Luftaufnahme der Baustelle für die neue LWL Tagesklinik in Haltern am See. Bildquelle: Jörg Hauff

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1 Strukturierter Qualitätsbericht LWL-Klinik Herten Tagesklinik Haltern Psychiatrie Psychotherapie Psychosomatik im LWL-PsychiatrieVerbund Westfalen gemäß 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V für das Berichtshr 216 LWL-Klinik Herten - Tagesklinik Haltern Luftaufnahme der Baustelle für die neue LWL Tagesklinik in Haltern am See. Bildquelle: Jörg Hauff Dieser Qualitätsbericht wurde mit der Software promato QBM am um 12:13 Uhr erstellt. netfutura Deutschland GmbH: promato QBM: Seite 1 von 31

2 Einleitung... 3 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 4 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 4 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 6 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 6 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 6 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 6 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 7 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 8 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 8 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus... 8 A-1 Gesamtfallzahlen... 9 A-11 Personal des Krankenhauses... 9 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung... 2 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie / Tagesklinik B-[1].1 Name [Allgemeine Psychiatrie / Tagesklinik] B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Allgemeine Psychiatrie / Tagesklinik] B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allgemeine Psychiatrie / Tagesklinik] B-[1].5 Fallzahlen [Allgemeine Psychiatrie / Tagesklinik] B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft B-[1].11 Personelle Ausstattung Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V... 3 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V... 3 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Seite 2 von 31

3 Einleitung Anfang 215 hat die LWL-Klinik Herten auch in Haltern die Möglichkeit zur wohnortnahen tagesklinischen psychiatrisch-psychotherapeutischen Behandlung geschaffen. Mit 2 Behandlungsplätzen versorgt die Tagesklinik vor allem die in Haltern und Umgebung lebenden Menschen. Sie ist eine Einrichtung für Menschen mit psychischen Erkrankungen ab dem 18. Lebenshr, bei denen eine ambulante psychiatrische/ psychotherapeutische Behandlung zur Zeit nicht ausreicht und/oder eine vollstationäre Behandlung nicht notwendig ist. Die Behandlung findet ganztägig werktags von 8: Uhr bis 16: Uhr statt. Den Abend, die Nacht und das Wochenende verbringen die Patientinnen und Patienten in gewohnter häuslicher Umgebung. Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon: Fax: Anne Sophie Altmann Qualitätsmanagementbeauftragte Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon. Fax: Heinz Augustin Kaufmännischer Direktor heinz.augustin@lwl.org URL zur Homepage: Weitere Links: URL: Beschreibung: Homepage der LWL-Klinik Herten Homepage des LWL-Universitätsklinikums Bochum Homepage des Landschaftsverband Westfalen-Lippe Seite 3 von 31

4 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: 99 Hausanschrift: LWL-Klinik Herten Im Schlosspark Herten Internet: Postanschrift: Im Schlosspark Herten Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Dr. med. Luc Turmes Ärztlicher 2366 / 82 - Direktor 51 Fax (Vorwahl, luc.turmes@lwl. org Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Uwe Braamt Pflegedirektor 2366 / uwe.braamt@lwl. org Seite 4 von 31

5 Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Heinz Augustin Kaufmännischer 2366 / 82 - Direktor 5 Fax (Vorwahl, II. Angaben zum Standort, über den berichtet wird IK-Nummer des berichtenden Standorts: Standortnummer des berichtenden Standorts: 3 Hausanschrift: LWL-Klinik Herten - Tagesklinik Haltern Gartenstraße Haltern am See Internet: Postanschrift: Gartenstraße Haltern am See Ärztliche Leitung des berichtenden Standorts: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Dr. med. Luc Turmes Ärztlicher 2366 / 82 - Direktor 51 Fax (Vorwahl, luc.turmes@lwl. org Pflegedienstleitung des berichtenden Standorts: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Uwe Braamt Pflegedirektor 2366 / uwe.braamt@lwl.org Seite 5 von 31

6 Verwaltungsleitung des berichtenden Standorts: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Heinz Augustin Kaufmännischer Direktor 2366 / 82-5 heinz.augustin@ lwl.org A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Landschaftsverband Westfalen-Lippe (LWL) Art: öffentlich A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit einer psychiatrischen Fachabteilung: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung? Ja A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Kommentar / Erläuterung: Leistungsangebot: MP3 Angehörigenbetreuung/-beratung/-se i.s.v. Angehörigengruppen und -gesprächen bei minare verschiedenen Krankheitsbildern MP11 Sporttherapie/Bewegungstherapie Spezialangebote: Qigong, Yoga MP15 Entlassmanagement/Brückenpflege/Üb Ärztlicher Dienst mit besonderer Beachtung der Schnittstelle erleitungspflege zwischen Tagesklinik und Psychiatrischer Institutsambulanz (PIA) MP16 Ergotherapie/Arbeitstherapie Ergotherapeutisches Angebot in der Tagesklinik, Soziales Kompetenztraining (SKT), Regulationstraining (geschlechterspezifisch), Antiaggressionstraining als übergeordnetes Gruppenangebot MP23 Kreativtherapie/Kunsttherapie/Theatert Kreativtherapie als Gruppentherapie, ambulantes herapie/bibliotherapie Theatertherapieprojekt in Kooperation mit den Ruhrfestspielen Recklinghausen MP28 Naturheilverfahren/Homöopathie/Phyt im Einzelfall, nach ärztlicher Anordnung otherapie MP3 Pädagogisches Leistungsangebot Psychoedukation Seite 6 von 31

7 MP34 Psychologisches/psychotherapeutische Gesprächstherapie, Verhaltenstherapie s Leistungsangebot/Psychosozialdienst MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Angehörigengruppe Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP4 Spezielle Entspannungstherapie Autogenes Training, Progessive Muskelrelaxation nach Jacobsen, Yoga MP42 Spezielles pflegerisches Pflegevisitien, Pflegeexperten Leistungsangebot MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Kooperation mit vier Selbsthilfegruppen, Schwerpunkt: affektive Erkrankungen MP53 Aromapflege/-therapie i.s.e. Euthymen Erlebens MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstrainin Sowohl als Einzeltherapie sowie auch als Gruppentherapie, g/kognitives Training/Konzentrationstraining Computergestütztes Metakognitives Training für schizophren erkrankte Menschen MP63 Sozialdienst in der Tagesklinik und in der PIA MP64 Spezielle Angebote für die Öffentlichkeit Vorträge, Informationsveranstaltungen A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM1 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum NM3 Klinikeigene, EUR pro Stunde Parkplätze für, EUR pro Tag Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen NM49 Informationsveranstalt ungen für Patienten und Patientinnen NM6 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisatio nen NM66 Berücksichtigung von schweinefleischfr. & besonderen vegetarisches Menü, Ernährungsgewohnhei Hindu-, koscheres & ten (im Sinne von veganes Menü, frische Seite 7 von 31

8 Kultursensibilität) & leichte Vollkost. Diäten und besondere Kostformen bei Erkrankungen, Allergien & Lebensmittelunverträglichkeiten. Religiös & kulturell bedingte Menüs. Biologisch erzeugte Lebensmittel A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF9 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug BF12 Gebärdendolmetscher oder durch externe Dienstleister Gebärdendolmetscherin BF14 Arbeit mit Piktogrammen teilweise vorhanden BF24 Diätetische Angebote BF25 Dolmetscherdienst durch externe Dienstleister BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal durch externe Dienstleister A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses trifft nicht zu / entfällt A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 2 Betten Seite 8 von 31

9 A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtshr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 117 Ambulante Fallzahl: A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: 1,4 Personal mit direktem 1,4 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung:,4 Stationäre Versorgung: 1, davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 1,4 Personal mit direktem 1,4 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung:,4 Stationäre Versorgung: 1, maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Seite 9 von 31

10 Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 2,7 Personal mit direktem 2,7 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Seite 1 von 31

11 Stationäre Versorgung: 2,7 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte:,48 Personal mit direktem,48 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung:,48 Stationäre Versorgung: davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Seite 11 von 31

12 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Psychologische Psychotherapeuten: Anzahl Vollkräfte:,52 Personal mit direktem,52 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung:,52 Psychotherapeuten in Ausbildung während Tätigkeit: Anzahl Vollkräfte:,56 Personal mit direktem,56 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Seite 12 von 31

13 Stationäre Versorgung:,56 Ergotherapeuten: Anzahl Vollkräfte:,99 Personal mit direktem,99 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung:,99 Physiotherapeuten: Anzahl Vollkräfte:,11 Personal mit direktem,11 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung:,11 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles therapeutisches Anzahl Personal: (Vollkräfte): Personal mit Personal Ambulante Stationäre Kommentar/ direktem ohne direktem Beschäftigu ngsverhältni s : Versorgung: Versorgung: Erläuterung: SP25 Sozialarbeiter und 1,3 1,3 1,3 Sozialarbeiterin Seite 13 von 31

14 A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Anne Sophie Altmann Qualitätsmanagement anne_sophie.altmann@ beauftragte lwl.org A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Ja Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Betriebsleitung und Qualitätsmanagement Tagungsfrequenz des Gremiums: monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement : eigenständige Position für Risikomanagement A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Vertreter der Bereiche Ärztliche Direktion, Kaufmännische Direktion, Pflegerische Direktion, Qualitätsmanagement, Controlling, Unternehmensentwicklung Tagungsfrequenz des Gremiums: jährlich Seite 14 von 31

15 A Instrumente und Maßnahmen: Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM1 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Alle Dienstanweisungen, Formulare und sonstige Dokumente des QM und RM werden in einem Dokumentenmanagementsystem gelenkt. Für die Mitarbeiter ist immer die aktuelle Version sichtbar, die früheren Versionen werden im Hintergrund archiviert. Die Dokumente werden kontinuierlich aktualisiert RM2 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM3 Mitarbeiterbefragungen RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Alle Dienstanweisungen, Formulare und sonstige Dokumente des QM und RM werden in einem Dokumentenmanagementsystem gelenkt. Für die Mitarbeiter ist immer die aktuelle Version sichtbar, die früheren Versionen werden im Hintergrund archiviert. Die Dokumente werden kontinuierlich aktualisiert RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein einrichtungsinternes Fehlermeldesystem? Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Tagungsfrequenz: Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Ja Ja bei Bedarf Fehlermeldesystem CIRS, Weitere Maßnahmen zur Suizidprävention baulicher Maßnahmen Nr. Einrichtungsinternes Zusatzangaben: Fehlermeldesystem: IF2 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: Nein Seite 15 von 31

16 A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: 1 Extern durch die Firma HYGes, zuständiger Ansprechpartner Herr Senger Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: 2 Hygienefachkräfte (HFK): 1 Hygienebeauftragte in der Pflege: Bei Bedarf Hygienebeauftragte Pflegekräfte aus der Klinik Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Tagungsfrequenz der Hygienekommission: halbjährlich Vorsitzender der Hygienekommission: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Arbeitsschwerp unkt: Dr. med. Luc Turmes Ärztlicher Direktor Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, luc.turmes@lwl. org A Weitere Informationen zur Hygiene: A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? trifft nicht zu Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? trifft nicht zu Seite 16 von 31

17 A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? trifft nicht zu A Umgang mit Wunden: Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? Der interne Standard thematisiert insbesondere: a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) : b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) : c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden : d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion : Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? A Händedesinfektion: Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtshr erhoben? Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen: ml/patiententag Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen: 8,6 ml/patiententag Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? Seite 17 von 31

18 A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? A Hygienebezogenes Risikomanagement: Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: HM3 Teilnahme an anderen MRE-Netzwerke regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen HM5 Jährliche Überprüfung der Aufbereitung und Sterilisation durch den Medizinproduktebeauftragten von Medizinprodukten HM9 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen durch die Hygienefachkraft A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Ideefix Seite 18 von 31

19 Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden: Ja nach dem Complaint-Ownership-Modell Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Ja 14 Tage Eine Ansprechperson für das URL zum Bericht: Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Qualitätsmanagementbeauftragte Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Nein Anonyme Eingabemöglichkeiten Link zu Kontaktformular: existieren: Ja Patientenbefragungen: Link zur Webseite: Ja jährlich im November Einweiserbefragungen: Link zur Webseite: Ja Seite 19 von 31

20 Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Anne Sophie Altmann Qualitätsmanagementbeauftragte Mechtild Stöber Diplom-Sozialarbeiterin, Krankenschwester Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, A-13 Besondere apparative Ausstattung trifft nicht zu / entfällt Seite 2 von 31

21 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Allgemeine Psychiatrie / Tagesklinik B-[1].1 Name [Allgemeine Psychiatrie / Tagesklinik] Fachabteilungsschlüssel: 296 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Internet: Ort: Gartenstraße 2, Haltern am See -haltern Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Tel. Nr. Fax. Nr. Arbeitsschwerpunkt: Dr. med. Luc Turmes Ärztlicher Direktor 2366 / luc.turmes@lwl.org B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja Seite 21 von 31

22 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Allgemeine Psychiatrie / Tagesklinik] Nr. VP2 VP3 VP4 VP5 VP6 VP7 VP8 VP9 VP1 VP15 Medizinische Leistungsangebote im Kommentar / Erläuterung Bereich Allgemeine Psychiatrie / Tagesklinik Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen Diagnostik und Therapie von Schwerpunktmäßig in der Tagesklinik neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen Diagnostik und Therapie von im Bedarfsfall mit psychologischer Testdiagnostik Intelligenzstörungen Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen Diagnostik und Therapie von Verhaltens- und emotionalen Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen Psychiatrische Tagesklinik B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Allgemeine Psychiatrie / Tagesklinik] trifft nicht zu / entfällt Seite 22 von 31

23 B-[1].5 Fallzahlen [Allgemeine Psychiatrie / Tagesklinik] Vollstationäre Fallzahl: Teilstationäre Fallzahl: 117 B-[1].6 Diagnosen nach ICD trifft nicht zu / entfällt B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS trifft nicht zu / entfällt B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der AM2 Psychiatrische Institutsambulanz nach 118 SGB V AM7 Privatambulanz AM11 Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP2) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP3) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP4) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP5) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP6) Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP7) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP8) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP1) Psychiatrische Tagesklinik (VP15) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP2) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP3) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP4) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP5) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP6) Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP7) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP8) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP1) Psychiatrische Tagesklinik (VP15) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP2) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP3) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP4) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP5) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP6) Seite 23 von 31 Erläuterung

24 AM12 Ambulanz im Rahmen eines Vertrages zur Integrierten Versorgung nach 14a Absatz 1 SGB V Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP7) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP8) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP1) Psychiatrische Tagesklinik (VP15) Diagnostik und Therapie von Schizophrenie, schizotypen und wahnhaften Störungen (VP2) Diagnostik und Therapie von affektiven Störungen (VP3) Diagnostik und Therapie von neurotischen, Belastungs- und somatoformen Störungen (VP4) Diagnostik und Therapie von Verhaltensauffälligkeiten mit körperlichen Störungen und Faktoren (VP5) Diagnostik und Therapie von Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen (VP6) Diagnostik und Therapie von Intelligenzstörungen (VP7) Diagnostik und Therapie von Entwicklungsstörungen (VP8) Diagnostik und Therapie von gerontopsychiatrischen Störungen (VP1) Psychiatrische Tagesklinik (VP15) B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: 1,4 Personal mit direktem 1,4 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung:,4 Stationäre Versorgung: Seite 24 von 31

25 1, davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 1,4 Personal mit direktem 1,4 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung:,4 Stationäre Versorgung: 1, maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie Kommentar / Erläuterung: B-[1].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 2,7 Personal mit direktem 2,7 Personal ohne direktem Seite 25 von 31

26 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 2,7 Medizinische Fachangestellte: Anzahl Vollkräfte:,48 Personal mit direktem,48 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung:,48 Stationäre Versorgung: Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 B-[1].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Seite 26 von 31

27 Stationäre Versorgung: Psychologische Psychotherapeuten: Anzahl Vollkräfte:,52 Personal mit direktem,52 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung:,52 Psychotherapeuten in Ausbildung während Tätigkeit: Anzahl Vollkräfte:,56 Personal mit direktem,56 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung:,56 Ergotherapeuten: Anzahl Vollkräfte:,99 Personal mit direktem,99 Personal ohne direktem Seite 27 von 31

28 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung:,99 Anzahl Vollkräfte:,11 Personal mit direktem,11 Personal ohne direktem Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung:,11 Seite 28 von 31

29 Teil C - Qualitätssicherung C-1 Teilnahme an der externen vergleichenden Qualitätssicherung nach 136 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 SGB V C-1.1 Leistungsbereiche mit Fallzahlen und Dokumentationsrate Leistungsbereich Fallzahl Dokumentationsrate Kommentar / Erläuterung in % Ambulant erworbene Pneumonie In diesem Leistungsbereich wurde keine Geburtshilfe In diesem Leistungsbereich wurde keine Gynäkologische Operationen (ohne Hysterektomien) In diesem Leistungsbereich wurde keine Herzchirurgie In diesem Leistungsbereich wurde keine Herzschrittmacher-Aggregatwechsel In diesem Leistungsbereich wurde keine Herzschrittmacher-Implantation In diesem Leistungsbereich wurde keine Herzschrittmacher-Revision/-Systemwechsel/-Explantatio In diesem Leistungsbereich wurde keine n Herztransplantation In diesem Leistungsbereich wurde keine Herztransplantation, Herzunterstützungssysteme/Kunstherzen In diesem Leistungsbereich wurde keine Herzunterstützungssysteme/Kunstherzen In diesem Leistungsbereich wurde keine Hüftendoprothesenversorgung In diesem Leistungsbereich wurde keine Hüftendoprothetik: Hüftendoprothesenimplantation In diesem Leistungsbereich wurde keine Hüftendoprothetik: Wechsel und Komponentenwechsel In diesem Leistungsbereich wurde keine Hüftgelenknahe Femurfraktur mit osteosynthetischer Versorgung In diesem Leistungsbereich wurde keine Implantierbare Defibrillatoren-Aggregatwechsel In diesem Leistungsbereich wurde keine Seite 29 von 31

30 Implantierbare Defibrillatoren-Implantation In diesem Leistungsbereich wurde keine Implantierbare Defibrillatoren-Revision/-Systemwechsel/-Explantation In diesem Leistungsbereich wurde keine Karotis-Revaskularisation In diesem Leistungsbereich wurde keine Kathetergestützte endovaskuläre Aortenklappenimplantation Kathetergestützte transapikale Aortenklappenimplantation In diesem Leistungsbereich wurde keine In diesem Leistungsbereich wurde keine Knieendoprothesenversorgung In diesem Leistungsbereich wurde keine Knieendoprothetik: Knieendoprothesenimplantation In diesem Leistungsbereich wurde keine Knieendoprothetik: Wechsel und Komponentenwechsel In diesem Leistungsbereich wurde keine Leberlebendspende In diesem Leistungsbereich wurde keine Lebertransplantation In diesem Leistungsbereich wurde keine Lungen- und Herz-Lungentransplantation In diesem Leistungsbereich wurde keine Mammachirurgie In diesem Leistungsbereich wurde keine Neonatologie In diesem Leistungsbereich wurde keine Nierenlebendspende In diesem Leistungsbereich wurde keine Pankreas- und Pankreas-Nierentransplantation In diesem Leistungsbereich wurde keine Pflege: Dekubitusprophylaxe In diesem Leistungsbereich wurde keine C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt Seite 3 von 31

31 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Anzahl der Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen): 2 Anzahl derjenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt: 2 Anzahl derjenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben: 2 * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe Seite 31 von 31