Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtsjahr 2013

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1 Strukturierter Qualitätsbericht für das Berichtshr 2013 (gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V) Urologische Klinik München Planegg

2 Einleitung Herzlich Willkommen wir wissen, dass für viele Menschen der Gang in ein Krankenhaus oft mit großen Ängsten und Sorgen verbunden ist. Deshalb fühlen wir uns in besonderem Maße dazu verpflichtet, für unsere Patientinnen und Patienten eine Umgebung zu schaffen, in der sie sich rundum wohlfühlen. Unsere Patienten sollen immer spüren, dass sie im Mittelpunkt unserer Arbeit stehen. Fürsorgliche Mitarbeiter und ein komfortables, ansprechendes Ambiente sollen unseren Patientinnen und Patienten helfen, rasch zu genesen Ihr Dr. Winfried Lubos, Ärztlicher Geschäftsführer Am Rand des Naherholungs- und Landschaftsschutzgebietes der Gemeinde Planegg wurde die Urologische Klinik 1969 erbaut. Der Gründer und damalige Chefarzt Dr. med. Rudolf Castringius eröffnete 1970 die Einrichtung mit 40 Betten. Seitdem ist unser Krankenhaus im Krankenhausplan des Freistaates Bayern eingetragen. Bereits in den Jahren 1974 und 1978 erfolgten Kapazitätserweiterungen, die die Bettenzahl nahezu verdoppelten. Im Juli 2002 erfolgte ein Chefarzt- und Trägerwechsel. Aufgrund umfangreicher Baumaßnahmen, die 2006 abgeschlossen wurden, zählt unser Haus zu einer der modernsten urologischen Fachkliniken Deutschlands. Das Ambiente und die Ausstattung der Klinik, sowie die Gestaltung der Zimmer sind modern und stilvoll. Im Jahr 2007 erfolgte die Einführung eines Qualitätsmanagementsystems (DIN EN ISO 9001:2000) folgte die Zertifizierung nach DIN ISO 9001:2008 durch die DEKRA. Die Rezertifizierung im Jahr 2013 haben wir erfolgreich bestanden. Die Urologische Klinik ist seit Mai 2009 das erste zertifizierte Prostatazentrum in München (zertifiziert durch den Dachverband der Prostatazentren Deutschland e.v.) und somit eine hochspezialisierte Anlaufstelle für Männer mit gut- und bösartigen Prostataerkrankungen. Ein interdisziplinäres Netzwerk aus Medizinspezialisten ermöglicht eine individuelle und ganzheitliche Diagnostik und Beratung. Im Jahr 2010 wurde das Harnsteinzentrum gegründet. Unser spezialisiertes Ärzte-Team verfügt über eine umfassende Erfahrung in der Diagnostik und Behandlung von Harnsteinen.

3 Einleitung Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person Name, Vorname Position Telefon, Fax Töpfer, Lisa Qualitätsmanagementbeauftragte 089 / , 089 / toepfer@ukmp.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person Name, Vorname Position Telefon, Fax Dr. med. Lubos, Winfried Ärztlicher Geschäftsführer 089 / , 089 / info@ukmp.de Link zur Homepage des Krankenhauses oder Sprechzeiten Chefärzte Urologie Oberärzte Urologie Prof. Dr. med. Martin Kriegmair Dr. med. Gerhard Forster Dienstag bis Uhr Mittwoch bis Uhr Freitag bis Uhr Dr. med. Ralph Oberneder Dr. med. Christian Wiunig Dienstag bis Uhr Montag bis Uhr Donnerstag bis Uhr Harnsteinzentrum Prästationäre Sprechstunde PD Dr. med. Rudolf Pfab Urologie, Anästhesie, Pflege Donnerstag bis Uhr täglich bis Uhr Spezialsprechstunde Uro-Gynäkologie/ Beckenbodenzentrum Prof. Dr. med. Ursula Peschers (Gynäkologie) Freitag bis Uhr Dr. med. Ulrike Rothfuß (Gynäkologie) Donnerstag bis Uhr Sie erhalten Termine auch außerhalb der Sprechzeiten nach Vereinbarung.

4 Inhaltsverzeichnis Inhaltsverzeichnis Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 7 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 7 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 8 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 8 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus... 9 A-10 Gesamtfallzahlen... 9 A-11 Personal des gesamten Krankenhauses... 9 A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements A-13 Apparative Ausstattung A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Urologie B-[1].1 Name - Urologie B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote - Urologie B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit B-[1].5 Fallzahlen - Urologie B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung - Urologie B-[2] Fachabteilung Anästhesie und Intensivmedizin B-[2].1 Name - Anästhesie und Intensivmedizin B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote - Anästhesie und Intensivmedizin B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit B-[2].5 Fallzahlen - Anästhesie und Intensivmedizin B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].7 Prozeduren nach OPS... 22

5 Inhaltsverzeichnis B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Personelle Ausstattung - Anästhesie und Intensivmedizin Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung.. 26 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V _Toc

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses Hausanschrift Urologische Klinik München Planegg Germeringer Straße Planegg Telefon 089 / Fax 089 / info@ukmp.de Internet Ärztliche Leitung des Krankenhauses Titel Name, Vorname Position Telefon, Fax Prof. Dr. med. Kriegmair, Martin Chefarzt Urologie 089 / , 089 / Dr. med Oberneder, Ralph Chefarzt Urologie 089 / , 089 / info@ukmp.de info@ukmp.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses Titel Name, Vorname Position Telefon, Fax Nosbüsch, Claudia Pflegedienstleitung 089 / , 089 / nosbuesch@ukmp.de Verwaltungsleitung des Krankenhauses Titel Name, Vorname Position Telefon, Fax Förster, Peter Verwaltungsleitung 089 / , 089 / foerster@ukmp.de Qualitätsbericht 2013 Seite 6 von 26

7 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name Medical Team Clinic (MTC) GmbH Art privat A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus nein A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu / entfällt A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot Kontinenztraining / Inkontinenzberatung Manuelle Lymphdrainage Physikalische Therapie Schmerztherapie / -management Wundmanagement Sozialdienst Kommentar / Erläuterung - Beckenbodentraining für Frau und Mann - Patienteninformationstage - erfolgt durch unsere externe Physiotherapie-Praxis - erfolgt durch unsere externe Physiotherapie-Praxis - erfolgt durch ausgebildetes Pflegepersonal - entspricht dem aktuellen Stand der Medizin - erfolgt durch ausgebildetes Pflegepersonal - Spezialmatratzen zur Versorgung von Dekubitus- Wunden - Beantragung von Anschlussheilbehandlungen und Pflegestufen - Organisation der häuslichen Pflege - Beratung unserer Patienten und ihrer Angehörigen A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Leistungsangebot Aufenthaltsräume Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Wertfach / Tresor im Zimmer Fernsehgerät am Bett Rundfunkempfang am Bett Telefon Kommentar / Erläuterung - auf den Stationen und in der Cafeteria - 3,90 Pauschale für Telefon, Fernseher und Rundfunk Qualitätsbericht 2013 Seite 7 von 26

8 Leistungsangebot Internetanschluss im Zimmer Hotelleistungen Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Seelsorge Unterbringung Begleitperson Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Patienten Kommentar / Erläuterung - WLAN, 5 EUR pro Tag - geräumige und helle Zimmer mit komfortablen Ausstattungsmerkmalen - abwechslungsreiche und frische Kost - Hol- und Bringdienste für Privatpatienten - Diabetiker - Vegetarier - muslime Kost - z.b. Frauen- und Männergesundheitstage - kostenfrei A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Aspekt der Barrierefreiheit Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Dolmetscherdienst Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechter Zugang zu allen / den meisten Serviceeinrichtungen Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen Diätetische Angebote Kommentar / Erläuterung - u.a. Englisch, Französisch, Russisch, Italienisch, Portugiesisch, Polnisch - auf Anfrage A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 8.1 Forschung und akademische Lehre Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Dozenturen / Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Kommentar / Erläuterung - CA Prof. Dr. med. Martin Kriegmair: Professor an der Ludwig-Maximilians-Universität München - CA Dr. med. Ralph Oberneder: Lehrauftrag an der Ludwig-Maximilians-Universität München, Associate Professor" der Universität Oradea (Rumänien) Qualitätsbericht 2013 Seite 8 von 26

9 Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Studierendenausbildung (Famulatur / Praktisches Jahr) Teilnahme an multizentrischen Phase-I / II-Studien Teilnahme an multizentrischen Phase-III / IV-Studien Kommentar / Erläuterung - volle Weiterbildungsermächtigung Urologie - Teilnahme erfolgt im Rahmen unseres Studienzentrums - Teilnahme erfolgt im Rahmen unseres Studienzentrums 8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen keine A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 65 Betten A-10 Gesamtfallzahlen Vollstationäre Fallzahl 2733 Ambulante Fallzahl 2115 A-11 Personal des gesamten Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl (Vollkräfte) Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 28,3 davon Fachärzte und Fachärztinnen 13,8 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind 0 A-11.2 Pflegepersonal Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl (Vollkräfte) Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 3 Jahre 34,5 3 Jahre 1 Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 1,3 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 2 Qualitätsbericht 2013 Seite 9 von 26

10 Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl (Vollkräfte) Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 5,3 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 Jahre 7 A-11.3 Spezielles therapeutisches Personal Spezielles therapeutisches Personal Medizinisch-technischer Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinischtechnische Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) Medizinisch-technischer Radiologieassistent und Medizinisch-technische Radiologieassistentin (MTRA) Anzahl (Vollkräfte) Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 1 Personal mit Zusatzqualifikation in der Stomatherapie A-11.4 Hygienepersonal Hygienepersonal Anzahl (Personen) Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen 1 Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftrage Ärztinnen 4 Fachgesundheits- und Krankenpfleger und Fachgesundheits- und Krankenpflegerinnen bzw. Fachkindergesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Fachgesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen für Hygiene und Infektionsprävention - "Hygienefachkräfte" (HFK) Hygienebeauftragte in der Pflege 5 1 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet Vorsitzender Herr Peter Förster (Verwaltungsleitung) A-12 Verantwortliche Personen des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Nachname, Vorname, Position Telefon, Fax Adresse Töpfer, Lisa Qualitätsmanagementbeauftragte 089 / , 089 / toepfer@ukmp.de Germeringer Str Planegg Qualitätsbericht 2013 Seite 10 von 26

11 A-13 Apparative Ausstattung Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Lithotripter (ESWL) Uroflow/Blasendruckmessung / Urodynamischer Messplatz Stoßwellen-Steinzerstörung Harnflussmessung A-14 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung) Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt Anonyme Eingabemöglichkeiten von Beschwerden Patientenbefragungen Einweiserbefragungen /nein Ansprechperson für das Beschwerdemanagement Name, Vorname Adresse Telefon, Fax Buchsteiner, Karin Germeringer Str Planegg Töpfer, Lisa Germeringer Str Planegg 089 / , 089 / / , 089 / buchsteiner@ukmp.de toepfer@ukmp.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin Name, Vorname Adresse Telefon, Fax Buchsteiner, Karin Germeringer Str Planegg 089 / , 089 / buchsteiner@ukmp.de Qualitätsbericht 2013 Seite 11 von 26

12 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Urologie B-[1].1 Name - Urologie Hausanschrift Urologische Klinik München Planegg Germeringer Straße Planegg Telefon 089 / Fax 089 / info@ukmp.de Internet Chefärzte Urologie Titel Name, Vorname Telefon Sekretariat Prof. Dr. med. Kriegmair, Martin 089 / / Dr. med. Oberneder, Ralph 089 / / B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V /nein Qualitätsbericht 2013 Seite 12 von 26

13 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote - Urologie Medizinische Leistungsangebote im Bereich Urologie Bestrahlungsplanung für perkutane Bestrahlung und Brachytherapie Brachytherapie mit umschlossenen Radionukliden Kommentar / Erläuterung - erfolgt computergestützt und mittels Ultraschalluntersuchung - Unter Narkose werden reiskorngroße, mit radioaktivem Jod angereicherte Strahlenkörper (Seeds) mithilfe spezieller Hohlnadeln über den Damm ultraschallgeteuert in der Prostata abgelegt. Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten der Niere und des Ureters Diagnostik und Therapie sonstiger Krankheiten des Harnsystems Diagnostik und Therapie von Krankheiten der männlichen Genitalorgane Diagnostik und Therapie von sonstigen Krankheiten des Urogenitalsystems Vorteile: hohe Zieldosis im krebstragenden Organ, geringes Risiko für Strahlenschäden in Nachbarorganen operative Therapie beim Nierenzellkarzinom: - organerhaltende, operative Entfernung des Nierentumors - Tumornephrektomie bei sehr großen Tumoren (ggf. mit Entfernung des Harnleiters) - systemische Therapie mit antitumoralen Substanzen bei metastasiertem Nierenzellkarzinom - Supportivtherapie - Endoskopie des gesamten oberen und unteren Harntrakts - Steintherapie - Tumorabtragung mittels transurethraler Resektion der Harnblase (TUR-B) - ggf. unterstützende photodynamische Diagnostik (PDD) operative Therapie: - Prostatakarzinom (mittels radikaler Prostatektomie, ggf. nerverhaltend) - gutartige Prostatavergrößerung (transurethrale Resektion (TUR-P) - offene Adenomentfernung, Laservaporisation) - Hodenkarzinom (Hodenentfernung, Residualtumorresektion) - Peniskarzinom - Diagnostik und Therapie von Infektionen des Urogenitaltrakts - mikrobiologische Diagnostik und gezielte (intravenöse) Antibiose Diagnostik und Therapie von Urolithiasis - endoskopische / ureteroskopische Steinentfernung - perkutane (mini-) Nephrolitholapaxie (PNL) - extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWL) Operation angeborener oder erworbener Harnabflussstörungen - Nierenbeckenplastik bei Ureterabgangsenge - Ureter-Reimplantation - Antirefluxoperationen Qualitätsbericht 2013 Seite 13 von 26

14 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Urologie Operationen an den äußeren Genitale Inkontinenzchirurgie Minimalinvasive endoskopische Operationen Kinderurologie Urodynamik / Urologische Funktionsdiagnostik Urogynäkologie Konventionelle Röntgenaufnahmen Endosonographie Native Sonographie Kommentar / Erläuterung Diese Eingriffe werden fast ausschließlich tagesklinisch durchgeführt, z.b.: - Wasserbruchoperation (Hydrozelenoperation) - Spermatozelenabtragung - Beschneidungen - Varikozelentherapie (hohe oder tiefe Venenligatur) - Hodenfixierung - Vasektomie (Durchtrennung der Samenleiter) operative Therapie bei weiblicher Stressharninkontinenz, z.b.: - Bandeinlage unter die Harnröhre, - schließmuskelnahe submucöse Injektionsbehandlung, - künstlicher Harnröhrenschließmuskel operative Therapie bei Dranginkontinenz, z.b.: - Botulinumtoxin-Injektionen in die Blasenwand - laparoskopische Nierenzystenabtragung und Nierenbeckenplastik Diagnostik und Therapie urologischer Erkrankungen im Kindesalter, z.b.: - Phimoseoperationen - Operationen bei Hodenhochstand - operative Korrektur angeborener urogenitaler Fehlbildungen - endoskopische Abklärung einer Harnabflussstörung mit/ohne Zystomanometrie - Urodynamik - Uroflowmetrie - Elastographie - HistoScanning (3-dimensionaler Ultraschall der Prostata) - Miktionszystographie - Infusionsurographie - PCA3-Test - UroVysion-Test - operative Therapie bei Harninkontinenz und Beckenbodensenkungen - Kooperation mit dem Beckenboden Zentrum München ( - Infusionsurogramm - Kontrastmitteldarstellung der Harnröhre - transurethrale hochauflösende Sonographie - ggf. ergänzend Elastographie und Histoscanning - Sonographie sämtlicher Harnorgane und männlicher Geschlechtsorgane inkl. Nieren, Blase, Harnröhre, Prostata, Hoden und Penis Qualitätsbericht 2013 Seite 14 von 26

15 Medizinische Leistungsangebote im Bereich Urologie Fluoroskopie / Durchleuchtung als selbständige Leistung Spezialsprechstunde Prostatazentrum Kommentar / Erläuterung - Andrologie - Urogynäkologie - urologische Onkologie - Aufgrund unseres zertifizierten Prostatazentrums sind wir eine hochspezialisierte Anlaufstelle für Männer mit gut- und bösartigen Prostataerkrankungen. - Ein interdisziplinäres Netzwerk aus Medizinspezialisten ermöglicht eine ganzheitliche Diagnostik und Beratung. B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit trifft nicht zu / entfällt B-[1].5 Fallzahlen - Urologie Vollstationäre Fallzahl 2733 B-[1].6 Diagnosen nach ICD Anzahl ICD Umgangssprachliche Bezeichnung 409 C67 Harnblasenkrebs 401 N20 Stein im Nierenbecken bzw. Harnleiter 305 C61 Prostatakrebs 302 N40 Gutartige Vergrößerung der Prostata 218 N13 Harnstau aufgrund einer Abflussbehinderung bzw. eines Harnrückflusses in Richtung Niere 100 N30 Entzündung der Harnblase 100 N39 Sonstige Krankheit des Harnsystems 89 N43 Flüssigkeitsansammlung in den Hodenhüllen bzw. in dem mit spermienhaltiger Flüssigkeit gefülltem Nebenhodenbläschen 74 N81 Vorfall der Scheide bzw. der Gebärmutter 68 N32 Sonstige Krankheit der Harnblase 63 R31 Vom Arzt nicht näher bezeichnete Blutausscheidung im Urin 44 C64 Nierenkrebs, ausgenommen Nierenbeckenkrebs 44 N23 Nicht näher bezeichnete Nierenkolik 33 N35 Verengung der Harnröhre 29 C62 Hodenkrebs 27 C66 Harnleiterkrebs 27 N45 Hodenentzündung bzw. Nebenhodenentzündung 24 N41 Entzündliche Krankheit der Prostata Qualitätsbericht 2013 Seite 15 von 26

16 Anzahl ICD Umgangssprachliche Bezeichnung 23 N99 Krankheit der Harn- bzw. Geschlechtsorgane nach medizinischen Maßnahmen 21 D30 Gutartiger Tumor der Harnorgane 21 D41 Tumor der Harnorgane ohne Angabe, ob gutartig oder bösartig 21 I86 Sonstige Krampfadern 18 C65 Nierenbeckenkrebs 16 N10 Akute Entzündung im Bindegewebe der Nieren und an den Nierenkanälchen 14 N31 Funktionsstörung der Harnblase durch krankhafte Veränderungen der Nervenversorgung 14 N44 Drehung der Hoden mit Unterbrechung der Blutversorgung 13 N48 Sonstige Krankheit des Penis 12 I89 Sonstige Krankheit der Lymphgefäße bzw. Lymphknoten, nicht durch Bakterien oder andere Krankheitserreger verursacht 12 N28 Sonstige Krankheit der Niere bzw. des Harnleiters 12 N42 Sonstige Krankheit der Prostata B-[1].7 Prozeduren nach OPS Anzahl OPS Umgangssprachliche Bezeichnung Einlegen, Wechsel und Entfernung einer Harnleiterschiene (Ureterkatheter) d Röntgendarstellung der Niere und Harnwege mit Kontrastmittel Anwendung bildgebender Verfahren während einer Operation Operative(r) Einschnitt, Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der Harnblase mit Zugang durch die Harnröhre Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe der Prostata durch die Harnröhre Operatives Anlegen einer Verbindung zwischen Harnblase und Bauchhaut zur künstlichen Harnableitung Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf ohne Messung des Drucks in der Lungenschlagader und im rechten Vorhof des Herzens Operativer Einschnitt in die Niere, Einbringen eines Schlauches zur Harnableitung aus der Niere, Steinentfernung durch operativen Einschnitt, Erweiterung des Nierenbeckens bzw. Steinentfernung durch eine Spiegelung Untersuchung der Harnleiter durch eine Spiegelung Operativer Einschnitt in die Harnleiter bzw. Steinentfernung bei einer offenen Operation oder bei einer Spiegelung Operative Raffung der Scheidenwand bzw. Straffung des Beckenbodens mit Zugang durch die Scheide Operative Entfernung der Prostata, der Samenblase und der dazugehörigen Lymphknoten Operativer Einschnitt in erkranktes Gewebe der Harnröhre mit Zugang durch die Harnröhre Qualitätsbericht 2013 Seite 16 von 26

17 Anzahl OPS Umgangssprachliche Bezeichnung Untersuchung der Harnröhre und der Harnblase durch eine Spiegelung Operation unter Verwendung von Laserinstrumenten Spülung oder Gabe von Medikamenten in die Harnblase Regionale Schmerzbehandlung durch Einbringen eines Betäubungsmittels in einen Spaltraum im Wirbelkanal (Epiduralraum) Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Niere, Harnwegen bzw. Prostata durch die Harnröhre Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus den männlichen Geschlechtsorganen durch den Mastdarm Operativer Verschluss eines Wasserbruchs (Hydrocele) am Hoden Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Art des verwendeten Materials für Gewebeersatz und Gewebeverstärkung Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks in der oberen Hohlvene (zentraler Venendruck) Operative Entfernung oder Zerstörung von Gewebe der Prostata c Ultraschall der männlichen Geschlechtsorgane, Zugang über Harnröhre oder After Sonstige Strahlenbehandlung mit Einbringen der umhüllten radioaktiven Substanz in den Bereich des erkrankten Gewebes Sonstige Operation an der Harnblase Operativer Verschluss eines Leistenbruchs (Hernie) Operative Entfernung eines Hodens Vollständige operative Entfernung der Gebärmutter B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Art und Bezeichnung der Ambulanz Art Medizinisches Versorgungszentrum nach 95 SGB V Bezeichnung MVZ Würmtal Ärztliche Leitung durch Frau Prof. Dr. med. Ursula Peschers Erläuterung Behandlungsspektrum: Urologie und Gynäkologie Leistung Diagnostik und Therapie von: - entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane - Krankheiten der männlichen Genitalorgane - nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes - sonstigen Krankheiten der Niere und des Harnleiters - sonstigen Krankheiten des Harnsystems - sonstigen Krankheiten des Urogenitalsystems - Harnsteinleiden Kinderurologie Urodynamik / Urologische Funktionsdiagnostik Urogynäkologie Termine unter 089 / Qualitätsbericht 2013 Seite 17 von 26

18 Art und Bezeichnung der Ambulanz Art Ambulanz im Rahmen eines Vertrages zur Integrierten Versorgung nach 140b SGB V Erläuterung Kooperation mit niedergelassenen Urologen, Informationen unter Art Notfallambulanz (24h) Bezeichnung Notfallambulanz Erläuterung Gesamtes Leistungsspektrum der Urologie (für Kassen- und Privatpatienten) Art Privatambulanz Bezeichnung Sprechstunden der Chef- und Oberärzte Erläuterung Termine unter 089 / Leistung - Bestrahlungsplanung für perkutane Bestrahlung und Brachytherapie - Brachytherapie mit umschlossenen Radionukliden - Prostatazentrum Diagnostik und Therapie von: - entzündlichen Krankheiten der weiblichen Beckenorgane - Krankheiten der männlichen Genitalorgane - nichtentzündlichen Krankheiten des weiblichen Genitaltraktes - Niereninsuffizienz - sonstigen Krankheiten der Niere und des Harnleiters - sonstigen Krankheiten des Harnsystems - sonstigen Krankheiten des Urogenitalsystems - Harnsteinleiden Urogynäkologie Diagnostik und Therapie von: - Krankheiten der männlichen Genitalorgane - Niereninsuffizienz - sonstigen Krankheiten der Niere und des Ureters - sonstigen Krankheiten des Harnsystems - sonstigen Krankheiten des Urogenitalsystems - Harnsteinleiden Spezialsprechstunde Urodynamik/Urologische Funktionsdiagnostik B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V Anzahl OPS Umgangssprachliche Bezeichnung Untersuchung der Harnröhre und der Harnblase durch eine Spiegelung Einlegen, Wechsel bzw. Entfernung einer Harnleiterschiene Operative(r) Einschnitt, Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe der Harnblase mit Zugang durch die Harnröhre Operation an der Vorhaut des Penis Erweiterung des Harnleiters bei einer Operation oder Spiegelung Operatives Anlegen einer Verbindung zwischen Harnblase und Bauchhaut zur künstlichen Harnableitung Operativer Einschnitt in erkranktes Gewebe der Harnröhre mit Zugang durch die Harnröhre Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus Niere, Harnwegen bzw. Prostata durch die Harnröhre Qualitätsbericht 2013 Seite 18 von 26

19 Anzahl OPS Umgangssprachliche Bezeichnung Operative Entfernung oder Zerstörung von (erkranktem) Gewebe der Harnröhre Operative Erweiterung des Harnröhrenausganges Operative Befestigung des Hodens im Hodensack Operativer Verschluss eines Wasserbruchs (Hydrocele) am Hoden Operativer Einschnitt in die Harnleiter bzw. Steinentfernung bei einer offenen Operation oder bei einer Spiegelung Harnsteinzertrümmerung in Niere und Harnwegen durch von außen zugeführte Stoßwellen < Entnahme einer Gewebeprobe (Biopsie) aus der Gebärmutterschleimhaut ohne operativen Einschnitt < Untersuchung der Gebärmutter durch eine Spiegelung < Operative Entfernung oder Zerstörung von erkranktem Gewebe des Hodens < Operatives Entfernen von Gewebe im Bereich der Nebenhoden < Operative(r) Zerstörung, Verschluss oder Entfernung des Samenleiters - Sterilisationsoperation beim Mann < Operative Zerstörung des oberen Anteils der Gebärmutterschleimhaut - Ausschabung < Fremdkörperentfernung durch Spiegelung B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Personelle Ausstattung - Urologie B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl (Vollkräfte) Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 24,1 davon Fachärzte und Fachärztinnen 10,3 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung Urologie Qualitätsbericht 2013 Seite 19 von 26

20 B-[1].11.2 Pflegepersonal Pflegepersonal Ausbildungsdauer Anzahl (Vollkräfte) Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheitsund Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 3 Jahre 22,9 3 Jahre 1 Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 1,3 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 2 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 5,3 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 Jahre 7 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildung / zusätzlicher akademischer Abschluss Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Operationsdienst Zusatzqualifikation Dekubitusmanagement Kontinenzmanagement Qualitätsmanagement Sturzmanagement Praxisanleitung B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik keine Angaben Qualitätsbericht 2013 Seite 20 von 26

21 Struktur und Leistungsdaten Anästhesie / Intensiv B-[2] Fachabteilung Anästhesie und Intensivmedizin B-[2].1 Name - Anästhesie und Intensivmedizin Hausanschrift Urologische Klinik München Planegg Germeringer Straße Planegg Telefon 089 / Fax 089 / info@ukmp.de Internet Chefärztinnen Anästhesie Titel Name, Vorname Telefon Dr. med. Klinger, Astrid 089 / Dr. med. Sobek, Brigitte 089 / B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Angaben zu Zielvereinbarungen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V /nein Qualitätsbericht 2013 Seite 21 von 26

22 Struktur und Leistungsdaten Anästhesie / Intensiv B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote - Anästhesie und Intensivmedizin Medizinische Leistungsangebote Anästhesie Intensivmedizin Schmerztherapie Kommentar / Erläuterung - hoher medizinischer Standard und hohe Sicherheit durch ein erfahrenes Fachärzteteam - moderne technische Ausstattung - speziell ausgebildete Fachpflegekräfte - Kombinationsnarkosen aus Allgemeinanästhesie und thorakaler Katheterepiduralanästhesie für ausgedehnte operative Eingriffe - postoperative intensivmedizinische Überwachung durch kompetentes Fachpflegepersonal mit langjähriger Spezialisierung auf urologische Patienten - im Jahr 2013 wurden 495 Patienten mit einer mittleren Liegedauer von 1,6 Tagen von erfahrenen Fachärzten intensivmedizinisch betreut - Akutschmerztherapie: systemische und epidurale Analgesieverfahren werden den individuellen Bedürfnissen unserer Patienten angepasst - Tumorschmerztherapie B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit trifft nicht zu / entfällt B-[2].5 Fallzahlen - Anästhesie und Intensivmedizin Vollstationäre Fallzahl 0 B-[2].6 Diagnosen nach ICD trifft nicht zu / entfällt B-[2].7 Prozeduren nach OPS Anzahl OPS Umgangssprachliche Bezeichnung Regionale Schmerzbehandlung durch Einbringen eines Betäubungsmittels in einen Spaltraum im Wirbelkanal (Epiduralraum) Übertragung (Transfusion) von Blut, roten Blutkörperchen bzw. Blutplättchen eines Spenders auf einen Empfänger Intensivmedizinische Überwachung von Atmung, Herz und Kreislauf mit Messung des Drucks in der oberen Hohlvene (zentraler Venendruck) b Fachübergreifende Schmerzbehandlung durch Kurzzeitbehandlung < Einführung eines Schlauches in die Luftröhre zur Beatmung - Intubation < Anlegen einer Gesichts-, Nasen- oder Kehlkopfmaske zur künstlichen Beatmung Qualitätsbericht 2013 Seite 22 von 26

23 Struktur und Leistungsdaten Anästhesie / Intensiv Anzahl OPS Umgangssprachliche Bezeichnung < Herz bzw. Herz-Lungen-Wiederbelebung < Übertragung (Transfusion) von anderen Anteilen der Blutflüssigkeit oder von gentechnisch hergestellten Bluteiweißen B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten trifft nicht zu / entfällt B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[2].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[2].11 Personelle Ausstattung - Anästhesie und Intensivmedizin B-[2].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen Anzahl (Vollkräfte) Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) 4,2 davon Fachärzte und Fachärztinnen 3,5 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V) 0 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Facharztbezeichnung Anästhesiologie Zusatzweiterbildung Notfallmedizin Spezielle Schmerztherapie B-[2].11.2 Pflegepersonal - Anästhesie und Intensivmedizin Pflegepersonal - Anästhesie und Intensivmedizin Ausbildungsdauer Anzahl (Vollkräfte) Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheitsund Krankenpflegerinnen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen 3 Jahre 11,6 3 Jahre 0 Altenpfleger und Altenpflegerinnen 3 Jahre 0 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen 2 Jahre 0 Qualitätsbericht 2013 Seite 23 von 26

24 Struktur und Leistungsdaten Anästhesie / Intensiv Pflegepersonal - Anästhesie und Intensivmedizin Ausbildungsdauer Anzahl (Vollkräfte) Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen 1 Jahr 0 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen ab 200 Std. Basiskurs 0 Entbindungspfleger und Hebammen 3 Jahre 0 Operationstechnische Assistenten und Operationstechnische Assistentinnen 3 Jahre 0 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Anerkannte Fachweiterbildung / zusätzlicher akademischer Abschluss Intensivpflege und Anästhesie Zusatzqualifikation Dekubitusmanagement Qualitätsmanagement Schmerzmanagement Wundmanagement Praxisanleitung B-[2].11.3 Spezielles therapeutisches Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik keine Angaben Qualitätsbericht 2013 Seite 24 von 26

25 Teil C Qualitätssicherung Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 137 SGB V C-1.1 Erbrachte Leistungsbereiche / Dokumentationsrate Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate in % Gynäkologische Operationen >4 100,0 Pflege: Dekubitusprophylaxe >4 100,0 C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL Leistungsbereich Qualitätsindikator Ergebnis Gynäkologische Operationen Gynäkologische Operationen Gynäkologische Operationen Gynäkologische Operationen Gynäkologische Operationen Fehlende Histologie nach isoliertem Ovareingriff mit Gewebsentfernung Vollständige Entfernung des Ovars oder der Adnexe ohne pathologischen Befund Organerhaltung bei Ovareingriffen Fehlende Malignitätskriterien (lt. Kodierung) bei Konisation Fehlende postoperative Histologie nach Konisation Bewertung durch Strukturierten Dialog Keine Angaben * Ergebnis liegt im Referenzbereich Keine Angaben * Ergebnis liegt im Referenzbereich Keine Angaben * Ergebnis liegt im Referenzbereich Keine Angaben * Ergebnis liegt im Referenzbereich Keine Angaben * Ergebnis liegt im Referenzbereich * Das Ergebnis fällt unter die Datenschutzregelungen zum Qualitätsbericht Referenzbereich (bundesweit) <= 5,00 % <= 20,00 % >= 77,80 % <= 11,50 % <=5,00% C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V Über 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Qualitätsbericht 2013 Seite 25 von 26

26 Teil C Qualitätssicherung C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 SGB V 1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) 1.1 Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt Anzahl (Personen) Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 14 * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe Qualitätsbericht 2013 Seite 26 von 26