Psychosomatische Krankenhausbehandlung und Psychosomatische Rehabilitation:

Transkript

1 Psychosomatische Krankenhausbehandlung und Psychosomatische Rehabilitation: Eine Ergänzungsreihe? Integrative Konzepte in der psychosomatischen Rehabilitation Geldern, Priv.-Doz. Dr. Markus Bassler

2 Psychosoziale Versorgung in Deutschland Differentialindikation Krankenhaus versus Rehabilitation Probleme und Perspektiven

3 Psychosoziale Versorgung in Deutschland Differentialindikation Krankenhaus versus Rehabilitation Probleme und Perspektiven

4 Von allen Personen mit einer psychischen Störung und Hilfesuche erhalten: Behandlungsraten nach Diagnosen: keine Behandlung 63,6% irgendeine Behandlung 36,4% Suchtstörungen 29,3% Essstörungen 29,9% Angststörungen 36,8% Somatoforme Störungen 43,6% Affektive Störungen 50,1% Psychotische Störungen 72,3% Behandlungsraten zumeist am niedrigsten bei Jüngeren (Quelle: Wittchen et al. 2001)

5 Psychosoziale Versorgungsstrukturen Ambulant Krankenhaus Rehabilitation Ärzte Psychotherapeuten Beratungsstellen Selbsthilfe Psychiatrie Psychosomatik Rentenversicherung Krankenversicherung

6 Versorgungsprobleme bei psychischen Störungen Zeitdauer? Umsetzung? > 6 Wochen > 6 Monate Symptomatik Diagnostik Therapie notwendig ID-10 IF OPD zweckmäßig ausreichend

7 Biopsychosoziales Gesundheitsmodell (WHO 2001 IF-Kriterien) Gesundheitsproblem Gesundheitsstörung oder Krankheit Körperfunktionen und -strukturen Aktivitäten Teilhabe (Partizipation) Umweltfaktoren Personenbezogene Faktoren Als Förderfaktoren oder Barrieren

8 Individuelle Fallführung Schwierig wird ein Fall weniger durch die Krankheit als vielmehr durch die besonderen Umstände (Kontext) Gesamter Lebenshintergrund einer Person Umweltfaktoren Faktoren der materiellen, sozialen und verhaltensbezogenen Umwelt personbezogene Faktoren Eigenschaften und Attribute der Person (z.b. Alter, Geschlecht, Ausbildung, Lebensstil, Motivation, genetische Prädisposition)

9 Indikation Krankenhausbehandlung Psychiatrie bzw. Psychosomatik Schwere akute Symptomatik ambulant nicht ausreichend behandelbar Psychiatrie: F0, F1, F2, F3, F6 insbesondere bei: Selbst- und Fremdgefährdung, hochdosierte Psychopharmaka, akuten Psychosen, akuter Suchtgefährdung Psychosomatik: F3 - F6 Psychotherapie als Schwerpunktbehandlung behandlungsbedürftige somatische Komorbidität

10 Verteilung der Erstdiagnosen (ID-10) in den drei stationären Versorgungssystemen F0 F1 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% F2 F3 F4 Rehabilitation Psychiatrie Akutpsychosomatik F5 F6 F7-F9 (Quelle: Schulz et al. 2006)

11 Rehabilitationsbehandlung 40 SGB V 15 SGB VI Rehabilitation GKV Ambulant (vorrangig) Stationär Ergänzende Leistungen ( 43 SGB V) Rehabilitation RV Ambulant (nicht vorrangig) Stationär Nachsorge (IRENA) Voraussetzungen 1. Rehabilitationsbedürftigkeit 2. Rehabilitiationsfähigkeit 3. Rehabilitationsziele 4. Rehabilitationsprognose Voraussetzungen 1. Erwerbsfähigkeit wegen Krankheit oder Behinderung erheblich gefährdet oder gemindert 2. Gefährdung/Minderung kann abgewendet, gebessert werden

12 MESTA Metaanalyse Rehabilitation (Steffanowski et al. 2007) Stichprobe: Patienten 65 Studien Einzeleffekte N=32 Studien mit Prä-; Post-; und Katamnesedaten Gewichteter Gesamteffekt bei Entlassung: 0.57 Gewichteter Gesamteffekt bei Katamnese: 0.49 Kosten-Nutzeneffekt: 1:2 (2-Jahre) bis 1:4 (7-Jahre)

13 Konfliktfelder ambulant Psychiatrie Krankenhaus kurze Behandlung Krankenversicherung stationär Psychosomatik Rehabilitationseinrichtung lange Behandlung Rentenversicherung

14 Psychosoziale Versorgung in Deutschland Differentialindikation Krankenhaus versus Rehabilitation Probleme und Perspektiven

15 Definition Krankenhaus (gemäß SGB V 107) Krankenhäuser im Sinne des Sozialgesetzbuchs sind Einrichtungen, die a) fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen, über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen und nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten, b) mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten der Patienten zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.

16 Definition Rehabilitationseinrichtung (gemäß SGB V 107) Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen im Sinne des Sozialgesetzbuchs sind Einrichtungen, die fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal darauf eingerichtet sind, den Gesundheitszustand der Patienten nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie, ferner durch andere geeignete Hilfen, auch durch geistige und seelische Einwirkungen, zu verbessern und den Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen.

17 Definition Rehabilitationseinrichtung (gemäß SGB V 107) Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen im Sinne des Sozialgesetzbuchs sind Einrichtungen, die a) eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen... (Vorsorge), b) eine Krankheit zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern oder im Anschluss an Krankenhausbehandlung den dabei erzielten Behandlungserfolg zu sichern oder zu festigen (Rehabilitation).

18 Differentielle Indikation Krankenhaus versus Rehabilitation Krankenhaus Rehabilitation

19 Differentialindikation Rehaeinrichtung - Krankenhaus keine klare Abgrenzung zwischen den beiden Versorgungssystemen keine systematische und fachkundige Patientensteuerung möglich. bisherige wissenschaftliche Vorgehensweisen zur Systematisierung einschlägiger Zuweisungskriterien konnten sich nicht durchsetzen Gesetzgebung und -auslegung sind für fachgerechte Entscheidungsgrundlage nicht eindeutig genug Notwendigkeit einer kriteriengestützten und praxistauglichen differenziellen Indikationsstellung

20 Krankenhausbehandlung versus Rehabilitation Kriterien für Differentialindikation Vitale Gefährdung, Ärztliche Präsenz Diagnose, Schweregrad Erkrankungsdauer, hronifizierung Vorbehandlungen Somatische Komorbidität Psychische Komorbidität Kognitive Funktionen Aktivitäten des täglichen Lebens und Mobilität Erwerbsfähigkeit, berufliche Belastung Interpersonelle Aktivitäten und Beziehungen Freizeit und Gesellschaft Behandlungsmotivation (Quelle: Schulz et al. 2006)

21 Sequentielle Indikation Krankenhaus und Rehabilitation Nachsorge (IRENA) (Teil-) stationäre Rehabilitation Ambulante Psychotherapie Krankenhaus- Behandlung Ambulante Psychotherapie Keine weitere Behandlung Keine weitere Behandlung

22 Schweregrad psychischer Störung Therapieverlauf Stabilisierungsphase Krankenhaus Spezifisches Setting Integrationsphase Rehabilitation Spezifisches Setting Behandlungsdauer

23 Psychosomatische Krankenhausbehandlung in Rheinland-Pfalz Ziel Tage Ort Diagnostik Psychoedukation 14 Internistische Akutpsychosomatik Krisenintervention Internistische Akutpsychosomatik Symptomreduktion Hauptfachabteilungen Symptomreduktion + strukturelle Veränderung Fachkränkenhäuser Hauptfachabteilungen Fachkränkenhäuser Rehabilitation

24 Psychosoziale Versorgung in Deutschland Differentialindikation Krankenhaus versus Rehabilitation Probleme und Perspektiven

25 Problembereiche bei psychischen Störungen Diagnostik Geringe Verfügbarkeit Fehldiagnostik Problem- Bereiche Therapie- Indikation Behandlungs- Pfade Differentielle Kriterien Evidenzbasierte Leitlinien Optimierung Schnittstellen Problem- Gruppen Komplexe Therapie

26 Sektorisierte Versorgung statt integriertes Versorgungsnetzwerk

27 Fallgruppen Symptomatik ID-10 beeinträchtigte Aktivitäten IF Fallgruppe Intervention (Empfehlung) leichte Symptomatik Voll leistungsfähig, sozial integriert 1 Ambulant mittelgradige Symptomatik Einschränkung der Leistungsfähigkeit, noch arbeitsfähig, sozial angepasst 2 Ambulant mittelgradige Symptomatik erheblich beeinträchtige Aktivitäten arbeitsunfähig 3 Rehabilitativ schwere Symptomatik mäßig bis erheblich beeinträchtige Aktivitäten, arbeitsunfähig, soziale Anpassungsstörungen 4 (teil)stationär Psychotische Symptome (Quelle: Bassler & Nosper 2006) schwerst beeinträchtigte Aktivitäten, leistungsunfähig, schwere soziale Anpassungsstörungen und/oder akute Selbst- /Fremdgefährdung, beaufsichtigungsbedürftig, pflegebedürftig 5 Stationär soziale Hilfen Heimbetreuung

28 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!