Praxis der psychopharmakologischen Behandlung bei Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter

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1 Praxis der psychopharmakologischen Behandlung bei Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter PD Dr. Michael Kölch Vivantes Kliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie Universitätsklinkum Ulm Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie/Psychotherapie

2 Forschungsförderung: BMBF BMFFSJ Schweizer Bundesamt für Justiz Eli Lilly International Foundation Boehringer Ingelheim Europäische Akademie Mitarbeit in klinischen Studien Eli Lilly Astra Zeneca Janssen-Cilag Reisebeihilfen/Vortragshonorare: Universität Rostock DGKJPP UCB Janssen-Cilag Shire Lundbeck diverse gemeinnützige Organisationen Keine Aktien, keine Beteiligungen an Pharmafirmen -2-

3 Übersicht Definition Persönlichkeitsstörungen Theoretische Ansätze zur Behandlung/Symptome mit psychopharmakologischer Relevanz Substanzgruppen Antidepressiva Mood Stabilizer Antipsychotika Empfehlungen -3-

4 Persönlichkeitsstörungen Charakteristika und Kriterien tief verwurzelte Verhaltensmuster starre Reaktionen Auffälligkeiten im Denken, Wahrnehmen und Fühlen Auswirkungen auf Beziehungsgestaltung Leiden an sich selbst oder Leiden der Umwelt an Person früher Beginn in Kindheit und Jugend und überdauernd -4-

5 Cluster A Ursache : mangelnde Verinnerlichung von Objektbeziehungen Grundgefühl des essentiellen Andersseins Beziehungen sind flüchtig und kaum affektiv belegt Teilweise wahnhafte Ideen (paranoide Persönlichkeitsstörung) oder v. a. Idealisierungen bei gleichzeitig hoher Distanziertheit (schizoide Persönlichkeitsstörung) Schizoide Persönlichkeiten: kein Interesse an anderen (oder geben dies vor), kaum Beziehungen, sie sind eigenbrötlerisch und zurückgezogen DSM-IV: schizotype Persönlichkeitsstörung (exzentrisches Verhalten, Umständlichkeit im Denken und in der Sprache, Wahrnehmungsstörungen) Cluster A, ICD-10: bei Schizophrenien und wahnhaften Störungen (F21) -5-

6 Cluster B -6-

7 Cluster B strukturelle Störungen, bei denen es um Ich-Defizite und Defizite im Bereich der Objektbeziehungen und daraus folgende Entwicklungsdefizite geht Kennzeichen der dissozialen Persönlichkeitsstörung: Unfähigkeit zur Empathie Ständige Grenz- und Regelüberschreitungen mit Kriminalität und hoher Gewaltbereitschaft Formen der emotional-instabilen Persönlichkeitsstörung: Impulsive Form mit leichter Reizbarkeit und hoher Impulsivität (sie soll bei Männern häufiger vorkommen) Borderline-Typus Kennzeichen der Borderline-Persönlichkeitsstörung: Hohe emotionale Instabilität mit wechselhaften Beziehungen unausgereifter Nähe-Distanz-Regulation (große Nähe, die aber nicht ertragen und dann umso massiver abgelehnt wird) Neigung zu selbstverletzendem, selbstdestruktivem Verhalten Instabilität des Selbstbildes und innerer (auch sexueller) Präferenzen Immer wieder einschießenden Suizidgedanken -7-

8 Cluster B Kennzeichen der histrionischen Persönlichkeitsstörung: Suche nach ständiger Aufmerksamkeit durch Theatralik Im eigentlichen Affekt flach, wechselhaft und für das Gegenüber kaum zu spüren ( man steht im Nebel ) Übermäßige Versuche, für andere verführerisch zu wirken, attraktiv zu sein; dabei auch stark suggestibel Kennzeichen der narzisstischen Persönlichkeitsstörung: Unrealistische Größenphantasien bei gleichzeitiger Abhängigkeit von der Bewunderung durch andere Ausgeprägte Selbstwertkrisen bei realen oder erlebten Kränkungen mit z. T. erheblichen fremdaggressiven oder selbstaggressiven Impulsen Schwieriges, oft entwertende oder ausbeuterische Beziehungsgestaltung -8-

9 Cluster C -9-

10 Cluster C überdauernder Affekt und Verhalten: ängstlich oder furchtsam Kennzeichen der anankastischen Persönlichkeitsstörung: hoher Rigidität Kontrollbedürfnis ständigem Perfektionismus teils auch zu Zwangsgedanken Kennzeichen der ängstlich-vermeidenden Persönlichkeitsstörung: Die Patienten sind übervorsichtig in allen Lebensbereichen Sie meiden Sozialkontakte, weil sie sich als unattraktiv empfinden sowie unsicher und scheu sind Ständige Besorgnis über alles und jedes Kennzeichen der dependenten Persönlichkeitsstörung: Abhängigkeit (meist) gegenüber einer Person Eigene Entscheidungen werden nicht mehr getroffen ständige Angst vor dem Verlassenwerden durch Bezugspersonen Eigene Wünsche werden nicht oder kaum artikuliert, geschweige denn durchgesetzt -10-

11 Ätiologie pathogener Faktor: Störung in der frühkindlichen Bindung und in der weiteren Objekt- und Selbstinternalisierung bzw. - repräsentation, der Affektentwicklung als Folge der gestörten Resonanz durch die Bezugspersonen bzw. fehlende adäquate Bindung Zur Entwicklung von Persönlichkeitsstörungen prädisponieren: frühkindliche Bindungsstörungen Regulationsstörungen elterliche psychische Erkrankung in der frühen Kindheit Bei BPD: abnorme psychosoziale Umstände wie (emotionale) Verwahrlosung Vernachlässigung Körpergrenzen überschreitende Traumata wie Missbrauch -11-

12 Behandlungsstrategien primäre Behandlungsansätze sind psychotherapeutisch ausgerichtet Beziehungsaufbau und kontinuität alternatives Beziehungserleben Modifikation von Überzeugungen und Verhaltensmustern Stimmungsstabilisierung Pharmakotherapie??? symptomorientiert -12-

13 Symptome mit psychopharmakologischer Relevanz depressiv ängstlich stimmungslabil impulsiv wahnhaft gereizt-wütend -13-

14 Beteiligte Systeme Dopaminerges System basolaterales Kerngebiet Amygdala/ventrales Striatum/Nucelaus accumbens: exploratives Verhalten Verhaltensaktivierung auf Belohnung Extroversion positive Affektivität Monoaminerges System zentrales Amygdalakerngebiet orbitaler PFC - anteriores Cingulum - Insula, Hypothalamus Introversion Hemmung Schadensvermeidung -14-

15 aus: news medical -15-

16 Befundlage Mosaiksteine: z.b. 5-HTTLPR: Serotonin Transporter Gen: Polymorphismus in the promotor region (n=252 children and adolescents): s oder ss: mehr BPD Symptome Veränderungen in der HPA Achse: durch Trauma in der Kindheit Verringerung des Volumens linker anteriorer cingulärer Cortex (ACC): Erhöhung der parasuizidalen Epsioden (15 adolescent BPD vs. 15 HC). FMRT: bei Präsentation von Schmerzstimuli Höhere Aktivation : Amygdala, ACC, Insula -16-

17 Generelle Aspekte zur Überlegung vor einer Pharmakotherapie bei PS jede Behandlung mit Psychopharmaka bei Persönlichkeitsstörungen erfolgt off-label, da keine Substanz oder kein Arzneimittel zur Behandlung von Persönlichkeitsstörungen zugelassen ist Die Abwägung zur Pharmakotherapie umfasst: Identifizierbarkeit einzelner pharmakotherapeutisch beeinflussbarer Symptome Schwere einzelner Symptome Eine Risikobewertung hinsichtlich Suizidalität und Missbrauchspotential Adherenceaspekte -17-

18 Stand der Forschung -18-

19 Depressive Symptome/affektive Probleme BPD: hohe Komorbidität für MDD oder Dysthmie (Zanarini 1998) aber: antidepressive Therapie bei BPD weniger erfolgreich (Newton-Jones 2006) TCA: Gefahr der Überdosierung in suizidaler Absicht SSRI: wenig Evidenz für Wirksamkeit auf Depressivität bei BPD -19-

20 Serotonerges System Level of evidence Fluoxetin OL 22 BPD SI 3 RCT 24 BPD or BPD traits anger in fluoxetine group 2- RCT 40 Personality disorders (BPD and others) Aggression Irritability Fluoxetin + DBT RCT 20 BPD No difference between fluoxetine and placebo Paroxetin RCT 91 Suicide attempters Fewer suicidal attempts in Paroxetine group, not statistically significant Fluvoxamin RCT 38 BPD Anger Impulsivity in both groups- no difference to placebo Clomipramine/ Desipramin DBCT 13 Trichotillomania Clomipramine relieves symptoms better than Desipramine Mianserin DBPC 58 Multiple episodes of suicidal behavior Mianserin = placebo 2+ Markovitz et al 1991,Salzman et al. 1993, Coccaro & Kavoussi 1997, Simpson et al. 2004, Verkes et al. 1998, Rinne et al. 2002, Swedo et al 1999, Montgomery et al

21 Stimmungslabilität Wechsel in gedrückte depressive Stimmung kleine Trigger führen zu Stimmungsinstabilität etc. -21-

22 Gereiztheit-Ärger Impulsivität SSRI: Wirksam gegen gereizte und ärgerliche Stimmung im Rahmen BPD (Zanarini 2004) AP: Wirksam bei Impulsivität aber wenig Langzeiteffekte, geringe Adhärenz, hohes metabolisches Risiko -22-

23 Mood stabilizer Carbamazepine/ In comb. (Benzo.) DBCT 16 BPD Carbamazepine: Behavioural dyscontrol Carbamazepin RCT 20 BPD No differences 2- Oxcarbazepin OL 17 BPD Impulsivity, affective instability, no change in parasuicidal behaviour Divalproex RCT 30 BPD and Bipolar II disorder CR 2 Bulimia SI 3 Anger, hostility and impulsive aggression RCT 52 BPD Impulsive aggression 2- Topiramat CR 1 BPD SI 3 Level of evidence DBPC 29 BPD Anger Cowdry & Gardner 1988, De la Fuente & Lotstra 1994, Bellino et al. 2005, Cordás et al. 2006), Frankenburg & Zanarini 2002, Hollander et al. 2005, Cassano et al. 2001, Nickel et al. 2004, Nickel et al. 2005, Loew et al. 2006, Tritt et al. 2005, Cipriani et al. 2005, Grant et al., 2010 RCT 44 BPD Anger 2- RCT 56 BPD Anger, hostility and interpersonal sensitivity Lamotrigin RCT 27 BPD Anger 2- RCT 29 PSP PSP: no difference to placebo 2-2- Lithium Sysrev Mood disorder -23- DSH: no sign. diff 1+

24 Dopaminerges System- klassische AP Level of evidence Haloperidol/ Phenelzine DBPC (Haloperidol/ Phenelzine/ Placebo) 108 BPD haloperidol only superior in of impulsive aggression 2+ DBPC (Haloperidol/ Phenelzine/ Placebo) 54 BPD No benefit of continuation with Haloperidol except for irritability Flupenthixol RCT 30 Suicide attempters (mostly BPD) Suicidal attempts under Flupenthixol Fluphenazine RCT 58 Suicide attempters Self-harm in both groups 2- Soloff et al. 1993, Cornelius et al. 1993, Montgomery & Montgomery 1982, Battaglia et al

25 Dopaminerges System- Atypika Clozapin RCR 7 SI ( BPD) SI 3 Olanzapin DBPC 28 BPD Impulsivity, anxiety 2+ Olanzapin/ Fluoxetin alone+ comb. CR 2 BPD SI 3 RCT 40 BPD BPD symptoms 2- RCT 45 BPD Depression and aggression in both combination and olanzapine group Olanzapin + DBT RCT 60 BPD Aggression, impulsiveness 2- Risperidon OL 15 BPD incl. SI RCT 24 BPD SI: No sign. Diff Impulsive-aggressive behaviours Quetiapin OL 23 BPD Impulsivity 3 Aripiprazol vs. Placebo OL 14 BPD Impulsivity, but no sign. effect on parasuicidal behaviour OL 29 BPD Hostility and aggression, no changes in suicidality DBPC 52 BPD SI months 39 BPD SI AP-G/P-G: 8w before 7:26 / 5:26; 8w tx 2:26 / 7:26; 18m 4:26 / 11: SA Level of evidence Chengappa et al., 1999, Zanarini & Frankenburg 2001, Hough 2001, Bogenschutz & Gorge 2004, Zanarini et al. 2004, Soler et al. 2005, Rocca et al. 2002, Villeneuve et al. 2005, Bellino et al., 2006, Perrella et al. 2007, Nickel et al. 2006, Nickel et al

26 Nebenwirkungen AP bei Minderjährigen: Prolaktinerhöhung Prävalenz höher als bei Erwachsenen Am wenigsten häufig bei: Quetiapin, Clozapin und Aripiprazol Olanzapin: Mädchen NNH=3,9 25,7% vs. 0% Pbo Jungen NNH=1,7 62,5% vs. 5% Pbo Symptome Galaktorrhoe, Amenorrhoe Erektile Dysfunktonen, retrograde Ejakulation Bei kleineren Kindern fehlen diese Symptome, unklar ob negativer Einfluss auf Knochendichte und Pubertätsentwicklung Gewichtszunahme Stärker ausgeprägt im Vergleich zu Erwachsenen Olanzapin>Risperidon, Quetiapin>Ziprasidon, Arpiprazol Komedikation (Stimmungsstabilisatoren) Bester Prädiktor für Gewichtszunahme ist Binge-eating und frühe Gewichtszunahme in den ersten Behandlungswochen (2-3 Wochen) -26-

27 Cave s Substanzen mit Abhängigkeitspotential Therapieadhärenz und doktor hopping Interaktion Alkohol Umgang mit Medikation bei suizidalen Krisen bzw. in Überdosierungssituationen -27-

28 im Internet

29 Zusammenfassung PS Störungen werden nicht durch Psychopharmaka substantiell behandelt Psychotherapeutische Interventionen first line Symptome der PS können Rationale für psychopharmakotherapeutische Intervention sein Symptomcluster mit möglicher pharmakotherapeutischer Indikation: Stimmung Impulsivität Selbstverletzung Ärger/Wut/Gereiztheit Angst Datenlage unzureichend, Hinweise auf Verbesserungen v.a. Impulsivität und (weniger) Stimmung Substanzen: SGA und SSRI Off label Behandlungen Suizidalitätsüberwachung -29-

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