UTN/CTN SOLIDER/ DURCHBOHRTER TIBIANAGEL

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1 UTN/CTN SOLIDER/ DURCHBOHRTER TIBIANAGEL Instrumente und Implantate von der AO Foundation zugelassen. Dieses Dokument ist nicht zur Verteilung in den USA bestimmt. OPERATIONSTECHNIK

2 Messlehre für UTN/CTN Zentrierstift Ø 4.0 mm Universalbohrfutter mit T-Griff Eröffnungsinstrument für UTN/CTN und Universal- Marknagel Gewebeschutzhülse, zu Nr Ein-/Ausschlaginstrument für UTN/CTN und UHN Schlitzhammer Ringgabelschlüssel Ø 11.0 mm Verbindungsschraube für UTN, zu Nr Verbindungsschraube für CTN, zu Nr Extraktionsschraube für UTN/CTN Zielbügel für UTN/CTN Zielbügelaufsatz für UTN/CTN 458.XXX Verriegelungsbolzen Ø 3.9 mm, selbstschneidend, TAN 459.XXX Verriegelungsbolzen Ø 4.9 mm, selbstschneidend, TAN 258.XXX Verriegelungsbolzen Ø 3.9 mm, selbstschneidend, Stahl Verschlussschraube für UTN, Verlängerung 15 mm, Titanlegierung (TAN), dunkelblau Verschlussschraube für UTN, Verlängerung 15 mm, Stahl Verschlussschraube für UTN Ø 8.0, 9.0 und 10.0 mm, Titanlegierung (TAN), dunkelblau Verschlussschraube für UTN, Stahl Verschlussschraube für CTN, Titanlegierung (TAN), grün 47X.XXX 27X.XXX 485.XXX UTN-solider Tibiamarknagel, komplett, mit Verschlussschraube, Titanlegierung (TAN) UTN-solider Tibiamarknagel, komplett, mit Verschlussschraube, Stahl CTN-durchbohrter Tibiamarknagel, Titanlegierung (TAN) Gewebeschutzhülse 11.0 / Trokar Ø 8.0 mm Bohrbüchse 8.0 / 3.2, blau Bohrbüchse 8.0 / 4.0, grün Bohrbüchse 8.0/ Spiralbohrer Ø 3.2 mm, kalibriert Spiralbohrer Ø 4.0 mm, kalibriert Tiefenmessgerät für Verriegelungsschrauben, Messbereich bis zu 90 mm Sechskantschraubenzieher, klein, Ø 2.5 mm, mit Nut Sechskantschraubenzieher, groß Ø 3.5 mm, mit Nut Haltehülse, groß

3 Schnellkupplung COMPACT AIR DRIVE II Führungsstab Ø 3.0 mm, mit flacher Spitze, Länge 950 mm nur für UTN Rändelmutter, für UTN Verbindungsschraube für UTN, zu Nr Zielbügel 45 für UTN Zielbügel für UTN Verbindungsstück für UTN Verbindungsstück mit Hülse für UTN Verbindungsstück zum Ausschlagen des UTN

4 Bildverstärkerkontrolle Diese Beschreibung reicht zur sofortigen Anwendung der Produkte von DePuy Synthes nicht aus. Eine Einweisung in die Handhabung dieser Produkte durch einen darin erfahrenen Chirurgen wird dringend empfohlen. Aufbereitung, Wiederaufbereitung, Wartung und Pflege Allgemeine Richtlinien und Informationen zur Funktionskontrolle und Demontage mehrteiliger Instrumente sowie Richtlinien zur Aufbereitung von Implantaten erhalten Sie bei Ihrer lokalen Vertriebsvertretung oder unter: Allgemeine Informationen zur klinischen Aufbereitung, Wartung und Pflege wiederverwendbarer Medizinprodukte, Instrumentenschalen und Cases von Synthes sowie zur Aufbereitung unsteriler Synthes-Implantate entnehmen Sie bitte der Synthes-Broschüre Wichtige Informationen (SE_023827), als Download erhältlich unter:

5 INHALTSVERZEICHNIS INDIKATIONEN / KONTRAINDIKATIONEN 3 INDIKATIONEN FÜR TIBIAFRAKTUR-NAGELUNG 4 IMPLANTATE 10 OPERATIONSTECHNIK 12 IMPLANTATENTFERNUNG 29 OPTION FÜR UTN 30 MASSE VON IMPLANTATEN UND INSTRUMENTEN 31 ZUR PROXIMALEN UND DISTALEN VERRIEGELUNG UTN/CTN Solider/durchbohrter Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 1

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7 INDIKATIONEN / KONTRAINDIKATIONEN Der solide Tibiamarknagel (UTN) und der durchbohrte Tibiamarknagel (CTN) werden zur Fixierung von Tibiaschaftfrakturen eingesetzt. Aufgrund seines anatomischen Querschnitts eignet sich der UTN besser für die Technik ohne Aufbohrung und der CTN aufgrund seines runden Querschnitts für die Technik mit Aufbohrung. Indikationen für UTN Frakturen, Typ 42-A bis 42-C geschlossene Frakturen, Typ 0 bis 3 (Klassifikation nach Tscherne) offene Frakturen, Typ I bis IIIA, IIIB und IIIC (Klassifikation nach Gustilo) Kontraindikationen für UTN Infektionen Pseudoarthrosen Nichtvereinigung Indikationen für CTN Frakturen, Typ 42-A bis 42-C geschlossene Frakturen, Typ 0 bis 2 (Klassifikation nach Tscherne) offene Frakturen, Typ I bis IIIA (Klassifikation nach Gustilo) Pseudoarthrosen Nichtvereinigung Kontraindikationen für CTN Infektionen geschlossene Frakturen, Typ 3 (Klassifikation nach Tscherne) offene Frakturen, Typ IIIB und IIIC (Klassifikation nach Gustilo) UTN/CTN Solider/durchbohrter Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 3

8 INDIKATIONEN FÜR TIBIAFRAKTUR- NAGELUNG¹ Im Verlauf der Jahre hat sich die Anzahl der für die intramedulläre Fixation verfügbaren Implantate erhöht. Die Implantate unterscheiden sich im Hinblick auf Konstruktion (mit Schlitz / ohne Schlitz, solide / durchbohrt, kleiner Durchmesser / großer Durchmesser, statische Verriegelung / dynamische Verriegelung), Material (Stahl / Titan), technische Anwendung (mit / ohne / einzelne Aufbohrung) und Preis. Bei den Indikationen gibt es beträchtliche Überschneidungen. Die folgende Tabelle von der Long Bone Expert Group (LBEG) des technischen Ausschusses derao / ASIF bietet einen Überblick über die Indikationen für die Tibianägel von Synthes. Implantate Alle intramedullären Implantate für die Tibia AO-Universal-Tibiamarknagel unverriegelt, Anwendung mit Aufbohrung AO-Universal-Tibiamarknagel verriegelt, Anwendung mit Aufbohrung UTN-solider Tibiamarknagel, Stahl verriegelt, Anwendung ohne Aufbohrung UTN-solider Tibiamarknagel, Titanlegierung (TAN) verriegelt, Anwendung ohne Aufbohrung CTN-durchbohrter Tibiamarknagel, Titanlegierung (TAN) verriegelt, Anwendung mit Aufbohrung 4 DePuy Synthes UTN/CTN Solider/Durchbohrter Tibianagel Operationstechnik ¹ Krettek C et al. Nailing Indications. Bei: AO/ASIF Principles of Fracture Management, edited by C Colton, A Fernández, U Holz, J Kellam, WM Murphy, P Ochsner. 3 Aebi M, Thalgott JS, Webb JK (1998). Thieme

9 Indikationen diaphysäre Frakturen metaphysäre Frakturen, bei denen Verriegelungsbolzen verwendet werden können und dennoch eine stabile, korrekt ausgerichtete Fixation erreicht wird Einschränkungen schwere Kontamination Auftreten einer akuten Infektion metaphysäre Frakturen, bei denen Verriegelungsbolzen nicht adäquat verwendet werden können (schlechtes Knochenmaterial) oder die Fixation voraussichtlich instabil sein wird in der Achse und Rotation stabile Frakturmuster (AO-Klassifikation 42-A1 bis 42-A2) im mittleren Drittel der Tibia Pseudoarthrosen / Nichtvereinigung bei Achsen- und Rotationsstabilität in der Achse und Rotation instabile Frakturen (42-A3 bis 42-C) Frakturen im proximalen und distalen Drittel der Tibia geschlossene Frakturen, Typ 3 (Tscherne) offene Frakturen, Typ IIIB und IIIC (nach Gustilo) Fälle mit erhöhtem Risiko septischer Komplikationen alle Frakturen 42-A bis 42-C (AO-Klassifikation) in den mittleren drei Fünfteln der Tibia geschlossene Frakturen, Typ 0 bis 2 (Tscherne) offene Frakturen, Typ I bis IIIA (nach Gustilo) Pseudoarthrosen / Nichtvereinigung geschlossene Frakturen, Typ 3 (Tscherne) offene Frakturen, Typ IIIB und IIIC (nach Gustilo) Fälle mit erhöhtem Risiko septischer Komplikationen geschlossene und offene Frakturen, Typ 42-A bis 42-C geschlossene Frakturen, Typ 0 bis 3 (Tscherne) offene Frakturen, Typ I bis IIIC (nach Gustilo) Änderung der Behandlung von Fixateur externe Pseudoarthrosen Nichtvereinigung gleiche Indikationen wie bei UTN aus Stahl Pseudoarthrosen im Vergleich zu UTN aus Stahl, UTN aus TAN Nichtvereinigung ist möglicherweise hilfreich in Fällen mit erhöhtem Risiko septischer Komplikationen ist resistenter gegen Materialermüdung hat eine höhere Elastizität hat eine bessere Biokompatibilität gleiche Indikationen wie bei verriegeltem Universal- Tibiamarknagel (siehe oben) Fälle, in denen ein Führungsstab und ein Implantat aus Titanlegierung hilfreich sein können geschlossene Frakturen, Typ 3 (Tscherne) offene Frakturen, Typ IIIB und IIIC (nach Gustilo) Fälle mit erhöhtem Risiko septischer Komplikationen UTN/CTN Solider/durchbohrter Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 5

10 Indikationen für Tibiafraktur-Nagelung Verriegelnd Zunächst sollte eine distale Verriegelung vorgenommen werden. Vor Durchführung der proximalen Verriegelung darauf achten, dass keine Distraktion der Fraktur vorliegt. Das erreichen Sie am besten, indem Sie das distal verriegelte Knochen-Implantat-Konstrukt mit dem Schlitzhammer nach hinten hämmern, damit sich bei einer einfachen Fraktur der Spalt schließt. Durch die Verwendung aller drei distalen Verriegelungsoptionen verringert sich die Schraubendeformation. Als Faustregel müssen Tibiamarknägel sowohl proximal als auch distal verriegelt werden. Verriegelungsprotokoll² Frakturtyp in Segment 42 alle A3, stabile B2 3, C2 3 5 alle A1 2, B1, instabil B2 3, C2, alle C1 und C3 alle A - C 2 Stelle (fünfte, von proximal nach distal) 3 5 in der Achse und Rotation stabil: Frakturen, bei denen die Hauptfragmente in der Achse und Rotation stabil sind, können entweder proximal oder distal verriegelt werden, sofern AO-Universalnägel verwendet werden (primäre Dynamisierung). in der Achse stabil, in der Rotation instabil: Die dynamische Verriegelungsoption (Schlitz) kann bei Frakturmustern verwendet werden, die in der Achse stabil, aber in der Rotation instabil sind (primäre Dynamisierung). in der Achse Rotation instabil: Bei Frakturen, die in der Achse und Rotation instabil sind, ist eine proximale und distale statische Verriegelung auszuführen. In Fällen, in denen die Stabilität schwer oder gar nicht einzuschätzen ist, sollte die restriktivere Verriegelungsmethode verwendet werden. Belastung Bei der Entscheidung hinsichtlich einer Belastung der Extremität müssen Frakturbild, Frakturstelle, Zustand der Weichteilgewebe und die Knochenqualität berücksichtigt werden. Die Grundform der Belastung eines gebrochenen Beins ist die Teilbelastung (Sohlenkontakt oder 15 kg). Eine komplette Nichtbelastung ist zu vermeiden. Belastungsprotokoll² Frakturtyp in Segment 42 A3, C2 stabile B Stelle (fünfte, von proximal nach distal) 2 oder 5 Zeitpunkt und Ausmaß einer Belastungssteigerung bestimmen Frakturbild und Frakturstelle, Zustand der Weichteilstrukturen und Knochenqualität sowie Fehlen oder Vorhandensein von belastungsinduzierten Schmerzen. A1 2, B1 instabil B2 3 3 ² Krettek C, Schandelmaier P, Rudolf J, Tscherne H. Current status of surgical technique for unreamed nailing of tibial shaft fractures with the UTN (unreamed tibia nail) (in German). Unfallchirurg 1994;97: C1, C DePuy Synthes UTN/CTN Solider/Durchbohrter Tibianagel Operationstechnik

11 proximal Verriegelungsmuster dynamisch dynamisch + statisch 1 2 dynamisch + statisch + schräg Belastungsschmerz Anfangsbelastung Belastungssteigerung ja kg bei Schmerzfreiheit oder Hinweis auf Kallusbildung, spätestens nach 6 Wochen keine ¹/2 Körpergewicht bei Schmerzfreiheit auf Vollbelastung erhöhen teilweise kg bei Hinweis auf Kallusbildung, nicht eher als 12 Wochen ja kg bei Schmerzfreiheit keine ¹/2 Körpergewicht bei Schmerzfreiheit auf Vollbelastung erhöhen und sofern keine Dislokation vorliegt (regelmäßige Röntgenkontrolle) kg gemäß Röntgenkontrolle und Heilungsfortschritt (nicht eher als 12 Wochen) UTN/CTN Solider/durchbohrter Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 7

12 Indikationen für Tibiafraktur-Nagelung Dynamisierung / Verwendung von Knochentransplantat Bei der Nagelung von Tibiafrakturen ist während des Heilungsprozesses mitunter eine sekundäre Dynamisierung vonnöten (Entfernen der statischen proximalen Verriegelungsbolzen). Eine Dynamisierung ist dann zu erwägen, wenn bei der primären Operation ein Frakturspalt unvermeidbar war und wenn bei der Röntgenkontrolle kein Kallus erkennbar ist. Im Fall eines Defektes sollte eine Transplantation von Spongiosa in Betracht gezogen werden. Protokoll für dynamische Verriegelung² Frakturtyp in Segment 42 A3 stabile B2 3 oder C2 A1 2 B1 instabile B2 3 oder C2 Stelle (fünfte, von proximal nach distal) C1, C Die Entscheidung zur Dynamisierung oder Knochentransplantation ist innerhalb von 6 8 Wochen nach der Nagelung zu fällen. ² Krettek C, Schandelmaier P, Rudolf J, Tscherne H. Current status of surgical technique for unreamed nailing of tibial shaft fractures with the UTN (unreamed tibia nail) (in German). Unfallchirurg 1994;97: DePuy Synthes UTN/CTN Solider/Durchbohrter Tibianagel Operationstechnik

13 Stelle der dynamischen Verriegelung proximal distal dynamisch + statisch Zeitpunkt der dynamischen Verriegelung primär primär 6 Wochen 6 8 Wochen 6 8 Wochen dynamisch + statisch + schräg je nach Röntgenbefund je nach Röntgenbefund UTN/CTN Solider/durchbohrter Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 9

14 IMPLANTATE solider Tibiamarknagel UTN TAN* Verschlussschrauben blau blau grün Material TAN TAN TAN Artikelnummer (ohne Extension) Artikelnummer (mit Extension von 15 mm) durchbohrter Tibiamarknagel CTN TAN* Nägel blau grün grün Durchmesser 8.0, 9.0 mm 10.0 mm 10.0, 11.0, 12.0, 13.0 mm Längen 255, 270, 285, 300, 315, 330, 345, 360, 380, 400, 420 mm (siehe UTN) Verriegelungsoptionen proximal statisch 45 bis AP-Ebene dynamisch in ML-Ebene statisch in ML-Ebne im dynamischen longitudinalen Loch statisch in ML-Ebene distal statisch in ML-Ebene statisch in AP-Ebene statisch in ML-Ebene (siehe UTN) (siehe UTN) Krümmung 9 ; 1 3 vom proximalen Ende (siehe UTN) Querschnitt anatomisch rund (Ø 11.0, 12.0 und 13.0 mm, mit longitudinalen Nuten) Verriegelungsbolzen blau grün grün Material TAN TAN TAN Durchmesser 3.9 mm 4.9 mm 4.9 mm Längen mm mm mm Artikelnummern *TAN: Ti Al6 Nb7 11 DePuy Synthes UTN/CTN Solider/Durchbohrter Tibianagel Operationstechnik

15 solider Tibiamarknagel UTN Stahl UTN TAN CTN TAN UTN Stahl Stahl , 9.0 mm (siehe UTN) (siehe UTN) (siehe UTN) anatomisch Stahl 3.9 mm mm UTN/CTN Solider/durchbohrter Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 11

16 OPERATIONSTECHNIK Für ein gutes OP-Ergebnis ist eine genaue präoperative Planung mit klarer Frakturklassifizierung und Auswahl des richtigen Implantats unerlässlich. Ob ein UTN oder CTN verwendet werden soll, hängt vorrangig von den Indikationen der beiden Nägel ab (siehe Seite 3 bis 5). Bei Überschneidung der Indikationen für UTN und CTN (geschlossene Fraktur oder leicht offene Fraktur) sind die Stabilität der Fraktur und die entsprechend für die interne Fixation erforderliche Stabilität ausschlaggebend. Bei instabilen Frakturen, die eine hochstabile Fixation erfordern, UTN mit Ø 10.0 mm oder CTN verwenden. Zur Erhöhung der Stabilität werden diese Nägel mit Bolzen von 4.9 mm verriegelt. Die UTN-Versionen mit Ø 8.0 mm und Ø 9.0 mm mit Bolzen von 3.9 mm verriegeln. 1 Patienten lagern Den Patienten in Rückenlage lagern, wobei das verletzte Bein am Knie angewinkelt wird. Zur Unterstützung der Reposition und nachfolgenden Stabilisierung der reponierten Fraktur kann eine Kniestütze zum Einsatz kommen. Den Bildverstärker so positionieren, dass entlang der gesamten Tibia AP- und laterale Röntgenaufnahmen erstellt werden können. Alternative Den Patienten auf einem Extensionstisch lagern. Bei dieser Option lassen sich jedoch Verletzungen des Weichgewebes nur eingeschränkt behandeln. 11 DePuy Synthes UTN/CTN Solider/Durchbohrter Tibianagel Operationstechnik

17 2 Fraktur reponieren Fraktur möglichst geschlossen unter Bildverstärkerkontrolle reponieren. Unter bestimmten Umständen ist die Verwendung des großen Distraktors ( ) angebracht. UTN/CTN Solider/durchbohrter Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 11

18 Operationstechnik 3 Nagellänge bestimmen Die erforderliche Nagellänge kann vor oder nach der Desinfizierung des verletzten Beins bestimmt werden. Position 1 Dazu den Bildverstärker wie für eine AP-Röntgenaufnahme der proximalen Tibia positionieren (Position 1). Mit einer langen Zange die Messlehre für UTN/CTN ( ) parallel zur Tibia auf der lateralen Seite des Unterschenkels halten. Die Messlehre so positionieren, dass das proximale Ende auf Höhe des gewünschten Nageleintrittspunkts liegt. Die Haut lateral markieren. Den Bildverstärker zum distalen Ende der Tibia schieben (Position 2), das proximale Ende der Messlehre an die markierte Hautstelle bringen und eine AP-Röntgenaufnahme der distalen Tibia machen. Die Reposition überprüfen und die benötigte Nagellänge von der Abbildung der Messlehre auf dem Röntgenbild ablesen. Beim Bestimmen der Nagellänge muss eine mögliche sofortige oder nachfolgende Dynamisierung berücksichtigt und ein entsprechend kürzerer Nagel ausgewählt werden. Der Verriegelungsbolzen im dynamischen Loch darf sich bis zu 8 mm distal verschieben. Position Alternative Nagellängenbestimmung gemäß obigem Vorgehen am unverletzten Bein oder vor dem Abdecken (unsteril). Dazu Planschablone und Röntgenbilder verwenden. 11 DePuy Synthes UTN/CTN Solider/Durchbohrter Tibianagel Operationstechnik

19 4 Nageldurchmesser bestimmen Messlehre so über die Tibia legen, dass die Messkante über dem Isthmus liegt. Den Nageldurchmesser (in diesem Beispiel 8 mm) so wählen, dass der Übergang Markraum-Kortikalis auf beiden Seiten der Markierung noch sichtbar ist. 8 Bei Anwendung der Aufbohrtechnik muss der Durchmesser des größten verwendeten Markraumbohrkopfes 1 mm größer sein als der Durchmesser des Nagels. Kortikalis Nageldurchmesser Kortikalis 5 Inzision vornehmen Parapatellare mediale oder transligamentäre Inzision (über das patellare Ligament) anlegen. UTN/CTN Solider/durchbohrter Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 11

20 Operationstechnik 6 Nagelinsertionspunkt bestimmen und Führungsdraht einbringen. Der Nagelinsertionspunkt liegt leicht distal zum Tibiaplateau, leicht lateral, unter dem lateralen interkondylären Tuberkel und genau auf einer Linie mit dem proximalen anterioren Tibiarand. Zentrierstift ( ) im Universalbohrfutter mit T-Griff ( ) sichern und durch leichte Stöße den Insertionspunkt in einem Winkel von 9 zur Schaftachse markieren. Einen sterilen UTN oder CTN mit dem distalen Ende parallel zum Tibiaschaft an die Außenseite des Unterschenkels halten. Das angewinkelte proximale Nagelende bestimmt den endgültigen Insertionswinkel für den Zentrierstift. Den Zentrierstift circa 8 10 cm einschrauben und die Position mittels Bildverstärker in AP- und lateraler Ansicht kontrollieren. 11 DePuy Synthes UTN/CTN Solider/Durchbohrter Tibianagel Operationstechnik

21 7 Markraum eröffnen Die Gewebeschutzhülse ( ) und das Eröffnungsinstrument für UTN/CTN ( ) auf den Zentrierstift schieben und den Markraum 8 10 cm eröffnen. Zentrierstift, Eröffnungsinstrument und Gewebeschutzhülse entfernen. Je nach Situation kann Aufbohren angebracht sein, andernfalls mit Schritt 9 fortfahren. Da der Markraum nach dem Aufbohren im Querschnitt rund ist, empfiehlt sich für die Aufbohrtechnik ein CTN, denn dieser weist ebenfalls einen runden Querschnitt auf. Dank seines anatomischen Querschnits kann der UTN generell ohne Aufbohrung eingebracht werden. UTN/CTN Solider/durchbohrter Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 11

22 Operationstechnik 8 Markraum aufbohren (optional) Die Reposition der Fraktur mittels Bildverstärker kontrollieren. A Bohrdorn einbringen Bohrdorn ( ) in den Markraum einbringen. B Bohren Zunächst mit dem kleinsten Durchmesser (9.0 mm) den Markraum in Schritten von 0.5 mm aufbohren. Die Haltezange ( ) dient zur Rotationskontrolle des Bohrdorns. Den Bohrkopf mit leichten Vor- und Rückwärtsbewegungen vortreiben. Keine Gewalt anwenden. So lange weiterbohren, bis der Durchmesser des Markraums 1.0 mm größer ist als der Nageldurchmesser. A B C Bei Verwendung eines soliden Nagels Bohrdorn abnehmen. C Bohrdorn durch Führungsstab ersetzen (bei durchbohrten Nägeln) Bohrinstrumente entfernen und Markraumrohr ( ) über Bohrdorn in Markraum schieben. Bohrdorn entfernen und einen Führungsstab von Ø 3.0 mm mit flacher Spitze ( ) durch das Markraumrohr einbringen. Markraumrohr herausziehen. Der Führungsstab verbleibt an Ort und Stelle zur Insertion des durchbohrten Nagels. Der Führungsstab Ø 3.0 mm ( ) kann dazu nicht verwendet werden, da die verstärkten Enden an beiden Seiten nicht durch die durchbohrte Verbindungsschraube für CTN ( ) passen. 11 DePuy Synthes UTN/CTN Solider/Durchbohrter Tibianagel Operationstechnik

23 9 Zielbügel am Nagel anbringen Zielbügel für UTN/CTN ( ) anterior ausrichten. Die flachen Enden des Zielbügels genau am proximalen Ende des Nagels lokalisieren. Den UTN oder CTN mit der soliden Verbindungsschraube für UTN ( ) beziehungsweise der Verbindungsschraube für CTN ( ) am Zielbügel befestigen. Die Verbindungsschraube mit dem Ringgabelschlüssel von 11.0 mm ( ) oder dem Sechskantschraubenzieher ( ) festziehen. Nicht überdrehen. Ein-/Ausschlaginstrument für UTN/CTN ( ) auf die Verbindungsschraube schrauben. Der Zielbügelaufsatz für UTN/CTN ( ) wird zum Einbringen des Nagels nicht benötigt. Eine Anleitung zur Montage der Insertionsinstrumente mit dem Verbindungsstück finden Sie auf Seite 30. UTN/CTN Solider/durchbohrter Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 11

24 Operationstechnik 10 Nagel einbringen Den Nagel mit vorsichtigen Drehbewegungen bis zur Biegung einführen, danach weiter per Hand einführen, ohne jedoch den Nagel zu drehen. Bei Verwendung eines durchbohrten Nagels diesen über den Führungsstab in die Tibia einbringen. Mit dem Bildverstärker den Durchbruch der Nagelspitze durch die Frakturlinie überwachen. Bei Bedarf mit dem Schlitzhammer ( ) über dem Ein-/Ausschlaginstrument leicht hämmern, bis das proximale Ende 1 5 mm im Knochen eingebracht ist. Nicht auf den Zielbügel schlagen! Wenn sich der UTN selbst mit leichten Hammerschlägen nicht einbringen lässt, muss er herausgezogen und entweder durch einen dünneren Nagel ersetzt oder mittels Aufbohrtechnik eingebracht werden (siehe Schritt 8). Den Führungsstab entfernen. Kontrollieren, ob die Verbindungsschraube noch fest genug sitzt, da sie sich durch die Hammerschläge womöglich gelockert hat. Bei der proximalen Verriegelung den Zielbügelaufsatz erst montieren, wenn der Nagel vollständig eingebracht ist, da sich der Zielbügelaufsatz andernfalls während der Nagelinsertion lösen kann. 22 DePuy Synthes UTN/CTN Solider/Durchbohrter Tibianagel Operationstechnik

25 11 Distale Verriegelung Die distale Verriegelung vorzugsweise zuerst vornehmen. Dies ermöglicht das Anwenden der Rückschlagtechnik zur Vermeidung von Diastasebildung. Dazu muss der Nagel entsprechend tief eingebracht worden sein. Bei der distalen Verriegelung mindestens zwei Verriegelungsbolzen verwenden, um eine angemessene Stabilität zu gewährleisten. In der Regel wird der UTN/CTN von medial her verriegelt, möglichst am gestreckten Bein. Diese Position neutralisiert die auf das proximale Fragment deformierend wirkenden Kräfte des Quadrizeps- Mechanismus und erleichtert außerdem die Rotationskontrolle der Tibiaachse vor dem Verriegeln. In den meisten Fällen muss das Ein-/Ausschlaginstrument für UTN/CTN abgeschraubt werden, bevor das Knie gestreckt werden kann. Dabei sollte jedoch der Zielbügel am Nagel befestigt bleiben. Nachstehend wird die distale Verriegelung mit dem röntgenstrahlendurchlässigen Winkelgetriebe ( ) dargestellt. Bildverstärker ausrichten Reposition, korrekte Ausrichtung der Fragmente und Beinlänge überprüfen. Den Bildverstärker so lange einstellen, bis das distalste Nagelloch komplett rund abgebildet wird. UTN/CTN Solider/durchbohrter Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 22

26 Operationstechnik 12 Inzision vornehmen Die Einschnittstelle auf der Haut bestimmen und mit dem Skalpell eine Stichinzision durchführen. 13 Bohren Einen Spiralbohrer (Ø 3.2 mm [ ] für Bolzen von 3.9 mm oder Ø 4.0 mm [ ] für Bolzen von 4.9 mm) in das röntgenstrahlendurchlässige Winkelgetriebe einsetzen und durch die Inzision bis zum Knochen einführen. Das Winkelgetriebe so neigen, dass die Spitze des Spiralbohrers über dem Verriegelungsloch zentriert ist. Dabei muss der Spiralbohrer den Kreis des Verriegelungslochs fast vollständig ausfüllen. Den Bohrer in dieser Position halten und durch beide Kortikales bohren, bis die Spitze des Spiralbohrers die laterale Kortikalis knapp durchstößt. 22 DePuy Synthes UTN/CTN Solider/Durchbohrter Tibianagel Operationstechnik

27 14 Länge des Verriegelungsbolzens bestimmen und Verriegelungsbolzen einbringen Mit dem Tiefenmessgerät für Verriegelungsbolzen ( ) die Länge des Verriegelungsbolzens ermitteln. 2 mm zum Wert addieren, um die erforderliche Bolzenlänge zu erhalten. Die Verriegelungsbolzen mit dem passenden Sechskantschraubenzieher einbringen. Im Fall von Diastase kann nach Einbringung des zweiten Verriegelungsschraube die Rückschlagtechnik angewendet werden. Alternative Zur distalen Verriegelung kann das distale Zielgerät (DAD) für UTN / CTN ( ) verwendet werden. Ist weder ein DAD noch ein röntgenstrahlendurchlässiges Winkelgetriebe verfügbar, wird die Verriegelung mithilfe des entsprechenden Spiralbohrers (Ø 3.2 mm [ ] für Bolzen von 3.9 mm oder Ø 4.0 mm [ ] für Bolzen von 4.9 mm) freihändig durchgeführt. UTN/CTN Solider/durchbohrter Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 22

28 Operationstechnik 15 Proximale Verriegelung Die runden Löcher an beiden Enden des UTN / CTN dienen zur statischen Verriegelung und gewährleisten Stabilität sowohl in der Rotation als auch in der Achse. Im Prinzip sollte auch in das Loch für die dynamische Verriegelung ein Bolzen eingebracht werden, um die Möglichkeit einer sekundären Dynamisierung offen zu halten. Bei stabilen Frakturen des Typs A3, B2 B3 und C2 nach AO-Klassifikation reicht eine primäre dynamische Stabilisierung, sofern eine Verkürzung der Tibia durch Kontakt zwischen den zwei Hauptfragmenten verhindert wird. Hinweis: Wenn sich nach der primären statischen Fixation kein Kallus bildet, sowie im Fall einer Fragmentdiastase muss eine sekundäre Dynamisierung vorgenommen werden, in der Regel durch Entfernen des proximalen statischen Verriegelungsbolzens. Dies sollte (je nach Frakturstabilität und Kallusbildung) circa 6 8 Wochen nach der Implantation erfolgen. Der Zielbügelaufsatz ermöglicht folgende proximale Verriegelungsoptionen: DYNAM STAT2 OBLIQ OBLIQ DYNAM STAT2 Statische Verriegelung statisch (STAT1), dynamisch (DYNAM) und - optional - schräg (OBLIQ) für Frakturen im mittleren und unteren Schaftdrittel statisch (STAT2) und schräg (OBLIQ) für Frakturen im oberen Schaft; bei dieser Verriegelungsart ist keine sekundäre, kontrollierte Dynamisierung möglich dynamisch (DYNAM) und schräg (OBLIQ) bei Frakturen im oberen Schaft, wenn Möglichkeit eine nachfolgende Dynamisierung offen bleiben soll STAT1 STAT1 Dynamische Verriegelung dynamisch (DYNAM) für die oben genannten stabilen Frakturen, die eine primäre Dynamisierung erlauben 22 DePuy Synthes UTN/CTN Solider/Durchbohrter Tibianagel Operationstechnik

29 Zielbügelaufsatz montieren und Trokarkombination einbringen Zur Herstellung einer Querverbindung den Zielbügelaufsatz für UTN/CTN ( ) so ausrichten, dass der Nagel von medial nach lateral verriegelt werden kann. Dazu den Zielbügelaufsatz mit der schwarzen Federschraube auf dem Zielbügel montieren. Verbindung zwischen Zielbügel und Nagel kontrollieren und bei Bedarf Verbindungsschraube festziehen. Ferner die Frakturreponierung kontrollieren und bei Bedarf Rückschlagtechnik anwenden. Die zweiteilige Trokarkombination (Gewebeschutzhülse 11.0 / 8.0 [ ], Trokar Ø 8.0 mm [ ]) durch das gewünschte Loch im Zielbügelaufsatz einbringen, eine Stichinzision vornehmen und den Trokar bis zum Knochen einbringen. Trokar entfernen und Bohrbüchse einbringen, die dem jeweiligen Durchmesser von Bolzen und Bohrer entspricht (siehe Tabelle auf Seite 31 und 32). UTN/CTN Solider/durchbohrter Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 22

30 Operationstechnik 16 Bohren und Länge des Verriegelungsbolzens bestimmen Mit dem entsprechenden Spiralbohrer (Ø 3.2 mm für Bolzen von 3.9 mm oder Ø 4.0 mm für Bolzen von 4.9 mm) durch beide Kortikales bohren, bis die Spitze des Spiralbohrers die laterale Kortikalis knapp durchstößt. Die benötigte Länge des Verriegelungsbolzens entweder direkt am kalibrierten Spiralbohrer ablesen oder mit dem Tiefenmessgerät ermitteln. Bei Verwendung des Tiefenmessgeräts 2 mm zur gemessenen Länge addieren, um zu gewährleisten, dass der Verriegelungsbolzen in die gegenüberliegende Kortikalis greift. 22 DePuy Synthes UTN/CTN Solider/Durchbohrter Tibianagel Operationstechnik

31 17 Verriegelungsbolzen einbringen Mit dem entsprechenden Sechskantschraubenzieher den Verriegelungsbolzen durch die Gewebeschutzhülse einbringen, bis der Kopf des Verriegelungsbolzens an der medialen Kortikalis anliegt. Dabei darf die Spitze des Verriegelungsbolzens nicht weiter als 1 2 mm über die laterale Kortikalis hinausragen. Die anderen Verriegelungsbolzen auf die gleiche Weise einbringen. Verriegelung durch das diagonale Loch (optional) Entsprechend den Umständen kann das diagonale Loch entweder aus anteromedialer oder anterolateraler Richtung verriegelt werden. Dazu den Zielbügelaufsatz an die mediale beziehungsweise laterale Seite halten und mit der schwarzen Federschraube auf dem Zielbügel montieren. Verriegelung durch das diagonale Loch vornehmen, siehe Schritt 15 bis 17. UTN/CTN Solider/durchbohrter Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 22

32 Operationstechnik 18 Verschlussschraube einbringen Verbindungsschraube entfernen und die zur Nagelgröße passende Verschlussschraube durch den Zielbügel in das proximale Ende des Nagels einbringen. Die Verschlussschraube verhindert ein Einwachsen des Gewebes und erleichtert somit das spätere Entfernen des Implantats. Die Verschlussschraube kann auch nach Entfernen des Zielbügels eingebracht werden. Wurde ein sehr kurzer UTN zu tief eingeführt und verriegelt und ist keine sekundäre Dynamisierung geplant, kann die Verschlussschraube für UTN mit 15 mm Verlängerung ( [TAN] oder [Stahl]) verwendet werden. Bei Verwendung des Zielbügels für UTN / CTN ist eine zu tiefe Einbringung ausgeschlossen. Vorsichtsmaßnahme: Zur Vorbeugung gegen Irritationen des Ligamentum patellae in solchen Fällen keine Verschlussschraube mit Verlängerung verwenden. 22 DePuy Synthes UTN/CTN Solider/Durchbohrter Tibianagel Operationstechnik

33 IMPLANTATENTFERNUNG 1 Extraktionsinstrumente montieren Eventuell eingewachsenes Gewebe aus dem Sechskantschlitz der Verschlussschraube und der Verriegelungsbolzen entfernen. Alle Verriegelungsbolzen bis auf einen mit dem entsprechenden Sechskantschraubenzieher samt Haltehülse ( ) lösen. Vor dem Entfernen des letzten Verriegelungsbolzens die Extraktionsschraube für UTN / CTN ( ) in den Tibianagel schrauben und festdrehen, damit der Nagel sich nicht posterior unter das Tibiaplateau dreht oder verschiebt. Bei Gebrauch der Verbindungsschraube für UTN ( ) muss auch das Verbindungsstück zum Ausschlagen des UTN ( ) verwendet werden. Beim CTN müssen die Verriegelungsbolzen aus den schrägen und dynamischen Löchern entfernt werden, bevor die Extraktionsschraube eingebracht wird, da diese andernfalls von der Schraube versperrt würden. Ein-/Ausschlaginstrument für UTN/CTN ( ) auf die Extraktionsschraube schrauben. Hinweis: Im diagonalen Loch eingewachsenes Knochengewebe kann die Einbringung der Extraktionsschraube verhindern und muss daher zunächst mit einem Steinmannstift vom proximalen Ende des Nagels entfernt werden. Darauf achten, dass dabei das Nagelgewinde nicht beschädigt wird. 2 Nagel entfernen Den verbleibenden Verriegelungsbolzen herausnehmen und den Nagel durch leichte Schläge mit dem Schlitzhammer ( ) ausschlagen. UTN/CTN Solider/durchbohrter Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 22

34 OPTION FÜR UTN Insertionsinstrumente mit dem Verbindungsstück für UTN montieren Die Insertionsinstrumente sind auf das Ende des Nagels geschraubt, wodurch sich das Ein- und Ausschlagen leichter steuern lässt. D F E Verbindungsschraube für UTN (A) ( ) durch den Zielbügel für UTN (B) ( ) und ein Verbindungsstück für UTN (C1/C2) ( / ) einbringen und diese Baugruppe auf den Nagel schrauben. Darauf achten, dass die Kerben des Zielbügels in die Nuten des Verbindungsstücks (C1 oder C2) passen. Die Verbindungsstücke (C1 / C2) gewährleisten eine drehmomentfeste Verbindung zwischen Zielbügel und Nagel. Wenn mit starken Kräften zu rechnen ist, die bei der Nageleinbringung und -reponierung auf die Instrumente einwirken, Verbindungsstück mit Hülse für UTN (C1) ( ) verwenden. A Verbindungsstück für UTN (C2) ( ) verwenden, wenn der UTN zur primären oder sekundären Dynamisierung versenkt werden muss. Der Außendurchmesser des Verbindungsstücks ohne Hülse muss der Breite des Nagelkopfes entsprechen. B Zur Nageleinbringung und proximalen Verriegelung den Zielbügel an der medialen Tibiaseite anwenden. Die gesamte Baugruppe mit dem Ringgabelschlüssel von 11.0 mm ( ) festziehen. Kontrollieren, ob die Baugruppe stabil, aber nicht überdreht ist. Ein-/Ausschlaginstrument für UTN/CTN (D) ( ) auf die Verbindungsschraube schrauben. C1 C2 Nagel einbringen (siehe Seite 20). Zielbügel 45 montieren Der Zielbügel 45 für UTN (E) ( ) kann nach Einbringung des UTN auf den Zielbügel geschraubt werden, ohne dass die ganze Baugruppe demontiert werden muss. Ein-/Ausschlaginstrument entfernen. Den Zielbügel 45 in der gewünschten Richtung aufsetzen und mit einer Rändelmutter für UTN (F) ( ) sichern. Die Verriegelungsbolzen auf die übliche Weise einbringen. 33 DePuy Synthes UTN/CTN Solider/Durchbohrter Tibianagel Operationstechnik

35 MASSE VON IMPLANTATEN UND INSTRUMENTEN ZUR PROXIMALEN UND DISTALEN VERRIEGELUNG Proximale Verriegelung mit UTN und CTN UTN CTN UTN TAN TAN Stahl Nagel B 8.0 mm (478.XXX) B 9.0 mm (479.XXX) B 10.0 mm (476.XXX) B mm (485.XXX) B 8.0 mm (278.XXX) B 9.0 mm (279.XXX) Verriegelungsbolzen B 3.9 mm (458.XXX) B 3.9 mm (458.XXX) B 4.9 mm (459.XXX) B 4.9 mm (459.XXX) B 3.9 mm (258.XXX) B 3.9 mm (258.XXX) Spiralbohrer B 3.2 mm ( ) B 3.2 mm ( ) B 4.0 mm ( ) B 4.0 mm ( ) B 3.2 mm ( ) B 3.2 mm ( ) Gewebeschutzhülse ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Trokar ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Bohrbüchse ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Schraubenzieher ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Distale Verriegelung mit UTN und CTN UTN CTN UTN TAN TAN Stahl Nagel B 8.0 mm (478.XXX) B 9.0 mm (479.XXX) B 10.0 mm (476.XXX) B mm (485.XXX) B 8.0 mm (278.XXX) B 9.0 mm (279.XXX) Verriegelungsbolzen B 3.9 mm (458.XXX) B 3.9 mm (458.XXX) B 4.9 mm (459.XXX) B 4.9 mm (459.XXX) B 3.9 mm (258.XXX) B 3.9 mm (258.XXX) Spiralbohrer für B 3.2 mm röntgenstrahlendurchlässiges Win- ( ) kelgetriebe B 3.2 mm ( ) B 4.0 mm ( ) B 4.0 mm ( ) B 3.2 mm ( ) B 3.2 mm ( ) Schraubenzieher ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) UTN/CTN Solider/durchbohrter Tibianagel Operationstechnik DePuy Synthes 33

36 Maße von Implantaten und Instrumenten zur proximalen und distalen Verriegelung Proximale Verriegelung mit UTN und CTN UTN CTN TAV TAV Nagel B 8.0 mm (478.XXX VS) B 9.0 mm (479.XXX VS) B 10.0 mm (476.XXX VS) B 9.0 mm (484.XXX VS) B mm (485.XXX VS) Verriegelungsbolzen B 3.9 mm (458.XXX VS) B 3.9 mm (458.XXX VS) B 4.9 mm (459.XXX VS) B 3.9 mm (458.XXX VS) B 4.9 mm (459.XXX VS) Spiralbohrer B 3.2 mm ( ) B 3.2 mm ( ) B 4.0 mm ( ) B 3.2 mm ( ) B 4.0 mm ( ) Gewebeschutzhülse ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Trokar ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Bohrbüchse ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Schraubenzieher ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Distale Verriegelung mit UTN und CTN UTN CTN TAV TAV Nagel B 8.0 mm (478.XXX VS) B 9.0 mm (479.XXX VS) B 10.0 mm (476.XXX VS) B 9.0 mm (484.XXX VS) B mm (485.XXX VS) Verriegelungsbolzen B 3.9 mm (458.XXX VS) B 3.9 mm (458.XXX VS) B 4.9 mm (459.XXX VS) B 3.9 mm (458.XXX VS) B 4.9 mm (459.XXX VS) Spiralbohrer für B 3.2 mm röntgenstrahlendurchlässiges Win- ( ) kelgetriebe B 3.2 mm ( ) B 4.0 mm ( ) B 3.2 mm ( ) B 4.0 mm ( ) Schraubenzieher ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Bei sterilen Implantaten Artikelnummer um S ergänzen. 33 DePuy Synthes UTN/CTN Solider/Durchbohrter Tibianagel Operationstechnik

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40 DSEM/TRM/0115/0283(1)a 10/16 Synthes GmbH Eimattstrasse Oberdorf Switzerland Tel: Fax: Derzeit sind nicht alle Produkte auf allen Märkten weltweit erhältlich. Dieses Dokument ist nicht zur Verteilung in den USA bestimmt. Alle Operationstechniken sind als PDF-Dateien abrufbar unter DePuy Synthes Trauma, ein Geschäftsbereich der Synthes GmbH Alle Rechte vorbehalten