Erfahrungsbericht der ärztlichen Stelle für Qualitätssicherung in der Radiologie Hessen

Transkript

1 2013 Erfahrungsbericht der ärztlichen Stelle für Qualitätssicherung in der Radiologie Hessen für das Hessische Ministerium für Soziales und Integration PD Dr. med. Michael Walz 1 Ärztliche Stelle für Qualitätssicherung in der Radiologie, Hessen TÜV SÜD Life Service GmbH Ärztliche Stelle für Qualitätssicherung in der Radiologie, Nuklearmedizin und Strahlentherapie Hessen, TÜV SÜD Life Service GmbH (Sitz: München, Amtsgericht München HRB , Geschäftsführer: Herr Herbert Huß), Am Römerhof 15, Frankfurt, Tel. / Fax , michael.walz@tuev-sued.de, Internet: 1

2 Inhaltsverzeichnis 1 Einleitung Zusammenfassung des aktuellen Stands Kurzdarstellung der Ergebnisse der ÄSH über die letzten Jahre Qualitätsmanagement der Ärztlichen Stelle Prüfgrundlagen für die Ärztliche Stelle Gerätestatistik Rechtliche und wirtschaftliche Aspekte Interpretation der Prüfungsergebnisse Zusammenarbeit mit Strahlenschutzverantwortlichen, Prozessverbesserungen Rückmeldungen und Wünsche auf Vorstellung im Fachgremium Zusammenarbeit mit Ministerien, Regierungspräsidien, Beirat und BfS Fachgremium und externe Prüfer Fort- und Weiterbildung, Qualitätszirkel, Vorträge und Veröffentlichungen, Gremienarbeit Statistik zu Geräten und Strahlenschutzverantwortlichen Zahl der abgerechneten Geräte, Arbeitsplätze und Systeme Zahlen zu den angemeldeten Geräte und Neuregistrierungen Anstehende Überprüfungen Rückmeldungen Fachgremium und Amtmeldungen Erinnerungen und Nachforderungen Gerichtsverfahren Verteilung der Strahlerprüfungen über die Sektoren Verteilung der Röntgengerätetypen Prüfungsstatistik Verteilung der Prüfungen über Geräte (pro Strahler) Überprüfungen in Kooperation mit der Strahlentherapie Verteilung der Prüfungsergebnisse über alle Strahler Verteilung der Prüfungsergebnisse über Gerätetypen Zusammenfassende Bewertung für die Gerätetypen Bewertung der Verteilung der Prüfungsergebnisse nach Institutionstyp Verteilung der Prüfungsergebnisse bei Praxen Verteilung der Prüfungsergebnisse bei Krankenhäusern Konventionelles Aufnahmegerät (Projektionsradiographie) Konventionelles Aufnahmegerät (Projektionsradiographie) über alle Sektoren

3 4.7.2 Konventionelles Aufnahmegerät (Projektionsradiographie) in Krankenhäusern Konventionelles Aufnahmegerät (Projektionsradiographie) in Praxen Durchleuchtung Durchleuchtung über alle Sektoren Durchleuchtungen in Krankenhäusern Durchleuchtungen in Praxen Computertomographie Computertomographie über alle Sektoren Computertomographie in Krankenhäusern Computertomographie in Praxen C-Bögen C-Bögen über alle Sektoren C-Bögen in Krankenhäusern C-Bögen in Praxen Mammographie Mammographie über alle Sektoren Mammographie in Krankenhäusern Mammographie in Praxen Mobile Aufnahmegeräte Knochendichtemessgeräte Strahlenschutzverantwortliche ohne eigene Röntgengeräte Beurteilungen nach Fachbereichen (Praxen) Ergebnisse nach Prüfungsbereichen und Schwerpunkten Strahlenexposition BfS Projekt IVEU Mängelstatistik Ausblick

4 Einleitung Die TÜV SÜD Life Service GmbH ist Trägerin der ärztlichen Stelle für Qualitätssicherung in der Radiologie Hessen (ÄSH) gem. 17 a Röntgenverordnung gemäß Vertrag mit dem Hessischen Sozialministerium. Im Rahmen dieser Tätigkeit führt sie medizinisch technische und ärztliche Überprüfungen der radiologischen Untersuchungs- und Bildqualität sowie Qualitätssicherung durch, insbesondere: - die Überprüfung, ob die diagnostischen Röntgenanwendungen unter Berücksichtigung der rechtfertigenden Indikation dem Stand der Heilkunde und den Erfordernissen der medizinischen Wissenschaft entsprechen, - die Überprüfung der Maßnahmen zur Optimierung der diagnostischen Röntgenanwendung mit möglichst geringer Patientendosis bei diagnostisch aussagefähiger Bildqualität - die Überprüfung der Beachtung der vom Bundesamt für Strahlenschutz veröffentlichten diagnostischen Referenzwerte in der Röntgendiagnostik (seit Ende 2003) - die Unterbreitung von Verbesserungsvorschlägen an den Strahlenschutzverantwortlichen zur Optimierung der medizinischen Röntgenanwendung und die Überprüfung der Umsetzung dieser Vorschläge für alle Röntgendiagnostik- und Röntgenbehandlungseinrichtungen in der Humanmedizin in Hessen. Seit der Novellierung der RöV in 2002 und mit der Richtlinie für die ärztlichen Stellen wurden die Aufgaben der ärztlichen Stellen erweitert. Inzwischen wird der größte Teil des Prozesses der radiologischen Strahlenanwendung von den ärztlichen Stellen überprüft: Anamnese / Befund Fragestellung - diagnostische Strategien - therap. Möglichkeiten Rechtfertigende Indikation Durchführung Befund - Prüfung der Anforderung - Auswahl des Verfahrens - Art und Region - Untersuchungstechnik - Untersuchungstechnik - Strahlenschutzmaßnahmen - Positionierung - Bildqualität - Archivierung / Doku. Im Erfahrungsbericht werden die wesentlichen Auswertungen der Überprüfungen vorgestellt. 4

5 2 Zusammenfassung des aktuellen Stands 2.1 Kurzdarstellung der Ergebnisse der ÄSH über die letzten Jahre Die Zahl der Überprüfungen pro Jahr ist, mit leichten Schwankungen, über die letzten Jahre hinweg bei fast allen Geräten und Anwendungen ansteigend (s. Tabelle unten). Prüfungsgegenstand Strahler Weitere Arbeitsplätze (inkl. ZSSV) Endausgabegeräte Bildwiedergabegeräte Teleradiologiesysteme Weitere Telerad. Syst Telerad.- Arbeitsplätze Die nachfolgende Abbildung zeigt den Verlauf der Prüfungsergebnisse über die Jahre 2006 bis 2013 in Krankenhäusern (KH) und Praxen. 70% Qualitätsstufen KH und Praxen 60% 50% 40% 30% 20% 10% % QSt. 1 QSt. 2 QSt. 3 QSt. 4 5

6 Für das Jahr 2013 ist im Vergleich zu den Vorjahren nochmals eine leichte Verbesserung festzustellen. Erkennbar ist dies insbesondere an der Verringerung der Qualitätsstufen (QSt) 3 und 4, bei denen wesentliche Mängel vorliegen. Die Jahre 2010 bis 2012 hatten bereits deutliche Verbesserungen gegenüber den Vorjahren gezeigt. In 2012 und 2013 konnten jeweils über 80 % der Überprüfungen in QSt 1 oder 2 eingeordnet werden. In 2013 war nur in einem Fall eine Meldung an die Aufsichtsbehörde wegen fachlicher Mängel erforderlich. Bei modernen Geräten mit 3D Aufnahmefunktionen muss verstärkt auf die Strahlenexposition geachtet werden und der zunehmende Einsatz von Röntgengeräten bei Interventionen und komplexen Eingriffen unter OP-Bedingungen wirft Fragen bzgl. der geeigneten Geräte und deren Handhabung auf. Eine ausführliche Darstellung und Schlussfolgerungen der Prüfungsergebnisse finden sich in den Kapiteln 5 sowie 2.6 sowie in Kapiteln 6 und 7 bzgl. Strahlenexposition und Mängeln. 2.2 Qualitätsmanagement der Ärztlichen Stelle Das im Jahr 2007 erstmals und danach jährlich zertifizierte, prozessorientierte integrierte Managementsystem (IMS) nach DIN EN ISO 9001:2000 wurde weiterentwickelt. Seit 2009 werden auch Audits nach Anforderungen der Ministeriums auf Basis der DIN EN durchgeführt, die erfolgreich abgeschlossen wurden. In 2012 und 2013 wurde die TÜV SÜD Life Service GmbH (inkl. ÄSH) nach DIN EN ISO 9001 erfolgreich rezertifiziert. Die Ärztliche Stelle nahm im Jahr 2013 mit mehreren Mitarbeitern an folgenden qualitätskoordinierenden und fördernden Gremien und Sitzungen teil: - (Halb-) jährliche Sitzungen des zentralen Erfahrungsaustauschs der Ärztlichen Stellen (ZÄS) in Deutschland - Treffen mit dem Bundesamt für Strahlenschutz und Kooperationspartnern zum Projekt IT gestützte Erfassung von Untersuchungsparametern (IVEU) - Sitzungen des Normenausschusses Radiologie (Kooperation von DIN und DRG), insb. in AA 4 und Arbeitskreisen mit radiologischen, informationstechnischen und QMbezogenen Themen - AG Informationstechnik der Deutschen Röntgengesellschaft (Vorstandsmitglied) 6

7 - Radiologische und teilradiologische, MTRA- und fachbezogene Kongresse (z. B. Deutscher Röntgenkongress), auch mit Durchführung von Kursen (z. B. zur Teleradiologie, Mammographie oder Strahlenschutz) - Fortbildungskurse zum Strahlenschutz, z. B. der Landesärztekammer Hessen - Arbeitskreis Röntgenverordnung (z. B. Vortrag zu mobilen C-Bögen - Qualitätszirkel verschiedener Gruppierungen und der Ärztlichen Stelle selbst - Fachgremiumssitzungen der Ärztlichen Stelle - Begutachtungen wissenschaftlicher Artikel und Teilnahme am wissenschaftlichen Beirat für die radiologischen Fachzeitschriften RöFo bzw. Der Radiologe - Treffen mit Firmenvertretern Im Jahr 2011 starteten entsprechend der Abstimmungen mit dem Beirat und dem Ministerium die Prozess- und Strukturveränderungen zur Kostenreduktion und Kundenkontaktverstärkung. Im Rahmen von protokollierten Team- und KVP-Sitzungen wurden Abläufe analysiert, Probleme diskutiert und Lösungsvorschläge erarbeitet und überwacht. Die Implementierung der ÄSH-spezifischen Abläufe erfolgte im Workflow- und Informationssystem QuoMod. Im Laufe des Jahres 2013 wurden die Entwicklungen der Software für das BfS Projekt IVEU weitgehend durchgeführt, das nicht nur eine verbesserte Datenlage und auswertung sondern auch eine Prozesserleichterung bei den Überprüfungen bringen soll. Im IMS (Managementsystem der TÜV SÜD Life Service) sind u. a. QM-Handbuch, die Organisationsabbildung sowie die zentralen, übergeordneten Prozesse und mit Verlinkung die ÄSH-Kernprozesse (regelmäßig aktualisiert erstellt aus dem Workflowsystem QuoMod) enthalten. Die ÄSH bezogenen Bewertungen und Ziele sind in die Managementbewertung der TÜV SÜD Life Service GmbH einbezogen. Die wesentlichen Prüfgrundlagen, rechtlichen Rahmenbedingungen und übergeordneten Abläufe und Verantwortlichkeiten sind über den Vertrag mit dem Ministerium und die Verfahrensanweisung des Ministeriums definiert. Für die Zukunft ist auch eine Verknüpfung der Prüftätigkeit der Ärztlichen Stellen mit den teilweise bereits verabschiedeten Normen zum Qualitätsmanagement in der Radiologie, orientiert an der DIN ISO 9001, europäischen Entwicklungen im radiologischen Qualitätsmanagement sowie eine Verbindung zur Qualitätssicherung der nichtionisierenden Strahlen auf Basis der aktuellen Gesetzgebung zu erwarten. 7

8 2.3 Prüfgrundlagen für die Ärztliche Stelle Seit dem wird eine modifizierte Fassung der Verfahrensanweisung des Hessischen Ministeriums für Arbeit, Familie und Gesundheit angewandt, die mit dem einheitlichen Bewertungssystem des Zentralen Erfahrungsaustausches (ZÄS) konform ist. Im Februar 2011 erfolgte eine Überarbeitung der Verfahrensanweisung, z. B. mit Änderungen an den Prüffristen. Der aktuelle Stand wurde vom HSM im Hessischen Ärzteblatt 2/2012 vorgestellt (s. dort sowie im Jahresbericht für 2012). Das einheitliche Bewertungssystem wurde endgültig im November 2007 in Berlin beschlossen und in Version 3.0 vom mit den spezifischen Mängellisten ergänzt und in nachfolgenden Sitzungen kontinuierlich erweitert bzw. angepasst wurde, in 2013 z. B. bzgl. der teleradiologischen Aspekte (auf Basis der Erfahrungen in Hessen). In den Qualitätsstufen (QSt) 1 und 2 (bei Erfüllung bestimmter Bedingungen) ergeben sich die nach der Richtlinie Ärztliche und zahnärztliche Stellen maximal möglichen Fristen von 36 Monaten. Die ZÄS-Mängel-Liste (Bestandteil des einheitlichen Bewertungssystems der Ärztlichen Stellen Deutschlands) bildet zusätzlich zu RöV, Richtlinien, Normen und Leitlinien eine weiter spezifizierte Grundlage für die Bewertung von Mängeln und Entscheidungen von Prüfungskommission / Fachgremium in Hessen. Nach Abstimmung im Länderausschuss RöV wurde die Ärztliche Stelle Hessen seitens des Ministeriums auch angewiesen, das einheitliche Bewertungssystem bei den Überprüfungen zu verwenden. Die ersten Auswertungen für die Jahre 2007 und 2008 sowie in der praktischen Anwendung in den letzten Jahren (s. a. u.) haben gezeigt, dass die Mängelregistrierungen und Einstufungen in Hessen sehr gut mit den vom ZÄS definierten Mängelkategorien übereinstimmen. In 2011 wurde im Workflow- System der ÄSH ein Mängelregistrierungssystem eingeführt, das auf dem einheitlichen Bewertungssystems aufbaut (s. Ausführungen weiter unten). Im ZÄS wurde auch beschlossen, dass Überprüfungen in den Bereichen Strahlentherapie und Röntgentherapie in den Institutionen (vor Ort) und im Regelfall nicht nur anhand von zugesandten Unterlagen erfolgen sollen. Für die Röntgenbehandlung wurde in 2011 zusätzlich ein Ablauf für eine Überprüfung alleine anhand von zugesandten Unterlagen in Zusammenarbeit mit dem Fachgremiumsvorstand der Strahlentherapie erarbeitet. In 2013 wurden Kriterien für die Teleradiologie anhand der hessischen Erfahrungen ergänzt. 8

9 2.4 Gerätestatistik Bei der Verteilung der Gerätetypen und Anwender zeigen sich leichte Verschiebungen; z. B. nimmt die Zahl der digitalen Komponenten weiter zu; ebenso steigt die Zahl der Strahlenschutzverantwortlichen, die eigenständig Röntgenanwendungen durchführen, ohne selbst ein Röntgengerät zu besitzen (in verschiedenartigen Kooperationsformen), weiterhin an. Die Zahl der Röntgeneinrichtungen nimmt in 2013 leicht ab. Bei einzelnen Strahlenschutzverantwortlichen werden häufige Ab- und Anmeldungen oder zwischenzeitliche Stilllegungen festgestellt, manchmal gerade in Zusammenhang mit anstehenden Überprüfungen durch die Ärztliche Stelle, so dass der Anforderungsablauf sich schwierig gestalten kann und deutliche Verzögerungen auftreten können. Der früher sehr hohe Aufwand für die Rückmeldungen hat sich in 2012 und 2013 auf Grund der Änderung der Verfahrensanweisung reduziert. In 2013 mussten allerdings wieder häufiger Erinnerungen und Nachforderungen geschrieben sowie eine intensivierte Beratung für neue Röntgenanwender durchgeführt werden. Verstärkt wurden auch andere Maßnahmen für eine bessere Zusammenarbeit mit den Strahlenanwendern. Fast alle Unterlagen der ÄSH werden inzwischen digital archiviert; die Umstellung auf elektronische Abläufe ist in vielen Bereichen umgesetzt. 2.5 Rechtliche und wirtschaftliche Aspekte Bekanntermaßen konnte das Gerichtsverfahren beim Bundesverwaltungsgericht wegen der Frage der Bedingungen für einen korrekten Übergang einer Beleihung erfolgreich abgeschlossen werden. Seitens des Hessischen Verwaltungsgerichtshofes (VGH) erging im Jahr 2009 ein rechtsgültiges Urteil, das sowohl die Rechtsgrundlagen als auch die Vorgehensweise der Ärztlichen Stelle bei den Kostenbescheiden, zumindest ab den Jahren 2006 / 2007, vollumfänglich bestätigte. Ergänzend erfolgten Anfang 2010 auch Beschlüsse des VGH zu Berufungsanträgen sowie Urteile des Verwaltungsgerichtes Darmstadt, die die korrekte Vorgehensweise der Ärztlichen Stelle erneut bestätigten. Inzwischen wurde auch die letzte Klage bei einem Gericht erfolgreich beendet. Es gab ein Verfahren bei einem Regierungspräsidium, in das die ÄSH wegen Fragen zu Prüfungsabläufen und inhalten einbezogen wurde. 9

10 Trotz der im Jahr 2012 stattgefundenen Prozess- und Strukturveränderungen sowie der Gebührenreduktion seit dem 4. Quartal 2012 und zusätzlicher Projektarbeiten konnte der Umsatz (839 T ) im Bereich der Ärztlichen für Qualitätssicherung in der Radiologie auf das Niveau von 2011 wieder angehoben werden. Das operative Ergebnis (vor Steuern und Zinsen) lag etwas niedriger als in den Vorjahren bei ca. 5 %. Durch Fortsetzung der Prozess- und Strukturveränderungen und Einführung der IVEU-Software bei den Überprüfungen im Laufe des Jahres 2014 ist das Ziel, dass trotz einiger mit erhöhtem Aufwand verknüpfter anstehender Veränderungen und der für 2014 angekündigten Verringerung des Gebührenrahmens mit einer weiteren effektiven Gebührensenkung ein positives operatives Ergebnis im Bereich Röntgen entsteht. 2.6 Interpretation der Prüfungsergebnisse Im Jahr 2013 konnte, ausgehend von einem bereits hohen Niveau, eine weitere Steigerung der Qualität festgestellt werden; wichtig ist dabei insb. die Gegenüberstellung der addierten Einstufungen in QSt 1 oder QSt 2 (in 2012 und 2013: über 80 %) versus QSt 3 oder QSt 4. Das Ziel, dass an über 80 % der Röntgeneinrichtungen ein Zertifikat ausgestellt werden kann, ist fast erreicht. Auch in den meisten Teilbereichen (s. detaillierte Ausführungen im Kapitel Prüfungsstatistik ) zeigen sich weitere Verbesserungen gegenüber den vorherigen Jahren, im Vergleich zu 2012 mit insb. Steigerungen bei den Praxen, aber auch manchmal schlechteren Ergebnissen in anderen Bereichen. Inzwischen hat die Qualität der Röntgenanwendungen in Hessen ein insgesamt hohes Niveau erreicht und die Anzahl der negativen Ausreißer, die dann auch zu Amtmeldungen führen können, hat sehr stark abgenommen. Die Stellung der rechtfertigenden Indikation (RI) hat sich weiter verbessert. Klärende und ergänzende Statements seitens des Bundesumweltministeriums und wahrscheinlich auch bereits die Aktivitäten in der AG des Beirates aus den letzten Jahren waren hilfreich, z. B. durch Aussagen zu den Inhalten einer rechtfertigenden Indikation, die mit den bisherigen Äußerungen der Ärztlichen Stelle Hessen sehr gut übereinstimmen. Der Beirat hat mehrfach 10

11 auf die Bedeutung der rechtfertigenden Indikation sowie die Orientierungshilfe der Strahlenschutzkommission als Unterstützung für die Röntgenanwender und Untersuchungsanforderer verwiesen. Gleichzeitig kommt ein klärender Prozess der Fachgesellschaften zu den Diskussionspunkten der RI aber weiterhin nur langsam voran. Durch die Arbeit in der AG RI des Beirats sollen die Information an die Röntgenanwender und Multiplikatoren (z. B. Referenten bei Aktualisierungskursen) verbessert werden und die offenen Fragen über die Gremien und Ansprechpartner auf Bundesebene einer effizienter Klärung zugeführt werden können. Im Dezember wurde das Entwurfspapier der AG an verschiedene Fachgesellschaften und Verbände gesandt. Nach konsequenter Nachverfolgung (zusammen mit den RPen) der aufgetretenen Fälle in 2009 mit Manipulationen an der technischen Qualitätssicherung waren seit 2010 kaum noch zweifelhafte Fälle zu verzeichnen. Allerdings werden zeitaufwändige Analysen durch Experten und ggf. mit speziellen Programmen in Einzelfällen notwendig; durch den zukünftigen Einsatz der Software aus dem IVEU Projekt (s. u.) wird dies zukünftig erleichtert und verbessert. In Gesprächen mit Dienstleistern wurde ab und zu berichtet, dass seitens der Röntgenanwender vereinzelt auch weiterhin Fragen zur Möglichkeit einer nachträglichen Manipulation von Konstanzprüfungen gestellt wurden. Die Amtmeldungen haben sich weiter reduziert (1 in 2013). Auch durch Übergänge zu neuen Kooperationsformen mit hoher Qualität (z. B. eigenständige Strahlenschutzverantwortliche mit Nutzung fremder Röntgeneinrichtungen oder MVZ) nimmt der Anteil der Prüfungen mit schlechten Ergebnissen ab. Wie in den Vorjahren ist festzustellen, dass es bei den Strahlenschutzverantwortlichen, die bereits zuvor Qualitätsprobleme oder einen längeren Prüfabstand (3 Jahre und mehr) hatten, die Wahrscheinlichkeit für eine schlechtere Einstufung höher ist, beispielsweise weil in den letzten Jahren gültig gewordene Vorgaben oder die Hinweise und Maßnahmenvorschläge (bei nur mittleren Mängeln in den vorherigen Berichten der ÄSH) nicht umgesetzt wurden oder, z. B. auf Grund von Personalwechsel, die Qualität gesunken und nicht wieder verbessert worden ist. Manchmal werden notwendige Maßnahmen verzögert, in Einzelfällen auch erst kurz vor der nächsten anstehenden Überprüfung durch die Ärztliche Stelle umgesetzt. Durch ein verstärktes Betreuungskonzept, frühzeitige Ankündigung einer anstehenden Überprüfung und 11

12 mehr persönliche Kontakte mit den Röntgenanwendern konnte aber eine frühere Reaktion zur Qualitätsverbesserung, gerade auch im Interesse einer guten Patientenversorgung, häufiger erreicht werden. Inzwischen kann davon ausgegangen werden, dass die Qualität der Röntgenanwendungen in Hessen mindestens im bundesweiten Durchschnitt liegt, wahrscheinlich in bestimmten Bereichen darüber. Durch die Auswertungen nach Institutionen, Gerätetypen, Fachgebieten und Mängelarten können die Veränderungen und Hauptproblembereiche für den Patientenschutz bei Röntgeneinrichtungen und anwendungen festgestellt werden. Seit dem Jahr 2011 werden auch statistische Auswertungen bzgl. der DFP-Werte, die aus den vorgelegten Röntgentagebüchern zu den ausgewählten Patientenuntersuchungen zur Zusendung der Röntgenaufnahmen stammen, durchgeführt. Die Erfassungen und Auswertungen dienen neben der Übermittlung an das BfS und den Auswertungen für den Jahresbericht auch der Vorbereitung der Querschnittsstudie des BfS Projektes IVEU (s. u.). Es zeigt sich, dass der Median der erfassten Strahlenexpositionen um den 50 % - Wert des DRW herum. Bei der 3. Quartile liegen die Werte erwartungsgemäß meist nahe am DRW, d. h. die erhobenen Strahlenexpositionswerte ähneln weitgehend den Erhebungen, aus denen das BfS die DRW abgeleitet hat. Auffällig sind Erhöhungen des DFPs bei einzelnen Untersuchungsarten. Es bestätigt sich auch die Erfahrung aus den Überprüfungen nach 17a RöV, dass systematische Überschreitungen des DRW relativ häufig bei Wirbelsäulen-Untersuchungen auftreten und in dieser Region mit den vorhandenen Röntgeneinrichtungen manchmal auch schwer zu beseitigen sind. Bei allen Untersuchungsarten erkennt man, dass die wenigen Ausreißer mit hohen Dosiswerten zu relativ hohen Mittelwerten führen. Die Mehrheit der Untersuchungsarten liegen auch bei der Durchleuchtung mit dem Median unterhalb der DRW. Die Ausreißer können unterschiedliche Ursachen haben, z. B. sehr adipöse Patienten, besonders komplizierte Untersuchungen oder kombinierte Röntgenanwendungen (z. B. Dosis für Intervention wurde bei BBA miterfasst). In den meisten Fällen passen die erhobenen Werte und die sinnvollen Maßnahmen zum Konzept des BfS, die Dosiswerte oberhalb des 4. Quantils zu vermeiden. Insb. für den einzelnen betroffenen Patienten, aber auch im Durchschnitt, kann durch die Ausrichtung der Optimierungsmaßnahmen auf die Fälle mit Werten oberhalb der 3. Quantile die meiste Dosiseinsparung erwartet werden. 12

13 Im seit dem Jahresbericht für 2011 eingeführten Kapitel Mängelstatistik werden detaillierte Auswertungen zu den Mängelregistrierungen (basierend auf dem einheitlichen Bewertungssystem der Ärztlichen Stellen Deutschlands) vorgestellt. Gegenüber den Vorjahren haben sich die bedeutendsten Mängel nur gering verschoben. Die ersten 3 bedeutendsten Mängel ( keine erkennbaren Maßnahmen nach Toleranzüberschreitung, Einblendung am Körperstamm und unvollständige Darstellung des Objektes ) sind unverändert zum Vorjahr. Zu den bedeutenden Mängeln aus der technischen Qualitätssicherung gehören unvollständig durchgeführter Konstanzprüfungen, fehlende Bezugsaufnahmen oder eine nicht nachvollziehbare Bezugswertfestlegung sowie Prüffristüberschreitungen. Bei den bedeutenden Mängeln finden sich weitere aus dem Bereich des spezifischen Strahlenschutzes in der Patientenanwendung, z. B. ungeeignete Anwendung des Gonadenschutzes bei Frauen, fehlende Einblendung oder stark überlappende Expositionen. Auch der Mangel eingeschränkt nachvollziehbare RI findet sich noch unter den ersten 10. Mit einem Anteil von 10 % 20 % Prüfungen mit zumindest einzelnen wesentlichen Mängeln wird ausgehend von den aktuellen Bedingungen im Gesundheitssystem auch in Zukunft zu rechnen sein. Auch nach den Erfahrungen der anderen großen Ärztlichen Stellen treten wesentliche Mängel leider regelmäßig wieder neu auf, z. B. durch Personal- oder Gerätewechsel oder bei Änderungen der Anforderungen (insb. in Richtlinien oder Normen). Die mit der Novellierung der RöV im Jahr 2002 geforderten Arbeitsanweisungen sind in Hessen fast überall in oft guter Form vorhanden und stellen inzwischen eine deutlich verbesserte Grundlage für Überprüfungen und Beratung dar. Bei der Dokumentation der Strahlenexpositionswerte kommt es immer wieder zu Problemen (z. B. bei falschen oder wechselnden Einheiten); durch die Bereitstellung der IVEU-Software aus dem BfS-Projekt (s. u.) auch für die Röntgenanwender kann einerseits diese Schwierigkeit verringert und andererseits die Dokumentationsqualität und die frühzeitige Feststellung von Auffälligkeiten verbessert werden. Vergleichsweise häufige Probleme sind fehlende Unterlagen zur Festlegung der Qualitätssicherung sowie nicht korrekt durchgeführte oder ausgewertete Konstanzprüfungen. 13

14 Die Qualität der DICOM CDs nimmt weiterhin zu; dennoch tauchen immer wieder nicht (vollständig) DICOM kompatible CDs auf, aktuell insb. bei neuartigen Geräten (z. B. DVT), die ggf. von weiterbehandelnden Ärzten oder Ärztlichen Stellen nicht dargestellt werden können. Bei den Überprüfungen der Teleradiologie setzt sich die positive Entwicklung fort. Bei der retrospektiven Betrachtung der tatsächlich erfolgten Anwendungen können in den meisten Fällen eine hohe Qualität und Vorteile für die Patientenversorgung bescheinigt werden. Allerdings sind in mehr oder weniger ausgeprägtem Umfang bei einigen Institutionen Schwächen bis wesentliche Mängel in den Vorgaben, die der Risikoverringerung und dem Strahlenschutz dienen, z. B. bei der technischen Qualitätssicherung der Bildübertragungssysteme, den Abläufen zur Untersuchungsfestlegung und optimierung (im Rahmen der rechtfertigenden Indikation), den Qualifikationen und zugehöriger Dokumentation der beteiligten Personen oder im Organisationsmanagement zu finden. Die Bestimmungen in den Genehmigungen zur Teleradiologie nach 3 Abs. 4 RöV werden anscheinend leider ohne Überprüfungen durch die Ärztliche Stelle nicht von allen Strahlenschutzverantwortlichen gelesen und vollständig umgesetzt. Nach der Schwerpunktaktion im Jahr 2012 wurden in 2013 Hybridgeräte (PET-CTs) und DVT Geräte in geringerer Zahl angefordert. In Hessen sind derzeit bei der ÄSH 10 PET- / SPECT - CTs gemeldet und eines in einer interdisziplinären Besprechung mit Nuklearmedizinern und Radiologen überprüft (s. u.).die Anzahl der DVT-Geräte (Digitale Volumen-Tomographie) hat nochmals zugenommen. Der ÄSH sind 181 DVT-Geräte bekannt, der überwiegende Anteil (109) wird im zahnmedizinischen Bereich eingesetzt. In den Überprüfungen zu medizinischen Anwendungen in 2013 zeigten sich deutliche Variationen in der Untersuchungsdurchführung, Strahlenexposition und Bildqualität. Wegen vielfältiger Fragen zu den Grundlagen, Einordnung und Vorgaben zu dieser Technik besteht ein enger Kontakt zu Vertretern der Aufsichtsbehörde und der Hochschule Mittelhessen. Auch an mobilen und stationären Durchleuchtungsgeräten erfolgt ein zunehmender Einsatz der DVT bzw. der 3 D Bildgebung, z. B. im operativen Bereich (u. a. in der Wirbelsäulenchirurgie) und bei Interventionen (z.b. in der Neuroradiologie). Dabei zeigen sich teilweise 14

15 große Variationen im Dosisbedarf. Insgesamt verbleiben derzeit bei sicherlich großem Potential der Methode auch noch viele offene Punkte mit einigen Risiken. Ein zunehmendes Thema in 2013 stellten die angiographischen Interventionen von Gefäßchirurgen im OP dar. Es werden häufig mobile C-Bögen eingesetzt, die nicht die Anforderungen der SV-RL an Interventionen erfüllen können oder die geforderten Funktionen nicht über den notwendigen Zeitraum während der Maßnahme am Patienten gewährleisten können. Es kann dadurch neben einer erhöhten Strahlenexposition für den Patienten auch zu Dosiserhöhungen für das Personal (insb. in Verbindung mit meist nur in geringem Umfang zur Verfügung stehenden Strahlenschutzmaterialien) sowie zu Risikosteigerungen für den Patienten kommen. Die Ärztliche Stelle berichtete beim Treffen des Arbeitskreis Röntgenverordnung, der den Länderausschuss RöV berät, über den Einsatz mobiler C-Bögen bei Intervention und diagnostischen Untersuchungen. 2.7 Zusammenarbeit mit Strahlenschutzverantwortlichen, Prozessverbesserungen Die Maßnahmen aus dem Jahr 2012 (s. bitte vorherigen Jahresbericht) wurden fortgesetzt. 2.8 Rückmeldungen und Wünsche auf Vorstellung im Fachgremium Mit der neuen Verfahrensanweisung, die keine Rückmeldungen der SSV zur Verlängerung der Prüffrist mehr vorsieht, sondern einen automatisierten Ablauf hierfür vorsieht, hat die Zahl der Rückmeldungen seit 2011 deutlich abgenommen. Insb. bei den Fällen, die bei der Aufsichtsbehörde gemeldet werden mussten, oder in Spezialfällen, oft nach Besprechung im Fachgremium, wird ein Verfahren ähnlich einer Rückmeldung durchgeführt, um die durchgeführten Maßnahmen frühzeitig und genauer bewerten zu können. Weiterhin erfolgen einzelne Rückmeldungen der Röntgenanwender, in denen beispielsweise um eine Stellungnahme der ÄSH bzgl. eingeleiteter Maßnahmen gebeten wird. Beschwerden gehen nur noch in sehr geringem Umfang bei der ÄSH ein. Zu korrigierende Aussagen oder Einschätzungen in den Ergebnisberichten der Ärztlichen Stelle Hessen treten sehr selten auf. 15

16 Bei weniger als der Hälfte der in 2013 Im Fachgremium besprochenen 12 Fälle wurde ein Widerspruch mit dem Wunsch auf eine Vorstellung des Falles im Fachgremium zur Überprüfung der Einstufung oder eine Bitte um eine fachliche Neubewertung, z. B. nach zwischenzeitlich durchgeführten Maßnahmen, behandelt. 2.9 Zusammenarbeit mit Ministerien, Regierungspräsidien, Beirat und BfS Eine kontinuierliche enge Zusammenarbeit besteht zusätzlich zu den fachlichen und organisatorischen Abstimmungen im Einzelfall - zwischen Ärztlicher Stelle, HMSI, HMUELV und Aufsichtsämtern bei den Regierungspräsidien (RPen). Es fanden mehrere Besprechungen mit Vertretern der Ministerien sowie der Regierungspräsidien statt, darunter auch zur Absprache bzgl. der zukünftigen Stammdatenerhebung. Nach der konstituierenden Sitzung des Beirats im Jahr 2009 mit Vertretern des Hessischen Sozialministeriums, der Regierungspräsidien, der Hessischen Landesärztekammer, der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen, der Hessischen Krankenhausgesellschaft und der TÜV SÜD Life Service GmbH mit der Ärztlichen Stelle Hessen wurden die Sitzungen in den nachfolgenden Jahren erfolgreich fortgesetzt. In konstruktiver Atmosphäre erfolgte die Detailarbeit in Arbeitskreisen, die sich insb. mit Kostenstrukturen und Kosteneinsparungsmöglichkeiten, rechtfertigender Indikation und anderen Prüfgrundlagen, Öffentlichkeitsarbeit und Kooperationsformen in der Zusammenarbeit mit der KV Hessen sowie Fachgremium und Widerspruchsorganen beschäftigten. Die Ergebnisse der themenbezogenen Arbeitsgruppen wurden in den Beiratssitzungen vorgestellt und positiv angenommen, beispielsweise unter Hervorhebung der Bedeutung der Orientierungshilfe für Indikationen der Strahlenschutzkommission, deren Verbreitung und Bekanntheitsgrad unterstützt werden soll. Auch in 2013 wurden Strahlenexpositionswerte in mehreren Röntgenanwendungsbereichen kontinuierlich erfasst (s. a. auch Auswertungen unten) und werden im Frühjahr 2014 an das BfS gesandt. Im Mai 2012 erfolgte der Projektstart für das BfS-Projekt IVEU, dessen im Laufe des Jahres 2014 bereitgestellte Software die Erfassung und Auswertung von Strahlenexpositionsdaten in Ärztlichen Stellen und bei den Strahlenanwendern unterstützen und verbessern soll (s. u.). 16

17 Gleichzeitig wird eine Querschnittsstudie zu den Strahlenexpositionswerten in der Radiologie und Nuklearmedizin für das BfS durchgeführt Fachgremium und externe Prüfer Im Jahr 2013 fanden in 1 2 monatlichen Abständen Fachgremiumssitzungen statt, bei denen größtenteils die Fälle mit möglicher Einstufung in QSt 4 und Meldung an die Aufsichtsbehörde sowie unklare Fälle oder Rückmeldung und Wünsche der Strahlenanwender auf Vorstellung im Fachgremium besprochen wurden. Die Liste der Fachgremiumsmitglieder geht regelmäßig dem Ministerium zu. Das Fachgremium wurde um Teilnehmer aus dem Beirat erweitert. In 2014 müssen die Fachgremiumsmitglieder neu ernannt, ggf. auch mit den Angestellten der ÄSH erweitert werden. Die Liste der Fachgremiumsmitglieder wurde auf der WWW-Seite der Ärztlichen Stelle Hessen veröffentlicht, nachdem im Beirat hierüber Konsens hergestellt wurde und die Fachgremiumsmitglieder zugestimmt hatten. Durch die Jahresplanung der Termine und Teilnehmer konnten bisher weniger aktive Mitglieder verstärkt einbezogen werden. Die Planung wurde allerdings komplexer, z. B. um geeignete Kombinationen und eine Einbeziehung aller Interessenten zu ermöglichen. Vereinzelt konnten Fachgremiumssitzungen nach kurzfristigen Absagen der vorhergesehenen Teilnehmer nicht stattfinden. Auch muss vermieden werden, dass die Einschätzungen zu den Prüffällen durch die zunehmend unterschiedliche Zusammensetzung in den Prüfungskommissionen stärker als bisher voneinander abweichen Fort- und Weiterbildung, Qualitätszirkel, Vorträge und Veröffentlichungen, Gremienarbeit Die Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen werden nach dem QM-Handbuch umgesetzt. Die Teilnahme der Mitarbeiter wird innerhalb der ÄSH dokumentiert. Wie bereits oben im Bereich Qualitätsmanagement berichtet, nahmen Mitglieder die ÄSH insb. an den Sitzungen des zentralen Erfahrungsaustauschs der Ärztlichen Stellen sowie an Kongressen der Fachgesellschaften und weiteren radiologischen Veranstaltungen teil. In meist halbjährlichem Abstand wird von der ÄSH ein Qualitätszirkel insb. für leitende MTRA und Dienstleister im medizinisch-technischen Bereich durchgeführt. 17

18 Die Ärztliche Stelle Hessen arbeitete an mehreren DIN Normen für die Radiologie mit, in den letzten Jahren beispielsweise zur Qualitätssicherung in der Teleradiologie (DIN ) oder bzgl. der Röntgenanwendungsdaten auf elektronischen Medien (DIN ), die an weiterbehandelnde Ärzte oder Ärztlichen Stellen bereitgestellt werden sollen, oder zum radiologischen Befundbericht (DIN ), zum Qualitätsmanagement in der Radiologie (DIN 6870) und zur Archivierung (DIN ). Aktuell steht die Ausarbeitung einer Qualitätssicherung für Bildverarbeitung bei radiologischen Untersuchungsgeräten sowie die Abstimmung bzgl. eines Daten- bzw. Kommunikationsformates für Qualitätssicherungsdaten in Radiologie und Nuklearmedizin an. PD Dr. Walz ist Vorstandsmitglied der AG Informationstechnik der Deutschen Röntgengesellschaft und des Gesundheitsnetzes Rhein-Neckar sowie Mitglied in der AG zur Überarbeitung der Aufzeichnungs-Richtlinie zur RöV und im wissenschaftlichen Beirat der Fachzeitschrift Der Radiologe und Gutachter für mehrere nationale und internationale Fachzeitschriften sowie für Ministerien und die Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie zu Teleradiologie- und Telemedizinprojekten. Frau Madsack erhielt für ihre erfolgreiche Tätigkeit in der radiologischen Fortbildung im Jahr 2013 den Felix-Wachsmann-Preis der Akademie der Deutschen Röntgengesellschaft. Ende 2009 wurde ein -newsletter eingerichtet, der in monatlichen Abständen einerseits die Fachgremiumsmitglieder und Prüfer der Ärztlichen Stelle und andererseits alle an der Qualitätssicherung im Röntgen Interessierte zu Änderungen und Hinweisen bzgl. der wesentlichen Grundlagen der Qualitätssicherung in der Radiologie oder zur Arbeit der Ärztlichen Stelle unterrichtet. Die Zahl der Abonnenten nimmt kontinuierlich zu (über 300). 18

19 3 Statistik zu Geräten und Strahlenschutzverantwortlichen 3.1 Zahl der abgerechneten Geräte, Arbeitsplätze und Systeme Tab. 3.1 Zahl der abgerechneten Geräte und Komponenten (mit Nr. nach Verwaltungskostenordnung des Hessischen Sozialministeriums, GVBl. II , S. 992 ff vom ), ohne Nachprüfungen, für die Jahre 2006 bis 2013 Prüfungsgegenstand Nr. der Verw. kost.ord. Strahler Weitere Arbeitsplätze* Endausgabegeräte Bildwiedergabegeräte Teleradiologiesysteme Weitere Telerad. Syst Telerad.- Arbeitsplätze ** * Zu den weiteren Arbeitsplätzen gehören laut Verwaltungskostenordnung auch die Strahlenschutzverantwortlichen, die fremde Röntgeneinrichtungen eigenverantwortlich nutzen. ** Im Jahr 2011 ist die Zahl der Teleradiologie Arbeitsplätze gering, weil diese BWGs meist in den Überprüfungen der Kliniken eingeschlossen waren und dementsprechend unter Bildwiedergabegeräte abgerechnet wurden. 3.2 Zahlen zu den angemeldeten Geräte und Neuregistrierungen Tab. 3.2 Zahl der in der ÄSH registrierten Röntgengeräte und Strahlenschutzverantwortlichen (SSV) mit Nutzung fremder Geräte am Ende des jeweiligen Jahres Röntgengeräte in Nutzung SSV mit Fremdgerätenutzung Die Zahlen wurden in 2014 auf neuer Basis berechnet und stimmen nicht genau mit früheren Angaben sowie den Abmeldungen bzw. Neuregistrierungen überein. 19

20 Tab. 3.3 Abmeldungen oder Stilllegungen von Röntgengeräten (inkl. Fremdgerätenutzung) im jeweiligen Jahr Stilllegungen Röntgengeräte 3 12 Abmeldungen Röntgengeräte Tab. 3.4 Zahl der Neuregistrierungen in 2013 Neuregistrierungen Röntgengeräte 142 SSV mit Fremdgerätenutzung Anstehende Überprüfungen Tab. 3.5 Zahl der zur Prüfung anstehenden Röntgeneinrichtungen oder SSV mit Fremdgerätenutzung ( ) anhand der festgelegten Fristen (Stand Ende 2013) Anstehende registrierte Überprüfungen Voraussichtlich werden in 2014 ca Überprüfungen erfolgen. 3.4 Rückmeldungen Auf Grund der geänderten Verfahrensanweisung des HSM erfolgte nur noch eine geringe Anzahl an Rückmeldungen (n = 33). Aber auch in Zukunft werden noch Rückmeldungen zugesandt werden, z. B. auf Wunsch des SSV mit einer Bitte um Stellungnahme der ÄSH zu den erfolgten Maßnahmen, bzgl. kurzfristig umgesetzter Maßnahmen oder bei Amtmeldungen. 20

21 3.5 Fachgremium und Amtmeldungen Im Jahr 2013 fanden 3 Fachgremiums- und Prüfungskommissionssitzungen statt, in denen insgesamt 12 Fälle (inkl. Rückmeldungen) besprochen wurden. Tab. 3.6 Zahl der Amtmeldungen 1. wegen fachlicher Mängel in Überprüfung - davon als wiederholte Meldung 2. wegen Nichtlieferung von Unterlagen 3. wegen fehlender wesentlicher Unterlagen (1) Die Zahl der notwendigen Meldungen an die Aufsichtsbehörden hat sich weiter auf ein sehr niedriges Niveau reduziert. Die fachliche Meldung bezog sich auf eine Röntgeneinrichtung, die bereits früher schon einmal gemeldet wurde, aber damals einen anderen SSV hatte. 3.6 Erinnerungen und Nachforderungen Tab. 3.7 Zahl der Erinnerungen und Nachforderungen an die Strahlenschutzverantwortlichen im Jahr 2013 Krankenhaus Praxis Sonstige Erinnerungen bzgl. Röntgentagebuch Erinnerungen bzgl. Gesamtunterlagen Nachforderungen Der Gesamtumfang an Erinnerungen und Nachforderungen ist in 2013 gegenüber den 2 Vorjahren wieder angestiegen und erzeugt einerseits einen hohen Aufwand, andererseits kann im Rahmen des verstärkten Kontaktes mit den Röntgenanwendern auch die persönliche Beratung erweitert, die Qualität unterstützt und das Prüfungsergebnis verbessert werden. 21

22 3.7 Gerichtsverfahren Im Jahr 2013 wurde auch das letzte Gerichtsverfahren bzgl. der Kostenbescheide der ÄSH erfolgreich abgeschlossen, so dass derzeit keine Klagen vorliegen Verteilung der Strahlerprüfungenn über die Sektoren In diese Statistik, auf der auch die nachfolgenden fachlichen Auswertungen beruhen, gingen die im letzten Jahr durchgeführten und abgeschlossenen Prüfungen von Röntgeneinrichtungen sowie von Strahlenschutzverantwortlichen ohne eigene Geräte ein. Dadurch ergeben sich abweichende Zahlen gegenüber der Auswertung anhand der Gebührenordnung. Tab. 3.8 Zahl der durchgeführten und abgeschlossenen Prüfungen in 2013 n Prozent Krankenhäuser Praxen Sonstige Gesamt % Abb. 3.1 Verteilung der durchgeführten und abgeschlossenen Prüfungen in 2013 über die Sektoren 22

23 3.9 Verteilung der Röntgengerätetypen In Krankenhäusern gibt es neben den Aufnahmegeräten eine große Anzahl an Durchleuchtungsgeräten sowie mobilen C-Bogen-Geräten. In den Praxen fallen über 50 % in die Projektionsradiographie (konventionelles Aufnahmegerät). Mobile Aufnahmegeräte existieren größtenteils in den Krankenhäusern; Knochendichtemessgeräte sind dagegen in Praxen deutlich häufiger. Abb. 3.2 Verteilung der durchgeführten und abgeschlossenen Prüfungen in 2013 nach Gerätetyp Geprüfte Geräte gesamt nach Gerätetyp Angiographiegerät 0% 11% 0% 4% C-Bogen mobil CT-Gerät 5% 5% 24% Knochendichtemessgerät Konventionelles Aufnahmegerät Mammographiegerät 10% Mobiles Aufnahmegerät 38% 3% PET-CT Standarddurchleuchtungsger ät Zahnärztliches Gerät 23

24 Abb. 3.3 Verteilung der durchgeführten und abgeschlossenen Prüfungen in 2013 nach Gerätetyp in Krankenhäusern versus Praxen Geräte in Krankenhäusern Angiographiegerät 1% C-Bogen mobil 0% 14% 6% CT-Gerät Knochendichtemessgerät 3% 8% 36% Konventionelles Aufnahmegerät Mammographiegerät Mobiles Aufnahmegerät 21% PET-CT 1% 10% Standarddurchleuchtungsger ät Zahnärztliches Gerät Geräte in Praxen in % 1% 7% 7% 2% 7% 11% Angiographiegerät C-Bogen mobil CT-Gerät 5% Knochendichtemessgerät Konventionelles Aufnahmegerät Mammographiegerät 60% Mobiles Aufnahmegerät Standarddurchleuchtungsger ät 24

25 4 Prüfungsstatistik 4.1 Verteilung der Prüfungen über Geräte (pro Strahler) Abb. 5.1 Geprüfte Geräte gesamt nach Gerätetyp 50% 40% 30% 20% 10% 0% Die Standarddurchleuchtungsgeräte nehmen bzgl. der Anzahl der durchgeführten Prüfungen über die letzten Jahre deutlich ab, in erster Linie weil seit 2007 die entsprechenden Geräte nach und nach in die neuen Bereiche C-Bögen mobil und Angiographien eingeordnet wurden, in zweiter Linie weil der Bedarf an Durchleuchtungsuntersuchungen und geräten auch tatsächlich abgenommen hat. In 2013 ist der Anteil der Aufnahmegeräte wieder angestiegen, während der Anteil der Knochendichtemessgeräte deutlich gesunken ist (hier ist noch ein stark ausgeprägter 3- Jahres-Prüfrhythmus ersichtlich). Ansonsten blieben die Prüfungsanteile relativ konstant. Unter die konventionellen Aufnahmegeräte werden alle fest installierten Projektionsradiographien, auch bei digitalen Systemen, gefasst (außer Mammographie). 4.2 Überprüfungen in Kooperation mit der Strahlentherapie Seit dem Jahr 2005 werden durch die Kooperation mit der Ärztlichen Stelle für Qualitätssicherung in der Strahlentherapie durch die dortigen Fachgremiumsmitglieder und Prüfer (Fachärzte für Strahlentherapie, MPEs, Medizin-Physiker) Röntgentherapiegeräte geprüft. Die Ergebnisse sind im Erfahrungsbericht zu Strahlentherapie und Röntgentherapie beschrieben. Bei den Röntgengeräten, die ausschließlich in der Strahlentherapie eingesetzt werden, insb. Simulatoren und Lokalisatoren (für Afterloading-Therapie), erfolgt die Anwendungsüberprüfung ebenfalls im Rahmen der Strahlentherapieprüfung, wobei die technische Qualitätssicherung teilweise auch durch die Mitarbeiter des Bereiches RöV überprüft wird. 25

26 4.3 Verteilung der Prüfungsergebnisse über alle Strahler Es zeigt sich im Vergleich zu den Vorjahren eine weitere Verbesserung, erkennbar insb. an der Verringerung von QSt 3 und 4; wichtig ist dabei auch die Gegenüberstellung der addierten Einstufungen in QSt 1 oder QSt 2 (in 2013 und 2012: über 80 %) versus QSt 3 oder QSt 4. Abb % Qualitätsstufen KH und Praxen 60% 50% 40% 30% 20% 10% % QSt. 1 QSt. 2 QSt. 3 QSt. 4 Eine Einstufung erfolgt in 2 Bewertungsbereichen (Untersuchungsqualität und Technische Qualitätssicherung) sowie in 2 Bewertungsschwerpunkten. Die für die Beurteilungsstatistiken verwendete Gesamtbewertung ergibt sich aus der schlechteren Bewertung der 2 prüfungsfristenrelevanten Bewertungsbereiche (Untersuchungsqualität und Technische Qualitätssicherung). Dabei erfolgt eine Einteilung in 4 Qualitätsstufen (QSt), die den Ausführungen des einheitlichen Bewertungssystems des Zentralen Erfahrungsaustausches der Ärztlichen Stellen (ZÄS) entspricht: Qualitätsstufe 1 Qualitätsstufe 2 Qualitätsstufe 3 Qualitätsstufe 4 Anforderungen voll erfüllt Mindestanforderungen erfüllt Mindestanforderungen nicht erfüllt Mindestanforderungen erheblich unterschritten Das Problem, dass in Fällen, die bereits in vorherigen Überprüfungen wesentliche Mängel aufwiesen, die notwendigen Verbesserungen oft nicht ausreichender Form stattfanden, hat sich weiter verringert. Nur in sehr wenigen Fällen (1) war eine Meldung an die Aufsichtsbehörde notwendig. 26

27 4.4 Verteilung der Prüfungsergebnisse über Gerätetypen Abb. 5.3 Stückzahlen Beurteilungen 2013 QSt. 1 QSt. 2 QSt. 3 QSt. 4 Angiographiegerät C-Bogen mobil CT-Gerät Knochendichtemessgerät Konventionelles Aufnahmegerät Mammographiegerät Mobiles Aufnahmegerät PET-CT Standarddurchleuchtungsgerät Zahnärztliches Gerät 4.5 Zusammenfassende Bewertung für die Gerätetypen Konventionelles Aufnahmegerät (Projektionsradiographie) Insgesamt zeigt sich in 2013 eine erneute Verbesserung, bedingt durch die deutlich besseren Bewertungen bei den Praxen. Bei den Krankenhäusern haben die wesentlichen Mängel dagegen zugenommen (ähnliches Ergebnis wie 2011). Die Praxen haben jetzt annähernd das gleiche, meist hohe Qualitätsniveau wie die Krankenhäuser erreicht. Bei positivem Trend stellt die Projektionsradiographie weiterhin, insb. in absoluten Zahlen, noch den größten Anteil an Röntgeneinrichtungen mit wesentlichen Mängeln, so dass hier auch in Zukunft ein Schwerpunkt für Verbesserungspotential bzgl. Strahlenschutz und Qualität sowie die Notwendigkeit der Fortführung der erkennbar erfolgreichen Maßnahmen zu sehen ist, um Patienten, Personal und Strahlenschutzverantwortliche vor negativen Folgen der Röntgenanwendung zu bewahren. Aktuell ist auch in den größeren Institutionen vermehrt eine Umstellung auf digitale Detektorsysteme zu erkennen, die insgesamt eine gute Bildqualität bei vergleichsweise niedrigen Bildempfängerdosen aufweisen. In Einzelfällen zeigen sich Probleme in der Bildnachverarbeitung (siehe Normenausschuss). Durchleuchtungsgeräte (inkl. Angiographie, Herzkatheterarbeitsplatz) Die Standarddurchleuchtungsgeräte haben sich in der durchschnittlichen Bewertung gegenüber den Vorjahren verbessert. Insb. die QSt 3 bei den Praxen ist deutlich gesunken. 27

28 Dies resultiert auch aus der Stilllegung von älteren Anlagen und einer geringen Anzahl von Kontrastmitteluntersuchungen im Gastrointestinaltrakt. Anderseits werden teilweise Untersuchungen auf mobile C-Bögen verlagert (siehe unten), die für diagnostische Strahlenanwendungen und Interventionen nicht oder nur eingeschränkt geeignet sind. Im Bereich der Angiografie steigt weiterhin die Anzahl der Flachdetektoren. Zunehmend werden Geräte durch Radiologie und Kardiologie gemeinsam genutzt, bei der manchmal ungeeignete Anpassungen der Programme und Vorgehensweisen entstehen (z.b. dass in der Kardiologie der Zoom mit einem höherem Dosisbedarf bei großen Detektoren eingestellt wird). Computertomographie Insgesamt haben sich die Bewertungen bei schon vorher hohem Niveau erneut verbessert, sowohl bei den Praxen als auch den Krankenhäusern. In den Praxen liegt die QSt 3 Quote allerdings noch bei 10 %, während bei den Krankenhäusern alle Bewertungen in QSt 1 oder 2 erfolgen konnten. Mit modernen Geräten ist bei guter Handhabung in der Regel eine sehr gute Qualität mit geringer Strahlenexposition zu erreichen. Die sinnvolle und ausgehend von Standards individuelle Festlegung der Untersuchungsparameter sowie die Optimierung der von den Herstellern vorgelegten Protokolle sind ein wichtige Ansätze zur Optimierung, die sich über die Vorschläge der Ärztlichen Stelle weiter verbreitet haben. Mit dem von Strahlenschutzkommission und NAR herausgegebenen CT-Leitfaden (unter Mitwirkung der Ärztlichen Stelle Hessen) existiert eine Anleitung für die Anwender zur Erstellung von dosissparenden Untersuchungsprotokollen bei hoher Untersuchungsqualität. Die früher häufiger festgestellten Probleme mit der Dosismodulation haben sich verringert, tauchen aber immer wieder auf, leider vereinzelt auch bei in den letzten 2 Jahren verkauften Geräten. Nur vereinzelt tauchten in 2013 Fragen bzgl. eines Einsatzes von individuellen Screeningverfahren mit CT auf. Die Nachvollziehbarkeit der CTDI- und DLP-Angaben hat sich verbessert, teils durch Einträge im DICOM Header, teils durch als Bild gespeicherte Dosisprotokolle. Bei vielen Geräten ist das CTDI Phantom jetzt angegeben. C Bögen Das Niveau der C-Bögen ist gegenüber 2012 fast gleich geblieben, wobei die QSt 3 sowohl bei den Praxen als auch bei den Krankenhäusern leicht zugenommen hat. Die Situation bei den C-Bögen ist sehr heterogen. Es gibt Geräte, bei denen auf Grund der Anwendungsarten und der Gerätetypen nur sehr geringe Strahlenexpositionswerte vorkommen. Andererseits existieren Geräte, auch gerade moderne, die z. B. auf Grund der 3D Technik sehr hohe Dosiswerte applizieren können. In Einzelfällen wurden in Überprüfungen diese möglichen sehr hohen Dosiswerte festgestellt, im Vergleich zu den Vorjahren aber mit abnehmender Tendenz. Bewusstsein, Wissen und Erfahrung der Anwender scheint zuzunehmen, um überwiegend eine geeignete Anwendung sicherzustellen. Teilweise wird über eine unzureichende Einweisung bzw. Schulung berichtet, was die Bedienung und die Optimierung der Anwendung betrifft. An diesen Geräten kann durch unterschiedliche Einstellungen die Dosis deutlich schwanken. Manchmal werden C-Bögen bzgl. ihrer Betreuung in den Institutionen nicht optimal behandelt. Zuständigkeiten sind nicht immer klar; das Interesse der Strahlenschutzbeauftragten und Röntgenanwender bzgl. Strahlenschutz und Qualitätssicherung ist unterschiedlich. Manche 28

29 Gerätefunktionen wie verschiedene Aufnahme-Modi werden keiner Qualitätssicherung unterzogen; hier zeigen sich aber deutliche Verbesserungen gegenüber den Vorjahren. Die Situation bzgl. der Definition und Abgrenzung von angiographischen und diagnostischen Anwendungen mit C-Bögen hat sich gebessert, ist aber weiterhin in bestimmten Bereichen wie Gefäßchirurgie oder bei ERCPs eine schwierige Frage, insb. welche Geräte, welche Anforderungen und welche Qualitätssicherung passend sind. Der Subtraktionsmodus wird oft ohne Qualitätssicherung eingesetzt; hier sind durch neue Vorgaben auf Bundesebene weitere Verbesserungen zu erhoffen. Obwohl bei bestimmten Röntgenanwendungen im OP-Bereich hohe Strahlenexpositionen auftreten, erfolgt manchmal keine Dokumentation des DFP (sondern nur der Durchleuchtungszeit), so dass eine Abschätzung der Dosis für die einzelnen Patienten kaum abschätzbar ist. Mammographie In der Mammographie zeigt sich eine weitere Verbesserung. Bei den gleichzeitig bestehenden hohen Qualitätsanforderungen ist der Anteil derjenigen, die in allen Bereichen eine sehr hohe Qualität (QSt 1) nachweisen können, relativ zu anderen Gerätetypen nicht so hoch. Die (hoch gesteckten) Mindestanforderungen werden aber von vielen erfüllt (insbesondere bei Einsatz der Detektortechnik mit vergleichsweise niedrigeren Strahlenexpositionen gegenüber Speicherfoliensystemen). Mobile Aufnahmegeräte Bei den mobilen Aufnahmegeräten zeigt sich auf relativ hohem Niveau eine ähnliche Qualität wie in 2012, wobei sowohl die QSt 1 als auch die QSt 3 und 4 abgenommen haben. Knochendichtemessgeräte Gegenüber 2012 hat die Zahl der QSt 3 zugenommen. Die Gesamtqualität liegt auf vergleichbarem Niveau wie Strahlenschutzverantwortliche ohne eigene Röntgengeräte Die Ergebnisse der weiteren Strahlenschutzverantwortlichen ohne eigene Röntgengeräte zeigen weiterhin eine hohe, nochmals gegenüber 2012 gesteigerte Qualität; in über 90 % der Überprüfungen ergab sich eine QSt 1 oder 2. Die Qualität korreliert stark mit derjenigen der anderen Strahlenschutzverantwortlichen an dem jeweiligen Gerät, kann aber in Einzelfällen auch deutlich abweichen. Unter Qualitätsgesichtspunkten scheint die Möglichkeit zu einer zusammenfassenden Prüfung verschiedener Strahlenschutzverantwortlicher an einer Röntgeneinrichtung, wie mit der neuen Verfahrensanweisung möglich, unter den vorgegebenen Bedingungen gerechtfertigt. 29

30 Am häufigsten werden Projektionsradiographiegeräte und Durchleuchtungsgeräte (inkl. C-Bögen, aber auch Angiographie- oder Herzkathetergeräte), aber auch CTs, von weiteren Strahlenschutzverantwortlichen mit genutzt. In manchen Fällen wurde auch in 2013 erst durch die Überprüfungen der Ärztlichen Stelle ersichtlich, dass noch weitere Strahlenschutzverantwortliche, die bisher ohne Anzeige / Genehmigung gearbeitet haben, eine Röntgeneinrichtung nutzen. Insb. bei den Vor-Ort-Prüfungen, aber auch anhand der Röntgentagebücher und anderer Untersuchungsdokumentationen werden immer wieder Röntgenanwendungen festgestellt, bei denen die bisher gemeldeten Strahlenschutzverantwortlichen nicht auf alle Informationen Zugriff hatten und auch nicht alle Bereiche der Röntgenanwendungen überwachen oder beeinflussen konnten, so dass daraus folgend Nachfragen nach den hierfür Verantwortlichen und teilweise gesonderte Überprüfungen notwendig wurden. Hybrid - Geräte Hybrid Geräte sind eine Kombination aus verschiedenen Gerätetypen. In der Regel erfolgt dabei eine gleichzeitige oder zeitnahe Bildgebung mit beiden Verfahren und die Bilder werden fusioniert, d. h. es kommen weitere Anforderungen, z. B. zur räumlichen Positionsbestimmung und korrekten Zuordnung, hinzu. Am Beispiel des PET CTs fallen die Geräte auch unter verschiedene Rechtsbereiche (RöV und StrlSchV) mit unterschiedlichen Fachkunde- und Fachgebietsanforderungen und gehören in den Zuständigkeitsbereich zweier hessischer Ministerien. PET CT und SPECT - CT PET-CTs sind Hybridgeräte mit Positronen-Emissions-Tomographen und Computertomographen. In Hessen sind derzeit bei der ÄSH 8 PET-CTs und 2 SPECT-CTs gemeldet. In 2013 wurde ein SPECT-CT geprüft, mit dem ausschließlich Low-Dose-CTs zur Schwächungskorrektur von SPECT-Aufnahmen bei Myokard-, Lungen- und Skelettszintigraphie angefertigt werden. Die Prüfung der Untersuchungsqualität ergab ein Mängelspektrum, wie es in der konventionellen Nuklearmedizin häufig zu finden ist: Unvollständige Arbeitsanweisungen, unvollständige Dokumentation, keine Anpassung an die aktuellen Diagnostischen Referenzwerte. In der Prüfung der technischen Qualitätssicherung wurde, wie schon im Jahr zuvor bei einigen PET-CT-Prüfungen, die fehlende halbjährliche Kontrolle der Bildfusion bemängelt. Wesentliche Mängel wurden nicht festgestellt. Die Prüfung des CT ergab im Bereich der Untersuchungsqualität Mängel in der Vollständigkeit der Arbeitsanweisung, im Bereich der Technischen Qualitätssicherung wurde die eingeschränkte Beurteilbarkeit wegen Vorlage von Papierausdrucken bemängelt sowie fehlende CTDI-Werte. Auch hier wurden keine wesentlichen Mängel festgestellt. 30

31 Spezialgeräte und neue Entwicklungen DVT - Geräte Die Anzahl der DVT-Geräte (Digitale Volumen-Tomographie) nimmt weiterhin zu. Bei der ÄSH waren im Jahr DVT Geräte (darunter können sich einzelne Panoramaaufnahmegeräte befinden) in Hessen bekannt. Nach den vorliegenden Informationen müssten 109 davon dem zahnmedizinischen Bereich sicher zuzuordnen sein. Im Jahr 2013 erreichten die ÄSH ca. 30 Anmeldungen. Weiterhin sind 13 Abmeldungen und 2 Gerätezurückstellungen registriert. Bisher sind offiziell nur 2 zusätzliche SSVs bekannt. Bis 2013 wurden DVT-Geräte aus dem Bereich der Zahn- und Humanmedizin in der ärztlichen Stelle angemeldet. In 2013 wurde seitens des Ministeriums entschieden, dass zahnärztliche DVT Geräte von der Zahnärztlichen Stelle geprüft werden. Bei gemeinsamer Nutzung der Geräte durch z.b. HNO-Arzt und Zahnarzt, ist die jeweils zuständige (zahnärztliche oder ärztliche) Stelle zu informieren. Am fand ein erneutes DVT Treffen (1. DVT Treffen in 2012, siehe Jahresbericht 2012) mit dem fachlichen Vertreter der Aufsichtsbehörde und Mitarbeitern der Technischen Hochschule Mittelhessen statt. Dabei wurden verschiedene Themen zum Einsatz von DVT in Zahnmedizin und Humanmedizin sowie aktuelle Erfahrungen der Ärztlichen Stelle besprochen. Im Rahmen des Treffens wurde erneut gefordert, dass an DVT-Geräten mit Anzeige eines CTDI-Wertes eine Validitätsprüfung des CTDI-Wertes nach DIN im Rahmen der Abnahme- Teilabnahmeprüfung durchzuführen ist. Im Jahr 2013 wurde eine geringe Anzahl von DVT Geräten angefordert., Bei den Prüfungen im Jahr 2013 an einer kleinen Stichprobe von DVT-Geräten zeigen sich weiterhin eine variierende Bildqualität und Dosis sowie unklare Informationen zur Dosis. Teilweise werden CTDI-Werte angezeigt, teilweise liegen Tabellen zur Berechnung eines DFP-Wertes vor, so dass unklare Angaben erfolgen bzw. keine unmittelbare Anzeige der Strahlenexposition oder Anzeige eines Dosisindikators am Gerät vorliegt, Anforderungen für den Bereich der Humanmedizin somit teilweise (HNO - Pädiatrie) nicht erfüllt sind. Typischerweise verfügten DVT Geräte aus dem zahnärztlichen und HNO-Bereich bisher nicht über eine 2 D Technik, die die Anforderungen z.b. der Leitlinie der Bundesärztekammer erfüllt (Einsatz der Belichtungsautomatik, Raster, Kupferfilter und insbesondere Einblendung), so dass fragestellungsabhängige Empfehlungen zur Verwendung einer 2 D Technik teilweise nicht oder nur eingeschränkt erfolgen konnte. Fragestellungsabhängig musste die Überprüfung der rechtfertigenden Indikation aufgrund der deutlich höheren Dosis gegenüber der 2 D Technik mit strengeren Kriterien erfolgen, in einer Institution wurden z. b. mehrfach DVT Scans bei Verdacht auf Nasenbeinfraktur bei Kindern durchgeführt. Bei einem Gerät mit Bildverstärkeraufnahmetechnik wurde nicht für alle Fragestellungen die erforderliche Bildqualität erzielt. Für DVT-Geräte zeigt sich insgesamt weiterhin ein Optimierungspotential (ähnlich wie bei Low Dose CT) in der Anpassung der technischen Parameter. Ungünstige Einstellungen sind manchmal durch mangelndes Wissen zu veränderbaren Parametern und deren Auswirkungen begründet. Bei einem Hersteller wurde die falsche Einheit des DFP im DICOM Header aufgeführt, so dass cgycm² statt dgycm² aufgeführt wurde; der Hersteller wurde (direkte Kontaktaufnahmen beim Röntgenkongress 2013) informiert. 31

32 Die Bereitstellung der Untersuchungen sowie Aufnahmen der technischen Qualitätssicherung erfolgt weiterhin öfters nicht vollständig bzw. nicht regelhaft im DICOM Standard. DVT Funktion (3 D Scan an mobilen C-Bögen und stationären Durchleuchtungsgeräten) Auch in 2013 erfolgte an mobilen und stationären Durchleuchtungsgeräten ein zunehmender Einsatz der DVT bzw. der 3 D Bildgebung, z. B. im operativen Bereich (u. a. in der Wirbelsäulenchirurgie) und bei Interventionen (z.b. in der Neuroradiologie) sowie im Bereich der Chirurgie/Orthopädie bei Frakturversorgungen, insb. an Fersenbein oder Frakturen mit Gelenkbeteiligung. Die digitale Volumentomografie wird derzeit überwiegend für Hochkontrastdarstellungen als geeignet angesehen. Im Bereich der Extremitäten zeigen sich regelhaft vergleichsweise niedrige DFP-Werte pro 3 D Scan. Im operativen Bereich ist die Dokumentation bzw. die Vorlage der rechtfertigenden Indikation teilweise zu verbessern (bzgl. der Gründe, warum ein 3 D Scan erstellt wurde). Teilweise zeigt sich eine grenzwertige Auflösung (siehe Bericht 2012). Die Aufnahmen der technischen Qualitätssicherung werden teilweise mit den sogenannten Rohbildern (3 D Umlauf) geliefert bzw. in ungeeigneter Rekonstruktion (z.b. nur 1 Aufnahme oder nur in einer ungeeignete Ebene eingereicht, so dass die Linienpaare nicht in Aufsicht rekonstruiert werden konnten). Moderne stationäre Angiografieanlagen und Biplananlagen mit Flachdetektor verfügen oftmals über 1 Strahler mit DVT-Funktion. Dabei können z.b. auch DSA Serien in 3 D Technik sowie weitere Rekonstruktionen wie z.b. Volumenrendering erstellt werden. Die technische Anforderung an die Bildqualität, z. B. bzgl. Auflösung im rekonstruierten Bild (des 3 D Scans), ist an stationären Anlagen überwiegend als gut erfüllt zu werten. Spezielle Durchleuchtungsgeräte mit 3 D-Funktion werden in 2014 erneut geprüft (siehe Jahresbericht 2012). 4.6 Bewertung der Verteilung der Prüfungsergebnisse nach Institutionstyp Bei den Praxen hat sich im Jahr 2013 der positive Trend erneut fortgesetzt: Die Zahl der QSt 3 und 4 ist weiter gesunken und liegt nur noch bei 20 %. (d. h. umgekehrt ca. 80 % in QSt 1 oder 2). Bei den Krankenhäusern zeigt sich auf sehr hohem Niveau ein fast unverändertes Ergebnis gegenüber 2012 (ca. 90 % in QSt 1 oder 2). 32

33 4.6.1 Verteilung der Prüfungsergebnisse bei Praxen Abb % Qualitätsstufen Praxen 60% 50% 40% 30% 20% 10% % QSt. 1 QSt. 2 QSt. 3 QSt Verteilung der Prüfungsergebnisse bei Krankenhäusern Abb % Qualitätsstufen Krankenhäuser 60% 50% 40% 30% 20% 10% % QSt. 1 QSt. 2 QSt. 3 QSt. 4 33

34 4.7 Konventionelles Aufnahmegerät (Projektionsradiographie) Konventionelles Aufnahmegerät (Projektionsradiographie) über alle Sektoren Abb % Qualitätsst Konv.Aufnahmegeräte KH und Praxen 60% 50% 40% 30% 20% 10% % QSt. 1 QSt. 2 QSt. 3 QSt Konventionelles Aufnahmegerät (Projektionsradiographie) in Krankenhäusern Abb. 5.7 Qualitätsst Konv.Aufnahmegeräte KH 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% % QSt. 1 QSt. 2 QSt. 3 QSt. 4 34

35 4.7.3 Konventionelles Aufnahmegerät (Projektionsradiographie) in Praxen Abb. 5.8 Qualitätsst Konv.Aufnahmegeräte Praxen 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% % QSt. 1 QSt. 2 QSt. 3 QSt Durchleuchtung Durchleuchtung über alle Sektoren Abb % Qualitätsst Standarddurchleuchtungsgeräte KH und Praxen 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% % QSt. 1 QSt. 2 QSt. 3 QSt. 4 35

36 4.8.2 Durchleuchtungen in Krankenhäusern Abb % Qualitätsst Standarddurchleuchtungsgeräte KH 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% % QSt. 1 QSt. 2 QSt. 3 QSt Durchleuchtungen in Praxen Abb % Qualitätsst Standarddurchleuchtungsgeräte Praxen 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% % QSt. 1 QSt. 2 QSt. 3 QSt. 4 36

37 4.9 Computertomographie Computertomographie über alle Sektoren Abb % Qualitätsst CT-GeräteKH und Praxen 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% % QSt. 1 QSt. 2 QSt. 3 QSt Computertomographie in Krankenhäusern Abb % Qualitätsst CT-GeräteKH 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% % QSt. 1 QSt. 2 QSt. 3 QSt. 4 37

38 4.9.3 Computertomographie in Praxen Abb Qualitätsst CT-Geräte Praxen 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% % QSt. 1 QSt. 2 QSt. 3 QSt C-Bögen C-Bögen über alle Sektoren Abb % Qualitätsst C-Bögen KH und Praxen 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% QSt. 1 QSt. 2 QSt. 3 QSt

39 C-Bögen in Krankenhäusern Abb % Qualitätsst C-Bögen Krankenhäuser 60% 50% 40% 30% 20% 10% % QSt. 1 QSt. 2 QSt. 3 QSt C-Bögen in Praxen Abb % Qualitätsst C-Bögen Praxen 60% 50% 40% 30% 20% 10% % QSt. 1 QSt. 2 QSt. 3 QSt. 4 39

40 4.11 Mammographie Mammographie über alle Sektoren Abb % Qualitätsst Mammographiegeräte KH und Praxen 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% % QSt. 1 QSt. 2 QSt. 3 QSt Mammographie in Krankenhäusern Abb % Qualitätsst Mammographiegeräte Krankenhäuser 70% 60% 50% 40% 30% 20% % 0% QSt. 1 QSt. 2 QSt. 3 QSt. 4 40

41 Mammographie in Praxen Abb % Qualitätsst Mammographiegeräte Praxen 70% 60% 50% 40% 30% 20% % 0% QSt. 1 QSt. 2 QSt. 3 QSt Mobile Aufnahmegeräte Abb % Qualitätsst Mobile Aufnahmegeräte KH und Praxen 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% % QSt. 1 QSt. 2 QSt. 3 QSt. 4 41

42 4.13 Knochendichtemessgeräte Abb Qualitätsst Knochendichtemessgeräte KH und Praxen 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% % QSt. 1 QSt. 2 QSt. 3 QSt Strahlenschutzverantwortliche ohne eigene Röntgengeräte Abb SSV ohne eigenes Röntgengerät (n = 127) 70% Qualitätsst Zusätzlicher Strahlenschutzverantwortlicher 60% 50% 40% 30% 20% 10% % QSt. 1 QSt. 2 QSt. 3 QSt. 4 42

43 Abb Geräte SSV ohne eigene Röntgengeräte % 3% 13% 9% Angiographiegerät C-Bogen mobil 20% CT-Gerät Konventionelles Aufnahmegerät Mammographiegerät 35% 19% Mobiles Aufnahmegerät Standarddurchleuchtungsgerät 4.15 Beurteilungen nach Fachbereichen (Praxen) Abb Fachbereiche ab mindestens 5 Überprüfungen in 2013 Beurteilungen Praxen nach Fachbereichen Prozentual QSt. 1 QSt. 2 QSt. 3 QSt. 4 Fachbereiche 43

44 Abb Fachbereiche ab mindestens 5 Überprüfungen in 2012 Beurteilungen Praxen nach Fachbereichen 80 Prozentual QSt. 1 QSt. 2 QSt. 3 QSt. 4 Fachbereiche Abb Fachbereiche ab mindestens 5 Überprüfungen in 2011 Beurteilungen Praxen nach Fachbereichen Prozentual QSt. 1 QSt. 2 QSt. 3 QSt. 4 0 Fachbereiche 44