-p Shunt C/C/E spontan traumatisch Abbildung 19: Neurochirurgische Interventionen bei Patienten mit spontaner und traumatischer Hirnblutung in den Jahren 2005 und 2006 am Universitätsklinikum Ulm (ICP= intrakranielle Druck-, v- p= ventrikulo-peritonealer, C/C/E= Coiling/Clipping/Embolisation) Eine neurochirurgische Versorgung erfolgte bei Blutungen spontaner Genese in 81,7% (n=58) der Fälle und bei Blutungen traumatischer Genese in 78,2% (n=79)

33 Ergebnisse 28 der Fälle. Insgesamt wurden somit 35 Patienten keiner neurochirurgischen Operation unterzogen. Eine Tracheotomie wurde bei 24 (33,8%) Patienten mit spontaner Hirnblutung und bei 31 (30,7%) Patienten mit traumatischer Hirnblutung durchgeführt. 16 Patienten erhielten insgesamt eine perkutane endoskopische Gastrostomie auch PEG genannt-, spontane und traumatische Hirnblutungen zu gleichen Anteilen Komplikationen Während des Krankenhausaufenthaltes ergaben sich im Behandlungsverlauf verschiedene Komplikationen nach IKB. Dazu gehören die schon oben beschriebenen radiologisch nachweisbaren Komplikationen und weitere neurologische beziehungsweise internistische Komplikationen. Tabelle 13: Anteil neurologischer Komplikationen bei Patienten mit spontaner und traumatischer intrakranieller Blutung in den Jahren 2005 und 2006 am Universitätsklinikum Ulm (Bei vier Patienten mit traumatischer Hirnblutung und ICP (intrakranielle Druck)- Sonde wurde kein Wert notiert. n=anzahl der Patienten) Komplikationen spontane Hirnblutung (n) traumatische Hirnblutung (n) Vasospasmus 2,8% (2) 1,0% (1) Hygrom 4,2% (3) 17,5% (17) Krampfanfall 9,9% (7) 16,5% (16) ICP-Anstieg 8,5% (6) 13,4% (13) Der überwiegende Anteil der neurologischen Komplikationen trat bei traumatischer Hirnblutung prozentual gesehen häufiger als bei spontaner Hirnblutung auf. Jedoch kamen bei den unten genannten weiteren Komplikationen prozentual gesehen häufiger Komplikationen in der Gruppe der spontanen Hirnblutungen vor. Eine Ausnahme stellte der Sturz und das Delir dar.

34 Prozent Ergebnisse 29 Abbildung 20: Weitere Komplikationen bei Patienten mit spontaner und traumatischer intrakranieller Blutung in den Jahren 2005 und 2006 am Universitätsklinikum Ulm (AA bei VHF= absolute Arrhythmie bei Vorhofflimmern, HWI= Harnwegsinfekt) 3.5 Einfluss neurochirurgischer Behandlungspfade Patientenkollektiv In den Jahren 2005 und 2006 wurden 172 Patienten mit einer IKB behandelt betraf dies 70 Patienten und 2006 insgesamt 102 Patienten. Spontane IKB machten 2005 einen Anteil von 41,4% (n=29) und 2006 einen Anteil von 41,2% (n=42) aus. Traumatische IKB hatten 2005 einen Anteil von 58,6% (n=41) und 2006 einen Anteil von 58,8% (n=60) ,6 41,4 spontan ,5 58,5 traumatisch ,1 42,9 spontan ,7 63,3 traumatisch 2006 weiblich männlich Abbildung 21: Verteilung des Geschlechts bei Patienten mit spontaner und traumatischer intrakranieller Blutung im Jahr 2005 und 2006 am Universitätsklinikum Ulm in Prozent Der prozentuale Anteil des weiblichen und männlichen Geschlechts änderte sich bei Blutungen spontaner Genese nur gering, dagegen nahm bei Blutungen

35 Kraniektomie Kraniotomie ICP-Sonde Bohrlochtrepanation Ventrikeldrainage v-p Shunt C/C/E Anzahl Jahre Ergebnisse 30 traumatischer Genese der Anteil der Männer zu. Die Absolutzahlen zu Abbildung 21 befinden sich im Anhang (siehe Tabelle 22). Im Jahr 2005 wurden 39 (55,7%) Patienten mit einem Alter größer gleich 65 Jahre aufgenommen, 20 Patienten mit spontaner und 19 Patienten mit traumatischer Hirnblutung waren es 60 (58,8%) Patienten größer gleich 65 Jahre, davon 24 mit spontaner und 36 mit traumatischer Hirnblutung ,4 64,1 60,8 59,4 spontan 2005 traumatisch 2005 spontan 2006 traumatisch 2006 Abbildung 22: Verteilung des durchschnittlichen Alters bei Patienten mit spontaner und traumatischer intrakranieller Blutung im Jahr 2005 und 2006 am Universitätsklinikum Ulm in Jahren Das Durchschnittsalter spontaner Blutungen sank innerhalb der zwei Jahre um 5,3 Jahre, während das der traumatischen Blutungen um 1,4 Jahre stieg. 27,1% (n=19) der Patienten wurden 2005 konservativ neurochirurgisch behandelt waren es dagegen nur noch 15,7% (n=16) der Patienten. Im Jahr 2005 wurden 103 ausgewählte neurochirurgische Operationen durchgeführt. Dies entspricht gegenüber dem Jahr 2006 mit 164 Operationen einer Steigerung um 59,2%. Dagegen entspricht die Steigerung der Patientenanzahl von 2005 (n=70) zu 2006 (n=102) 45,7% Abbildung 23: Anzahl der Operationen bei den Patienten mit spontaner und traumatischer intrakranieller Blutung in den Jahren 2005 und 2006 am Universitätsklinikum Ulm (ICP-= Intrakranielle Druck-, v-p= ventrikulo- peritonealer, C/C/E= Coiling/ Clipping/ Embolisation)

36 Prozent Ergebnisse 31 Die klinischen Behandlungsergebnisse der aufgenommenen Patienten in den Jahren 2005 und 2006 waren wie folgt: 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 36,0 40,0 4,0 16,0 4,0 5,4 43,2 29,7 34,3 8,1 25,7 13,5 17,1 11,4 11,4 10,3 22,4 32,8 20,7 13,8 GOS 1 GOS 2 GOS 3 GOS 4 GOS 5 0,0 spontan 2005 traumatisch 2005 spontan 2006 traumatisch 2006 Abbildung 24: Glasgow Outcome Scale (GOS) der Patienten mit spontaner und traumatischer intrakranieller Blutung in 2005 und 2006 am Universitätsklinikum Ulm in Prozent Von 172 Patienten konnten bei 155 Patienten die GOS bestimmt werden fehlten bei acht und 2006 bei neun Patienten die nötigen Informationen. Die Absolutzahlen zu Abbildung 24 befinden sich im Anhang (siehe Tabelle 23). Bei Patienten mit spontaner Hirnblutung konnte die Mortalität von 36,0% auf 17,1% gesenkt werden. Die Anzahl der Patienten, die sich im Wachkoma befanden stieg von 4,0% auf 25,7%. Patienten mit schwerer Behinderung konnten von 40,0% auf 34,3% reduziert werden. Mittelgradige Behinderungen wurden im Jahr 2005 noch bei 16,0% verzeichnet, während es im Jahr 2006 nur noch 11,4% waren. Leicht bis gar nicht behindert waren es 2005 nur 4,0% und 2006 dagegen 11,4%. Der Anteil der Patienten, die an einer traumatischen Hirnblutung verstarben, stieg von 5,4% auf 10,3%. Die Anzahl der apallischen Patienten stieg von 8,1% auf 22,4%. Schwer behinderte Patienten gab es 2005 noch 43,2% und 2006 nur noch 32,8%. Patienten mit mittelgradiger Behinderung reduzierten sich von 29,7% auf 20,7%. Der Anteil der Patienten mit leichter bis gar keiner Behinderung blieb nahezu gleich bei 13,5% im Jahr 2005 und 13,8% im Jahr Einzugsgebiete Die Einzugsgebiete der Patienten mit spontaner und traumatischer Hirnblutung in den Jahre 2005 und 2006 sind mit dem Programm Microsoft MapPoint nachfolgend dargestellt.

37 Ergebnisse 32 Im Jahr 2005 wurden in der Neurochirurgie am Universitätsklinikum Ulm 70 Patienten, im Jahr Patienten mit spontaner oder traumatischer intrakranieller Blutung aufgenommen. Abbildung 25: Einzugsgebiete der Patienten mit spontaner und traumatischer Hirnblutung im Jahr 2005 am Universitätsklinikum Ulm. Die Kreisgröße stellt die Anzahl der Patienten aus dem jeweiligen Einzugsgebiet dar. Es erfolgte nicht nur eine Zunahme der Anzahl der Patienten, sondern auch eine Zunahme der Einzugsgebiete kamen die Patienten noch aus 39 verschiedenen Städten beziehungsweise Gemeinden, 2006 waren es schon 56 unterschiedliche Städte beziehungsweise Gemeinden. Die Anzahl der Patienten, die direkt aus Ulm kamen blieb nahezu gleich: 2005 waren es 16 Patienten und Patienten.

38 Ergebnisse 33 Abbildung 26: Einzugsgebiete der Patienten mit spontaner und traumatischer Hirnblutung im Jahr 2006 am Universitätsklinikum Ulm. Ein Patient, der aus Nordrhein- Westfalen kam, wurde nicht abgebildet. Die Kreisgröße stellt die Anzahl der Patienten aus dem jeweiligen Einzugsgebiet dar kamen die meisten Patienten noch aus der näheren Umgebung der Universität Ulm, als auch vermehrt aus dem nord- westlichen Gebiet um Ulm. Im darauffolgenden Jahr 2006 erfolgte vor allem eine Zunahme der Einzugsgebiete in der Nord- Süd- Achse, südlich bis an den Bodensee. Auch ein leichter Anstieg über die Baden- Württemberg- Bayern- Grenze hinaus konnte verzeichnet werden.