kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied Psychiatrie - Psychotherapie - Psychosomatik

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1 kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied Psychiatrie - Psychotherapie - Psychosomatik Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215

2 Einleitung... 4 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 7 Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 7 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 8 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 8 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 8 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 8 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses A-7 Aspekte der Barrierefreiheit A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-1 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: A-13 Besondere apparative Ausstattung Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie B-[1].1 Name [Allgemeine Psychiatrie] B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Allgemeine Psychiatrie] B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allgemeine Psychiatrie]. 29 B-[1].5 Fallzahlen [Allgemeine Psychiatrie] B-[1].6 Diagnosen nach ICD... 3 B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[2] Fachabteilung Psychosomatik / Psychotherapie B-[2].1 Name [Psychosomatik / Psychotherapie] B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Psychosomatik / Psychotherapie] B-[2].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Psychosomatik / Psychotherapie] B-[2].5 Fallzahlen [Psychosomatik / Psychotherapie] B-[2].6 Diagnosen nach ICD B-[2].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[2].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[2].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[2].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[2].11 Personelle Ausstattung

3 B-[3] Fachabteilung Tagesklinik (Allgemeine Psychiatrie) B-[3].1 Name [Tagesklinik (Allgemeine Psychiatrie)] B-[3].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[3].3 Medizinische Leistungsangebote [Tagesklinik (Allgemeine Psychiatrie)] B-[3].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Tagesklinik (Allgemeine Psychiatrie)] B-[3].5 Fallzahlen [Tagesklinik (Allgemeine Psychiatrie)] B-[3].6 Diagnosen nach ICD B-[3].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[3].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[3].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[3].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[3].11 Personelle Ausstattung B-[4] Fachabteilung Tagesklinik (Psychosomatik/Psychotherapie) B-[4].1 Name [Tagesklinik (Psychosomatik/Psychotherapie) ] B-[4].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[4].3 Medizinische Leistungsangebote [Tagesklinik (Psychosomatik/Psychotherapie)]. 51 B-[4].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Tagesklinik (Psychosomatik/Psychotherapie)] B-[4].5 Fallzahlen [Tagesklinik (Psychosomatik/Psychotherapie) ] B-[4].6 Diagnosen nach ICD B-[4].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[4].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[4].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[4].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[4].11 Personelle Ausstattung Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung 58 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V.. 58 C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V

4 Einleitung Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied Abbildung: kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied Vorwort Sehr geehrte Damen und Herren, vielen Dank für Ihr Interesse am Strukturierten Qualitätsbericht unserer kbo-kliniken für das Berichtsjahr 215. Der Bericht stellt die Angebote und Ergebnisse unserer und Ihrer kbo-kliniken dar und ist eine Basis für die kontinuierliche patientenorientierte und multiprofessionelle Weiterentwicklung unserer kbo-kliniken. Kliniken des Bezirks Oberbayern (kbo) Unsere 6.4 Mitarbeiter behandeln, pflegen und betreuen fast 1. Patienten jährlich. In den Bereichen Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik für Kinder, Jugendliche und Erwachsene sowie Neurologie und Sozialpädiatrie leistet kbo rund um die Uhr eine Versorgung von hoher Qualität. Unsere Leistungen bieten wir stationär, teilstationär und ambulant an - ortsnah in ganz Oberbayern. Zum Verbund kbo gehören die gemeinnützigen GmbHs kbo-inn-salzach-klinikum, kbo-isar-amper- Klinikum, kbo-kinderzentrum München, kbo-heckscher-klinikum, kbo-lech-mangfall-kliniken und kbo- Sozialpsychiatrisches Zentrum. Darüber hinaus ist das kbo-kommunalunternehmen Mitgesellschafter der kbo-service GmbH, der Autismuskompetenzzentrum Oberbayern gemeinnützigen GmbH und Anteilseigner der IT des Bezirks Oberbayern GmbH. 211 wurde der Ambulanter Psychiatrischer Pflegedienst München gegründet. Gesellschafter der gemeinnützigen GmbH ist das kbo- Sozialpsychiatrische Zentrum. 4

5 kbo leistet die akutstationäre, teilstationäre und ambulante Voll- und Notfallversorgung in den Bereichen Kinder- und Jugendpsychiatrie, Erwachsenenpsychiatrie einschließlich Maßregelvollzug, Psychotherapie und Psychosomatik sowie Sozialpädiatrie und Neurologie des Bezirks Oberbayern. Organe des kbo-kommunalunternehmens sind der Vorstand und der Verwaltungsrat unter Vorsitz des Bezirkstagspräsidenten von Oberbayern. Sitz des kbo-kommunalunternehmens ist München. Gesundheit für Seele und Körper - wohnortnah in ganz Oberbayern Wir handeln verantwortungsvoll, arbeiten offen, glaubwürdig und verlässlich zusammen und gehen konstruktiv mit unseren Fehlern um. Durch wirtschaftliches Handeln ermöglichen wir die größtmögliche Qualität in der Versorgung unserer Patienten. Nachhaltigkeit prägt unsere Entscheidungen. Sicherheit - Nähe - Vielfalt zeichnen kbo aus. Neben der kontinuierlichen Verbesserung der medizinischtherapeutischen Behandlung und pflegerischen Betreuung unserer Patienten legen wir größten Wert auf die stetige Weiterentwicklung unserer Serviceangebote und die Schaffung einer ansprechenden Atmosphäre, um jeden Klinikaufenthalt so angenehm wie möglich zu gestalten. Die kontinuierliche Aus-, Fort- und Weiterbildung unserer Mitarbeiter ist ein weiteres wichtiges Anliegen. An den kbo-berufsfachschulen besteht die Möglichkeit der Ausbildung in der Gesundheits- und Krankenpflege oder der Pflegefachhilfe (Krankenpflege), zur Erlangung der Fachhochschulreife oder für ein Duales Studium. Unsere vier akademischen Lehrkrankenhäuser der Ludwig-Maximilians- Universität München und der Technischen Universität München bieten eine praxisnahe und vielseitige Weiterbildung zum Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie oder zum Facharzt für Psychosomatik und Psychotherapie oder zum Psychologischen Psychotherapeuten sowie weitere Berufsqualifikationen. Weitere Informationen und alle Kontaktadressen unserer kbo-kliniken und kbo-gesellschaften an über 2 Standorten in ganz Oberbayern finden Sie im Internet unter kbo.de. Im folgenden Qualitätsbericht möchten wir Ihnen das Leistungsangebot der kbo-lech-mangfall- Klinik Agatharied umfassend darstellen und sind bei Rückfragen auch gerne für Sie da. Zur kbo-lech-mangfall-kliniken gemeinnützige GmbH gehören: - kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied - kbo-lech-mangfall-klinik Garmisch-Partenkirchen - kbo-lech-mangfall-klinik Landsberg am Lech - kbo-lech-mangfall-klinik Peißenberg Als Fachkrankenhaus für Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik stellen wir eine fachlich hochwertige, gemeindenahe ambulante, teil- und vollstationäre psychiatrische und psychosomatische Vollversorgung des Landkreises Miesbach, Bad Tölz - Wolfratshausen und Teilen des Landkreises Weilheim-Schongau sicher. Am Standort Agatharied stehen 18 Betten, verteilt auf 5 Stationen zur Verfügung. Unser Angebot wird ergänzt durch eine angeschlossene Tagesklinik mit 2 Plätzen und einer Institutsambulanz. Die Behandlungsschwerpunkte der Klinik sind: allgemeinpsychiatrische und psychosomatische Erkrankungen; affektive Erkrankungen wie Depression, Burnout und Manie; Angst- und Panikstörungen; Psychoonkologie; Persönlichkeitsstörungen wie Borderlinestörung; Erkrankungen aus dem schizophrenen Spektrum; psychische Störungen des höheren Lebensalters; suizidale Krisen; Demenz; Suchterkrankungen; hirnorganische Störungen. Multiprofessionelle Teams stellen die qualifizierte und fachlich differenzierte Behandlung der einzelnen Patienten sicher. Die von qualifizierten Ärzten durchgeführte medikamentöse Therapie ist eine wichtige, aber bei weitem nicht die einzige Behandlungsmöglichkeit, die den Patienten geboten wird. Das therapeutische Leistungsspektrum umfasst: psychiatrische und psychotherapeutische Basisbehandlung, spezielle psychotherapeutische Verfahren, zum Beispiel DBT, Psychodrama, sozialpsychiatrische und -pädagogische Beratung und Begleitung; nonverbale und Kreativtherapien wie Musik-, 5

6 Kunst-, Ergo-, Bewegungs- und Tanztherapie, Yoga; psychiatrische Fachkranken- und Altenpflege; spezielle somatische Behandlungsformen; zum Beispiel Lichttherapie; Familien- und Paartherapie; Motologie, zum Beispiel Feldenkrais; Körpertherapie; Bewegungsbad; Angehörigen- und Familienarbeit. Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied Die Behandlung wird gemeinsam mit dem Patienten geplant. Im Vordergrund steht das Ziel einer baldigen Entlassung, die Stabilisierung gesunder Anteile der Betroffenen und Bewältigung des Lebensalltages mit der Erkrankung. Behandlungsgrundsatz ist ein Bezugstherapeutensystem und die Abstimmung des Behandlungskonzeptes auf die individuellen Bedürfnisse der Patienten. Bereits während des Aufenthaltes wird mit dem Patienten für die Zeit nach dem Klinikaufenthalt gesorgt. So werden z.b. Kontakte mit nachbehandelnden Ärzten und/oder zum Sozialpsychiatrischen Dienst hergestellt, Fragen zum künftigen Lebensunterhalt, zur Wohnung und zu sozialen Kontakten geklärt, so dass auch Patienten, die unter chronisch psychischen Störungen leiden, für sich eine Zukunft sehen können, die nicht nur bewältigt, sondern auch gelebt werden kann. Neben der medizinischen, therapeutischen und pflegerischen Versorgung werden weitere Angebote bereitgehalten: - Patientenzimmer mit eigenen Nasszellen - Umfassende Gartenanlage mit einem klinikeigenen Patientengarten - Informationsveranstaltungen - Patientenorientierte Zusammenarbeit mit externen Einrichtungen und Diensten Die kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied ist räumlich mit dem Krankenhaus Agatharied verbunden. Durch eine intensive Kooperation mit dem Krankenhaus können unseren Patienten fachübergreifend medizinische Leistungen auf hohem Niveau angeboten werden. Analog stellt die kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied dem Krankenhaus Agatharied eine qualitativ hochwertige konsiliarische Versorgung im Bereich Psychiatrie, Psychotherapie und Psychosomatik zur Verfügung. Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Elke Sellmann-Schmidt Qualitätsmanagementbeauftragte elke.sellmann@kbo.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Gerald Niedermeier Geschäftsführung geschaeftsfuehrung@psychiatrie-gap.de Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiteren Informationen: 6

7 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: Hausanschrift: kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied Norbert-Kerkel-Platz Hausham/Obb. Internet: Postanschrift: Norbert-Kerkel-Platz Hausham/Obb. Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): PD Dr. Michael Landgrebe Chefarzt 826 / sekretariat@khagatharied.de Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Kristin Kolbe Verwaltungsleitung Heidi Damböck Pflegedirektorin kbo-lech- Mangfall- Kliniken ggmbh 826 / heidi.damboeck@kbo.de kbo-lech-mangfall- Kliniken ggmbh Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): 826 / kristin.kolbe@kbo.de 7

8 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: kbo-lech-mangfall-kliniken gemeinnützige GmbH Art: freigemeinnützig A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied Akademisches Lehrkrankenhaus Universität: Akademische Lehreinrichtung der Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie der Technischen Universität München A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. MP1 MP2 MP3 Akupressur Akupunktur Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Angehörigenbetreuung/-beratung/- seminare Kommentar / Erläuterung: Um Angehörige kompetent, aber auch sensibel dafür zu machen, ihren Angehörigen in der Krankheit zu begleiten und zu unterstützen, müssen sie selbst gut beraten werden. Dies wird durch Gespräche, Angehörigengruppen und durch die aktive Einbindung in den Therapeutischen Prozess erreicht. MP4 Atemgymnastik/-therapie im Rahmen des Achtsamkeitstrainings MP6 MP1 Basale Stimulation Bewegungsbad/Wassergymnastik MP14 MP15 Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspfleg e MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Wir versuchen über Wahrnehmungs- und Ausdrucksübungen, über die Gestaltung angeleiteter und freier Bewegungssituationen, über funktionelle gymnastische Übungen und Bewegungen verschiedenen Sportarten und dem Tanz, mit den Menschen gemeinsam einen Zugang zu sich selbst zu schaffen und auszugestalten. Das Entlassungsmanagement beinhaltet die frühzeitige Planung der Entlassung unter Einbeziehung aller an der Therapie beteiligten Berufsgruppen, der Angehörigen, komplementären Einrichtungen und ggf. dem weiterbehandelten Arzt. 8

9 Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Im handwerklichen, gestalterischen und spielerischen Bereich werden Geschicklichkeit, soziale Kompetenz, Interaktions- und Ausdrucksfähigkeit des Patienten gestärkt. Zielsetzung ist es, über eine Stärkung der motorischen und kognitiven Fertigkeiten Selbstvertrauen und Selbständigkeit zu fördern. MP17 Fallmanagement/Case Management/Primary Nursing/Bezugspflege Eine zielgerichtete, individuelle Pflege und Begleitung bedarf der Planung, Gestaltung, Organisation und Koordination. Für jeden Patienten ist eine Pflegefachkraft als Bezugspflegeperson verantwortlich, die in Gesprächen kontinuierlich Ziele und Maßnahmen für eine ganzheitliche Pflege überprüft. MP22 Kontinenztraining/Inkontinenzberatung MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatertherapie/Bibl Jenseits von leistungsorientierten Normen und ästhetischen Wertungen geht es in der Kunsttherapie um den individuellen iotherapie Selbstausdruck des Patienten, seine Gedanken, Gefühle, Träume. Das sichtbare und greifbare Ergebnis wird zum Träger von Selbsterfahrung und psychischer Veränderung. MP24 Manuelle Lymphdrainage In Kooperation mit der Krankenhaus Agatharied GmbH möglich. MP25 Massage In Kooperation mit der Krankenhaus Agatharied GmbH möglich. MP26 Medizinische Fußpflege Kostenpflichtig - auf Wunsch des Patienten möglich. MP27 Musiktherapie Die Musiktherapie rückt den musikalischen Ausdruck ins Zentrum der Behandlung. Das freie Spiel des Patienten, ohne Noten od. sonstige Vorgaben, ermöglicht es ihm, ohne Worte Gefühle auszudrücken. Die Musiktherapie verfügt über Möglichkeiten aufdeckend oder Ich-Stützend in der Behandlung vorzugehen. MP31 Physikalische Therapie/Bädertherapie In Kooperation mit der Krankenhaus Agatharied GmbH mög- MP32 Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst MP37 Schmerztherapie/-management lich. In Kooperation mit der Krankenhaus Agatharied GmbH möglich. Schwerpunkt der Tätigkeit innerhalb eines multiprofessionellen Teams ist es, gemeinsam mit den Patienten neue Perspektiven für die Zeit nach der Entlassung aus der Krankenhausbehandlung zu entwickeln. Grundsatz ist vorrangig die Hilfe zur Selbsthilfe. Das heißt, die Vermittlung von Fähigkeiten. 9

10 Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Ernährungsgruppen, Psychoedukation Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP4 Spezielle Entspannungstherapie MP42 Spezielles pflegerisches Leistungsangebot Qi Gong, Märchentherapie, Skillstraining MP51 Wundmanagement MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen MP53 Aromapflege/-therapie MP56 Belastungstraining/- therapie/arbeitserprobung MP57 Biofeedback-Therapie Biofeedbacktraining stellt ein modernes Therapieverfahren dar, das gerade im Kontext psychosomatischer Krankheitsbilder dem Patienten die Möglichkeit gibt, den Zusammenhang von Körper und Seele besser zu verstehen und neue Zugänge zur Entspannung zu finden. MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining MP63 Sozialdienst Um Patienten und Angehörigen in psychiatrischen Krisensituationen bei sozialrechtlichen Fragen Orientierungs-, Planungs- und Entscheidungshilfen zu geben, werden gemeinsam mit den behandelnden Ärzten und Therapeuten Ziele, Strukturen und Lösungsansätze erarbeitet. MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Teilnahme an Informationstagen (z.b. Woche der seelischen Gesundheit, Informationsveranstaltungen in Kooperation mit dem Krankenhaus Agatharied wie Gefäßtag oder Informationsveranstaltung des Darmzentrums, etc.), div. Fachsymposien MP68 Zusammenarbeit mit Pflegeeinrichtungen/Angebot ambulanter Pflege/Kurzzeitpflege 1

11 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM1 NM3 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Auf jeder Station sind gemeinsame Speiseräume mit Fernsehecke vorhanden. NM7 Rooming-in Nach Rücksprache möglich. NM9 NM11 NM14 NM15 NM17 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehgerät am Bett/im Zimmer 3, EUR pro Tag (max) Die Krankenhaus Agatharied GmbH bietet bei Notwendigkeit ein Gästezimmer zur Miete an. Ein Fernseher kann über eine Fremdfirma bestellt werden. Internetanschluss am 3 EUR pro Tag (max) Es besteht die Möglichkeit einen WLAN Bett/im Zimmer Zugang zum Internet zu erhalten. (Gebühr 3 /Tag, 8 /Woche) Rundfunkempfang am Bett, EUR pro Tag (max) NM18 Telefon am Bett 1,5 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz,15 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz, EUR bei eingehenden Anrufen NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer Den Patienten steht in jedem Kleiderschrank ein kleiner abschließbarer Safe zur Verfügung. 11

12 Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied NM3 Klinikeigene Parkplätze für Besucher 1 EUR pro Stunde 6 EUR pro Tag und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen NM42 Seelsorge NM48 Geldautomat NM49 Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen Teilnahme an Informationstagen (z.b. Woche der seelischen Gesundheit, Informationsveranstaltungen in Kooperation mit dem Krankenhaus Agatharied wie Gefäßtag oder Informationsveranstaltung des Darmzentrums, etc.) NM6 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen NM67 Andachtsraum Kapelle, Meditationsraum 12

13 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF2 Aufzug mit Sprachansage/Braille- Beschriftung BF8 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen BF9 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug BF1 Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen BF2 Untersuchungsgeräte für Patienten Blutdruckmanschetten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße: z.b. Körperwaagen, Blutdruckmanschetten BF24 Diätetische Angebote BF25 Dolmetscherdienst Wird bei Bedarf bestellt. BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal Englisch, Spanisch, Französisch, Italienisch, Russisch, Niederländisch, Rumänisch, Tschechisch, Slowakisch, Kroatisch, Ungarisch A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-8.1 Forschung und akademische Lehre: Nr. Forschung, akademische Lehre und Kommentar / Erläuterung: weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: FL1 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Dozentur an der Universität Regensburg Hochschulen und Universitäten FL3 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Akademisches Lehrkrankenhaus der technischen Universität München FL9 Doktorandenbetreuung A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: trifft nicht zu A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 18 Betten 13

14 A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 1938 Teilstationäre Fallzahl: 26 Ambulante Fallzahl: 253 Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: 21,6 21,6 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: 3, Stationäre Versorgung: 14, davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 11,84 11,84 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: 3, Stationäre Versorgung: 4,8 maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, 14

15 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind: Anzahl Vollkräfte: 1,72 1,72 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 1,72 1,72 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 15

16 A-11.2 Pflegepersonal Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 56,19 56,19 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: 1,3 Stationäre Versorgung: 54,14 Altenpfleger und Altenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 7,83 7,83 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 7,83 Pflegeassistenten und Pflegeassistentinnen: Anzahl Vollkräfte: 2,98 Personal ohne direktem 1,49 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 16

17 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: 1,49 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: 4,55 4,55 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 3,8 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: 6, Personal ohne direktem 3, Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 17

18 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: 3, Personal ohne direktem Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: 6,87 6,85 Personal ohne direktem,1 Ambulante Versorgung: 2,24 Stationäre Versorgung: 4,61 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte:,1 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 18

19 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Psychologische Psychotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: 3,6 3,6 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: 1,13 Stationäre Versorgung: 1,5 Psychotherapeuten in Ausbildung während Tätigkeit: Anzahl Vollkräfte: 6,7 6,7 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 6,7 Ergotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: 3, 3, Personal ohne direktem Ambulante Versorgung:,3 Stationäre Versorgung: 2, 19

20 Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied Sozialpädagogen: Anzahl Vollkräfte: 3,7 3,7 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung:,2 Stationäre Versorgung: 3, A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Anzahl Personal mit Personal Ambulante Stationäre Personal: (Vollkräfte): direktem ohne direktem Versorgung: Versorgung: Beschäfti- gungsver- hältnis: Beschäf- tigungsver- hältnis : SP2 Medizinischer Fachangestellter 6,86 6,85,1 2,24 4,61 und Medizinische Fach- angestellte SP5 Ergotherapeut und Ergotherapeutin 3, 3,,3 2, SP13 Kunsttherapeut und Kunsttherapeutin 1, 1,,2,8 SP16 Musiktherapeut und Musiktherapeutin 1,5 1,5 1, SP24 Psychologischer Psychotherapeut 3,6 3,6 1,13 1,5 und Psychologische Psychotherapeutin SP26 Sozialpädagoge und Sozialpädagogin 3,7 3,7,2 3, SP28 Personal mit Zusatzqualifikation 1, 1, 1, im Wundmanagement SP31 Gymnastik- und Tanzpädagoge/,4,4,4 Gymnastik- und Tanz- pädagogin Kommentar/ Erläuterung: 2

21 SP36 Entspannungspädagoge und Entspannungspädagogin/Entspannungstherapeut und Entspannungstherapeutin/Entspannungstrainer und Entspannungstrainerin (mit psychologischer, therapeutischer und pädagogischer Vorbildung)/Heileurhythmielehrer und Heileurhythmielehrerin/Feldenkraislehrer und Feldenkraislehrerin SP58 Psychotherapeuten und Psychotherapeutinnen in Ausbildung während der praktischen Tätigkeit (gemäß 8 Abs. 3, Nr. 3 PsychThG 1, 1,,2,6 6,7 6,7 6,7 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person Titel, Vorname, Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Rufnummer, Nachname: Rufnummer, Durchwahl): Durch- wahl): Elke Sellmann- Schmidt Qualitätsmanagementbeauftragte elke.sellmann@kbo.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Ja Geschäftsführung, Ärztliche Leitung, andere Frequenz Pflegerische Leistung, Qualitätsmanagement 21

22 A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement : entspricht den Angaben zum Qualitätsmanagement Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? ja Arbeitsgruppe nur Risikomanagemenrische Leitung, Verwaltungsleitung, Kauf- Geschäftsführung, Ärztliche Leitung, Pflege- andere Frequenz männische Leitung, Qualitätsmanagement A Instrumente und Maßnahmen: Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM1 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Es werden regelmäßige Anpassungen der Qualitäts- und Risikomanagementprozesse durchgeführt. Für alle Mitarbeiter verbindlich geregelt sind die Vorgaben im Qualitätsmanagement- und Risikomanagementhandbuch RM2 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM3 Mitarbeiterbefragungen RM4 Klinisches Notfallmanagement Es werden regelmäßige Anpassungen der Qualitäts- und Risikomanagementprozesse durchgeführt. Für alle Mitarbeiter verbindlich geregelt sind die Vorgaben im Qualitätsmanagement- und Risikomanagementhandbuch RM5 Schmerzmanagement Es werden regelmäßige Anpassungen der Qualitäts- und Risikomanagementprozesse durchgeführt. Für alle Mitarbeiter verbindlich geregelt sind die Vorgaben im Qualitätsmanagement- und Risikomanagementhandbuch RM6 Sturzprophylaxe Es werden regelmäßige Anpassungen der Qualitäts- und Risikomanagementprozesse durchgeführt. Für alle Mitarbeiter verbindlich geregelt sind die Vorgaben im Qualitätsmanagement- und Risikomanagementhandbuch

23 RM7 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Es werden regelmäßige Anpassungen der Qualitäts- und Risikomanagementprozesse durchgeführt. Für alle Mitarbeiter verbindlich geregelt sind die Vorgaben im Qualitätsmanagement- und Risikomanagementhandbuch RM8 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Es werden regelmäßige Anpassungen der Qualitäts- und Risikomanagementprozesse durchgeführt. Für alle Mitarbeiter verbindlich geregelt sind die Vorgaben im Qualitätsmanagement- und Risikomanagementhandbuch RM9 Geregelter Umgang mit auftretenden Fehlfunktionen von Geräten Es werden regelmäßige Anpassungen der Qualitäts- und Risikomanagementprozesse durchgeführt. Für alle Mitarbeiter verbindlich geregelt sind die Vorgaben im Qualitätsmanagement- und Risikomanagementhandbuch RM1 Strukturierte Durchführung von interdisziplinären Qualitätszirkel Andere: Fallbesprechungen Fallbesprechungen/- konferenzen RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Es werden regelmäßige Anpassungen der Qualitäts- und Risikomanagementprozesse durchgeführt. Für alle Mitarbeiter verbindlich geregelt sind die Vorgaben im Qualitätsmanagement- und Risikomanagementhandbuch RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen RM18 Entlassungsmanagement Es werden regelmäßige Anpassungen der Qualitäts- und Risikomanagementprozesse durchgeführt. Für alle Mitarbeiter verbindlich geregelt sind die Vorgaben im Qualitätsmanagement- und Risikomanagementhandbuch A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein einrichtungsinternes Fehlermeldesystem? Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Tagungsfrequenz: Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Ja Ja bei Bedarf Regelmäßige Überprüfung aller Standards und Prozesse. Überprüfung und Anpassung des Fortbildungsplanes. Ende 216 / Anfang 217 Einführung CIRS. 23

24 Nr. IF1 IF2 Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Dokumentation und Verfahrensanweisungen zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem liegen vor Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen Zusatzangaben: jährlich Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Ereignisse regelmäßig Existiert ein Gremium, das die gemeldeten bewertet? Nein Tagungsfrequenz: A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: Leistungen werden extern eingekauft. Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: 1 Hygienefachkräfte (HFK): 1 extern vergeben Hygienebeauftragte in der Pflege: 7 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Tagungsfrequenz der Hygienekommission: andere Frequenz Vorsitzender der Hygienekommission: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunktnummer, Durchwahl): nummer, Telefon (Vorwahl, Ruf- Fax (Vorwahl, Ruf- Durchwahl): PD Dr. Michael Landgrebe Chefarzt 24

25 A Weitere Informationen zur Hygiene: A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? trifft nicht zu Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? trifft nicht zu A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? nein Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? trifft nicht zu A Umgang mit Wunden: Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? nein A Händedesinfektion: Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben? nein A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( nein Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). ja Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? nein Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? ja 25

26 A Hygienebezogenes Risikomanagement: Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: HM9 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Be- schwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden: Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schrift- lich definiert: Nein Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement URL zum Bericht: mit definierten Verantwortlichkeiten und Auf- gaben ist benannt: Ja Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Link zu Kontaktformular: Ja Patientenbefragungen: Link zur Webseite: Ja Einweiserbefragungen: Link zur Webseite: Ja Einweiserbefragungen werden bedarfsorientiert durchgeführt. 26

27 Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Elke Sellmann-Schmidt Qualitätsmanagementbeauftragte elke.sellmann@kbo.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel: Vorname: Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Susanne Schwarzenböck Patientenfürsprecherin Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Ruf- nummer, Durchwahl): klinik.lmk@khagatharied.de A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA8 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Ja In Kooperation mit einer Radiologischen Praxis im Krankenhaus Agatharied möglich. AA1 Elektroenzephalographiegerät Hirnstrommessung Nein In Kooperation mit der Kranken- (EEG) haus Agatharied GmbH möglich. AA22 Magnetresonanztomograph Schnittbildverfahren mittels Ja In Kooperation mit einer Radiologischen (MRT) starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Praxis im Krankenhaus Aga- tharied möglich. Wechselfelder AA3 Single-Photon- Emissionscomputertomograph (SPECT) Schnittbildverfahren unter Nutzung eines Strahlenkörperchens DAT-Scan; in Kooperation mit einer Radiologischen Praxis im Krankenhaus Agatharied möglich. AA43 Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden Nein In Kooperation mit der Krankenhaus Agatharied GmbH möglich. 27

28 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied B-[1].1 Name [Allgemeine Psychiatrie] Fachabteilungsschlüssel: 29 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Internet: Norbert-Kerkel-Platz, Hausham Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. PD Dr. Michael Landgrebe Chefarzt 826 / sekretariat@khagatharied.de B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Allgemeine Psychiatrie] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Allgemeine Kommentar / Erläuterung Psychiatrie VP1 Diagnostik und Therapie von psychischen und Verhaltensstörungen durch psychotrope Substanzen Patienten mit einem Missbrauch oder einer Anhängigkeit von Alkohol, Drogen und Medikamenten VP2 Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen VP3 Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen VP4 Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen VP5 Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren VP6 Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen VP7 Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen 28

29 VP9 VP1 Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen VP12 Spezialsprechstunde Gedächtnissprechstunde, Tinnitussprechstunde im Rahmen der Institutsambulanz VP VP VP VP Therapie und Diagnostik von Patienten mit Essstörungen Psychiatrischer Konsiliardienst Neurophysiologische Diagnostik Diagnostik und Therapie von Patienten in akuten, auch suizidalen Krisen VP14 Psychoonkologie Tumorerkrankungen sind oft mit seelischer Belastung verbunden. Viele Patienten leiden unter psychischen Erkrankungen wie z.b. Depressionen u. Angststörungen. Durch ausgebildete Psychoonkologen wird ein spez. diagnostisches u. therapeutisches Angebot (auch für das Krankenhaus Agatharied) vorgehalten VP Transkranielle Magnetstimulation (TMS) Hirnstimulationsverfahren zur Behandlung von neuropsychiatrischen Erkrankungen wie Depressionen, Schizophrenie und Tinnitus. B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allgemeine Psychiatrie] Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF6 BF21 BF22 Zimmer mit rollstuhlgerechter Toilette und Dusche o.ä. Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter Hilfsmittel für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Anti-Thrombosestrümpfe B-[1].5 Fallzahlen [Allgemeine Psychiatrie] Vollstationäre Fallzahl: 1858 Teilstationäre Fallzahl: 29

30 Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied B-[1].6 Diagnosen nach ICD ICD-1-GM- Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: Ziffer: F1 361 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol F33 35 Rezidivierende depressive Störung F2 239 Schizophrenie F Depressive Episode F43 14 Reaktionen auf schwere Belastungen und Anpassungsstörungen G3 115 Alzheimer-Krankheit F25 69 Schizoaffektive Störungen F31 59 Bipolare affektive Störung F19 54 Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen F6 51 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit F5 27 Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt F11 23 Psychische und Verhaltensstörungen durch Opioide F41 2 Andere Angststörungen F23 19 Akute vorübergehende psychotische Störungen F6 18 Spezifische Persönlichkeitsstörungen G31 17 Sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems, anderenorts nicht klassifiziert F13 14 Psychische und Verhaltensstörungen durch Sedativa oder Hypnotika F22 12 Anhaltende wahnhafte Störungen F7 8 Persönlichkeits- und Verhaltensstörung aufgrund einer Krankheit, Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns F71 8 Mittelgradige Intelligenzminderung F1 6 Vaskuläre Demenz F3 6 Nicht näher bezeichnete Demenz F7 5 Leichte Intelligenzminderung F42 4 Zwangsstörung F12 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Cannabinoide F15 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch andere Stimulanzien, einschließlich Koffein F16 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Halluzinogene F3 < 4 Manische Episode F44 < 4 Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen] F45 < 4 Somatoforme Störungen F61 < 4 Kombinierte und andere Persönlichkeitsstörungen F63 < 4 Abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle 3

31 F72 < 4 Schwere Intelligenzminderung F9 < 4 Hyperkinetische Störungen F92 < 4 Kombinierte Störung des Sozialverhaltens und der Emotionen G2 < 4 Primäres Parkinson-Syndrom G47 < 4 Schlafstörungen G91 < 4 Hydrozephalus B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der AM2 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V Ambulanz B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt Angebotene Leistungen Kommentar / Spezialsprechstunde (VP12) Diagnostik und Therapie; Pharmakotherapie; Krisenintervention; Planung und Vermittlung weiterer Behandlungen; Privatsprechstunde; amb. Therapieprogramm (VP) Erläuterung B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden 31

32 B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 14, Keine Aufteilung zwischen allgemeiner Psychiatrie und PSO. Fälle je VK/Person: 14, Keine Aufteilung zwischen allgemeiner Psychiatrie und PSO. Personal ohne direktem Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 14, 132,71428 Keine Aufteilung zwischen allgemeiner Psychiatrie und PSO. davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 4,8 Keine Aufteilung zwischen allgemeiner Psychiatrie und PSO. Fälle je VK/Person: 4,8 Keine Aufteilung zwischen allgemeiner Psychiatrie und PSO. Personal ohne direktem Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 4,8 387,8333 Keine Aufteilung zwischen allgemeiner Psychiatrie und PSO. maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: 32

33 Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): AQ42 Neurologie AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie Kommentar / Erläuterung: Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF1 Ärztliches Qualitätsmanagement B-[1].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 54,14 Keine Aufteilung zwischen allgemeiner Psychiatrie und PSO. Fälle je VK/Person: 54,14 Keine Aufteilung zwischen allgemeiner Psychiatrie und PSO. Personal ohne direktem Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 54,14 34,31843 Keine Aufteilung zwischen allgemeiner Psychiatrie und PSO. Altenpfleger und Altenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 7,83 Keine Aufteilung zwischen allgemeiner Psychiatrie und PSO. Fälle je VK/Person: 7,83 Keine Aufteilung zwischen allgemeiner Psychiatrie und PSO. Personal ohne direktem Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 7,83 237,29246 Keine Aufteilung zwischen allgemeiner Psychiatrie und PSO. 33

34 Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 3,8 Keine Aufteilung zwischen allgemeiner Psychiatrie und PSO. Fälle je VK/Person: 3,8 Keine Aufteilung zwischen allgemeiner Psychiatrie und PSO. Personal ohne direktem Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 3,8 488,94736 Keine Aufteilung zwischen allgemeiner Psychiatrie und PSO. Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 4,61 Keine Aufteilung zwischen allgemeiner Psychiatrie und PSO. Fälle je VK/Person: 4,61 Keine Aufteilung zwischen allgemeiner Psychiatrie und PSO. Personal ohne direktem Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 4,61 43,3687 Keine Aufteilung zwischen allgemeiner Psychiatrie und PSO. Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: PQ5 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten PQ1 Psychiatrische Pflege Kommentar / Erläuterung: 34

35 Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP12 ZP13 ZP14 ZP16 Praxisanleitung Qualitätsmanagement Schmerzmanagement Wundmanagement B-[1].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Psychologische Psychotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 1,5 Keine Aufteilung zwischen allgemeiner Psychiatrie und PSO. Fälle je VK/Person: 1,5 Keine Aufteilung zwischen allgemeiner Psychiatrie und PSO. Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Fälle je VK/Person: Fälle je VK/Person: 1,5 1238,66666 Keine Aufteilung zwischen allgemeiner Psychiatrie und PSO. Psychotherapeuten in Ausbildung während Tätigkeit: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 6,7 Keine Aufteilung zwischen allgemeiner Psychiatrie und PSO. Fälle je VK/Person: 6,7 Keine Aufteilung zwischen allgemeiner Psychiatrie und PSO. Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: Fälle je VK/Person: Fälle je VK/Person: 6,7 277,31343 Keine Aufteilung zwischen allgemeiner Psychiatrie und PSO. 35

36 Qualitätsbericht kbo-lech-mangfall-klinik Agatharied Ergotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 2, Keine Aufteilung zwischen allgemeiner Psychiatrie und PSO. Fälle je VK/Person: 2, Keine Aufteilung zwischen allgemeiner Psychiatrie und PSO. Personal ohne direktem Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 2, 929, Keine Aufteilung zwischen allgemeiner Psychiatrie und PSO. Physiotherapeuten: trifft nicht zu Sozialpädagogen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 3, Keine Aufteilung zwischen allgemeiner Psychiatrie und PSO. Fälle je VK/Person: 3, Keine Aufteilung zwischen allgemeiner Psychiatrie und PSO. Personal ohne direktem Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 3, 619,33333 Keine Aufteilung zwischen allgemeiner Psychiatrie und PSO. 36

37 B-[2] Fachabteilung Psychosomatik / Psychotherapie B-[2].1 Name [Psychosomatik / Psychotherapie] Fachabteilungsschlüssel: 31 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Norbert-Kerkel-Platz, Hausham Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. PD Dr. Michael Landgrebe Chefarzt 826 / sekretariat@khagatharied.de B-[2].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja B-[2].3 Medizinische Leistungsangebote [Psychosomatik / Psychotherapie] Nr. VP3 VP4 VP6 VP9 VP VP Medizinische Leistungsangebote im Bereich Psychosomatik / Psychotherapie Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Neurophysiologische Diagnostik Therapie und Diagnostik von Patienten mit Essstörungen Kommentar / Erläuterung VP Transkranielle Magnetstimulation (TMS) Hirnstimulationsverfahren zur Behandlung von neuropsychiatrischen Erkrankungen wie Depressionen, Schizophrenie und Tinnitus. 37