Der schemafokussierte Ansatz und die Dialektischbehaviorale Theorie in der Arbeit mit Borderline- Persönlichkeitsstörungen

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1 Der schemafokussierte Ansatz und die Dialektischbehaviorale Theorie in der Arbeit mit Borderline- Persönlichkeitsstörungen Bachelor Thesis im Studiengang Bachelor Soziale Arbeit an der Hochschule Neubrandenburg University of Applied Siences urn:nbn:de:gbv:519-thesis Erstprüfer: Prof. Dr. med. et Dr. disc. pol. M.A Andreas Franke Zweitprüfer: Prof. Dr. phil. habil. Barbara Bräutigam Im Sommersemester 2017

2 1 Inhaltsverzeichnis Abbildungsverzeichnis... 3 Motivation... 4 Einleitung Borderline- Persönlichkeitsstörung Diagnostik nach dem ICD Symptome Therapien Die Schematherapie Entwicklung Entstehung Schemadefinition nach Young Schemadomänen Schemaoperationen Bewältigungsstile und Bewältigungsreaktionen Schemamodi Schemaeinschätzung- und Veränderung Besonderheit der Arbeit mit Borderline- Persönlichkeitsstörung Die dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) Biopsychosoziale Theorie Maladaptive Verhaltensmuster Strategien Therapeutische Haltung der DBT Therapieablauf Einzeltherapie Fertigkeitentraining Telefonkontakt Das Fallkonzept: Hierarchie problematischer Verhaltensweisen und Therapieziele Suizidales und parasuizidales Verhalten... 43

3 Supervisionsgruppe Besonderheit der Arbeit mit Borderline- Persönlichkeitsstörung Zusammenfassung Schluss Literaturverzeichnis Anhangverzeichnis Selbstständigkeitserklärung... 57

4 3 Abbildungsverzeichnis Abb. 1: Ablauf Kettenanalyse.. 29

5 4 Motivation Die Zukunft unserer Gesellschaft sind die Kinder. In unserer Arbeit mit Ihnen legen wir den Grundstein für ihr gesamtes Leben. Wenn Krisen dafür sorgen, dass es Kindern nicht mehr möglich ist in ihrem gewohnten familiären Umfeld aufzuwachsen, fangen sozialpädagogische Institutionen sie auf. Dieser Umstand sorgt für einen großen Einschnitt in das Leben der Kinder und bedarf langer gemeinsamer Arbeit. Zudem häuft sich in meiner Arbeit mit Kindern und Jugendlichen in einem Kinderhaus der Kontakt mit Kindern, die psychosomatische Probleme mit sich bringen. Vordergründig kommt es zu Diagnosen der Boderline- Persönlichkeitsstörung. Stationäre Aufenthalte, teilstationäre Versorgung und Therapiemaßnahmen sorgen für eine umfangreiche Patientenakte. Um Ansätze der Vielschichtigkeit und Besonderheiten des starken Bedürfnisses an Sensibilität verstehen zu können, entstand das Interesse an dieser Arbeit.

6 5 Einleitung Mit einer Prävalenz von 1,5-3 % in der Allgemeinbevölkerung zählt die Borderline- Persönlichkeitsstörung zu den häufigsten Persönlichkeitsstörungen. Extraversive Verhaltensweisen wie Selbstverletzungen, Suizidversuche und starke Impulsivität erschweren die Zusammenarbeit. Suizidale Krisen der Klienten 1 führen in der Regel zu stationären Behandlungen. Die jährliche Wiederaufnahmewahrscheinlichkeit beträgt 80%. Zwischenmenschliche Missverständnisse, stetig zurückweisende und wiederholende schädigende Erfahrungen entstehen durch das negative Selbstbild des Borderline- Klienten und seine fehlende Fähigkeit zufriedenstellende Beziehungen aufzubauen. 2 Nach konkreter Darstellung der Charakteristika der Borderline- Störung, sollen zwei Therapieformen näher dargestellt werden. Einfache Behandlungsmethoden wie die der kognitiven Verhaltenstherapie oder psychodynamische Verfahren reichen zur Bearbeitung der Borderline- Störung nicht aus. Die zuvor bereits genannte charakteristische Sprunghaftigkeit und Probleme in der Beziehungsgestaltung führen zur Störung des Therapieprozesses. Daraus entstanden eng strukturierte Therapieformen für die Besonderheiten der Behandlung der Borderline- Persönlichkeitsstörung. Diese Arbeit legt ihren Fokus auf die Schematherapie und die Dialektisch Behaviorale Therapie um sich der Frage zu widmen: Wie begegnen die zwei geläufigsten Therapiemethoden den Herausforderungen einer Borderline- Persönlichkeitsstörung? 1 Im Folgenden wird in allen Bereichen mit Genderformulierungen die männliche Form verwendet, es ist jedoch auch stets die jeweils weibliche Form gemeint. 2 vgl. Herpertz/Habermeyer/Bronisch 2011, S. 1020

7 6 1. Borderline- Persönlichkeitsstörung Die empirische Validierung der Diagnose der Borderline- Persönlichkeitsstörung fand in der Aufnahme in das DSM-III ihre Bestätigung. Arbeiten von Spitzer und Endicott lösten die Unklarheiten der Formulierungen Borderline- Schizophrenie oder pseudoneurotische Schizophrenie. Zwei differenzierbare Störungsbilder wurden formuliert: schizotypische Persönlichkeitsstörung und Borderline- Persönlichkeitsstörung. Besonders die Trennung zur Schizophrenie wurde deutlich. Aus dem DSM- IV übernahm der ICD-10 weitgehend die Annahmen der Borderline Persönlichkeitsstörung Diagnostik nach dem ICD 10 Im ICD- 10, der Internationalen Klassifikation psychischer Störungen, zeigt F60 die Kategorie der Persönlichkeitsstörungen auf. Im Bereich dieser Klassifikation, handelt es sich um eine Störung des Verhaltens und Charakteristik in mehreren Bereichen der Persönlichkeit. 4 Genaue Leitlinien und diagnostische Kriterien sind für diese Störungen schwer festzulegen. So ist es auch nicht möglich, einen genauen Wert zu bestimmen, wie viele der umschriebenen Kriterien erfüllt sein müssen, um zu einer sicheren Diagnose gelangen zu können. Die Borderline- Persönlichkeitsstörung(F60.31) wurde als eine Untergruppe der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung (F60.3) mitaufgeführt. 5 Für den ebenso untergeordneten Bereich des impulsiven Typus (F60.30) gelten die diagnostischen Kriterien der emotional instabilen Persönlichkeitsstörung, von denen wenigstens drei Punkte erfüllt sein müssen. Wohingegen zusätzlich mindestens zwei Merkmale einer zweiten Gruppe für die Borderline- Persönlichkeitsstörung zutreffend sein müssen. 3 vgl. Bohus/ Stieglitz/ Fiedler/ Berger 1999, S vgl. Dilling/Mombour/Schmidt 2010, S vgl. Dilling/Mombour/Schmidt 2010, S. 34

8 7 Zur ersten Kriteriengruppe zählen: 1. Deutliche Tendenz, unerwartet und ohne Berücksichtigung der Konsequenzen zu handeln, 2. Deutliche Tendenz zu Streitereien und Konflikten mit anderen, vor allem dann, wenn impulsive Handlungen unterbunden oder getadelt werden 3. Neigung zu Ausbrüchen von Wut oder Gewalt mit Unfähigkeit zur Kontrolle explosiven Verhaltens 4. Schwierigkeiten in der Beibehaltung von Handlungen, die nicht unmittelbar belohnt werden 5. unbeständige und unberechenbare Stimmung Die zweite Gruppe, für die Borderline- Persönlichkeitsstörung wichtige Gruppe, umfasst: 1. Störungen und Unsicherheit bezüglich Selbstbild, Zielen und inneren Präferenzen (einschließlich sexueller) 2. Neigung, sich in intensive aber instabile Beziehungen einzulassen, oft mit der Folge von emotionalen Krisen 3. Übertriebene Bemühungen, das Verlassen werden zu vermeiden 4. Wiederholt Drohungen oder Handlungen mit Selbstschädigung 5. Anhaltende Gefühle von Leere 6 Charakteristisch zeigen sich eine gesteigerte Impulsivität und eine starke Instabilität zwischenmenschlicher Beziehungen. Stimmungsschwankungen und impulsives Handeln ohne Berücksichtigung von Konsequenzen, verdeutlichen ihre Unfähigkeit vorauszuplanen und können sich in explosivem, bis hin zu gewalttätigem Verhalten ausdrücken. Es gibt keine klaren Zielvorstellungen und auch das Selbstbild ist getrübt. Vor allem die ständige Suche nach zwischenmenschlichen Beziehungen, die sich oft als unbeständig erweisen, führt zu emotionalen Krisen und kann bis zu Suiziddrohungen, Suizidversuchen oder selbstverletzendem Verhalten führen. Eine deutliche Tendenz 6 Bohus/ Stieglitz/ Fiedler/ Hecht/ Herpertz/ Müller-Isberner/ Berger 2015, S. 636

9 8 zum weiblichen Geschlecht zeichnet sich ab. Häufig festigt sich die Problematik im Jugendalter und reduziert sich ab dem 40. Lebensjahr. 7 Die Borderline- Störung muss anhand der aufgewiesenen Merkmale als positiv nachgewiesen werden. Neben diesen gibt es jedoch viele weitere breitgefächerte Symptome. 7 vgl. Fleischahker/ Schulz 2010, S. 8 ff.

10 9 1.2 Symptome Angst dient als eine Art von Signal um den Menschen zu schützen. Der Mensch nimmt sie in aller Regel nach wahr und akzeptiert sie. Bedrohlich wird es bei Menschen mit einer Borderline- Störung und ihrer Art mit Angst umzugehen. So kann ein Symptom, die chronische, frei flottierende Angst entstehen. Betroffene betonen häufig, keine Angst vor etwas zu haben. Sie wollen somit verhindern jegliche Angriffsfläche zu bieten und sich nicht verletzlich zeigen. Angst ist ein zentrales Problem und nährt alle weiteren Symptome und steuert die Art der Abwehrmechanismen. 8 Soziale Beschränkungen entstehen durch Phobien, die sich nicht auf äußere Einflüsse beziehen, sondern die eigene Person betreffen. Zum Abwehren einer Gefahr versuchen solche Klienten andere Menschen und Situationen genau im Blick zu haben oder aus einer Situation zu fliehen. Bei einer Ansammlung von größeren Menschenmassen ist ihnen dieses nicht mehr möglich. Bei dem Versuch der Schutzlosigkeit aus dem Weg zu gehen, das Problem zu kompensieren, entstehen Affekte, es kommt zu multiplen Phobien. Auch Zwangssymptome im Sinne überwertiger Ideen sind ein mögliches Spektrum einer Borderline- Störung. Zwänge sind als multipel anzusehen. Sie können sich über Gedanken bis hin zu Handlungen erstrecken. Das Einsetzen von Zwangssymptomen dient dem Borderline- Klienten als eine Art Ausgleich der fehlenden inneren Struktur durch die stabile äußere Struktur. Jedoch erlebt der klassische Borderliner eine rasche Veränderung seines seelischen Erlebens, welches sich in schnell veränderten körperlichen Beschwerden äußern kann und sogenannte Konversationssymptome darstellen kann. 9 Das Gefühl von Wohlbefinden verschaffen sich Klienten durch intensive Tagträumereien, die zu hysterischen Dämmerzuständen bis hin zu gravierenden Bewusstseinsstörungen führen können. Sie dienen dem Entfliehen vor der Angst, dem größten Feind des Borderliners und sind dissoziative Reaktionen. Bei einer multiplen Persönlichkeit geht es soweit, dass der Betroffene als multiple Persönlichkeit lebt, 8 vgl. Dulz/Schneider 1995, S vgl. Dulz/Schneider 1995, S. 14 f.

11 10 wobei die eine Person in der Regel von der anderen nichts weiß. Durch die Spaltung des Borderliners entstehen solche dissoziativen Reaktionen. Klassische Depressionserscheinungen lösen im sozialen Umfeld oft den Drang zu helfen aus. Kommt es bei einem Borderline- Klienten zu einer depressiven Phase, entwickeln diese eine depressive innere Leere, eine große Wut gegen sich selbst, welche bis hin zu massiven Selbstverletzungen führen kann. Diese oft an Armen sichtbar werdenden Narben sind ein deutliches Signal und lassen sich zum Teil als diagnostischer Hinweis einer Borderline- Störung verstehen. Die Depression von der inneren Leere klar zu trennen, ist nicht möglich. Jedoch ist ein Verständnis für den Umgang mit Traurigkeit von grundlegender Bedeutung. Im Verlauf der Therapie können Erfahrungen aus der Vergangenheit aufgewühlt werden und zu Trauer führen, die aber nicht als Weg zur Verarbeitung verstanden werden sollte. Schwankungen der inneren Ängste eines Borderline- Klienten führen dazu, dass auch im Bereich der Sexualität keine Stabilität erreicht werden kann. So wird zum Beispiel ein Konflikt auf die momentan bevorzugte Sexualpraktik übertragen. Einen weiteren Ansatz stellt der vermutete Zusammenhang zwischen eigenen Sexualverhalten und möglichem erfahrenem sexuellem Missbrauch dar. Des Weiteren können psychosomatische Probleme innerhalb der Borderline- Störung auftreten. Dazu zählen vor allem Essstörungen, Kopfschmerzen oder Hyperventilation. Diese sind als Ausdruck des psychogenen Schmerzes zu verstehen. Aber auch psychotische Symptome können auftreten. Diese machen die Diagnose der Borderline- Störung problematisch, weil zunächst die Psychose erkannt werden könnte. Jedoch bilden äußere und umschriebene Faktoren den Auslöser für psychotische Störungen. Die Symptomatik ist vollständig reversibel und dauert im Rahmen einer Borderline Erkrankung nur kurz an. Akustische und optische Halluzinationen können auftreten, sind jedoch nur als Bilder der traumatischen Vergangenheit zu deuten. Ein Verlust der Impulskontrolle kann in jedem Bereich des menschlichen Verhaltens erfolgen. Drogenmissbrauch, das Spiel an Automaten und die Art des Umgangs mit Lebensmitteln, um nur einige Bereiche zu nennen. Dabei scheitern herkömmliche Therapien ihm Rahmen des Drogenentzugs, da sie die Borderline- Störung nicht mit

12 11 einbeziehen. Grundlegend für eine gelingende Therapie ist die Vertrauensbildung und Reduktion der Angst, um zu einem Erfolg gelangen zu können. 10 Im Bereich des Sozialverhaltens sind für den Klienten vor allem Abwehrmechanismen von Bedeutung, welche zu Isolierung führen kann. Am ausschlaggebendsten ist die Angst vor der Trennung von Bezugspersonen und die damit verbundene Trauer. Ebenso kann es zu Delinquenz kommen, in Form von Kleinkriminalität. Dazu zählen vor allem Eigentumsdelikte, Drogenmissbrauch, Drogenhandel, Sachbeschädigung und Körperverletzung. Im Bereich des Genders zeigt sich eine deutliche Tendenz zu männlichen Klienten als Straftätern. Dies liegt vor allem in der Verbindung zur zuvor beschriebenen Sexualität. Männliche Klienten hatten in ihrer Kindheit häufiger Erfahrungen mit Misshandlungen. Diese führen später zu fremdaggressiven Impulsen, wie delinquentem Verhalten. Wohingegen sexueller Missbrauch eher zu autoaggressivem Verhalten führt. Antisoziales Verhalten ist ein weiteres Kriterium der Borderline- Störung. Bei einem Borderline- Klienten mit Drogenmissbrauch, dient der Konsum nicht dem Rausch, sondern eher der Vermeidung innerer Leere und Angst. Die Vermeidung eines negativen Gefühls steht im Vordergrund. Der Klient nutzt die Drogen als Selbstheilungsversuch, der misslingt. Durch fehlende Reflektion der negativen Erfahrungen des Drogenkonsums, ist der Klient immer wieder erstaunt, wenn ihm das Fehlverhalten erneut unterläuft. Bei Suizidalität handelt es sich um ein Abwägen, zwischen dem Wunsch nach mehr Zuwendung und realer Selbsttötungsabsicht. Durch akute Suizidalität kann es zur Aufnahme in eine geschlossene Station kommen, was zum Abbruch der bisherigen therapeutischen Beziehung führt. Dies kann als mögliche unbewusste Handlung des Klienten gesehen werden, welche dem Vermeiden der Erfahrung einer tragfähigen Beziehung dient. Grundsätzlich ist eine schwere Borderline- Störung in diesem Kontext eine lebensgefährliche psychische Erkrankung vgl. Dulz/Schneider 1995, S vgl. Dulz/ Schneider 1995, S

13 12 2. Therapien Bei der Borderline Persönlichkeitsstörung sind die einzelnen Ich- Zustände nicht vollständig ausgereift. Eine klare Grenzsetzung und Strukturierung sind die Grundsteine der Therapie. Innerhalb derer werden die Klienten mit ihrem beziehungsgestörtem Verhalten konfrontiert und es gibt Möglichkeiten zur Interpretation dessen. Eine realitätsbezogene Therapie, im Hier und Jetzt mit dem Ziel selbstschädigendes Verhalten zu stoppen ist die Grundlage der Arbeit mit der Borderline- Störung Die Schematherapie Eine Erweiterung traditioneller Behandlungsformen der kognitiven Verhaltenstherapie stellt die von Jeffrey Young entwickelte Schematherapie dar. Aus Elementen der kognitiven Verhaltenstherapie, der Bindungstherapie, der Gestalttherapie, der Objektbeziehungstherapie, der konstruktivistischen Psychotherapie und der psychoanalytischen Schule entsteht ein mannigfaltiges Behandlungsmodell. Dieses Gesamtkonzept zeigt sich als besonders geeignet für äußerst schwer behandelbare Klienten mit verfestigten, anhaltenden, psychischen Störungen vgl. Krull/ Hagehülsmann 1994, S vgl. Young/Klosko/Weishaar 2008, S. 29

14 Entwicklung Ein Blick auf die kognitive Verhaltenstherapie zeigt, dass es vor allem viele wirksame Techniken für Achse-I-Störungen gibt. Diese bezeichnen nach dem Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM- IV) aktuelle psychische Störungen, die das Leben des Klienten gravierend beeinflussen und fakultativ zu starken Behinderungen des Soziallebens führen. Dazu zählen unter anderem viele affektive Störungen, Angststörungen, sexuelle Störungen, Essstörungen, somatoforme Störungen und substanzinduzierte Störungen. 14 Dabei baut sich die kognitive Verhaltenstherapie in 20 Sitzungen in Form von Kurzzeitbehandlungen auf. Ziel der Therapie ist die Linderung der Symptome, die Entwicklung von Fertigkeiten und die Lösung von Problemen in der aktuellen Lebenssituation des Klienten. Behandlungsergebnisse zeigen zwar eine hohe Zahl von Erfolgen auf, sprechen zugleich nicht jeden Klienten mit seiner individuellen Störung an. Zudem gibt es eine hohe Rezidivrate und den großen Anspruch an eine Therapieform für schwer behandelbare Klienten mit chronischen Problemen. Vor allem bei Klienten mit charakterologischen Problemen gerät die traditionelle kognitive Verhaltenstherapie an ihre Grenzen: Bestandteil der kognitiven Therapie ist, dass sich der Klient dem Behandlungsprotokoll fügt, obwohl Motivation und Einstellung zur Therapie kompliziert sind. Eine weitere Voraussetzung ist der Kontakt zur eigenen Kognition und eigenen Emotionen. Klienten mit charakterologischen Problemen neigen jedoch eher zu Vermeidungsmustern. Durch Analyse, Experimentieren und Wiederholen sollen mit der kognitiven Verhaltenstherapie Verhaltensweisen verändert werden. Gleichwohl steht der typische Mangel an psychischer Flexibilität dieser Entwicklung im Weg. Ebenso ist die Beziehung zum Therapeut problembehaftet, da es Klienten mit charakterologischen Problemen schwerfällt, Beziehungen einzugehen. Jedoch stellt die Beziehung zwischen Therapeut und Klient nicht den wesentlichen Bestandteil der kognitiven Therapie dar. Letztlich ist es schwierig das Behandlungsziel auszumachen, da umfangreiche Lebensthemen keine leicht anvisierbaren Ziele sind vgl. Saß/Wittchen/Zaudig 1996, S. 17 f. 15 vgl. Young/Klosko/Weishaar 2008, S.29-33

15 Entstehung In dem die Ursprünge psychischer Probleme in der Kindheit und Adoleszenz, Techniken für die Arbeit mit Emotionen, die Beziehung zwischen Therapeut und Klient und eine Ausweitung der Aufmerksamkeit auf unangepasste Bewältigungsstile erweitert wurden, entstand eine Verbesserung der kognitiven Verhaltenstherapie für Klienten mit chronischen Problemen der Persönlichkeitsstruktur, in Form der Schematherapie. Eine kurz,- mittel- und langfristige Einsetzung der Schematherapie ist je nach Klient möglich. Ebenso bietet sie sowohl bei Achsen- I und- Achsen- II- Störungen, nach Abklingen der akuten Befindlichkeit, einen Therapieansatz. Die zentralen Probleme der Klienten werden in der Schematherapie als frühe maladaptive (hinderliche) Schemata (Early Maladaptive Schemas) umschrieben. Dies sind schädigende, emotionale und kognitive Muster, die in der frühen Entwicklungszeit entstehen und unser ganzes Leben lang erhalten bleiben. Dysfunktionale Verhaltensweisen entwickeln sich nach Young, in Reaktion auf ein Schema. Die Therapie soll helfen die chronischen, weitreichenden Probleme zu verstehen und sie verständlich machen. Die Schemata werden von der frühen Kindheit an bis in das aktuelle Leben des Klienten beleuchtet. Im Fokus stehen die zwischenmenschlichen Beziehungen des Klienten. Dadurch, dass mit dem Modell der Schematherapie den Klienten ermöglicht wird, die charakterologischen Probleme als ich-dyston zu sehen, wird ihnen ermöglicht diese aufzugeben. Klient und Therapeut bilden eine Einheit, um mit Hilfe von kognitiven, affektiven, verhaltensbezogenen und interpersonellen Strategien frühe maladaptive Schemata aufzulösen. Durch begrenzte nachträgliche elterliche Fürsorge des Therapeuten wird dem Klienten ermöglicht, vernachlässigte Bedürfnisse aus der Kindheit teilweise zu erfüllen. Der Begriff des Schemas innerhalb der Psychologie wird am ehesten im Zusammenhang mit Piaget gebracht. Durch ihn erfolgte eine ausführliche Beschreibung der Bedeutung von Schemata in den verschiedenen Phasen der kognitiven Entwicklung des Kindes. In der kognitiven Psychologie kann man ein Schema als Leitfaden bei der Deutung von Informationen und der Lösung von Problemen verstehen. Früh im Leben entstandene Schemata entwickeln sich weiter und werden auf spätere Erlebnisse

16 15 angewandt, auch wenn sie überholt sind. Dies stellt das Streben nach einer stabilen Sicht der eigenen Person und der Welt dar. Ein Schema kann also positiv oder negativ, adaptiv oder maladaptiv sein, in der frühen Kindheit oder im späteren Leben entstehen Schemadefinition nach Young Schemata sind nach Young Entstehungsursache von Persönlichkeitsstörungen, Charakterproblemen und Achse-I- Störungen. Eine Untergruppe der Schemata bezeichnete er als frühe maladaptive Schemata (Early Maladaptive Schemas), denen folgende Definition zugrunde liegt: - Ein weitgestrecktes, umfassendes Thema oder Muster, - Das aus Erinnerungen, Emotionen, Kognitionen und Körperempfindungen besteht, - Die sich auf den Betreffenden selbst und seine Kontakte zu anderen Menschen beziehen, - Ein Muster, das in der Kindheit oder Adoleszenz entstanden ist, - Im Laufe des weiteren Lebens stärker ausgeprägt wurde und - Stark dysfunktional ist. 17 Frühe maladaptive Schemata 18 können also als negative kognitive und emotionale Muster beschrieben werden, die in der frühen Kindheit entstehen und das ganze Leben begleiten. Das Verhalten des Menschen ist jedoch kein Bestandteil des Schemas, lediglich sind die gestörten Verhaltensweisen als Reaktion auf das Schema zu verstehen. Durch nicht ausreichende Befriedigung der Bedürfnisse eines jungen Individuums kommt es zur Entstehung der Schemata. Die Kernfamilie ist der Ursprung früh entwickelter und am tiefsten verankerter Schemata. In der weiteren Entwicklung 16 vgl. Young/Klosko/Weishaar 2008, S. 34 ff. 17 Young/Klosko/Weishaar 2008, S Im Folgenden möchte ich frühe maladaptive Schemata lediglich als Schemata bezeichnen

17 16 nehmen Bereiche wie der Freundeskreis, das erweiterte familiäre Umfeld, die Schule, das Wohnumfeld und die Kultur Einfluss auf die Entwicklung des Heranwachsenden. 19 Frühe Erlebnisse, die zu Schemata führen, lassen sich in vier Klassen unterteilen. Ein Mangel an Stabilität, Verständnis oder Liebe führt zu einer Schädigung nicht erfüllter Bedürfnisse und bleibt fester Bestandteil im Verstand des Kindes, was die erste Klasse beschreibt. Durch Traumatisierung entsteht die zweite Art von Schemata bei der das Kind geschädigt wird und das Bedürfnis nach Sicherheit nicht erfüllt wird. Es zeigt sich im Verlauf durch Misstrauen, Hypervigilanz, Angst und Hoffnungslosigkeit. Das Gegenteil spiegelt die dritte Klasse der Überversorgung wieder. Dem Bedürfnis des Kindes nach eigener Autonomieentwicklung und realistischen Grenzen wird nicht gerecht, es wird zu sehr verwöhnt. Die letzte Klasse beschreibt die Identifizierung mit einer Bezugsperson des Kindes als Vorbild. Zeigt diese Bezugsperson Unsicherheit in einem Teil seines Verhaltens, identifiziert sich das Kind mit diesem gleichermaßen und übernimmt dieses. Eine weitere Rolle spielen das Temperament des Kindes und kulturelle Einflüsse unter denen es aufwächst. Somit kommt es zur Entstehung eines Schemas durch das Wechselspiel des individuellen Temperaments und der ihn umgebenden Einflüsse. Schemata geben das Gefühl, die Dinge der Welt vorhersehbar zu machen. Dies erklärt auch die Langlebigkeit der Schemata. Im Bereich unserer Kognition wird alle Aufmerksamkeit auf die Schemata gerichtet, alle neuen Informationen werden dort einsortiert. Im Bereich des Verhaltens sorgen sie dafür, dass vertraute Ereignisse an gezogen werden. Das wiederum sorgt dafür, neue Situationen bereits schädlich einzuordnen, auch wenn sie dies nicht sind vgl. Rafaeli/Bernstein/Young 2013, S. 19 f. 20 vgl. Rafaeli/Bernstein/Young 2013, S

18 Schemadomänen Wie zuvor ausführlich beschrieben führen unerfüllte Bedürfnisse in der Kindheit und Adoleszenz zur Entwicklung von Schemata. 18 frühe maladaptive Schemata lassen sich in 5 Domänen unterteilen. Die erste Domäne, Abgetrenntheit und Ablehnung, bezeichnet Menschen mit Schemata, die es ihnen unmöglich machen stabile und erfüllende Bindungen zu ihren Mitmenschen aufzubauen. Grundsatzbedürfnisse können ihrer Ansicht nach nie erfüllt werden. Instabilität in der Ursprungsfamilie formuliert das erste Schema, Verlassenheit/Instabilität. Häusliche Gewalt und sexuelle Übergriffe in den Ursprungsfamilien führen zu Misstrauen/Missbrauch, welches das zweite Schema darstellt. Auch emotionale Kälte, als Schema emotionale Entbehrung formuliert, Zurückweisung durch die Familie, als Schema Unzulänglichkeit/Scham und soziale Isolierung/Entfremdung umfassen die erste Domäne. Bei Klienten mit Schemata der ersten Domäne liegt eine erschütterte Kindheit zugrunde und ihre Fähigkeit Beziehungen einzugehen und zu gestalten ist gestört. Daraus resultiert die zentrale Bedeutung der Beziehung zum Therapeuten. 21 Beeinträchtigung von Autonomie und Leistung weist die zweite Domäne auf. Den Klienten war es durch zu geringe Vermittlung von Selbstvertrauen nicht möglich eine eigene Identität aufzubauen und ein eigenes Leben zu gestalten. Dazu zählen die Schemata: Abhängigkeit/Inkompetenz, Anfälligkeit für Schädigungen oder Krankheiten, Verstrickung/ Unentwickeltes Selbst und Versagen. Die dritte Domäne beschreibt Beeinträchtigungen im Umgang mit Begrenzungen. Den Klienten fehlt es an Bewusstsein für die Einhaltung von Grenzen. Ein laizess-fairer Erziehungsstil ist oft die Grundlage für die Entwicklung solcher Schemata. Im Erwachsenenalter zeigen sich die Klienten oft ohne Impulskontrolle. Das Schema der Anspruchshaltung/Grandiosität und unzureichende Selbstkontrolle/Selbstdisziplin sind in dieser Domäne einzuordnen. 21 vgl. Young/Klosko/Weishaar 2008, S. 42 f.

19 18 Fremdorientiertheit stellt die vierte Domäne dar. Den Klienten ist es hier wichtig die Bedürfnisse anderer erfüllt zu wissen, was für die Bestätigung ihrer Person sorgt. Wünsche Anderer und äußere Impulse steuern das Handeln der Klienten, ihre eigenen Bedürfnisse geraten aus dem Blickwinkel. Schemata dieser Domäne sind Unterwerfung, Selbstaufopferung und das Streben nach Zustimmung und Anerkennung. In der fünften Domäne: übertriebene Wachsamkeit und Gehemmtheit, vereinen sich Negativität/ Pessimismus, emotionale Gehemmtheit, überhöhte Standards/ übertrieben kritische Haltung und Bestrafen. Eine Kindheit die von Strenge und Unterdrückung geprägt ist, führt zur Entwicklung solcher Schemata, die die Klienten ständig Vorsichtig in Alarmbereitschaft sein und eine pessimistische Grundhaltung einnehmen lassen Schemaoperationen Schemaerhaltung und Schemaheilung sind die Grundlagen der Schemaoperation. Gedanken, Gefühle oder Erlebnisse eines Schemas verstärken oder schwächen diese. Zur Schemaerhaltung tragen drei Mechanismen bei: kognitive Verzerrungen, selbstschädigende Lebensmuster und Bewältigungsstile für Schemata. Durch kognitive Verzerrungen werden Situationen falsch wahrgenommen und Schemen werden verstärkt. Das Positive wird unterdrückt und die Schemabestätigenden Informationen werden in den Vordergrund gerückt. Auf der Verhaltensebene werden selbstschädigende Muster genutzt, in dem Beziehungen zur Aktivierung des Schemas eingegangen werden und heilende Beziehungen unbewusst gemieden werden. Negative Reaktionen werden somit provoziert und verstärken wiederum das Schema. Die Schemaheilung hingegen stellt das eigentliche Ziel der Schematherapie dar. Schemen bestehen aus Erinnerungen, Emotionen, Körperempfindungen und Kognitionen. Daraus wird auch deutlich, welche Faktoren die Schemaheilung versucht zu verhindern: Intensitäten der Erinnerungen, emotionale Intensität, Stärke der Körperempfindungen und dysfunktionale Kognitionen die mit dem Schema in Verbindung stehen. Der wichtigste Prozess ist, der Klient muss lernen maladaptive 22 vgl. Young/Klosko/Weishaar 2008, S

20 19 Bewältigungsstile durch adaptive Verhaltensmuster zu ersetzten. Es muss zu Verhaltensänderungen kommen. Zur Behandlung gehören auch kognitive, affektive und verhaltensbezogene Interventionen. Als Team arbeiten Therapeut und Klient gegen das Schema mit viel Bereitschaft und Disziplin an. Die Therapie kann das Schema nicht löschen, sie bewirkt lediglich, dass es weniger häufig aktiviert wird und schwächer wirkt Bewältigungsstile und Bewältigungsreaktionen Schemata erzeugen das Erleben schwer erträglicher Emotionen. Um diesen aus dem Weg zu gehen erzeugen Klienten früh Bewältigungsstile. Dies erscheint im ersten Moment als hilfreich, jedoch erhält es weiterhin die Schemata aufrecht. Aus den Bewältigungsstilen entwickeln sich Bewältigungsreaktionen. Das Verhalten ist Bestandteil dessen und nicht als Inhalt des Schemas zu verstehen. Die Differenzierung der Bewältigungsstile ergibt sich aus der unterschiedlichen Einsetzung in unterschiedlichen Lebenssituationen. Die Schemata bleiben gleich, jedoch bedient sich jeder Mensch eines anderen Stils um diese zu bewältigen. Aus der Frühzeit der Evolution ergeben sich Verhaltensmuster, wie alle Organismen mit Bedrohung umgehen: Erstarren, Flucht oder Kampf, Sich- Fügen, Vermeiden, und Überkompensation. Diese werden unbewusst bei Bedrohung, oder auch der Nichterfüllung zentraler emotionaler Bedürfnisse, angewandt. In der Phase der Kindheit dienen sie als Überlebensmechanismen. Kommt es in der späteren Entwicklung zur weiteren Anwendung, obwohl sich die Situation verändert hat und sich andere Verhaltensweisen anbieten, bleiben die Klienten in den Bewältigungsstilen (im Schema) gefangen. Sich in ein Schema fügen, ist die einfachste Reaktion, in dem der Klient diesem nachgibt. Ein Kampf oder Vermeidung wird gar nicht angestrebt, stattdessen wird der volle emotionale Schmerz wahrgenommen und das Handeln bestätigt das Schema. Unbewusst werden typische Muster wiederholt, das in der Kindheit Erfahrene wird wieder erlebt und Auslöser werden mit einer Überreaktion emotionaler Gefühle bewusst 23 vgl. Young/Klosko/Weishaar 2008, S. 64 ff.

21 20 wahrgenommen. Für Partnerschaften werden Partner gewählt, die die Rolle des verletzenden Elternteils fortführen; dem Therapeuten wird die gleiche Rollenverteilung durch den Klienten auferlegt. Bei der Schemavermeidung, dreht sich alles im Leben des Klienten um eins, das Schema nie zu aktivieren. Unterdrückung, Ablenkung und Meidung sind mögliche Reaktionen. Im Alltag wirken diese Klienten unauffällig, neigen aber zeitweilig zu exzessiven Verhaltensweisen im Umgang mit Alkohol, Sexualität, Arbeit, Drogen oder Lebensmitteln. Auf eine therapeutische Behandlung lassen sich diese Klienten gar nicht erst ein. Sollte es aber doch dazu kommen, gehen sie sehr halbherzig mit Aufgaben, Pünktlichkeit oder Gesprächsmöglichkeiten um. Die letzte Differenzierungsart der Bewältigungsstile stellt die Schemaüberkompensation dar. Diese beschreibt die völlig gegenteilige Reaktion des Klienten. Denken, Fühlen, Verhalten und Beziehungsgestaltung zeigen sich genau entgegengesetzt zum Schema. Ein starker innerer Druck lastet auf dem Klienten, der ständige Druck des Schemas. Er wendet viel Kraft auf diesen zu unterdrücken. Sollte es trotzdem zur Konfrontation mit dem Schema kommen, reagiert er mit Angriff. So zeigt sich das Verhalten als unsensibel, exzessiv oder unproduktiv. Dieser Bewältigungsstil entsteht, weil dem Schmerz des Schemas eine Alternative angeboten wird. Viele Klienten dieser Form des Bewältigungsstils erhalten von ihrer Umwelt große Anerkennung, dennoch führt die Überkompensation zu Isolierung und einem Gefühl von Unglück. Sich auf tiefe Verbindungen zu anderen Menschen einzulassen wird zusehends schwerer. Das Temperament eines Menschen ist Hauptausschlaggeber für die Wahl eines Bewältigungsstils. Zum Ausdruck kommen die Bewältigungsstile mit den Verhaltensweisen und den jeweiligen Bewältigungsreaktionen. Jede Reaktion auf Bedrohung umfasst ein individuelles Handlungsmuster und manifestiert sich zu einem Bewältigungsstil vgl. Young/Klosko/Weishaar 2008, S.67-71

22 Schemamodi In stark emotionalisierten Lebenssituationen werden die Schemamodi eines Menschen aktiviert. Diese beschreiben emotionale Zustände und Bewältigungsreaktionen eines jeden Menschen. Die Schematheorie versucht den Klienten von dysfunktionalen zu erträglichen Modi zu verhelfen. Zu jedem Zeitpunkt sind die Schemata oder Schemaoperationen im Ruhezustand oder aktiv, dieser Zustand beschreibt den Schemamodus. Eine Charakteristik der Modi erfolgt durch Betrachtung des schemabestimmten Zustandes dahingehend, in wie weit er von den anderen Teilen der Person abgeschnitten ist. Vier allgemeine Kategorien lassen sich beschreiben: Kind- Modi, dysfunktionale Bewältigungs-, dysfunktionale Eltern- Modi und der Modus gesunder Erwachsener. Einige sind unangepasst, andere angepasst. 25 Die Kind- Modi sind angeboren und damit bei jedem Menschen zu finden. Jedes Kind hat das Potential diese zu stärken. Vier Unterkategorien lassen sich darstellen: verletzbares Kind, verärgertes Kind, impulsives/undiszipliniertes Kind und glückliches Kind. Das verletzbare Kind erlebt Verlassenheit, Missbrauch/ Misshandlung, Entbehrung, Zurückweisung. Der Modus des verärgerten Kindes ist die Folge von unzureichender Erfüllung der zentralen emotionalen Bedürfnisse und agiert aus Ärger, ohne Rücksicht auf die Folgen des Handelns. Im Gegensatz dazu steht das glückliche Kind, in welchem alle emotionalen Bedürfnisse in diesem Augenblick erfüllt werden. Der Modus des impulsiven/undisziplinierten Kindes spiegelt Emotionen wieder, handelt wunschorientiert und folgt rücksichtslos, ohne Blick auf die Konsequenzen des Handelns, den natürlichen Neigungen. Zu den dysfunktionalen Bewältigungsmodi zählen der bereitwillig Sich- Ergebende Modi, distanzierte Beschützer Modi und Überkompensierende Modi. Diese entsprechen den zuvor beschriebenen Bewältigungsmodi. Sie tragen alle in ihrer Form zur Erhaltung der Schemata bei und sorgen für die Aufrechterhaltung. Der bereitwillig Sich- Ergebende Modi unterwirft sich dem Schema und wird zu einem passiven, hilflosen Kind, welches kapituliert. Sich dem Schmerz entziehend stellt sich der distanzierte 25 vgl. Young/Klosko/Weishaar 2008, S.74 ff.

23 22 Beschützer dar, indem er sich aller Formen der Flucht bedient. Mit dem Überkompensierendem Modi werden alle Formen der Widerlegung des Modi angestrebt. Mit dem dysfunktionalem Elternmodi, strafender Elternteil, wird der böser Kind Modi bestraft und mit dem fordernden Elternteil wird dazu gedrängt übermäßigen Anforderungen gerecht zu werden. Grundsätzliches Ziel der Schematherapie ist es, dem Klienten beizubringen den Modus Gesunder Erwachsener zu stärken. Dafür ist eine Anleitung im Umgang mit dysfunktionalen Modi der Grundstein Schemaeinschätzung- und Veränderung Der Behandlungsprozess teilt sich in die zwei Phasen der Einschätzung und Edukation und die der Veränderung. Für die erste Phase ist es nötig die Schemata des Klienten zu identifizieren sowie deren Ursprünge in Kindheit und Adoleszenz zu erforschen. Dies ist ein gemeinsamer Prozess des Therapeuten und Klienten. Dafür werden dem Klienten die theoretischen Teile des Schemamodells verdeutlicht. Er erkennt seine Bewältigungsstile des Sich-Fügen, Vermeiden und der Überkompensation und lernt wie die Bewältigungsreaktion das Überleben der Schemata sichern. Nicht nur das theoretische Verständnis ist von Bedeutung, sondern auch das emotionale Erleben der Prozesse. So wird Aufmerksamkeit für den eigenen Körper gefördert indem der Klient den Wechsel zwischen den einzelnen Modi beobachten lernt. In dieser Phase dienen Interviews, Fragebögen, Selbstbeobachtungsaufgaben und Imaginationsübungen zur Klärung der Lebensgeschichte, Erforschung der vorhandenen Schemata und zur Herstellung einer emotionalen Verbindung zwischen den aktuellen Problemen und Kindheitserlebnissen. Das Produkt dieser Phase ist ein umfassendes Verständnis der Situation des Klienten beider am Prozess beteiligter Parteien auf Basis 26 vgl. Young/Klosko/Weishaar 2008, S. 79 f.

24 23 der Schematheorie und ein Fallkonzept [Anhang 1] sowie ein daraus resultierender Behandlungsplan. Im Zweiten Teil des Behandlungsprozesses, folgt die Veränderungsphase. Hierzu bedient sich der Therapeut unterschiedlichster Techniken die sich individuell an die Bedürfnisse des Klienten in der Sitzung richten. Für eine rationale Sicht der Schemata und eine klare Sicht ihrer Selbst und anderer eignen sich kognitive Techniken [Anhang 2], wie das Erstellen von Listen der im Leben des Klienten aufgetretenen Schemata. Dies stellt den Versuch, die Unwirklichkeit der Schemata darzustellen, dar. Alle Argumente, die gegen das Schema gefunden wurden, werden auf einer Erinnerungskarte gemeinsam zusammengefasst, um sich diese in Situationen, in denen sich der Klient mit Schemaauslösern konfrontiert sieht, vorlesen zu können. Mit erlebnisbasierten Techniken wird im Rahmen bildlicher Vorstellungen und Dialoge Ärger und Traurigkeit über das Erlebte aus der Kindheit ausgedrückt. So wird das Schema emotional bearbeitet. Der Kreislauf der Schemaerhaltung wird durch Stärkung des Klienten, in dem er lernt sich gegen Personen zu Wehr zu setzten, unterbrochen. Aber auch die Wahrnehmung dessen, was dem Klienten in der Kindheit gefehlt hat und einem Verbindungsaufbau mit Bezug zu beunruhigenden Situationen in der Gegenwart, in Form von Rollenspielen, ist dienlich. Die Überwindung von Verhaltensmustern sind wichtiger Bestandteil der Veränderungsphase. Dem Klienten wird vermittelt wie die Wahl der Partner und das Treffen von Entscheidungen gewisse Schemata nähren und am Leben erhalten. Für seinen weiteren Weg lernt er Entscheidungen zu treffen, die die alten selbstschädigenden Lebensmuster durchbrechen. Im Rollenspiel werden gemeinsam mit dem Therapeuten neue Verhaltensweisen entwickelt. Erinnerungskarten helfen zusätzlich bei der Veränderung von Verhaltensweisen. Um etwas ändern zu können müssen die maladaptiven Bewältigungsmuster aufgegeben werden. Die Beziehung zwischen Therapeut und Klient dient als einflussreiches Mittel gegen die Schemata des Klienten. Denn dieser lernt den Therapeuten als gesunden Erwachsenen einzuordnen, welcher gegen die Schemata kämpft und ein emotional erfüllendes Leben

25 24 vor Augen hat. Die Therapiebeziehung beinhaltet zum einen empathische Konfrontation. Das bedeutet, dass der Therapeut zum einen, dem Schemata des Klienten mit Empathie begegnet, jedoch gleichermaßen dessen Dysfunktionalität deutlich macht. Auf der anderen Seite gehört auch begrenzte nachträgliche elterliche Fürsorge (reparenting) zur Therapiebeziehung. Im Rahmen der Therapie erfährt der Klient angemessene Grenzen, Verhaltensregeln die in seiner Kindheit gefehlt haben Besonderheit der Arbeit mit Borderline- Persönlichkeitsstörung Bei Klienten mit charakterologischen Problemen sind die zentralen Themen grundsätzlich gleich. Dazu zählen in der Regel Verlassenheit/Instabilität, Misstrauen/Missbrauch, Emotionale Entbehrung, Unzulänglichkeit/Scham und Unterwerfung. Jedoch weisen sie mehrere Schemata mit einer stärkeren Ausprägung auf. Diese können sowohl einzeln als auch parallel auftreten, was die Bearbeitung erschwert. So zeigt sich eine extreme Ausprägung der Bewältigungsstile, die für den Umgang mit den Schemata gewählt werden. Daraus ergeben sich zwei grundlegende Probleme. Zum einen die Existenz fast aller 18 Schemata (insbesondere Verlassenheit/Instabilität, Misstrauen/Missbrauch, Emotionale Entbehrung, Unzulänglichkeit/Scham, unzureichende Selbstkontrolle/Selbstdisziplin, Unterwerfung, Bestrafen). Dadurch gerät die Schematherapie an ihre Grenzen, da die Arbeit an so vielen Schemata gleichzeitig besser handelbare Analysemöglichkeit erfordert. Zum anderen wechseln Borderline- Klienten schnell von einem intensiven affektiven Zustand in einen anderen (wütend- erschrocken- verletzbar- impulsiv). Jedoch lassen die Schemata diese Eigenschaften des Wechselns von Zustand in Zustand nicht erklären. Dafür entwickelte die Schematherapie das Konzept der Schemamodi. Charakteristische Schemamodi des Borderline Klienten sind das verlassene Kind, das ärgerliche und impulsive Kind, der strafende Elternteil, der distanzierte Beschützer und der gesunde Erwachsene. Die Schwierigkeit der Anwendung der Schematherapie auf die Arbeit mit einem Borderline- Klienten stellt der Wechsel in Reaktion auf laufende Geschehnisse im 27 vgl. Young/Klosko/Weishaar 2008, S

26 25 Leben von Modus zu Modus dar. Auch die Zahl der Modi der Patienten ist größer und damit sind die einzelnen Modi stärker. Der ständige Wechsel von einem Modus zum anderen, lässt die übrigen Modi verschwinden. Es ist keine Mäßigung der Intensität der Modi untereinander möglich, da die Modi der Borderline- Persönlichkeitsstörung Klienten komplett voneinander isoliert sind. 28 Im Verlauf stellt sich die Schematherapie als ein langwieriger Prozess dar, der 2-3 Jahre und länger andauern kann. Im Behandlungsverlauf zeigen sich deutliche Verbesserungen. Hinausgearbeitet wird auf die Entwicklung einer eigenen Identität und dem Erleben von Nähe und Vertrautheit zu anderen Menschen. Dabei sind es die entscheidenden Elemente Reparenting, Arbeit an den Schemamodi und der Vollzug der Therapie in den unterschiedlichen Phasen, die den Erfolg der Schematherapie ausmachen. Dadurch, dass zeitgleich gegenteilige Schemata aktiviert werden, wird ebenso das lösungsorientierte Handeln des Klienten blockiert. Der Aufbau einer soliden und stabilen Arbeitsbeziehung ist der Grundstein der Arbeit und die Komplexität der Borderline- Persönlichkeitsstörung bekämpfen zu können. Dafür arbeitet der Therapeut mit einer wertschätzenden und ermutigenden Grundhaltung. Im ersten Schritt der Schematherapie werden dysfunktionale Lebensmuster identifiziert. Dazu dienen unter anderem Schemafragebögen. Eine Verbindung zu leicht erreichbaren Gedanken ist möglich. Um die Funktion der Schemata und deren Vermeidung zu verstehen, folgt die Suche nach Ursprüngen, Auslösern und Bewältigungsstilen. Die Fallen im Leben des Klienten können erfasst, benannt und widerlegt werden. Am Ende stehen neuen Lösungsmöglichkeiten aus der Vorbildfunkton des Therapeuten, der Sicht eines gesunden Erwachsenen. Diese sollen fortan eine Lösungsalternative des Klienten sein und sich im Bewusstsein verankern. 29 Entscheidet sich ein Therapeut zur Arbeit mit dem Modell der Schematherapie muss er sich auf eine umfassende Art aktiven Vorgehens, Selbstoffenbarung auch authentisches Verhalten einlassen. Kenntnis der eigenen Schemata bzw. entsprechende 28 vgl. Young/Klosko/Weishaar 2008, S.377 f. 29 vgl. Sendera/ Sendera 2012, S. 106

27 26 Selbsterfahrung und umfangreiche Fertigkeiten im Bereich der Beziehungsgestaltung sind Grundvoraussetzungen des Therapeuten. 30 Da der Dialektisch Behaviorale Therapie mehr empirische Befunde zugrunde liegen, in denen sie Effekte von 60-80% bei den Klienten zeigte, wird sie am häufigsten angewandt. Für die Schematherpie gibt es weniger Nachweise, jedoch zeigt sie eine ebenso gute Wirksamkeit. 31 Aus den vorliegenden empirischen Befunden geht hervor, dass die erarbeiteten Schemata sich weitgehend positiv bestätigen lassen, sodass diese als vielfältige menschliche Lebensthemen gelten können. Dies findet darin seine Bestätigung, dass sich die Schemata sowohl bei klinischen als auch nichtklinischen Stichproben größtenteils identisch anfanden. 32 Bei der Schematherapie ist eine Traumabehandlung involviert, es gibt keine konkreten Behandlungsphasen. Der Dialektisch- Behavioralen Therapie liegt ein anderer Ansatz zugrunde vgl. Roediger/ Zarbock 2015, S. 68 ff. 31 vgl. Barnow 2013, S. 82 f. 32 vgl. Roediger/ Zarbock 2015, S. 67 f. 33 vgl. Sendera/ Sendera 2012, S. 117

28 Die dialektisch-behaviorale Therapie (DBT) Marsha Linehan entwickelte 1993 die dialektisch- behaviorale Therapie (DBT) für chronisch parasuizidale Frauen mit zusätzlicher Diagnose einer Borderline-Störung. Parasuizidal meint in diesem Zusammenhang jedes akute, angestrebte Verhalten, durch das eine physische Schädigung erfolgt, mit oder ohne der Absicht zu sterben. Elemente der behavioralen, kognitiven und supportiven Psychotherapie finden sich in dieser Therapie wieder. Dieses Therapieverfahren wurde dann zusätzlich auf die Problemgruppe suizidaler und sich selbstverletzender Jugendlicher mit Symptomen der Persönlichkeitsstörung vom Borderline-Typ erweitert (DBT-A). Innerhalb dieses Therapiekonzeptes wird an der Reduktion von suizidalen und parasuizidalen Verhaltensweisen und Formen der Motivation für die Therapie gearbeitet. Die dialektisch- behaviorale Therapie stellt das am besten empirisch begründete Therapieverfahren für Klienten mit multiplen Problemen dar.

29 Biopsychosoziale Theorie Der biopsychosozialen Theorie von Linehan liegt zugrunde, dass Borderline durch eine durchdringende emotionale Regulationsstörung verursacht wird. Durch eine biologische Verletzung des Klienten hat er zusehends Probleme seine Emotionen zu regulieren und trifft laut Linehan auf eine Umwelt, die diese durch Unverständnis verstärkt. Die Verhaltensweisen des Borderline- Klienten entstehen aus einem Kind das mit Schwierigkeiten in der Emotionsregulation in einem Umfeld aufwächst, in dem es zu wenig Sensibilität oder Einfühlsamkeit erfährt. 34 Bei 27% der Klientinnen gibt es Berichte über sexuellen Missbrauch durch Bezugspersonen und bei 91% liegt ein emotionaler, verbaler oder körperlicher Missbrauch vor. Von Vernachlässigung sprechen 92% der Klienten. 35 Grundlegend bedeutet eine Störung der Emotionsregulation, dass sich diese Dysfunktion der Regulation der Gefühle über viele Teile der Emotionen, Probleme und situative Kontexte hinweg bewegen. Durch diese Probleme innerhalb der Regulation kommt es zu maladaptiven Verhaltensweisen, wie Suizidalität, Erbrechen oder anderen kompensierenden Maßnahmen, sowie Substanzmissbrauch. Mit dieser Form von Verhalten versucht der Klient seine Emotionen zu regulieren oder sie finden ihren Ursprung in misslungenen Emotionsregulationen. Nach Linehan kommt es aufgrund von drei biologisch begründeten Eigenschaften zur Vulnerabilität eines Individuums. Zum einen sind Menschen mit einer hohen Sensitivität, die unmittelbar und niederschwellig reagieren für eine Störung der Emotionsregulation anfällig. Sie haben eine hohe Reaktivität, äußern und erleben Emotionen intensiv, woraus sich eine starke Erregung ergibt, die ebenso zu einer gestörten Regulation kognitiver Prozesse führt. Diese erlebte Erregung hält zusätzlich lange an und die Klienten brauchen lange um ihre Ausgangsverfassung wieder zu erreichen. Menschen mit einer Borderline- Persönlichkeitsstörung erleben häufigere, länger andauernde, intensivere aversive Zustände. So zeigen Forschungsergebnisse weiterhin, dass biologische Vulnerabilität unter anderem auch zu Problemen bei der Emotionsregulierung führt. Die Auswirkungen betreffen alle Lebensbereiche. 34 vgl. Fleischahker/ Schulz 2010, S vgl. Fleischahker/ Schulz 2010, S. 10

30 29 Kommt ein invalidierendes soziales Umfeld hinzu, so kann sich die Verletzlichkeit verschärfen und in manchen Fällen Ursache des Problems sein. In einem optimalen validierenden Umfeld bildet sich eine Emotion als prompte Reaktion des ganzen Körpers heraus. Die Wahrnehmung, Physiologie, Handlungen und kognitiven Prozesse eines Menschen orientieren sich, es kommt zu Anpassungsprozessen, laufender Veränderungen sowohl im Außen als auch im Körper. Bezugspersonen mit einer gesunden emotionalen Entwicklung reagieren dann so auf ein Kind, dass die Umweltreize und primären Emotionen durch einen sozial angemessenes emotionales Ausdrucksverhalten gestärkt werden. Den persönlichen Zustand und die Bedürfnisse in Bezug auf die Umwelt zu verstehen, lernt der Mensch anhand verlässlicher Reaktionen seiner Mitmenschen sowie der Wahrnehmung eigener Gefühle. Bezugspersonen sorgen in einer optimalen Umwelt für angemessene Linderung bei intensiven Emotionen. Es gibt jedoch niemals ein absolut vollkommenes Umfeld, weil die Bezugspersonen in verschiedenen Lebenslagen valide Äußerungen primärer Emotionen bestrafen oder bagatellisieren. Daraus lernen die Kinder dysfunktionale Methoden, ihre Gefühle zum Ausdruck zu bringen und ihnen einen Sinn zuzuschreiben. Kommt es jedoch zu anhaltenden Fehlreaktionen auf primäre Emotionen und deren Äußerungen, führt dies zu einer tiefgreifenden Invalidierung. Daraus lernt der Mensch natürliche Neigungen und primäre Gefühlsreaktionen zu vermeiden, auszusetzten oder zu unterdrücken. Ein weiterer Schritt ist nicht nur die Vermeidung, sondern auch jegliches persönliches Erleben. Parallel dazu wächst die Sensibilität auf alle Reize, die zu einer schmerzhaften Reaktion führen könnten. So entstehen Phobien vor eigenen natürlichen Reizen. Da emotional vulnerable Kinder einer besonderen Anleitung bedürfen, können die wenigstens Eltern mit der richtigen Unterstützung zu reagieren. Durch die Überforderung der Eltern erlernen die Kinder keine wirksamen Strategien für den Umgang mit ihren intensiven emotionalen Erlebnissen. Mit der DBT sollen notwendige Fertigkeiten gelehrt werden um Emotionen zu regulieren vgl. Koerner 2013, S

31 Maladaptive Verhaltensmuster Mit Linehans Theorie lassen sich 6 maladaptive, unangepasste, Verhaltensmuster unterscheiden. Mit diesen soll die Beziehung der emotional verletzlichen Person und seiner invalidierenden Umgebung widergespiegelt werden. Die Klienten lernen zwischen einem Verhalten das den Affekt steigert und einem das ihn reduziert zu wechseln. Für den Therapieprozess ist es daher von großer Bedeutung ein Gleichgewicht zwischen den Polen herzustellen. Diese sechs Verhaltensmuster werden in drei dialektische Dilemmata mit jeweils zwei Mustern eingeteilt. Für jedes Dilemma und Verhaltensmuster formuliert die DBT entsprechende Lernvorgaben. So stehen emotionale Vulnerabilität und Selbstentwertung gegenüber und es gilt zum einen die Verbesserung der emotionalen Modulation und eine Verminderung der emotionalen Reaktivität herzustellen als auch die Selbstvalidierung zu verbessern und die Selbstinvalidierung zu vermindern. Das Dilemma der aktiven Passivität, bei der es gilt die aktive Problembewältigung zu verstärken, die aktive Passivität zu vermindern konkurriert mit der scheinbaren Kompetenz für die die Lernvorgaben der Verbesserung des adäquaten Ausdrucks und die Verminderung der Abhängigkeit von Stimmungen formuliert wurden. Die unerbittliche Krise mit den Lernvorgaben der Verbesserung der realistischen Bewertung und Verminderung von Krisen generierenden Verhaltens steht dem letzten Dilemma der blockierten Trauer mit den Zielen der Verbesserung des emotionalen Erlebens und Verminderung der Blockierung von Trauer gegenüber. Mit dem dialektischen Dilemma beschreibt Linehan das Problem des Klienten zwischen einer übermäßigen und einer zu geringen Regulation seines emotionalen Erlebens und seiner Art dies zum Ausdruck zu bringen. Durch die Fehlversuche des Klienten seine Emotionen in den Griff zu bekommen steigert sich die Invalidierung zusätzlich. Aus dieser Situation heraus muss er weitere stärkere Bemühungen aufbringen um eine weitergehende Invalidierung zu vermeiden. Eine andere Form der Reaktion des Klienten ist das Übertreiben um seine Reaktion als valide zu vermitteln.

32 31 Nach Linehan kommt es bei dem Versuch, mangelhaft regulierte Zustände mit intensiven Emotionen, durch übermäßig regulierte Zustände zu verdecken, um emotionalem Erleben auszuweichen, zu drei typischen Mustern: der emotionalen Vulnerabilität und Selbstinvalidierung, der aktiven Passivität und der scheinbaren Kompetenz und der permanenten Krise und unterdrücktem Trauern. Im Fall des ersten Musters begründen eine biologische Vulnerabilität und der Verlauf in der Entwicklung mit tiefgreifender Invalidierung eine starke Sensibilität. Sodass bereits ein kleiner Reiz zu einer emotionalen Verletzung führen kann. Da dieses Ereignis nicht in Grenzen gefasst werden kann, versucht der Klient möglichst schnell den erlebten Schmerz zu Ende zu bringen. Da es dem Klienten nicht möglich ist, vorherzusehen wann er von seinen Gefühlen übermannt wird, ist sein Verhalten unvorhersehbar. Seine emotionalen Zustände binden ihn und lassen sich nicht beeinflussen. Der Klient empfindet diese Sensibilität als einen unabänderbaren Teil von sich. Ihm fehlen die Einflussmöglichkeiten und es entsteht ein ständiger Kampf, um die alltäglichen Ereignisse zu überstehen. Als Konsequenz sehen Klienten den Suizid als einzigen Ausweg. Dadurch, dass auch Kritik mit starker Empfindlichkeit belastet ist, fühlt sich eine Therapie zusätzlich unangenehm an. Im Umfeld stößt das Verhalten des Klienten auf Unverständnis und Abwertung, wobei der Klient auch hier lernt sich und seine Anfälligkeit abzuwerten. Eine Form der Selbstentwertung ist die starke Verurteilung der eigenen Sensibilität und daraus folgenden gestörten Regulation. So kommt es zum Kampf gegen natürliche Reaktionen, die bei Misslingen mit Selbstanschuldigungen und Selbsthass, sowie möglichem selbstverletzendem Verhalten, begegnet wird. Ein weiterer Weg mit der Anfälligkeit der Regulation umzugehen ist die Ignoranz. Das emotionale Erleben wird unterbunden und der Klient hält an unrealistischen Erwartungen fest. Versuch und Irrtum beim Erlernen von Selbstmanagementstrategien werden nicht zugelassen, der Klient erkennt sein Bedürfnis nach Hilfe nicht. Ist der Klient mit überfordernden Problemen alleine und werden seine unter Mühe aufgebrachten Lösungsversuche als unbedeutend angesehen, entwickeln sie Passivität. Nach Linehan das zweite Muster emotionalem Erleben auszuweichen, aktive Passivität und scheinbare Kompetenz. Der Klient reagiert auf Probleme mit unzureichender

33 32 Unterstützung, indem Verzweiflung so kommuniziert wird, dass sie andere aktiviert. Durch die Reaktionsform der aktiven Passivität auf ein Problem, häufen sich die Belastungen an und der Suizid wird als Lösungsmittel gesehen um den Mitmenschen mitzuteilen, dass Hilfe benötigt wird. Da der Klient gelernt hat kompetent zu wirken, es jedoch nicht ist, stimmen seine verbalen und nonverbalen Äußerungen seiner Gefühle nicht überein. Der Glaube entsteht, dass das Nonverbale zutreffender ist, wodurch es leicht zu Missdeutungen durch Andere für die Äußerungen des Klienten kommt. Der Klient kann über negative Gefühle sprechen, sie aber nonverbal nicht vermitteln, innerlich fühlt er sich als hätte er seine Not preisgegeben. Sein Ausdrucksverhalten ist so sensibel geworden, dass er sich durch den Ausdruck seiner Gefühle als bloßgestellt erlebt. Die von Außenstehenden gewährte Reaktion, bietet keine Unterstützung für den Klienten, da das Umfeld seine Verzweiflung nicht erkennt. Das dritte typische Muster der Verdeckung ist die permanente Krise und unterdrücktes Trauern. Bei einer permanenten Krise schafft die Person andauerndes aversives Verhalten und wird davon beherrscht. Diese daraus resultierenden Dauerkrisen können die Therapie so stark besetzen, dass Fortschritte nur schwer zu erreichen sind. Mit dem Vermeiden unangenehmer Emotionen, was bereits unwillkürlich und automatisch vom Klienten geschieht, wird das unterdrückte Trauern beschrieben. Das natürliche Entfalten von Gefühlsreaktionen wird untersagt. Mit seinem Handeln versucht der Klient negative Emotionen zu unterbinden, woraus sich die Sensibilität für emotionale Reize und Reaktionen verstärkt. Dadurch lässt der Klient nie zu, seinen Erfahrungshorizont durch negative Erlebnisse zu erweitern oder Reaktionen darauf aufzuarbeiten. Mit den drei beschriebenen Mustern kommt es zu großem Schaden bei den betroffenen und an eben diese Verhaltensmuster richtet sich die DBT- Behandlung. Sie lehrt die Regulation der Emotionen, unterstützt das natürliche Zusammenwirken und versucht die kommunikative Funktion von Gefühlen wiederherzustellen vgl. Koerner 2013, S

34 Strategien Um die tiefgreifende Störung der Emotionsregulation und die dadurch auftretenden Muster zu behandeln, arbeitet die DBT mit therapeutischen Kernstrategien, Verhaltensänderung und dialektischen Strategien. Richtlinien dienen als Orientierung für die Therapieziele, zur Fokussierung des Problemverhaltens und um das Therapieumfeld je nach Störungsintensität zu strukturieren. Mit den Strategien zur Verhaltensänderung werden Verhaltensketten analysiert, um die Ausprägung der behandelnden Probleme zu bestimmen. Daraus entsteht der Therapieplan, um zu formulieren wo es innerhalb der Verhaltensketten zu Veränderungen kommen muss. So soll es dem Klienten gelingen sein Problemverhalten zukünftig nicht weiterhin aufrechtzuerhalten. Mit der DBT werden sogenannte Skills gelehrt, um diesen Mangel der Klienten zu beheben. Aber auch die Exposition, Kontingenzmanagement und Modifikation von Kognitionen gehören zu dem nötigen verhaltenstherapeutischen Wissen des Therapeuten und werden in der DBT angewandt. Mit der zweiten Kernstrategie der DBT, den Validierungsstrategien, wird der Fokus auf die Akzeptanz gelegt. Validierung kommt aus der klientenzentrierten Therapie und zielt darauf ab, den Fokus auf die Welt des Klienten zu richten, mit Empathie die Perspektive des Klienten zu verstehen. Dadurch erfolgt eine Reduzierung der psychologischen Erregung und kann zu adaptiveren Emotionen führen. Die dialektische Strategie bedeutet, dass der Therapeut sowohl die aktuelle Realität wahrnimmt als auch die Methode der Überzeugung einnimmt. Sie nutzen dialektische Strategien um zu navigieren. Die Schutzbedürftigkeit der Klienten zum einen und die Notwendigkeit der Motivation zur Veränderung zum anderen, bedeuten für den Therapeuten eine starke Spannung. Der dialektischen Grundhaltung liegt zugrunde, dass der Therapeut zum einen den Klienten und den Augenblick so akzeptiert wie er sich gerade gestalten und zum anderen nachdrücklich eine Veränderung anzustreben. Bei vielschichtigen Problemen rückt die DBT mit Struktur an. Das Therapieumfeld passt sich der Störungsintensität an. Mit der DBT werden alle Maßnahmen getroffen damit die Klienten ausreichende Lebensqualität erfahren können. Aus den zuvor beschriebenen Folgen der tiefgreifenden Störung der Emotionsregulation, ergeben sich

35 34 fünf Anhaltspunkte der Therapie: zum einen die Erweiterung der Fähigkeiten des Klienten, die Erhöhung der Motivation zur Veränderung, das Absichern, dass neu erlernte Fertigkeiten in das natürliche Umfeld übertragen werden können. Zum anderen eine Unterstützung auf Seiten des Therapeuten sowie Motivation, um die eigenen Fähigkeiten zu verbessern und eine Strukturierung des Umfelds, zum Schutz des Klienten und Therapeuten Therapeutische Haltung der DBT Die Komplexität der Borderline- Persönlichkeit und damit verbundenen Schwierigkeiten, erfordern Klarheit von Therapeuten. In der dialektisch- behavioralen Therapie bedient sich der Therapeut dialektischer Strategien die sich aus einer dialektischen Haltung ergeben. Mit diesen Mitteln sollen psychologische Flexibilität und Ausgeglichenheit geschaffen und aufrechterhalten werden. Die dialektische Handlung des Therapeuten spiegelt sich in der Einnahme der dialektischen Haltung wieder, die sich durch die Akzeptanz der gegenwärtigen Position des Klienten kennzeichnet und zum zweiten nachdrücklich eine Veränderung seines Verhaltens anstrebt. Dass der Therapeut dialektisch handelt ist aber unter anderem auch daran zu erkennen, dass er sich dialektischer Strategien bedient. Dazu zählen die bereits zuvor beschriebenen Validierungsstrategien und Strategien der Verhaltensänderung. Mit einer zentrierten, fokussierten Einstellung ermöglicht der Therapeut Bewegungen. Dazu zählt es vor allem entgegnen gewohnter, alltäglicher, üblicher Mechanismen verschiedene Annahmen zu verinnerlichen um geistig beweglich auf Konflikte reagieren zu können. Drei Grundeinnahmen liegen der dialektischen Haltung der DBT zugrunde: Die Realität als zusammenhängendes Ganzes zu betrachten, sie als vielschichtig und mit Polaritäten zu betrachten und Veränderungen als kontinuierlich und transaktional anzusehen vgl. Koerner 2013, S vgl. Koerner 2013, S. 155 f.

36 35 Mithilfe der dialektischen Strategien kommt es letztlich zur Bewegung. Die DBT bedient sich drei Strategieformen. Die Stilistischen Strategien helfen dem Therapeuten freundlich und konfrontativ zu kommunizieren. Mit Case Management- Strategien hilft der Therapeut dem Klienten sein soziales Umfeld zu steuern und spezifische dialektische Strategien richten sich auf Polarisierungen. Dies meint, die Vulnerabilität des Klienten zu akzeptieren und gleichzeitig den Veränderungsprozess anzustoßen Therapieablauf Die DBT gibt ein strukturiertes Handbuch vor und bietet eine Auswahl an therapeutischen Optionen. Einzel- und Gruppentherapie (Fertigkeiten- Trainingsgruppe) werden wöchentlich angeboten und zielen auf Motivationsförderung, Ressourcenaktivierung und dem Erlernen von Verhaltensfertigkeiten für die beschriebenen Dilemmata ab. Innerhalb der Einzeltherapie wird die Behandlungsplanung erstellt und es werden therapeutische Mittel wie Verhaltensanalysen und Verstärkerpläne angewandt. Auch hier liegt das Merkmal auf der Stärkung der Motivation zur Veränderung des Patienten und dem Anleiten zur Anwendung der neu erlernten Verhaltensfertigkeiten im Alltag. Innerhalb der Fertigkeiten- Trainingsgruppe geht es um Verhaltensfertigkeiten zu innerer Achtsamkeit, Stresstoleranz, Emotionsregulation und zwischenmenschlichen Konfliktbereichen vgl. Koerner 2013, S. 163 f. 41 vgl. Fleischahker/ Schulz 2010, S. 5 f.

37 Einzeltherapie Zu Beginn der Therapie steht die Vorbereitungsphase, innerhalb derer die wahrgenommenen Schwierigkeiten formuliert werden und es erfolgt die Erstellung eines Therapieplans. Klient und Therapeut lernen sich kennen, erproben, ob eine Zusammenarbeit als Team möglich ist und stimmen Therapieziele und Therapiemethoden gemeinsam ab, um sich gegenseitig zu einem Therapievertrag zu verpflichten. Grundlage ist ein freiwilliges Einverständnis. Die Therapievereinbarungen sind individuell. Orientierung spielt während des Verlaufs der gesamten Therapie eine besondere, vordergründige Rolle. Dazu gehört, dass der Therapeut immer wieder erklärt warum bestimmte Schritte für die Klienten notwendig sind, um seine Ziele erreichen zu können. Mit dem Beginn der Therapie ist es vordergründige und wichtigste Aufgabe des Therapeuten die Motivation des Klienten zu fördern. 42 Im Verlauf der Einzeltherapie werden die Problembereiche anhand ihrer Dringlichkeit geordnet. Vorrangig sind suizidales und parasuizidales Verhalten. Therapiegefährdendes Verhalten, Beeinträchtigungen der Lebensqualität sowie die Verbesserung von Verhaltensfertigkeiten schließen sich in der Reihenfolge an. Der Therapeut stellt zwischen Validierungsstrategien, in Form von Verstehen und Wertschätzen des Problems und Veränderungsstrategien eine Balance her. Aufgabe der Klienten ist es, eine Tagebuchkarte [Anhang 3] mit Medikamenteneinnahme, Spannungszuständen, Drogenkonsum und dysfunktionalen Verhaltensweisen zu führen. Mithilfe von Verhaltensanalysen erhalten die Klienten Einblick in den Spannungsaufbau und erfahren ihre bereits erlernten Fähigkeiten aus dem Fertigkeitentraining in eben diese Handlungspläne einzubauen. Kommt es zu selbstverletzendem Verhalten oder Suizidversuchen, fertigen die Klienten diese Analysen selbständig an. Wenn die Klienten gelernt haben, emotionale Krisen, Spannungszustände und Dissoziationen mithilfe der gelernten Fertigkeiten selbst zu steuern, kann es zum zweiten Therapieabschnitt kommen, in dem die Bearbeitung eines Traumas erfolgt. 42 vgl. Koerner 2013, S. 42 f.

38 37 Dieser baut sich durch Techniken der Verhaltenstherapie und Expositionsstrategien auf. 43 In dieser Phase sollen intrusive Symptome (Wiedererinnern/Wiedererleben posttraumatischer Ereignisse), die Vermeidung von Emotionen, Situationen und Erfahrungen, die die Störung der Emotionsregulation und Selbstinvalidierung hervorrufen, abgebaut werden. Die Bearbeitung der Probleme orientiert sich an der Schwere der Lebensbeeinträchtigung Fertigkeitentraining Aus den innerhalb der Gruppe erlernten Fertigkeiten entstehen die Verhaltensweisen und Handlungspläne für die Einzeltherapie und verbinden sich somit zu einem System. Zwei Therapeuten leiten die Gruppe und legen den Schwerpunkt der Therapie auf das Lehren von Fertigkeiten. Eine experimentell- partnerschaftliche Atmosphäre entsteht durch Kritik und Anregungen durch die Teilnehmer. Zu dem Fertigkeitentraining zählen Innere Achtsamkeit, Umgang mit Gefühlen, Stresstoleranz und zwischenmenschliche Fertigkeiten. Innere Achtsamkeit Zur Inneren Achtsamkeit gehören Fertigkeiten wie Wahrnehmen, Beschreiben, Teilnehmen und ein Denken und Handeln das konzentriert und wirkungsvoll ist, ohne zu werten. Durch aktiveres Bewusstsein im Alltag werden mehr Steuerungsmöglichkeiten für die eigene Person erreicht. Die Größen von Teilnahme und Distanz, Gefühl und Verstand gelangen in Einklang zueinander. Zwischenmenschliche Fertigkeiten Die Orientierung des Klienten soll sich in diesem Modul auf ein Ziel, auf Selbstachtung und auf Beziehung legen. Dafür müssen zuerst die Basisfertigkeiten erlernt werden. Es erfolgt eine Differenzierung zwischen fördernden und beeinträchtigenden Faktoren der sozialen Kompetenz. Die Klienten lernen auf eigene Wünsche, Ziele und Meinungen zu 43 vgl. P.,Tina 2017 (Internetquelle) 44 vgl. Koerner 2013, S. 45

39 38 bestehen und trotzdem Respekt von anderen Menschen zu erlangen und ebenso die eigene Selbstachtung beizubehalten. Umgang mit Gefühlen Gefühle haben eine Funktion und Bedeutung. Dabei spielt es keine Rolle ob sie als angenehm oder unangenehm wahrgenommen werden. Dies zu erlernen ist Grundlage dieses Teils des Fertigkeitentrainings. Beobachten, das Beschreiben und Verstehen von Gefühlen, Verwundbarkeit zu verringern, Schritte in Richtung angenehmer Gefühle zu machen, emotionales Leiden loszulassen und dem Gefühl entgegengesetzt zu handelnsind Fertigkeiten innerhalb dieses Moduls die besprochen und geübt werden. Die Arbeit zielt auf die Bedeutungen und Auswirkungen der Gefühle hinaus und auf ein Verständnis dieser sowie die dazugehörige Akzeptanz dieser. Die Klienten gelangen zu einem Vertrauen in die eigene Gefühlswelt. Stresstoleranz Dieser Teilbereich des Fertigkeitentrainings zielt auf das Erlernen des Aushaltens einer Krise ab. Die Klienten erlernen Techniken wie sie sich durch starke sensorische Reize ablenken, den Augenblick verbessern, Pro und Contra eines selbstverletzenden Verhaltens abzuwiegen, die Realität zu akzeptieren, Atemübungen zu machen, ein leichtes Lächeln zu spüren und Achtsamkeitsübungen zu nutzen, um Spannungen zu reduzieren. Im weiteren Verlauf ist es ebenso wichtig zu lernen, ein unangenehmes Gefühl oder Ereignis zu ertragen, wenn sich an der Situation nichts verändern lässt. In einem Notfallkoffer richten sich die Klienten Utensilien für Stresstoleranz- Fertigkeiten ein. Kärtchen mit den hilfreichsten Fertigkeiten sollen die Klienten immer bei sich tragen. Mit Formularen protokollieren die Klienten ihre Fertigkeiten und wie sie diese mit welchem Erfolg geübt haben.

40 Telefonkontakt Der Therapeut legt zu Beginn der Therapie seine Erreichbarkeit und damit verbundene Regeln fest um dem Klienten in suizidalen Krisen, oder vor selbstverletzendem Verhalten einen Telefonkontakt zu ermöglichen. Zu den Regeln des Telefongesprächs zählen, dass der Klient berichtet, warum er sich in einer Krise befindet und welche Fertigkeiten bereits ausprobiert wurden. Es werden gemeinsam weitere Fertigkeiten zum Ausprobieren besprochen. Kommt es zu selbstverletzendem Verhalten oder einem Suizidversuch wird diesem sowohl mit vermehrter Zuwendung als auch Verhaltensanalysen der Klienten selbst begegnet Das Fallkonzept: Hierarchie problematischer Verhaltensweisen und Therapieziele Das theorieübergreifende Fallkonzept plant die Behandlungsabläufe und lässt Entscheidungen für das weitere therapeutische Handeln zu. Durch das Aufstellen von Hypothesen über die Ursachen von Problemen eines Klienten, lassen sich mit dem Fallkonzept Behandlungsabläufe in einen Therapieplan, der auf den jeweiligen Klienten abgestimmt ist, übertragen. Die Steuerung der dialektisch- behavioralen Therapie erfolgt durch drei Konzepte, die bereits zuvor ausführlich beschrieben wurden. Durch die hierarchische Ordnung der Probleme, wird der Fokus für die Beurteilung und Behandlung gesetzt. Mit der biosozialen Theorie kann das Kernproblem der tiefgreifenden Störung der Emotionsregulation verstanden werden und die Theorien der Verhaltensänderung lassen die Einflussfaktoren des Problemverhaltens erkennen. Um die besten Ergebnisse der Therapie erlangen zu können, wendet der Therapeut drei Schritte an. Am Anfang steht eine Einschätzung, aus der sich die Behandlungsphase ableitet. Im weiteren Verlauf 45 vgl. P.,Tina 2017 (Internetquelle)

41 40 kommt es zur Suche von Variablen, die die Vorbereitung und Ziele bestimmen. Im letzten Schritt kommt es zur Analyse der Lösungsansätze und Aufgaben. 46 Um zum Fallkonzept und Therapieplan zu gelangen, beginnt der Therapeut mit der Diagnostik unter der Verwendung von Phasen und Therapiezielen, Schritt 1 der DBT. Zum Festlegen der geeigneten Behandlungsphase, erfolgt zunächst eine umfangreiche Anamnese. Mit den bereits zuvor ausführlich beschriebenen Phasen und deren Zielen erstellt der Therapeut bereits in der ersten Sitzung einen Fragenkatalog. So steuert von Beginn an die Zielhierarchie den Fokus und den daraus erforderlichen Umfang der Therapie. 47 Mit dem nächsten Schritt schließt sich die (Verhaltens-)Kettenanalyse an, mit der die Muster bestimmender Variablen für jeden Problembereich ermittelt werden. Die Variablen des Problembereichs sorgen dafür, dass problematische Verhaltensweisen bestehen bleiben und ermöglichen es ebenso Verbesserungen einzuleiten. Ausgangslage ist die Annahme, dass problematisches Verhalten eines Individuums durch einzigartige Variablenmuster bestimmt wird und sich die Variablen an Umstände anpassen und somit unterschiedlich sind. Um dieses spezielle gestörte Verhalten begreifen zu können, bedient sich die DBT der Kettenanalyse. Dafür werden die Ereignisse und dazugehörigen Faktoren vor und nach dem Vorfall analysiert und stellen am Ende eine Kettenanalyse der behandlungsrelevanten Verhaltensweise dar. Die Kettenanalyse dient als Methode um die bestimmenden Variablen dieses Verhaltens herauszufinden. Zur Veranschaulichung und besseren Darstellung der Durchführung der Kettenanalyse wird Abb. 1 verwendet vgl. Koerner 2013, S. 48 ff. 47 vgl. Koerner 2013, S vgl. Koerner 2013, S. 57 ff.

42 41 T problematisches Verhalten eingrenzen T Vorfall für Analyse auswählen T & K Identifizieren bestimmender Variablen Auslösende Ereignisse Unmittelbare Ereignisse: Auslöser von Problemverhalten Vulnerabilitätsfaktoren geben auslösenden Ereignissen mehr Einfluss T & K Verbindungsglied bestimmen Umweltereignisse emotionale, kognitive, sichtbare Reaktionen des K Abb 1.: Ablauf Kettenanalyse T & K Identifizieren der Konsequenzen T Therapeut K Klient

43 42 Im letzten Schritt wird die Aufgabenanalyse genutzt, um für zentrale Verbindungsmitglieder Mini- Therapiepläne zu erstellen. Mit der Aufgabenanalyse werden die nötigen Schritte zur Verhaltensänderung beschrieben. Diese Analyse kann spontan oder gezielt erfolgen. Zuerst werden die Verhaltensweisen des Problemverhaltens durch den Therapeuten bestimmt, um zentrale dysfunktionale Verbindungsglieder herauszufiltern. Es folgt eine detaillierte Ausarbeitung dessen, was der Klient tun muss, um sich mit dem neuen Verhalten zu identifizieren. Die Mini- Therapiepläne dienen dem Klienten bei Schwierigkeiten dazu, vom alten zum gewünschten, neuen Verhalten zu gelangen. Für die Erstellung der Mini- Therapiepläne setzt der Therapeut die DBT- Skills anstelle der dysfunktionalen Verbindungsglieder ein, bezieht Fachliteratur für Verhaltensweisen mit ein und baut auf seine eigene Erfahrung. Neben dem Skills- Training, zielt die DBT auf eine Verbesserung und Generalisierung der Skills in schwierigen Situationen ab. Somit findet sich in allen Therapieplänen der DBT das Einüben von Verhaltensfertigkeiten. Durch die Vielzahl der Mini- Therapiepläne, deren Fokus auf bestimmten Problemen und Mechanismen liegt, entsteht der gesamte Therapieplan. Mit den Methoden der Kettenanalyse und Aufgabenanalyse werden der Weg zu Problemverhalten, die Veränderung dessen und Gefahren für Veränderungsprozesse beschrieben. Durch filtern der Anwendung von Verhaltensweisen in verschiedenen Problembereichen, ist es dem Therapeuten möglich, den Veränderungsprozess und deren Einfluss auf Probleme zu beobachten. Verbindungsglieder der Verhaltensketten zu identifizieren, die die Lebensqualität des Klienten beeinträchtigen, ist die ständige Aufgabe des Therapeuten. Spannung, Verwirrung und Gegensätzlichkeit zwischen Klient und Therapeut bezüglich des Verständnisses und der Behandlung der Probleme gehören zum Therapieprozess dazu und sind willkommen. Mit der Therapiesitzung, die sich durch Fragen des Therapeuten gestaltet, werden bereits Veränderungen ermöglicht. Die dialektischen Dialoge sorgen dafür, dass Klient und Therapeut zu einer ganzheitlichen Sichtweise gelangen vgl. Koerner 2013, S

44 Suizidales und parasuizidales Verhalten Wenn sich ein schädigender Impuls gegen den eigenen Körper richtet, spricht man sowohl von suizidalem als auch selbstverletzendem oder parasuizidalem Verhalten. Die Suizidalität zielt auf die Beendigung des eigenen Lebens ab. In der Adoleszenz zeigt sich eine starke Tendenz des Genders zum vollendeten Suizid bei männlichen Jugendlichen. Hingegen ist die Anzahl der Suizidversuche beim weiblichen Geschlecht höher. Auch eine Komorbidität mit anderen psychiatrischen Störungen, wie Angststörungen, posttraumatischen Belastungsstörungen, Substanzmissbrauch und Depressionen, spielt bei vielen Suizidversuchen eine weitere Rolle. In einer Studie mit 11 untersuchten erwachsenen Klienten mit Suizidversuch wurde bei 46% eine Persönlichkeitsstörung diagnostiziert. 11% dieser Patienten erfüllt die beschriebenen Kriterien des DSM-IV für eine Borderline-Persönlichkeitsstörung. Selbstverletzendes Verhalten zielt auf die Beschädigung des eigenen Körpers ab und die Tendenz zur Wiederholung ist sehr hoch. Als Zweck dieser Schädigung werden Stressabbau und eine Regulation der Emotionen angesehen. Nach Favazza u. Rosenthal (1993) werden drei Formen selbstverletzenden Verhaltens unterschieden. Zum einen die Major Self-Mutilation, welche eine sehr seltene aber vor allem schwerwiegende Form darstellt. Eine weitere Form ist die Stereotypic Self- Mutilation, die häufig im Zusammenhang mit einer geistigen Behinderung vorkommt. Und zuletzt die für Borderline- Klienten typische Form der Superficial oder Moderate Self-Mutilation. Diese demonstrative Form drückt sich durch oberflächliche Verletzungen aus. 50 Somit ist aus Sicht der DBT parasuizidales Verhalten lediglich als eine Form der Emotionsregulation zu verstehen vgl. Fleischahker/ Schulz 2010, S. 7 f. 51 vgl. Fleischahker/ Schulz 2010, S. 4

45 Supervisionsgruppe Für den Einzeltherapeuten bietet die Supervision einen wichtigen Bestandteil der Arbeit. Durch die Auseinandersetzung mit den vielschichtigen Problemlagen des Klienten, kann es zur Überforderung des Therapeuten selbst kommen. In der DBT nimmt daher die Behandlung des Therapeuten einen wichtigen Bestandteil ein. Dadurch soll die Motivation gestärkt und persönliche Fertigkeiten unterstützt werden. Diese Form der Zusammenarbeit soll auf Augenhöhe mit dem Team verlaufen, das gleiche Sorgen teilt. In diesem Rahmen stehen die Probleme des Therapeuten im Vordergrund. Dafür kommt ein Team von sechs bis acht Mitgliedern für wöchentlich 60 bis 90 Minuten zusammen. Bereitschaft zur Teilnahme ist die Voraussetzung einer erfolgreichen Arbeit. Zu Beginn der Zusammenkunft beginnen die Teilnehmer mit einer Achtsamkeitsübung, um sich mit Hilfe eines Moderators durch den weiteren Teil des Beratungsbedarfs zu arbeiten. Im Rahmen der Supervisionsgruppe wird der Therapeut von den Mitgliedern wie ein Klient im Sinne der DBT behandelt. Dazu dienen die Techniken der Kettenanalyse, Lösungsanalyse, Strategien zur Verhaltensänderung und dialektische Strategien. Für eine gute Bearbeitung des Problems ist es von entscheidender Bedeutung das Problem des Kollegen richtig zu verstehen und wiedergeben zu können. Während der Bearbeitung sollten sich die Teammitglieder immer wieder auf den Fokus ihres Themas konzentrieren, um nicht davon abzuweichen. Auch unterschiedliche Meinungen der Teammitglieder können als Angebot verstanden werden, neue Sichtweisen anzunehmen oder abzulehnen. Schwierige Rückmeldungen anderer Teammitglieder, in Form nicht wertender Kritik, sollen offen kundgetan werden. Auch die DBT- Skills finden ihre Anwendung, wenn der Therapeut merkt, dass ihn schwierige Emotionen überkommen. Besonders wichtig sind die Skills der Achtsamkeit, Akzeptanz und Bewusstheit. Das Ziel dieser Form der Zusammenarbeit ist es das eigene Verhalten und emotionale Vermögen weiterzuentwickeln, um Überforderung vorzubeugen vgl. Koerner 2013, S

46 Besonderheit der Arbeit mit Borderline- Persönlichkeitsstörung Im Verlauf der Einzeltherapie kann es zu fehlender Erfüllung von Hausaufgaben seitens des Klienten kommen, was in der Therapie angesprochen wird und dann gemeinsam bearbeitet werden kann. Wenn es zu selbstverletzendem Verhalten gekommen ist und der Klient den Therapeuten anruft, muss eine Abklärung der Suizidalität erfolgen. Um dem Bestreben nach Aufmerksamkeit entgegen zu wirken, reagiert der Therapeut, bei negativer Suizidalität mit einem 24- stündigem Kontaktabbruch. Beim Fertigkeiten- Training ist es hinderlich, wenn der Klient zu spät zum Training erscheint. In diesem Fall muss auf die schriftliche Therapievereinbarung hingewiesen werden. Wenn es zu 3 Fehlstunden gekommen ist, wird er Klient darauf hingewiesen, dass nach 4 Fehlterminen die Einzel- und Gruppentherapie beendet werden muss vgl. Fleischahker/ Schulz 2010, S. 26 f.

47 46 3. Zusammenfassung Ausgang Schematherapie Aus der kognitiven Verhaltenstherapie entwickelte sich die Schematherapie weiter. Sie bringt emotionale und biografische Anteile mit ein. 54 Aus Sicht der Schematherapie entsteht eine Borderline- Persönlichkeitsstörung aus einer unsicheren, emotional deprivierenden, hart strafenden, invalidierenden, häufig auch missbrauchenden (familiären) Umwelt und einem Temperament mit emotionaler Intensität und Labilität. Daraus ergaben sich Entwicklungsschritte, die sich der Entwicklung von Kindern anpassen sollten sowie eine grundlegend warmherzige Haltung des Therapeuten. 55 Dialektisch- behaviorale Therapie Die Basis der dialektischbehavioralen Therapie sind die neurobehaviorale Theorie und Wirkprinzipien der empirischwissenschaftlichen Psychotherapie. 56 Sie fand ihren Ursprung als Therapie für Klientinnen mit Borderline- Persönlichkeitsstörung vgl. Dulz u.a 2011, S. 640 f. 55 vgl. Dulz u.a 2011, S vgl. Dulz u.a 2011, S vgl. Dulz u.a 2011, S

48 47 Herangehensweise Anamnese Diagnose Beziehungsgestaltung Edukation mit Modusmodell Der Klient lernt, die Modi zu verstehen und zu erkennen. Der Fokus liegt auf selbstverletzendem Verhalten. Auf Grundlage welcher Gefühle/Modi kam es dazu? Gemeinsame Suche nach Alternativen. 1 Phase: Emotionsregulation, Arbeit an Modus distanzierter Beschützer Stabilisierung des Klienten, Zugang zu vulnerablen Kindmodus verbessern 2 Phase: Veränderung von Schemamodi Reduktion distanzierten Schutzmodus, versorgen/heilen vulnerabler Kindmodi, bekämpfen strafenden Elternmodus 3. Phase: Entwicklung von Autonomie, Aufbau eines gesunden funktionalen Lebens, entwickeln gesunder Beziehungen im Alltag, persönliche Neigungen entdecken und verfolgen, Behandlung beenden 58 Vier Behandlungsmodule: Einzeltherapie Telefonberatung Skills- Training in der Gruppe Supervision Die ambulante Therapie erstreckt sich über zwei Jahre: 0: Vorbereitungsstufe Stufe 1: Probleme auf der Verhaltensebene (hierarchische Gliederung nach suizidalem Verhalten, therapiezerstörendem Verhalten, krisengenerierendem Verhalten) Stufe 2: Probleme des emotionalen Erlebens Stufe 3: Probleme der Lebensführung vgl. Dulz u.a 2011, S vgl. Dulz u.a 2011, S

49 48 Fazit Ihren Schwerpunkt legt die Schematherapie auf die emotionale Intervention. Die Schematherapie zeigt in der Studienlage eine gute Wirksamkeit und entwickelt sich mit der Anwendung in Gruppen weiter. Die dialektisch- behaviorale Therapie gilt als wissenschaftlich am besten abgesichertes Therapieverfahren für Borderline- Persönlichkeitsstörung. Bei Störungsbildern mit besonderer schwere, sind besonders in kurzer Zeit Verbesserungen der Verhaltenskontrolle und des emotionalen Erlebens deutlich. Ihre Besonderheit ist die Spezialisierung auf Klientengruppen vgl. Dulz u.a 2011, S. 619 f.

50 49 4. Schluss Der gute Ausbau vieler Therapien, die Weiterentwicklung sowohl die Aufklärung der Gesellschaft hinsichtlich der Bedeutung einer Borderline- Persönlichkeitsstörung ermöglichen eine gute Behandlung für Betroffene. Durch die Komplexität der Störung bedarf es speziell auf die Symptomatik angepasster Verfahren. Die engmaschige Zusammenarbeit des Therapeuten und Klienten, mit dem Leitspruch der Beziehungsarbeit legt in beiden Therapien den Grundstein für eine gelingende Arbeit. Anhand klar formulierter Therapiepläne soll Sicherheit für die Bearbeitung komplexer Störungen geschaffen werden, dem Klienten Erfolge verdeutlicht werden und Sicherheit für das Erreichen des Therapieziels geschaffen werden. Weiterhin kann eine Erhöhung des Personalschlüssels dazu führen, dass den Klienten stabile und fachlich fundierte Beziehungen ermöglicht werden, in denen auch der Therapeut sich ständiger Supervision und Reflexion unterzieht. Mit den umfangreichen Therapiekonzepten der Schematherapie und dialektischbeahvioralen Therapie wird ein umfangreiches Verständnis angeregt um eine sensible Arbeit mit den Klienten zu ermöglichen. Die Arbeit im Team, bestehend aus Therapeuten, Ärzten, Sozialarbeitern, Familienangehörigen und Klienten ermöglicht eine vielschichte Einsicht und bestmögliche Bearbeitung bestender Problemlagen. Die Soziale Arbeit sollte als vorbeugendes Instrument angesehen werden. Aufklärungsarbeit leisten, Familienangehörige unterstützen und einen wichtigen Teil für das gesunde Miteinander in der Gesellschaft beitragen. In dem jedes Individuum angesprochen wird und die Feinfühligkeit eines jeden angeregt wird ist es möglich unterstützend tätig zu werden. So kann sich ein Jeder verantwortlich fühlen. Mit einem Blick der sich in die Zukunft richtet, wird deutlich, dass es an früher Aufklärung bedarf, Beratungsstellen und ambulante Therapieansätze vor allem für Kinder- und Jugendliche benötigt werden.

51 50 5. Literaturverzeichnis Barnow, S.: Therapie wirkt!. Heidelberg 2013 Bohus, M./Stieglitz, R.-D./ Fiedler, P./ Hecht, H./ Herpertz, S.C./ Müller- Isberner,R./ Berger, M.: Persönlichkeitsstörungen. In: Berger,M. (Hrsg.): Psychische Erkrankungen. Klinik und Therapie. München 2015, S Bohus, Martin/ Stieglitz, Rolf- Dieter/ Fiedler, Peter/ Berger, Mathias: Persönlichkeitsstörungen. In: Berger, Mathias (Hrsg.):Psychiatrie und Psychotherapie. München, Wien, Baltimore 1999, S Dilling,H./Mombour,W./ Schmidt, M.H.( Hrsg.): Internationale Klassifikation psychischer Störungen. ICD-10 Kapitel V (F). Klinisch- diagnostische Leitlinien. Bern Dulz, Birger/Schneider,Angela: Borderline-Störungen. Theorie und Therapie.Stuttgart.1995 Dulz, Birger u.a.: Handbuch der Borderline- Störungen. Stuttgart 2011 Fleischahker/ Schulz: Was zu tun ist: Interventionen. In: Remschmidt/ Schmidt (Hrsg.): Borderline Persönlichkeitsstörungen im Jugendalter. Manuale psychischer Störungen bei Kindern und Jugendlichen. Heidelberg 2010, S

52 51 Herpertz, S.C./ Habermeyer, V./ Bronisch, T.: Persönlichkeitsstörungen. In: Möller, H.- J. et al. (Hrsg.): Psychiatrie, Psychosomatik, Psychotherapie. Heidelberg 2011, S Koerner, Kelly: Praxisbuch DBT. Strategien der Dialektisch- Behavioralen Therapie. Basel Krull, M./ Hagehülsmann, H. (Hrsg.): Neue Konzepte zum Borderline- Syndrom. Stationäre Behandlung nach den Methoden der Transaktionsanalyse- das Grönebacher Modell. Paderborn P., Tina: Dialektisch-Behaviorale Therapie. [Stand: ] Rafaeli, Eshkol/Bernstein, David P./Young, Jeffrey E. : Schematherapie.Paderborn.2013 Roediger,E./ Zarbock, G. : Schematherapie bei Persönlichkeitsstörungen. Eine Standortbestimmung. In: Der Nervenarzt. (2015), 86: S Saß, Henning/ Wittchen, Hans-Ulrich/Zaudig, Michael: Diagnostisches Manual Psychischer Störungen DSM IV. Göttingen u.a.1996

53 52 Sendera, Alice/ Sendera, Matrina: Skills-Training bei Borderline- und Posttraumatischer Belastungsstörung. Östereich.2012 Young, Jeffrey E./ Klosko, Janet S./ Weishaar, Marjorie E.: Schematherapie. Ein praxisorientiertes Handbuch. Paderborn.2008

54 53 6. Anhangverzeichnis [Anhang 1] Fallkonzeptformular vgl. Rafaeli/Bernstein/Young 2013, S. 91 f.

55 54 [Anhang 2] Formular zum Eintragen täglicher Gedanken vgl. Rafaeli/Bernstein/Young 2013, S. 99

56 55 [Anhang 3] DBT Diary Card Vgl. Koerner2013, S. 100 f.

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