Aufbruch in neue Netzwelten Wie Förderung und neue Konzepte die Versorgung verändern

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1 Workshop Agentur deutscher Arztnetze e.v. Aufbruch in neue Netzwelten Wie Förderung und neue Konzepte die Versorgung verändern Dr. med. Veit Wambach Vorsitzender Agentur deutscher Arztnetze e.v. Berlin, 6. Dezember 2013 Bild: eyeami - Fotolia.com

2 Warum stärkere Fokussierung auf die Region? Versorgungsrealität: Morbiditätsunterschiede (alters- und geschlechtsstandardisiert) Quelle: Evaluationsbericht zum Jahresausgleich 2009 im Risikostrukturausgleich, veröffentlicht am

3 Warum stärkere Fokussierung auf die Region? Standardisierte Morbiditätsraten einzelner Erkrankungen Infektionen Diabetes Mellitus Muskel-Skelett Neubildungen Quelle: Evaluationsbericht zum Jahresausgleich 2009 im Risikostrukturausgleich, veröffentlicht

4 Bayerischer Index Multipler Deprivation (B-IMD) Quelle: Maier, Fairburn, Mielck, 2011

5 Bayerischer Index Multipler Deprivation (B-IMD) Quelle: Maier, Fairburn, Mielck, 2011

6 Bayerischer Index Multipler Deprivation (B-IMD)

7 Bayerischer Index Multipler Deprivation (B-IMD)

8 Bayerischer Index Multipler Deprivation (B-IMD) Die Vermeidung derartiger Ungleichheit stellt in Deutschland ein verfassungsmäßiges Ziel dar (Einheitlichkeit bzw. Gleichwertigkeit der Lebensverhältnisse in der Bundesrepublik Deutschland. GG Art. 72, Abs. 2 und Art 106 Art. 3). Quelle: Maier, Fairburn, Mielck, 2012

9 Warum stärkere Fokussierung auf die Region? Regionale Unterschiede auf Kreisebene oder noch darunter müssen in Zukunft deutlich stärker berücksichtigt werden. Die Angebotsstrukturen müssen dabei besser auf den regionalen Versorgungsbedarf abgestimmt werden und das geht nur in Kenntnis der Verhältnisse vor Ort. Zunehmend wichtig: Public Health-Ansatz: z.b. Problem Armut-Krankheit Hierin liegt Funktion und Aufgabe der regionalen Kooperationen. Dabei ergänzen sie sinnvoll die Strukturen des Kollektivvertragssystems. 5

10 Paragraf 87b SGB V als Chance VStG b: Bedeutung für Arztnetze Die Änderung von 87b und seine Umsetzung kann als erstes Ergebnis der Lobbyarbeit der Agentur deutscher Arztnetze betrachtet werden. Erstmals in der Geschichte des SGB V finden die Praxisnetze Erwähnung. Chance für professionelle Netze Förderung von Netzen im Kollektivvertragssystem in Kooperation mit den KVen In Zukunft können Netze also sowohl mit Selektivverträgen, als auch im Kollektivvertragssystem innovativ tätig werden. 10

11 Paragraf 87b SGB V als Chance Duale Auswirkung auf Gesundheitsnetze Anerkennung als förderungswürdiges Gesundheitsnetz: erstmals Definition einer entwickelten Kooperation essentiell auch für (potentielle) Partner in Selektivverträgen und im Kollektivvertrag Förderung im Rahmen des Kollektivvertragssystems: Weitere Säule für die Entwicklung anerkannter Netze erfolgversprechend dürften dabei insbesondere Add-on-Verträge sein 11

12 Paragraf 87b SGB V: Umsetzung auf Bundesebene Abstimmung mit Netzvertretern (u.a. Agentur deutscher Arztnetze e.v.) Abstimmung mit KVen Herstellen des Einvernehmens mit dem GKV-Spitzenverband Inkrafttreten 1. Mai 2013 Regionale Anerkennung und Förderung der Gesundheitsnetze Bild: Nelos - Fotolia.com 12

13 Rahmenvorgabe der KBV Rahmenvorgabe soll nicht (Ver-)Handlungspotenzial der regionalen Ebene behindern zentral regional Quelle: KBV 13

14 87b SGB V: Befürchtungen Defizite? Einzelne Netze sind teilweise nicht so aufgestellt, wie sie sich gerne in der Öffentlichkeit darstellen Aufwand? Netze scheuen den Aufwand zur Antragsstellung bzw. schätzen die Anforderungen, v.a. an Nachweisen, nicht richtig ein Ängste Was gehen die KV unsere Interna an? Bürokratiemonster?! (Antragsstellung, Mitteilung von Änderungen, Bestätigungen durch KV, Berichte etc.) 14

15 87b SGB V: Hoffnungen Festlegungen von anerkannten Standards Transparenz der Netzarbeit Wertvolles Marketinginstrument gegenüber Vertragspartnern, Krankenkassen und auch Patienten Entwicklung von Qualitätsnetzen Förderungswürdigkeit als Grundlage für z.b. Add-on-Verträge 15

16 87b SGB V: Nachweis Die Erfüllung der Kriterien durch Nachweise ist nichts anderes als klassisches QM für Netze Abgleich der Forderungen mit dem IST-Stand Interpretation der geforderten Kriterien Plan Erbringung von Nachweisen Act Do Erstellung Management-Review Durchführung regelmäßiger interner und externer Audits Check Darstellung von Abweichungen 16

17 87b SGB V: Strukturvorgaben Checkliste Strukturvorgaben I Kriterium Voraussetzungen Hinweis, To-do TN-Zahl Fachgruppen Regionale Versorgung Rechtsform Netzalter mind. 20, höchstens 100 vertragsärztliche und psychotherapeutische Praxen mind. drei Fachgruppen müssen im Netz vertreten sein Netze erfassen mit den Betriebsstätten ein auf die wohnortnahe Versorgung bezogenes zusammenhängendes Gebiet Personengesellschaft, eg, e.v. oder Gesellschaft mit beschränkter Haftung Mindestens drei Jahre auf Basis der Kriterien 1-4 Habe ich ein zusammenhängendes PLZ-Gebiet? Aktuelle Satzung? Alle Änderungen in Register eingetragen? Liegt aktueller Registerauszug vor? Entspricht Satzung den aktuellen gesetzlichen Vorgaben? Vorlage der Anzeige ggü. der zuständigen Ärztekammer. Anerkennung erfolgt?

18 87b SGB V: Strukturvorgaben Checkliste Strukturvorgaben II Kriterium Voraussetzungen Hinweis, To-do Kooperation Standards Liegt mindestens eine Kooperationsvereinbarung mit einem nichtärztlichen Leistungserbringer oder einem stationären Leistungserbringer vor? Vereinbarung gemäß Standards für die teilnehmenden Arztpraxen, insb. zu Unabhängigkeit ggü. Dritten, Einhaltung von vereinbarten QM-Verfahren und Zielprozessen, Beteiligung an Maßnahmen zum Wissen- und Informationsmanagement Gibt es entsprechende Verträge? Entsprechen die Verträge ggf. einem Kodex? Sind Beschlüsse etc. durch Protokolle etc. festgehalten? vgl. Kriterienkatalog der Rahmenvorgabe Management Nachweis von Managementstrukturen durch ausgewiesene Geschäftsstelle (Netzbüro), einen Geschäftsführer und einen ärztlichen Leiter/Koordinator zur Umsetzung der Netzstandards eine 400-Euro-Bürokraft wird wohl nicht ausreichen

19 Paragraf 87b SGB V: Umsetzung auf Netzebene Die Agentur deutscher Arztnetze wird einzelne Fragen zur Umsetzung direkt beantworten Ansonsten wird sie als Makler tätig sein: eine ganze Reihe von Mitgliedern stellt Know-how zur Verfügung, das wir als zentraler Ansprechpartner für Netze vermitteln können 19

20 Paragraf 87b SGB V: Umsetzung Abfrage der ADA Was planen die KVen? Versand von Briefen des Vorstands der ADA im Januar und Oktober 2013 an alle regionalen KVen hinsichtlich der Bereitschaft, 87b SGB V umzusetzen. Bei den Non-Respondern wurde postalisch und schließlich telefonisch nachgehakt. Die gestellten Fragen lauteten: 1. Wie ist der aktuelle Sachstand der Umsetzung der Rahmenvorgabe der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die Anerkennung von Praxisnetzen nach 87b SGB V zum Jahresende in Ihrer KV? 2. Wie viele in Umsetzung befindliche Zertifizierungsvorgänge nach oben genanntem Paragrafen werden in Ihrer Kassenärztlichen Vereinigung derzeit bearbeitet? 3. Sind bei Ihnen Möglichkeiten einer Förderung angedacht und wenn ja, welche? 20

21 KV-Antworten im regionalen Überblick: September 2013 Anerkennung/Förderung soll stattfinden Abwartende Haltung Förderung über Landesministerium Keine Förderung vorgesehen Keine Antwort 21

22 KV Zertifizierung Förderung MGV/Add-on Baden-Württemberg Bayern durch die KV; VV-Beschluss März 2014; Beginn April 2014; eigene Abteilung in der KVB keine Antwort noch nichts vorgesehen Berlin Brandenburg Bremen kein Zertifizierungsvorgang: Netze entsprechen nicht Rahmenvorgabe, da zu groß oder zu klein Meinungsbildungsprozess nicht abgeschlossen nur zwei Ärztenetze in frühem Entwicklungsstadium vorhanden, mangels Nachfrage keine Förderung vorgesehen Hamburg Richtlinie steht, VV entscheidet am Förderung voraussichtlich über Add-on Hessen keine Antwort Förderung über Sozialministerium, Gesamtsumme 1 Mio. Mecklenburg-Vorpommern Niedersachsen Anerkennung durch KV unter Berücksichtigung der KBV- Richtlinie keine Antwort Projekt-Anschubfinanzierung: VV-Beschluss 1 Mio. aus Sicherstellungsfond für 20 Projekte; Aufbau einer KV-Netzwerkstatt; zusätzlich vom Sozial- und Gesundheitsministerium: /Netz Nordrhein ja, Beginn April 2014 keine Angaben Rheinland-Pfalz im Abstimmungsprozess innerhalb der KV Saarland nein Unterstützung außerhalb 87b Sachsen ja, ab Januar 2014 ja, ab Januar 2014 Sachsen-Anhalt ja administrativ sowie 1000 für externe Kosten bei Gründung Schleswig-Holstein durch die KV Richtlinie der KVSH: Sicherstellungsstatut: /Jahr für anerkannte Netze über Add-on-Verträge, zertifizierte Netze sollen als Versorgungsleister in Bedarfsplan kommen Thüringen Richtlinie wird entwickelt nur logistische Förderung, da keine entwickelten Netze Westfalen-Lippe ja, ab Januar 2014 Verhandlungen für kassenübergreifenden Vertrag für zunächst ein Pilotprojekt (Siegen); im zweiten Schritt weitere Netze

23 Fazit I Derzeit noch heterogenes Bild der Umsetzung des 87b SGB V auf regionaler KV-Ebene: meist sehr großes Interesse, z. T. aber zögerliches Verhalten Jetzt ist die Zeit gekommen, dass die lokalen Netze auf ihre regionale KV zugehen und in Gespräche eintreten Für die Netze ist diese Entwicklung ein großer Erfolg. Von größter Bedeutung wird es jetzt sein, dass möglichst viele Netze Anträge auf Anerkennung gemäß der Richtlinien der KBV stellen und KVen, möglichen Kooperationspartnern und Politik aufzeigen, wie dringend dann auch eine Förderung ist. 23

24 Fazit II Etliche Netze dürften Schwächen in Teilbereichen aufweisen Ein checklistenartiges und ehrliches Abarbeiten der geforderten Kriterien ist unausweichlich und sollte unabhängig einer angestrebten Netzförderung durchgeführt werden Dieses Vorgehen wird sowohl Defizite aufzeigen als auch Bereiche, die im Netz gut laufen Das netzinterne Ergebnis hilft auch interne Netzdiskussionen zu beleben und notwendige Entwicklungen voranzutreiben 24

25 Fazit III Es bleibt abzuwarten, wie die regionalen KVen die Umsetzung konkret vorantreiben und mit welchen Nachweisen sie sich zufrieden geben So unterschiedlich die Netze, so unterschiedlich werden die Wege sein, die erforderlichen Nachweise zu erbringen Netze, die bereits ernsthaft ein QM praktizieren, technisch vernetzt sind und auf gemeinsame Daten zurückgreifen können, wird es nicht so schwer fallen, die Ausbaustufen zu erreichen Auch wenn das Verfahren z.t. komplexer ausfallen wird als wir uns das wünschen: Wir werden diese Chance auf Anerkennung nicht so oft bekommen. 25

26 Politischer Ausblick Mittelfristiges Ziel muss die Übernahme eines lokalen Versorgungsauftrags sein, d.h. dass bei den Netzen die Aufgabe liegt, die lokalen Unterschiede zwischen den Regionen zu bearbeiten. Hierzu wird eine Menge politischer Überzeugungsarbeit in Berlin erforderlich sein Erfreulich: Unsere Initiativen und Gespräche finden Widerhall in den derzeitigen Koalitionsergebnissen Ausschnitte aus dem aktuellen Koalitionspapier: Die Förderung von Praxisnetzen wollen wir verbindlich machen und ausbauen. 26

27 Politischer Ausblick Auszug aus dem Koalitionsvertrag: Für die verschiedenen Möglichkeiten zur Vereinbarung von integrierten und selektiven Versorgungsformen ( 63 bis 65, 73a, 73b, 73c, 140a ff. SGB V) werden die rechtlichen Rahmenbedingungen angeglichen und bestehende Hemmnisse bei der Umsetzung beseitigt. Wir werden Regelungen zur Mindestdauer und zur Substitution der Regelversorgung aufheben und die Bereinigungsverfahren vereinfachen. Zur Förderung innovativer sektorübergreifender Versorgungsformen und für die Versorgungsforschung wird ein Innovationsfonds geschaffen. Dafür werden 300 Mio. Euro von den Krankenkassen zur Verfügung gestellt; dafür erhalten die Krankenkassen 150 Mio. Euro an zusätzlichen Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds. Aus dem Innovationsfonds werden für Versorgungsleistungen, die über die Regelversorgung hinausgehen, Mittel in Höhe von insgesamt 225 Mio. Euro und für Versorgungsforschung Mittel in Höhe von insgesamt 75 Mio. Euro verwendet. 27

28 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

29 Polypharmakotherapie und rationale Pharmakotherapie

30 Spannungsfeld der Arzneimittelversorgung NON-ADHERENCE 50 % der Medikamente werden nicht eingenommen POLYPHARMAKO- THERAPIE bedeutender Risikofaktor für unerwünschte Arzneimittelereignisse (UAW) Therapieversagen Krankenhausaufenthalte ambulante Zusatzkosten 30

31 Polypharmakotherapie ist bedeutender Risikofaktor hinsichtlich AMTS Polypharmakotherapie Multimorbidität Leitlinien in der Regel für Einzelerkrankungen! Etwa 6,8 Mio. GKV-Patienten 5 Wirkstoffe Patienten > 70 Jahre Ø 6 Arzneimittel Selbstmedikation Über 40 % der abgegebenen Arzneimittel OTC 22 % der OTC-AM für Patienten > 65 Jahre Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) / Interaktionen Unerwünschte Arzneimittelereignisse (UAE) mind. 5 % der Krankenhausaufenthalte aufgrund von UAE Quelle: Thürmann 2007; ABDA 2009; ZI/DAPI 2010; * Patienten mit mindestens fünf systemischen Arzneimittel in der Dauermedikation 31

32 Was ist Polypharmakotherapie? Regelmäßig 3 oder mehr Arzneimittel (WHO) Gleichzeitig verschiedene High-risk Arzneimittel (Golden 1999) 2 Arzneimittel an 240 d/y (Veehof 2000) 5 Arzneimittel (Jogensen 2001) 32

33 Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) Nach den Ergebnissen von Übersichtsarbeiten und Studien sind schätzungsweise zwischen 5 und 10 % aller internistischen Krankenhausaufenthalte auf UAW zurückzuführen 5 bis 10 % aller Krankenhauspatienten erleiden schwere UAW, und in der westlichen Welt zählen UAW zu den häufigeren Todesursachen (Deutschland: Schätzungen: bis Tote/Jahr) Ein erheblicher Teil dieser UAW Experten gehen von 30 bis 50 % aus wird als vermeidbar eingestuft Quelle: Dtsch Arztebl Int 2010; 107(3):

34 Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) Sachverständigenrat Gesundheitswesen Gutachten % der Männer und 40 % der Frauen bekommen jenseits des 65. Lebensjahres mehr als 9 Wirkstoffe in Dauertherapie Die Gefahr von UAW und Wechselwirkungen steigt an in ca. 11 % der Einweisungen ursächlich Quelle: SVR-Gutachten,

35 Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) 35

36 Unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW) Bei über 60-Jährigen ist die Anzahl von UAW doppelt so hoch wie bei Jüngeren Je mehr Wirksubstanzen, desto häufiger UAW: < 6 Substanzen gleichzeitig: 3,4 % UAW mind. 6 Substanzen gleichzeitig: 25,0 % UAW 36

37 Polypharmakotherapie: Interaktionen Ab 5 Medikamenten lässt sich nicht mehr sagen, wie die verschiedenen Arzneimittel interagieren (Prof. Gerlach FFM, nach DÄB) n = Zahl der Wirkstoffe; i = Zahl der Interaktionen i = (n²-n):2 z.b. müssen bei 7 Wirkstoffen 21 Interaktionspaare geprüft werden 37

38 Die zehn häufigsten Interaktionen in der Apotheke (Quelle: Pharmazeutische Zeitung 29/2006) Substanz I Substanz II Interaktion Diuretika, kaliuretische ACE-Hemmer Betablocker Antiphlogistika, nichtsteroidale (NSAR) Antiphlogistika, nichtsteroidale (NSAR) Antiphlogistika, nichtsteroidale (NSAR) NSAR mindern Wirkung der Antihypertensiva mindern Wirkung der Antihypertensiva, erhöhtes Risiko von Nierenfunktionsstörungen mindern Wirkung der Antihypertensiva ACE-Hemmer Allopurinol erhöhte Gefahr immunologischer NW Antiphlogistika, nichtsteroidale (NSAR) Glucocorticoide Erhöhung der gastrointestinalen Blutungsneigung Schilddrüsenhormone Kationen, polyvalente Bildung von schwerlöslichen Salzen oder Komplexen AT1-Blocker Antiphlogistika, nichtsteroidale (NSAR) Bildung von schwerlöslichen Salzen oder Komplexen ACE-Hemmer Diuretika kaliumretinierende Gefahr der Hyperkaliämie Bisphosphonate Kationen, polyvalente Bildung von schwerlöslichen Salzen oder Komplexen Diuretika Glucocorticoide Gefahr der Hypokaliämie

39 Klinische Bedeutung von Interaktionen als Ursache von UAW Stationäre Aufnahme Aufnahme auf die Intensivstation Entlassung 5 % wegen UAW 51 % durch IA (sehr viele vermeidbar) IA: Interaktion UAW: unerwünschte Arzneimittelwirkung. Quelle: Dr. S. Walk, Fritz, Heidelberg. 7,5 % wegen UAW (oft Blutungen (33%), häufig durch Aspirin (29%)) 26 % durch IA (viele vermeidbar) 13 % mit UAW (24 % vermeidbar) Ann Pharmacother 2002;36: , Ann Intern Med 2003;138:161, Am J Health Syst Pharm. 2007;64:1840-3

40 Klinische Bedeutung von Interaktionen als Ursache von UAW 40

41 Weitere Treiber für Polypharmakotherapie Patienten werden durch mehrere (Fach-) Ärzte betreut Arzneimittel werden an- aber nicht, wenn möglich, wieder abgesetzt Auftretende UAW werden mit weiteren AM behandelt Häufig kein Ersatz von nicht wirkenden AM, sondern Addition mit einer neuen (hoffentlich) wirksamen AM-Therapie Zusätzliche Selbstmedikation (OTC) durch den Patienten selbst Mangelnde Information an den Schnittstellen: Patient niedergelassener Arzt Apotheker Krankenhaus 41

42 Konzeptpapier: Polypharmakotherapie und rationale Pharmakotherapie Mögliche einzuführende Steuerungsinstrumente Netzinterne Fortbildungsveranstaltungen Einführung netzinterner und/oder intersektoraler Qualitätszirkel Kleingruppenschulungen für Netzärzte Netzinterne Ergebnisdarstellung Dokumentierte Beratungen zur Polypharmakotherapie Analyse des Verordnungsverhaltens hinsichtlich Polypharmakotherapie Berücksichtigung von Medikationsfehlern im Rahmen des Fehlermanagements Incentives 42

43 Konzeptpapier: Polypharmakotherapie und rationale Pharmakotherapie Erwartungen an kooperierende Krankenkassen u./o. Kassenärztliche Vereinigungen Eine zeitnahe und regelmäßige Bereitstellung definierter Verordnungsdaten (je nach Abstimmung und konkreter Zielsetzung), z.b. in Form eines Netzberichts und nach Freigabe der Praxis auch auf Ebene der Praxis Beteiligung von z.b. pharmazeutische Experten, an ausgewählten Netzqualitätszirkeln Bereitschaft von Seiten der kooperierenden Krankenkassen, die Einführung entsprechender Steuerungsinstrumente oder eine nachgewiesene Ergebnisqualität z.b. auf Basis gemeinsam abgestimmter Qualitätsindikatoren, entsprechend zu honorieren 43

44 Konzeptpapier: Polypharmakotherapie und rationale Pharmakotherapie Vorteile für kooperierende Krankenkassen und deren Versicherte Verbesserung der Patientensicherheit Steigerung der Lebensqualität Reduktion der unerwünschten Arzneimittelwirkungen Verbesserte und abgestimmte Therapiekoordination und damit Vermeidung von Versorgungslücken und -brüchen Vermeidung von unnötigen Krankenhauseinweisungen Senkung der Arzneimittel- und Behandlungskosten Sammlung von Erfahrung im Umgang bzw. in der (Weiter-)Entwicklung neuer Versorgungsformen Basis für ein Ausrollen im Bereich der Regelversorgung 44

45 Konzeptpapier: Polypharmakotherapie und rationale Pharmakotherapie Erfolgsnachweis durch definierte und konsentierte Qualitätsindikatoren, u.a. Prozentualer Anteil aller Netzpraxen, die an einer Fortbildung zum Thema Polypharmakotherapie teilgenommen haben Prozentualer Anteil aller Netzpraxen, die an einer Kleingruppenschulung zum Thema Polypharmakotherapie teilgenommen haben Anzahl und Anteil von Patienten mit PRISCUS-Verordnungen etc. 45

46 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Dr. Veit Wambach Agentur deutscher Arztnetze e.v. Vorstandsvorsitzender Chausseestraße 119b Berlin Fon: (0 30) Fax: (0 30)