Qualitätsbericht 2015 Akutkrankenhaus

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1 Qualitätsbericht 215 Akutkrankenhaus

2 Strukturierter Qualitätsbericht gemäß 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 SGB V für das Berichtsjahr 215 Paracelsus-Elena-Klinik Dieser Qualitätsbericht wurde mit dem von der DKTIG herausgegebenen Erfassungstool IPQ auf der Basis der Software ProMaTo QB am um 13:13 Uhr erstellt. DKTIG: ProMaTo: 2

3 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses... 6 A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses... 6 A-2 Name und Art des Krankenhausträgers... 7 A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus... 7 A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie... 7 A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses... 7 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses... 9 A-7 Aspekte der Barrierefreiheit... 1 A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses... 1 A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus A-1 Gesamtfallzahlen A-11 Personal des Krankenhauses A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-13 Besondere apparative Ausstattung Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Neurologie B-[1].1 Name [Neurologie] B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Neurologie] B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Neurologie] B-[1].5 Fallzahlen [Neurologie] B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten... 3 B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V... 3 B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft... 3 B-[1].11 Personelle Ausstattung... 3 Teil C - Qualitätssicherung C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung. 37 C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V

4 Einleitung Sehr geehrte Damen und Herren, mit dieser Ausgabe steht Ihnen der 8. Externe Qualitätsbericht der Paracelsus-Elena-Klinik zur Verfügung. Mit jedem Qualitätsbericht erfüllen wir nicht nur unsere gesetzliche Verpflichtung zur jährlichen Qualitätsberichterstattung, sondern nehmen unsere Informationsverantwortung gegenüber allen Patienten, Angehörigen und anderen interessierten Ansprechpartnern im Gesundheitswesen wahr. Wir stellen Ihnen mit diesem Qualitätsbericht die medizinische Leistungsfähigkeit unserer Klinik auf der Basis der aktuellen Zahlen des Jahres 215 dar. Gleichzeitig geben wir Ihnen Einblicke und Informationen über weitere Qualitätsaspekte aus unserer Paracelsus-Elena-Klinik. Die Grundlagen dieses strukturierten Qualitätsberichtes sind zum einen die vom Gemeinsamen Bundesausschuss verabschiedeten Regelungen zur Erstellung des Externen Qualitätsberichtes gem. 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 4 des fünften Sozialgesetzbuches und zum anderen die Inhalte der sektorübergreifenden Qualitätsmanagementrichtlinie für Krankenhäuser von 216, d.h. die Darstellung des aktuellen Standes und die kontinuierliche Weiterentwicklung des eigenen Qualitätsmanagements. Wir betrachten den vorliegenden Qualitätsbericht als ein wichtiges Instrument, um Ihnen die in hohem Maße anerkannte medizinische Leistung unserer Kliniken verständlich und transparent darzustellen sowie Ihnen die Wirksamkeit unserer vielfältigen Aktivitäten zu verdeutlichen. Die Basis unserer erfolgreichen medizinisch-pflegerischen Gesamtversorgung ist unser Konzept der Schwerpunktbildung, die Spezialisierungen sowie unser regionaler Versorgungsauftrag. Qualität hat einen Namen: Paracelsus. Wir verstehen unser Qualitäts- und Risikomanagement als unsere Führungsverantwortung - für Sie. Die Erfolge dieses Selbstverständnisses und der Selbstverpflichtung sind: die interdisziplinäre und multiprofessionelle Entwicklung der medizinisch-pflegerischen Gesamtversorgung auf höchstem Niveau die Prozessoptimierung in Form einer bedarfs- und leistungsgerechten Patientenorientierung und Patientensicherheit die Mitarbeiterorientierung, -sicherheit und -zufriedenheit die kontinuierliche interne und externe Klinikentwicklung mit dem Ziel der patientenorientierten Qualitätsverbesserung Integration, Vernetzung und Kooperation Durch unsere Organisations- und Führungsverantwortung stellen wir uns seit Jahren wirksam und erfolgreich diesen Herausforderungen. Mit dem vorliegenden Qualitätsbericht 215 der Paracelsus-Elena-Klinik möchten wir Ihnen nun unsere Ergebnisse präsentieren. Peter Schnitzler Frank Thörner-Tamm 4

5 Geschäftsführer der Paracelsus-Kliniken Deutschland Für die Erstellung des Qualitätsberichts verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Gesundheits- und Sozialökonom (VWA) Arno Kühnel Pflegedienstleiter n.de Für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht verantwortliche Person: Name Position Telefon Fax Dipl.-Kff. (FH) Iris Uhlenhake Verwaltungsdirektorin en.de Link zur Homepage des Krankenhauses: Link zu weiteren Informationen: 5

6 Teil A - Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten des Krankenhauses I. Angaben zum Krankenhaus IK-Nummern des Krankenhauses: Standortnummer des Krankenhauses: Hausanschrift: Paracelsus-Elena-Klinik Kassel Klinikstraße Kassel Internet: Postanschrift: Klinikstraße Kassel Ärztliche Leitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): UnivProf. Dr. med. Claudia Trenkwalder Ärztliche Leiterin 561 / / e Pflegedienstleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Gesundheits- und Sozialökonom (VWA) Arno Kühnel Pflegedienstleiter 561 / / arno.kuehnel@paracels us-kliniken.de 6

7 Verwaltungsleitung des Krankenhauses: Titel: Vorname: Name: Position: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Dipl.-Kff. (FH) Iris Uhlenhake Verwaltungsdirektorin 561 / / iris.uhlenhake@paracel sus-kliniken.de A-2 Name und Art des Krankenhausträgers Name: Paracelsus-Kliniken Deutschland GmbH & Co. KGaA, Osnabrück Art: privat A-3 Universitätsklinikum oder akademisches Lehrkrankenhaus trifft nicht zu A-4 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie trifft nicht zu A-5 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Medizinisch-pflegerisches Leistungsangebot: Kommentar / Erläuterung: MP3 Angehörigenbetreuung/-beratung/-seminare Werktäglich wechselnde Angebote zu diversen Themen zum Krankheitsgeschehen MP4 MP14 MP15 MP16 MP22 MP24 Atemgymnastik/-therapie Diät- und Ernährungsberatung Entlassungsmanagement/Brückenpflege/Überleitungspflege Ergotherapie/Arbeitstherapie Kontinenztraining/Inkontinenzberatung Manuelle Lymphdrainage 7

8 MP25 MP27 MP32 Massage Musiktherapie Physiotherapie/Krankengymnastik als Einzel- und/oder Gruppentherapie MP34 Psychologisches/psychotherapeutisches Leistungsangebot/Psychosozialdienst MP39 Spezielle Angebote zur Anleitung und Beratung von Patienten und Patientinnen sowie Angehörigen MP4 MP44 MP48 MP51 Spezielle Entspannungstherapie Stimm- und Sprachtherapie/Logopädie Wärme- und Kälteanwendungen Wundmanagement MP52 Zusammenarbeit mit/kontakt zu Selbsthilfegruppen Regelmäßige Zusammenarbeit mit Parkinson-Selbsthilfegruppen in der Klinik MP59 Gedächtnistraining/Hirnleistungstraining/Kognitives Training/Konzentrationstraining MP63 Sozialdienst Regelmäßige Beratungsgruppen zu sozialdienstlichen Themen sowie Einzelberatungen 8

9 A-6 Weitere nicht-medizinische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. Leistungsangebot: Zusatzangaben: URL: Kommentar / Erläuterung: NM1 Gemeinschafts- oder Aufenthaltsraum NM3 Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Als Wahlleistung stehen Ein- und Zwei-Bett-Zimmer mit Nasszelle zur Verfügung. NM9 Unterbringung Begleitperson (grundsätzlich möglich) NM11 Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Als Wahlleistung stehen Ein- und Zwei-Bett-Zimmer mit Nasszelle zur Verfügung. NM14 Fernsehgerät am Bett/im Zimmer, EUR pro Tag (max) kostenfrei NM15 Internetanschluss am Bett/im Zimmer, EUR pro Tag (max) kostenfrei NM17 Rundfunkempfang am Bett, EUR pro Tag (max) kostenfrei NM18 Telefon am Bett 1,8 EUR pro Tag (max) ins deutsche Festnetz,12 EUR pro Minute ins deutsche Festnetz, EUR bei eingehenden Anrufen NM19 Wertfach/Tresor am Bett/im Zimmer NM3 Klinikeigene Parkplätze für, EUR pro Stunde kostenfrei Besucher und Besucherinnen, EUR pro Tag sowie Patienten und Patientinnen NM4 Empfangs- und Begleitdienst für Patienten und Patientinnen sowie Besucher und Besucherinnen durch ehrenamtliche Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen NM42 Seelsorge Unabhängig von regelmäßigen Gottesdiensten besteht die Möglichkeit, Seelsorge in Anspruch zu nehmen. NM48 NM49 Geldautomat Informationsveranstaltungen für Patienten und Patientinnen 9

10 NM6 Zusammenarbeit mit Selbsthilfeorganisationen Regelmäßige Kontakte zur Deutschen Parkinson Vereinigung e.v. und weiteren Parkinson- sowie Restless-legs-Selbsthilfeorganisa tionen NM66 Berücksichtigung von besonderen Ernährungsgewohnheiten (im Sinne von Kultursensibilität) Es erfolgt eine Speisewunscherfassung, die persönliche Vorgaben und medizinische Notwendigkeiten (Diäten, Schluckbeschwerden etc.) gleichermaßen berücksichtigt. A-7 Aspekte der Barrierefreiheit Nr. Aspekt der Barrierefreiheit: Kommentar / Erläuterung: BF8 Rollstuhlgerechter Zugang zu allen/den meisten Serviceeinrichtungen BF9 BF1 Rollstuhlgerecht bedienbarer Aufzug Rollstuhlgerechte Toiletten für Besucher und Besucherinnen BF11 Besondere personelle Unterstützung Hol- und Bringedienste sind vorhanden. BF16 Besondere personelle Unterstützung von Menschen mit Demenz oder geistiger Behinderung Spezielle Gruppenangebote sind vorhanden. BF17 geeignete Betten für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße (Übergröße, elektrisch verstellbar) bei Bedarf BF21 Hilfsgeräte zur Pflege für Patienten und Patientinnen mit besonderem Übergewicht oder besonderer Körpergröße, z.b. Patientenlifter BF24 Diätetische Angebote Es erfolgt eine Speisewunscherfassung, die persönliche Vorgaben und medizinische Notwendigkeiten (Allergien etc.) gleichermaßen berücksichtigt. BF26 Behandlungsmöglichkeiten durch fremdsprachiges Personal A-8 Forschung und Lehre des Krankenhauses 1

11 A-8.1 Forschung und akademische Lehre: Nr. Forschung, akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten: Kommentar / Erläuterung: FL1 Dozenturen/Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Frau UnivProf. Dr. med. Claudia Trenkwalder: Universität Göttingen, Frau Prof. Dr. Brit Mollenhauer: Universität Göttingen, Frau PD Dr. Friederike Sixel-Döring: Lehrauftrag Universität Marburg, Frau Prof. Dr. med. Katrin Bürk-Gergs, Lehrauftrag Universität Marburg FL3 FL4 Studierendenausbildung (Famulatur/Praktisches Jahr) Projektbezogene Zusammenarbeit mit Hochschulen und Universitäten Parkinson-Zentrum Universität Göttingen-Kassel, Kooperation zur Tiefen Hirnstimulation, Universität Marburg, Propag Aging Projekt, Universität Göttingen, EU-Projekt Biomark APD mit diversen weitern Zentren, diverse Micheal J. Fox-Projekte, Zusammenarbeit mit der Universität Göttingen FL5 Teilnahme an multizentrischen Phase-I/II-Studien 9 Studien (Thema Parkinson) FL6 Teilnahme an multizentrischen Phase-III/IV-Studien 2 Studien (Thema Restless-Legs-Syndrom) 3 Studien (Thema Parkinson) FL7 FL8 Initiierung und Leitung von uni-/multizentrischen klinisch-wissenschaftlichen Studien Herausgeberschaften wissenschaftlicher Journale/Lehrbücher Langzeitstudie "DeNoPa", (De Novo Parkinson, früher unbehandelter Parkinson), Vifor-Studie, Panda-Studie, Studie zur Kognition bei Tiefen-Hirn-Stimulation (THS) und diverse andere FL9 Doktorandenbetreuung A-8.2 Ausbildung in anderen Heilberufen: A-9 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus 12 Betten A-1 Gesamtfallzahlen Gesamtzahl der im Berichtsjahr behandelten Fälle: Vollstationäre Fallzahl: 249 Teilstationäre Fallzahl: Ambulante Fallzahl: 11

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13 A-11 Personal des Krankenhauses A-11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: 13, Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 13, Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 13, davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: 1, Fachärzte für Neurologie, Facharzt für Psychiatrie, Facharzt für Innere Medizin Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 1, Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1, maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: 13

14 Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: A-11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 34,94 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 34,94 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 34,94 davon ohne Fachabteilungszuordnung: 14

15 Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Altenpfleger und Altenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: 9,11 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 9,11 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 9,11 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: 1,95 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 15

16 1,95 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1,95 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: 7,7 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 7,7 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 7,7 davon ohne Fachabteilungszuordnung: Anzahl Vollkräfte: Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: 16

17 Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 A-11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Anzahl Vollkräfte: 1,74 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 1,74 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1,74 Klinische Neuropsychologen: Anzahl Vollkräfte: 1, Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 1, Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 1, Ergotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: 2,24 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 2,24 17

18 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 2,24 Physiotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: 5,46 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: 5,46 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Ambulante Versorgung: Stationäre Versorgung: 5,46 A-11.4 Spezielles therapeutisches Personal Nr. Spezielles Anzahl (Vollkräfte): Personal mit Personal ohne Ambulante Stationäre Kommentar/ therapeutisches direktem direktem Versorgung: Versorgung: Erläuterung: Personal: Beschäftigungsverh Beschäftigungsverh ältnis: ältnis : SP4 Diätassistent und Diätassistentin,75,75,75 SP14 Logopäde und Logopädin/ Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwis senschaftler und Sprechwissenschaftl erin/phonetiker und Phonetikerin 1,4 1,4 1,4 SP15 Masseur/Medizinisc her Bademeister und Masseurin/Medizinis che Bademeisterin 4,14 4,14 4,14 SP16 Musiktherapeut und,5,5,5 Musiktherapeutin 18

19 SP25 Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin,71,71,71 SP28 Personal mit Zusatzqualifikation im Wundmanagement 1,4 1,4 1,4 SP43 Medizinisch-technisc 3,9 3,9 3,9 her Assistent für Funktionsdiagnostik und Medizinisch-technisc he Assistentin für Funktionsdiagnostik (MTAF) A-12 Umgang mit Risiken in der Patientenversorgung A-12.1 Qualitätsmanagement: A Verantwortliche Person Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Ellen Zeigner Qualitätsmanagementbeauftragte ellen.zeigner@paracelsus-klinike n.de A Lenkungsgremium Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: Ja Ärztlicher Dienst, Pflegedienst, Verwaltung, Therapeuten monatlich A-12.2 Klinisches Risikomanagement: A Verantwortliche Person Verantwortliche Person für das klinische Risikomanagement : eigenständige Position für Risikomanagement Titel, Vorname, Nachname: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Telefon (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Fax (Vorwahl, Rufnummer, Durchwahl): Dipl.-Kff. (FH) Iris Uhlenhake Verwaltungsdirektorin iris.uhlenhake@paracelsus-klinik en.de 19

20 A Lenkungsgremium: Gibt es eine zentrale Arbeitsgruppe in Form eines Lenkungsgremiums bzw. einer Steuergruppe, die sich regelmäßig zum Thema Risikomanagement austauscht? Beteiligte Abteilungen / Funktionsbereiche: Tagungsfrequenz des Gremiums: ja Arbeitsgruppe nur Risikomanagement Die Betreuung des klinikinternen Risikomanagements erfolgt durch einen Zirkel, an dem die an der Behandlung beteiligten Bereiche beteiligt sind: Ärztlicher Dienst, Pflegedienst, Therapeuten, Verwaltung. monatlich A Instrumente und Maßnahmen: Nr. Instrument / Maßnahme: Zusatzangaben: RM1 Übergreifende Qualitäts- und/oder Risikomanagement-Dokumentation (QM/RM-Dokumentation) liegt vor Qualitätsmanagement-Handbuch, RM2 Regelmäßige Fortbildungs- und Schulungsmaßnahmen RM6 Sturzprophylaxe Qualitätsmanagement-Handbuch, RM7 Nutzung eines standardisierten Konzepts zur Dekubitusprophylaxe (z.b. Expertenstandard Dekubitusprophylaxe in der Pflege ) Qualitätsmanagement-Handbuch, RM8 Geregelter Umgang mit freiheitsentziehenden Maßnahmen Qualitätsmanagement-Handbuch, RM11 Standards zur sicheren Medikamentenvergabe Qualitätsmanagement-Handbuch, RM12 Verwendung standardisierter Aufklärungsbögen A Einsatz eines einrichtungsinternen Fehlermeldesystems: Existiert ein einrichtungsinternes Fehlermeldesystem? Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Tagungsfrequenz: Ereignisse regelmäßig bewertet? Umgesetzte Veränderungsmaßnahmen bzw. sonstige konkrete Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit: Ja Ja monatlich Elektronisches Medikationsmanagement Nr. Einrichtungsinternes Fehlermeldesystem: Zusatzangaben: IF2 Interne Auswertungen der eingegangenen Meldungen monatlich IF3 Schulungen der Mitarbeiter zum Umgang mit dem Fehlermeldesystem und zur Umsetzung von Erkenntnissen aus dem Fehlermeldesystem bei Bedarf A Teilnahme an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen: 2

21 Teilnahme an einem einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystem: Existiert ein Gremium, das die gemeldeten Ereignisse regelmäßig bewertet? Tagungsfrequenz: Nein A-12.3 Hygienebezogene Aspekte des klinischen Risikomanagements: A Hygienepersonal: Krankenhaushygieniker und Krankenhaushygienikerinnen: 1 Ärztin für Umwelt- und Krankenhaushygiene Hygienebeauftragte Ärzte und hygienebeauftragte Ärztinnen: 1 Hygienefachkräfte (HFK): 2 Hygienebeauftragte in der Pflege: 3 Eine Hygienekommission wurde eingerichtet: Ja Tagungsfrequenz der Hygienekommission: halbjährlich Vorsitzender der Hygienekommission: Titel: Vorname: Nachname: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): UnivProf. Dr. med. Claudia Trenkwalder Ärztliche Leiterin e A Weitere Informationen zur Hygiene: A Vermeidung gefäßkatheterassoziierter Infektionen: Standortspezifischer Standard zur Hygiene bei ZVK-Anlage liegt vor? trifft nicht zu Standortspezifischer Standard für die Überprüfung der Liegedauer von zentralen Venenverweilkathetern liegt vor? ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Durchführung von Antibiotikaprophylaxe und Antibiotikatherapie: 21

22 Standortspezifische Leitlinie zur Antibiotikatherapie liegt vor? ja Die Leitlinie ist an die aktuelle lokale/hauseigene Resistenzlage angepasst? ja Die Leitlinie wurde durch die Geschäftsführung oder die Arzneimittelkommission oder die Hygienekommission autorisiert? ja Standortspezifischer Standard zur perioperativen Antibiotikaprophylaxe liegt vor? trifft nicht zu A Umgang mit Wunden: Standortspezifischer Standard zur Wundversorgung und Verbandwechsel liegt vor? ja Der interne Standard thematisiert insbesondere: a) Hygienische Händedesinfektion (vor, gegebenenfalls während und nach dem Verbandwechsel) : ja b) Verbandwechsel unter aseptischen Bedingungen (Anwendung aseptischer Arbeitstechniken (No-Touch-Technik, sterile Einmalhandschuhe)) : ja c) Antiseptische Behandlung von infizierten Wunden : ja d) Prüfung der weiteren Notwendigkeit einer sterilen Wundauflage: ja e) Meldung an den Arzt oder die Ärztin und Dokumentation bei Verdacht auf eine postoperative Wundinfektion : ja Der Standard wurde durch die Geschäftsführung oder die Hygienekommission autorisiert? ja A Händedesinfektion: Der Händedesinfektionsmittelverbrauch wurde für das Berichtsjahr erhoben? ja Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Intensivstationen: ml/patiententag Händedesinfektionsmittelverbrauch auf allen Allgemeinstationen: 17 ml/patiententag Die Erfassung des Händedesinfektionsmittelverbrauchs erfolgt auch stationsbezogen? ja A Umgang mit Patienten mit multiresistenten Erregern (MRE): 22

23 Die standardisierte Information der Patienten und Patientinnen mit einer bekannten Besiedlung oder Infektion durch Methicillin-resistente Staphylokokkus aureus (MRSA) erfolgt z. B. durch die Flyer der MRSA-Netzwerke ( ja Ein standortspezifisches Informationsmanagement bzgl. MRSA-besiedelter Patienten und Patientinnen liegt vor (standortspezifisches Informationsmanagement meint, dass strukturierte Vorgaben existieren, wie Informationen zu Besiedelung oder Infektionen mit resistenten Erregern am Standort anderen Mitarbeitern und Mitarbeiterinnen des Standorts zur Vermeidung der Erregerverbreitung kenntlich gemacht werden). ja Es erfolgt ein risikoadaptiertes Aufnahmescreening auf der Grundlage der aktuellen RKI-Empfehlungen? ja Es erfolgen regelmäßige und strukturierte Schulungen der Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen zum Umgang mit von MRSA / MRE / Noro-Viren besiedelten Patienten und Patientinnen? ja A Hygienebezogenes Risikomanagement: Nr. Hygienebezogene Maßnahme: Zusatzangaben: HM3 Teilnahme an anderen regionalen, nationalen oder internationalen Netzwerken zur Prävention von nosokomialen Infektionen Teilnehmer am MRSA und MRE-Netzwerk Nordhessen HM9 Schulungen der Mitarbeiter zu hygienebezogenen Themen Regelmäßige Schulungen für alle an der Behandlung der Patienten beteiligten Mitarbeitergruppen finden verbindlich statt und erfolgen per Zuordnung im Schulungsplan. A-12.4 Patientenorientiertes Lob- und Beschwerdemanagement: Im Krankenhaus ist ein strukturiertes Lob- und Beschwerdemanagement eingeführt. Ja Im Krankenhaus existiert ein schriftliches, verbindliches Ein im Haus eingerichteter Qualitätszirkel erfasst Lob und Beschwerden und überprüft die Bearbeitung. Konzept zum Beschwerdemanagement (Beschwerdestimulierung, Beschwerdeannahme, Beschwerdebearbeitung, Beschwerdeauswertung): Ja Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit mündlichen Beschwerden: Ja Mündliche Beschwerden werden durch Mitarbeiter verschriftlicht und durch einen Qualitätszirkel erfasst. 23

24 Das Beschwerdemanagement regelt den Umgang mit schriftlichen Beschwerden: Ja Die Zeitziele für die Rückmeldung an die Beschwerdeführer oder Beschwerdeführerinnen sind schriftlich definiert: Nein Eine Ansprechperson für das Beschwerdemanagement mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Eine Rückmeldung an die Beschwerdeführer erfolgt zeitnah. URL zum Bericht: Ja Ein Patientenfürsprecher oder eine Patientenfürsprecherin mit definierten Verantwortlichkeiten und Aufgaben ist benannt: Ja Anonyme Eingabemöglichkeiten existieren: Link zu Kontaktformular: Ja Patientenbefragungen: Link zur Webseite: Ja Einweiserbefragungen: Link zur Webseite: Ja Ansprechperson für das Beschwerdemanagement: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Sandra Attendorn Öffentlichkeitsarbeit kassel@paracelsus-klin iken.de Patientenfürsprecher oder Patientenfürsprecherin: Titel: Vorname: Name: Funktion / Telefon (Vorwahl, Fax (Vorwahl, Arbeitsschwerpunkt: Rufnummer, Rufnummer, Durchwahl): Durchwahl): Jutta Dörr Patientenfürsprecherin kassl@paracelsus-klini ken.de 24

25 A-13 Besondere apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte Umgangssprachliche Bezeichnung 24h Kommentar / Erläuterung AA8 Computertomograph (CT) Schichtbildverfahren im Querschnitt mittels Röntgenstrahlen Nein in Kooperation AA1 Elektroenzephalographiegerät Hirnstrommessung Ja (EEG) AA22 Magnetresonanztomograph Schnittbildverfahren mittels Nein in Kooperation (MRT) starker Magnetfelder und elektro-magnetischer Wechselfelder AA3 Single-Photon-Emissionscompute Schnittbildverfahren unter Nein in Kooperation rtomograph (SPECT) Nutzung eines Strahlenkörperchens AA43 Elektrophysiologischer Messplatz Messplatz zur Messung feinster Ja mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden 25

26 Teil B - Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1] Fachabteilung Neurologie B-[1].1 Name [Neurologie] Anzahl Betten: 12 Fachabteilungsschlüssel: 28 Art der Abteilung: Hauptabteilung Zugänge Straße, Hausnummer, PLZ und Ort: Klinikstraße 16, Kassel Internet: Chefärztinnen/-ärzte: Titel, Vorname, Name: Funktion / Arbeitsschwerpunkt: Tel. Nr. Fax. Nr. UnivProf. Dr. med. Claudia Trenkwalder Ärztliche Leiterin 561 / / sekretariat.trenkwalder@paracels us-kliniken.de B-[1].2 Zielvereinbarungen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen Das Krankenhaus hält sich bei der Vereinbarung von Verträgen mit leitenden Ärzten und Ärztinnen dieser Organisationseinheit/Fachabteilung an die Empfehlung der DKG nach 136a SGB V: Ja Es sind keine Zielvereinbarungen abweichend der Empfehlungen der DKG vereinbart worden. 26

27 B-[1].3 Medizinische Leistungsangebote [Neurologie] Nr. Medizinische Leistungsangebote im Bereich Neurologie Kommentar / Erläuterung VN1 Diagnostik und Therapie von zerebrovaskulären Erkrankungen VN9 Betreuung von Patienten und Patientinnen mit Neurostimulatoren zur Hirnstimulation VN1 Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen VN11 Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen VN12 Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems VN15 Diagnostik und Therapie von Polyneuropathien und sonstigen Krankheiten des peripheren Nervensystems VN2 Spezialsprechstunde Ambulanz für THS (Tief-Hirn-Stimulation), Restless-Legs-Ambulanz, Allgemeine Ambulanz für Bewegungsstörungen VN22 Schlafmedizin eigenes Schlaflabor vorhanden B-[1].4 Fachabteilungsspezifische Aspekte der Barrierefreiheit [Neurologie] B-[1].5 Fallzahlen [Neurologie] Vollstationäre Fallzahl: 249 Teilstationäre Fallzahl: B-[1].6 Diagnosen nach ICD 27

28 ICD-1-GM-Ziffer: Fallzahl: Offizielle Bezeichnung: G Primäres Parkinson-Syndrom G25 33 Sonstige extrapyramidale Krankheiten und Bewegungsstörungen G23 26 Sonstige degenerative Krankheiten der Basalganglien G21 99 Sekundäres Parkinson-Syndrom G31 39 Sonstige degenerative Krankheiten des Nervensystems, anderenorts nicht klassifiziert G91 17 Hydrozephalus G47 13 Schlafstörungen G11 12 Hereditäre Ataxie R26 11 Störungen des Ganges und der Mobilität G24 9 Dystonie G3 5 Alzheimer-Krankheit F3 4 Nicht näher bezeichnete Demenz E83 < 4 Störungen des Mineralstoffwechsels F1 < 4 Vaskuläre Demenz F6 < 4 Andere psychische Störungen aufgrund einer Schädigung oder Funktionsstörung des Gehirns oder einer körperlichen Krankheit F1 < 4 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol F33 < 4 Rezidivierende depressive Störung F41 < 4 Andere Angststörungen F44 < 4 Dissoziative Störungen [Konversionsstörungen] G12 < 4 Spinale Muskelatrophie und verwandte Syndrome G35 < 4 Multiple Sklerose [Encephalomyelitis disseminata] G51 < 4 Krankheiten des N. facialis [VII. Hirnnerv] G62 < 4 Sonstige Polyneuropathien G81 < 4 Hemiparese und Hemiplegie G9 < 4 Krankheiten des autonomen Nervensystems I67 < 4 Sonstige zerebrovaskuläre Krankheiten M47 < 4 Spondylose R2 < 4 Sensibilitätsstörungen der Haut R25 < 4 Abnorme unwillkürliche Bewegungen R27 < 4 Sonstige Koordinationsstörungen R52 < 4 Schmerz, anderenorts nicht klassifiziert Z3 < 4 Ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen B-[1].7 Durchgeführte Prozeduren nach OPS 28

29 OPS-31 Ziffer: Anzahl: Offizielle Bezeichnung: Testpsychologische Diagnostik Native Magnetresonanztomographie des Schädels Olfaktometrie und Gustometrie 3-5x 913 Andere Endosonographie 1-2a 747 Andere neurophysiologische Untersuchungen Neurographie Elektroenzephalographie (EEG) Kardiorespiratorische Polysomnographie 8-97d 36 Multimodale Komplexbehandlung bei Morbus Parkinson und atypischem Parkinson-Syndrom Untersuchung des Liquorsystems Kardiorespiratorische Polygraphie Registrierung evozierter Potentiale Neurostimulation Native Computertomographie des Schädels Native Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark 8-97e 63 Behandlung des Morbus Parkinson in der Spätphase mit Arzneimittelpumpen Elektromyographie (EMG) Evaluation des Schluckens mit flexiblem Endoskop Patientenschulung Diagnostische Ösophagogastroduodenoskopie Therapeutische perkutane Punktion des Zentralnervensystems und des Auges Anlegen und Wechsel einer duodenalen oder jejunalen Ernährungssonde Magnetresonanztomographie des Schädels mit Kontrastmittel Komplexbehandlung bei Besiedelung oder Infektion mit multiresistenten Erregern [MRE] Multipler Schlaflatenztest (MSLT)/multipler Wachbleibetest (MWT) Computertomographie des Thorax mit Kontrastmittel Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen Endoskopische Biopsie an oberem Verdauungstrakt, Gallengängen und Pankreas Native Computertomographie von Wirbelsäule und Rückenmark Inzision des Darmes < 4 Diagnostische Ösophagogastroskopie 3-22 < 4 Native Computertomographie des Thorax 3-25 < 4 Native Computertomographie des Muskel-Skelett-Systems 3-26 < 4 Native Computertomographie des Beckens 3-22 < 4 Computertomographie des Schädels mit Kontrastmittel < 4 Computertomographie des Abdomens mit Kontrastmittel 3-85 < 4 Native Magnetresonanztomographie des Beckens 3-86 < 4 Native Magnetresonanztomographie des Muskel-Skelett-Systems 29

30 3-8x < 4 Andere native Magnetresonanztomographie < 4 Magnetresonanztomographie von Wirbelsäule und Rückenmark mit Kontrastmittel 3-82a < 4 Magnetresonanztomographie des Beckens mit Kontrastmittel < 4 Gastrostomie < 4 Wechsel und Entfernung eines Gastrostomiekatheters < 4 Wechsel und Entfernung eines suprapubischen Katheters B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Angebotene Leistungen Kommentar / Erläuterung AM4 Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 SGB V bzw. 31a Abs. 1 Ärzte-ZV (besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden oder Kenntnisse von Krankenhausärzten und Krankenhausärztinnen) Betreuung von Patienten und Patientinnen mit Neurostimulatoren zur Hirnstimulation (VN9) Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen (VN11) Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems (VN12) Schlafmedizin (VN22) B-[1].9 Ambulante Operationen nach 115b SGB V trifft nicht zu / entfällt B-[1].1 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte und Ärztinnen Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen): Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 3

31 13, Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 13, Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 13, 191,53846 davon Fachärzte und Fachärztinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 1, Fachärzte für Neurologie, Facharzt für Psychiatrie, Fachärztin für Innere Medizin Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 1, Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 1, 249, maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 4, Belegärzte und Belegärztinnen (nach 121 SGB V): Anzahl Personen: Fälle je VK/Person: Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Facharzt- und Schwerpunktkompetenzen): Kommentar / Erläuterung: AQ23 AQ42 AQ49 Innere Medizin Neurologie Physikalische und Rehabilitative Medizin 31

32 AQ51 Psychiatrie und Psychotherapie Nr. Zusatz-Weiterbildung: Kommentar / Erläuterung: ZF36 Psychotherapie fachgebunden ZF39 Schlafmedizin B-[1].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger und Gesundheits- und Krankenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 34,94 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 34,94 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 34,94 71,2652 Altenpfleger und Altenpflegerinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 9,11 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 9,11 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 9,11 273,3261 Krankenpflegehelfer und Krankenpflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 1,95 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 1,95 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 32

33 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 1, ,9237 Pflegehelfer und Pflegehelferinnen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 7,7 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 7,7 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 7,7 323,37662 Maßgebliche tarifliche Wochenarbeitszeit: Maßgebliche wöchentliche tarifliche Arbeitszeit in Stunden für angestelltes Personal: 38,5 Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. Anerkannte Fachweiterbildung/ zusätzlicher akademischer Abschluss: Kommentar / Erläuterung: PQ5 Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Nr. Zusatzqualifikation: Kommentar / Erläuterung: ZP13 ZP16 ZP18 Qualitätsmanagement Wundmanagement Dekubitusmanagement ZP19 Sturzmanagement Sieben Pflegekräfte mit der Qualifikation "Parkinson-Nurse" sind im Einsatz. B-[1].11.3 Angaben zu ausgewähltem therapeutischen Personal in Fachabteilungen für Psychiatrie und Psychosomatik Diplom Psychologen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 1,74 33

34 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 1,74 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 1, ,3448 Klinische Neuropsychologen: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 1, Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 1, Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 1, 249, Ergotherapeuten: Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 2,24 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 2,24 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 2, ,6714 Anzahl Vollkräfte: Fälle je VK/Person: 5,46 Personal mit direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 5,46 Personal ohne direktem Beschäftigungsverhältnis: Fälle je VK/Person: 34

35 Ambulante Versorgung: Fälle je VK/Person: Stationäre Versorgung: Fälle je VK/Person: 5,46 456,

36 Teil C - Qualitätssicherung C-1.2 Ergebnisse für Qualitätsindikatoren aus dem Verfahren der QSKH-RL für: [Paracelsus-Elena-Klinik] (1) Leistungsbereich (2) Qualitätsindikator (4) Empirisch-statistische (5) Bundes-durchschnitt (8) Grundgesamtheit/ (12) Ergebnis im Berichtsjahr (14) Kommentar/ Erläuterung (3) Indikator mit Bezug zu Bewertung (6) Referenzbereich Beobachtet/ (13) Vergleich zum vorherigen der auf Bundes- bzw. Infektionen im Krankenhaus (bundesweit) Erwartet Berichtsjahr Landesebene beauftragten (7) Vertrauensbereich (9) Ergebnis (Einheit) Stellen(15) Kommentar/ (bundesweit) (1) Entwicklung Ergebnis zum Erläuterung des vorherigen Berichtsjahr Krankenhauses (11) Vertrauens-bereich (Kranken-haus) 1) Vorbeugung eines 2) Anzahl der Patienten, die 4) gut 5),4 8) < 4 / - / - 12) N2 14) Druckgeschwürs während des 6) Nicht definiert 9) - 13) eingeschränkt/ nicht 15) Krankenhausaufenthalts 7),39 /,4 1) - vergleichbar mindestens ein 11) - / - Druckgeschwür erwarben 3) nein 1) Vorbeugung eines 2) Anzahl der Patienten, die 4) gut 5),99 8) < 4 / - / - 12) R1 14) Druckgeschwürs während des 6) <= 2,11 (95. Perzentil, 9) - 13) unverändert 15) Krankenhausaufenthalts Toleranzbereich) 1) verschlechtert mindestens ein 7),98 /,99 11) - / - Druckgeschwür erwarben - unter Berücksichtigung der Schwere aller Krankheitsfälle im Vergleich zum Bundesdurchschnitt 3) nein 1) Vorbeugung eines 2) Anzahl der Patienten, die 4) mäßig 5),1 8) 2478 / / - 12) R1 14) Druckgeschwürs während des 6) Sentinel-Event 9) 13) unverändert 15) Krankenhausaufenthalts 7),1 /,1 1) unverändert mindestens ein 11) /,15 Druckgeschwür 4. Grades/der Kategorie 4 erwarben 3) nein 36

37 1) Vorbeugung eines 2) Anzahl der Patienten, die 4) gut 5),32 8) 2478 / / - 12) N2 14) Druckgeschwürs während des 6) Nicht definiert 9) 13) eingeschränkt/ nicht 15) Krankenhausaufenthalts 7),32 /,33 1) - vergleichbar mindestens ein 11) /,15 Druckgeschwür 2. Grades/der Kategorie 2 erwarben 3) nein 1) Vorbeugung eines 2) Anzahl der Patienten, die 4) gut 5),6 8) < 4 / - / - 12) N2 14) Druckgeschwürs während des 6) Nicht definiert 9) - 13) eingeschränkt/ nicht 15) Krankenhausaufenthalts 7),6 /,7 1) - vergleichbar mindestens ein 11) - / - Druckgeschwür 3. Grades/der Kategorie 3 erwarben 3) nein C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß 112 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-Management-Programmen (DMP) nach 137f SGB V trifft nicht zu / entfällt C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung trifft nicht zu / entfällt C-5 Umsetzung der Mindestmengenregelungen nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 SGB V trifft nicht zu / entfällt C-6 Umsetzung von Beschlüssen zur Qualitätssicherung nach 137 Abs. 1 37

38 Satz 1 Nr. 2 SGB V ("Strukturqualitätsvereinbarung") trifft nicht zu / entfällt C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach 137 Abs. 3 Satz 1 Nr. 1 SGB V Anzahl 1. Fachärzte und Fachärztinnen, Psychotherapeuten und psychologische Psychotherapeutinnen sowie Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten und -psychotherapeutinnen, die der Fortbildungspflicht* unterliegen (fortbildungsverpflichtete Personen) 1.1. Davon diejenigen, die der Pflicht zum Fortbildungsnachweis unterliegen, da ihre Facharztanerkennung bzw. Approbation mehr als 5 Jahre zurückliegt Davon diejenigen, die den Fortbildungsnachweis erbracht haben 9 Personen 6 Personen 6 Personen * nach den Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus (siehe 38