PED-PTLD-Pilot 2005 Patienten-Einverständnis zur Behandlung Supplement II.5.2

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1 PED-PTLD-Pilot 2005 Patienten-Einverständnis zur Behandlung Supplement II.5.2 PATIENTENINFORMATION und EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG zur Behandlung einer Transplantations-assoziierten lymphoproliferativen Erkrankung (PTLD) entsprechend der Therapiestudie PED-PTLD-Pilot 2005 (zur Unterschrift durch den Patienten/die Patientin) Patient: geb.: (Name, Vorname) Aufklärungsgespräch am: Aufklärende(r) Arzt/Ärztin: (Name) Liebe Patientin, lieber Patient, Du hast vor einiger Zeit ein neues Organ transplantiert bekommen. Nun wurde bei Dir eine so genannte Transplantations-assoziierte lymphoproliferative Erkrankung (PTLD) festgestellt. Bei dieser Krankheit handelt es sich um eine schwerwiegende Komplikation, bei der es zu einer unkontrollierten Vermehrung von bestimmten Zellen des Abwehrsystems (Lymphozyten) kommt. Dazu trägt die Unterdrückung Deines Immunsystems durch Medikamente bei, die notwendig ist, um die Abstoßung Deines transplantierten Organs zu verhindern. Oftmals spielt eine Infektion mit bestimmten Viren (Epstein-Barr-Viren; EBV) eine Rolle, die in der Bevölkerung häufig sind und bei gesunden Menschen gut durch das Abwehrsystem kontrolliert werden können. Wenn das Abwehrsystem unterdrückt wir, können die Viren zu der Vermehrung von Lymphozyten führen. Diese Erkrankung ist bösartig und kann ohne Behandlung tödlich verlaufen. Verschiedene Behandlungsmaßnahmen sind möglich, allerdings sind die Ergebnisse bisher nicht zufrieden stellend. Wir möchten Dich daher einladen, an einer neuen Behandlungsstudie teilzunehmen, in der die PTLD mit einem neuen Medikament (Rituximab) behandelt wird. Rituximab ist ein Medikament, das in den vergangenen Jahren für die Behandlung von bösartigen Krankheiten des Abwehrsystems ( Lymphome ) entwickelt wurde. Es erkennt eine bestimmte Eiweißstruktur auf der Oberfläche der bösartigen Zellen, die dadurch zerstört werden. Bei der Gabe von Rituximab können Überempfindlichkeitsreaktionen auftreten, d.h. Du kannst vorübergehend Fieber, Schüttelfrost, Hautrötungen, Übelkeit oder Atemnot bekommen. Daher bekommst Du vor der Rituximab-Gabe Medikamente gegen diese Überempfindlichkeitsreaktion. Rituximab und auch die Medikamente vorher bekommst Du über einen kleinen Plastikschlauch ( Tropf ) in die Vene. Sollte Deine PTLD nach 3 Zyklen Rituximab (= nach 4 Wochen) nicht ausreichend auf das Medikament ansprechen, so ist ein Wechsel zu einer Chemotherapie vorgesehen. Die Chemotherapie ist eine Kombination von vier Medikamenten, die bei der Behandlung der PTLD gut wirken. Im Rahmen der Chemotherapie kann es bei Dir zu Übelkeit und Erbrechen sowie Haarausfall kommen. Die Behandlung mit den Medikamenten ist für 26 Wochen vorgesehen, während dieser Zeit wirst Du von Ärzten sorgfältig überwacht, damit keine unerwünschten Nebenwirkungen übersehen werden. Für insgesamt drei Jahre wirst Du weiterhin regelmäßig untersucht, um den Erfolg der Behandlung und mögliche Nebenwirkungen zu beurteilen. Wir möchten den Effekt der Behandlung auf die PTLD in dieser Studie genauer zu untersuchen: in Deinem Blut soll zum einen das Epstein-Barr Virus selber untersucht werden, das zur Tumorentstehung beiträgt, und zum anderen die Abwehrreaktion Deines Körpers gegen dieses Virus. Wir möchten damit herausfinden, welche Faktoren dazu führen, dass das Abwehrsystem das Virus und den Tumor nicht ausreichend bekämpfen kann. Außerdem wollen wir untersuchen, ob die Behandlung mit Rituximab dazu führt, dass sich eine besser wirksame Abwehrantwort gegen das Epstein-Barr Virus, und damit gegen die PTLD, bilden kann. Dafür ist es notwendig, dass insgesamt 8-10 Mal im Laufe der Behandlung bei Dir Blut abgenommen wird. Die Blutmenge ist ungefähr so groß wie ein halber kleiner Fruchtzwerg. Das Blut wird zusammen mit den ohnehin notwendigen Blutentnahmen abgenommen, es entstehen keine zusätzlichen Abnahmezeitpunkte. Deine Entscheidung an dieser Studie teilzunehmen ist freiwillig, Du kannst jederzeit Deine Entscheidung zurücknehmen, ohne dass dadurch Nachteile für Dich entstehen. II.5.2

2 PED-PTLD-Pilot 2005 Patienten-Einverständnis zur Behandlung Supplement II.5.2 Einverständnis PED-PTLD-Pilot 2005 Ich bin einverstanden, dass nach dem Behandlungsplan der Therapiestudie PED-PTLD-Pilot 2005, der mir im Einzelnen erläutert worden ist, vorgegangen wird. Ich fühle mich genügend informiert und habe keine weiteren Fragen. Ort Patient/in (Name, Vorname ) Unterschrift Datum Gesprächsführende/r Ärztin/Arzt (Name, Vorname) Unterschrift Datum II.5.2

3 PED-PTLD-Pilot 2005 Einverständnis zur Behandlung Supplement II.5.1 PATIENTENINFORMATION und EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG zur Behandlung einer Transplantations-assoziierten lymphoproliferativen Erkrankung (PTLD) entsprechend der Therapiestudie PED-PTLD-Pilot 2005: Prospektive Studie zur Diagnostik und Therapie der Lymphoproliferativen Erkrankung (PTLD) nach solider Organtransplantation im Kindesalter (zur Unterschrift durch den/die Sorgeberechtigte(n)) Patient: geb.: (Name, Vorname) Aufklärungsgespräch am: Aufklärende(r) Arzt/Ärztin: (Name) Liebe Patientin, lieber Patient, sehr geehrte Eltern bei Dir bzw. Ihrem Kind wurde nach einer Organtransplantation eine sogenannte Transplantationsassoziierte lymphoproliferative Erkrankung (PTLD) diagnostiziert. Bei dieser Erkrankung handelt es sich um eine schwerwiegende Komplikation der Immunsuppression, die sich in einer unkontrollierten Vermehrung von Lymphozyten äußert. Oftmals spielt eine Infektion oder Reaktivierung von Epstein-Barr- Viren (EBV) eine Rolle. Die Erkrankung ist bösartig und kann unbehandelt zum Tode führen. Verschiedene Therapiemaßnahmen sind möglich, diese reichen von einer Reduzierung der Immunsuppression über die Verabreichung von Substanzen, die das Virenwachstum hemmen, bis zur konventionellen Chemotherapie. Die Therapieergebnisse sind allerdings weiterhin unbefriedigend. Wir möchten Sie daher einladen, an einer neuen, experimentellen Therapiestudie teilzunehmen, in der wir die Wirksamkeit eines standardisierten Vorgehens untersuchen wollen. In einer ersten Stufe kommt ein monoklonaler Antikörper zum Einsatz (Rituximab), der die Lymphomzellen zerstört. In einer möglichen zweiten Stufe werden wir unter Umständen eine milde Chemotherapie einsetzen. In den vergangenen Jahren wurde Rituximab in die klinische Behandlung von Lymphomen (Lymphknotenkrebs) zugelassen und eingeführt. Es handelt sich um einen monoklonalen Antikörper, einen Eiweißstoff, der spezifisch eine Struktur (CD20) auf der Oberfläche von bösartigen Zellen erkennt und diese dadurch zerstört. Rituximab ist für die Behandlung von Kindern nicht ausdrücklich zugelassen, wurde aber bereits bei Kindern mit PTLD und anderen Erkrankungen eingesetzt und zeigt eine gute Wirksamkeit bei allgemein guter Verträglichkeit. Da es sich bei dem Wirkstoff um ein Fremdprotein handelt, sind allergische Reaktionen wie Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit, Erbrechen, Atemnot, Hautrötungen, bis hin zur Extremvariante des allergischen Schocks (Atem- und Kreislaufschwäche bis zum Stillstand) nicht auszuschließen. Um mögliche allergische Reaktionen zu vermeiden, werden antiallergische Medikamente vor der Gabe von Rituximab verabreicht. Eine zu erwartende Nebenwirkung der Rituximab-Behandlung besteht darin, dass auch normale antikörperproduzierende Zellen im Körper eliminiert werden. Dieser Effekt ist vorübergehend, Folge ist möglicherweise eine erhöhte Infektanfälligkeit. Da es sich um ein relativ neues Medikament handelt, sind auch weitere, bislang nicht beschriebene Nebenwirkungen, nicht sicher auszuschließen. Die Therapie mit Rituximab wird intravenös durchgeführt. Solltest Du / Ihr Kind nach 3 Zyklen Rituximab (= nach 4 Wochen) kein Ansprechen auf die Therapie zeigen, so ist ein Wechsel in eine konventionelle Chemotherapie vorgesehen. Die Chemotherapie ist eine dosisreduzierte Kombination von vier Medikamenten, die sich zu Behandlung der PTLD als gut wirksam erwiesen haben. Drei der Medikamente werden über die Vene verabreicht, das vierte wird als Tablette eingenommen. Von dieser Therapie sind 6 Zyklen im Abstand von 4 Wochen vorgesehen. Im Rahmen der Chemotherapie kann es zu Übelkeit und Erbrechen sowie Haarausfall kommen. Die Medikamente wirken auf alle Zellen des Körpers, und insbesondere die blutbildenden Zellen sind empfindlich und werden vorübergehend zerstört, daher kann es zu Infektionen kommen und eine Übertragung von Blutprodukten 1 II.5.1

4 PED-PTLD-Pilot 2005 Einverständnis zur Behandlung Supplement II.5.1 (rote Blutkörperchen und Blutplättchen) notwendig werden. Eines der Medikamente, Cyclophosphamid, kann zu einer Entzündung der Blasenschleimhaut führen, daher ist bei der Verabreichung eine 24-stündige Infusionstherapie zur ausreichenden Flüssigkeitszufuhr sowie die Gabe eines Blasenschutzmedikamentes (Urometixan) notwendig. Bei einem weiteren Medikament, Methotrexat (MTX), ist ebenfalls eine Flüssigkeitsgabe notwendig, zudem die Verabreichung eines Gegenmittels 42, 48 und 54 Stunden nach MTX-Gabe. Während der Behandlung unterliegt Ihr Kind einer sorgfältigen medizinischen Überwachung. Damit wird sichergestellt, dass keine unerwünschten Nebenwirkungen übersehen werden. Selbstverständlich ist Ihre Entscheidung zur Teilnahme an dieser Studie freiwillig. Sie können jederzeit, ohne Angabe von Gründen, Ihre Einverständniserklärung zurückziehen, ohne dass Ihnen oder Ihrem Kind dadurch Nachteile entstehen. Wir möchten betonen, dass Ihnen oder Ihrem Kind durch die Teilnahme an dieser Studie keine unmittelbaren Vorteile entstehen. Wir erwarten jedoch, dass die Ergebnisse dieser Studie zu einer besseren Behandlung von Kindern mit PTLD nach Organtransplantation beitragen. Sollten Sie nicht an dieser Studie teilnehmen wollen, so werden Ihre Ärzte mit Ihnen andere mögliche Therapien diskutieren. Um den Effekt der Behandlung auf den Tumor genauer zu untersuchen, haben wir eine Begleitstudie konzipiert, in der in einem interdisziplinären Team einerseits das möglicherweise auslösende Epstein Barr Virus selbst und seine genetischen Elemente untersucht werden, andererseits die Wechselwirkungen zwischen dem Virus, dem Tumor und der antiviralen und antitumoralen Immunantwort evaluiert werden. Wir möchten damit herausfinden, welche Faktoren dazu führen, dass das Immunsystem das Virus und den Tumor nicht ausreichend bekämpfen kann und wie man diese Faktoren, z.b. durch Änderung der Immunsuppression oder eine zusätzliche immunologische Behandlung, so beeinflussen kann, dass eine PTLD gar nicht erst entsteht. Außerdem wollen wir untersuchen, ob die immunologische Behandlung mit dem Antikörpern dazu führt, dass sich eine effiziente Immunantwort gegen das Epstein Barr Virus, und damit gegen das Lymphom, bilden kann. Wir möchten Sie und Ihr Kind einladen, an dieser Begleitstudie teilzunehmen. Dafür ist es notwendig, dass insgesamt 4 Mal im Laufe der Behandlung bei Ihrem Kind Blut abgenommen wird. Das Blut wird zusammen mit den Routineblutentnahmen abgenommen (ca. 10 ml Blut), es entstehen dadurch keine zusätzlichen Abnahmezeitpunkte. Die behandelnden Ärzte unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht. Für die wissenschaftliche Auswertung werden die patientenbezogenen Daten anonymisiert. Ein Rückschluss auf die Identität eines betroffenen Patienten oder einer Patientin darf in keinem Fall, auch nicht unter Ausnahmebedingungen, möglich sein. Die Studie wurde von der Ethikkommission der Medizinischen Hochschule Hannover geprüft und zugelassen. Für eventuelle Schäden, die durch die Behandlung im Rahmen des PED-PTLD 2004 Protokolls entstehen wurde eine Patientenversicherung bei der Gesellschaft Gerling abgeschlossen (Versicherungsschein-Nr. HxF /519). Die Versicherungsbedingungen sind auf Wunsch bei der Studienzentrale einzusehen. Für weitergehende Fragen steht Ihnen Ihr behandelnder Arzt / Ihre behandelnde Ärztin jederzeit zur Verfügung. Diese können auch jederzeit mit der Studienleitung in Hannover (Prof. Dr. Klein oder Dr. Maecker; ) oder Berlin (Dr. Kebelmann-Betzing; ) Kontakt aufnehmen. An der Studie werden insgesamt 20 Patienten teilnehmen. 2 II.5.1

5 PED-PTLD-Pilot 2005 Einverständnis zur Behandlung Supplement II.5.1 Einverständniserklärung Ich erkläre mich damit einverstanden, dass nach dem Behandlungsplan der Therapiestudie PED-PTLD- Pilot 2005: Prospektive Studie zur Diagnostik und Therapie der Lymphoproliferativen Erkrankung (PTLD) nach solider Organtransplantation im Kindesalter, der mir im Einzelnen erläutert worden ist, vorgegangen wird. Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass ich die Einwilligung zur Behandlung oder zu bestimmten Behandlungsteilen jederzeit formlos schriftlich oder mündlich widerrufen kann und auch berechtigt bin, eine andere bereits bekannte Behandlung zu wählen. Außerdem kann ich diese Einwilligung jederzeit formlos widerrufen. Mir wurde eine Kopie der Aufklärungsunterlagen ausgehändigt. Ich fühle mich genügend informiert und habe keine weiteren Fragen. Ort Patient/in (Name, Vorname ) Unterschrift Datum Sorgeberechtigte/r (Name, Vorname) Unterschrift Datum Gesprächsführende/r Ärztin/Arzt (Name, Vorname) Unterschrift Datum Zeugin/Zeuge (Name, Vorname) Unterschrift Datum 3 II.5.1

6 PED-PTLD-Pilot 2005 Einverständnis Datenverarbeitung Supplement II.5.3 EINVERSTÄNDNISERKLÄRUNG zur Weitergabe und Verarbeitung personenbezogener Daten und zur Begleitforschung im Rahmen der Studie PED-PTLD-Pilot 2005: Prospektive Studie zur Diagnostik und Therapie der Lymphoproliferativen Erkrankung (PTLD) nach solider Organtransplantation im Kindesalter Ich erkläre mich einverstanden, dass von mir / meiner Tochter / meinem Sohn, geboren am Patientenname Geburtsdatum personenbezogene Daten (Name, Geburtsdatum, Wohnort, Diagnose, Therapieform und verlauf und andere medizinische Daten) verarbeitet werden (Speicherung und Übermittlung). Das Verarbeiten der Daten dient der medizinischen Dokumentation im Rahmen der Zusammenarbeit mehrerer Kliniken. Dadurch soll eine rasche Zusammenarbeit der Kliniken untereinander gewährleistet werden (z.b. Erarbeiten der Diagnose, Überwachung der Therapie). Eine solche Dokumentation ist daher als wichtiges Hilfsmittel einer zeitgemäßen Behandlung anzusehen. Die Daten werden an folgende Zentren übermittelt: 1) Studienzentrale PED-PTLD Pilot 2005 Studienleiter: Prof. Dr. C. Klein Abteilung Pädiatrische Hämatologie und Onkologie Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str. 1,30625 Hannover 2) PED-PTLD Register Leiter: Prof. Dr. C. Klein Abteilung Pädiatrische Hämatologie und Onkologie Medizinische Hochschule Hannover Carl-Neuberg-Str. 1,30625 Hannover 3) Deutsches Kinderkrebsregister Institut für Medizinische Statistik und Dokumentation Mainz Direktor: Prof. Dr. J. Michaelis Projektgruppe Pädiatrische Onkologie Langenbeckstr. 1, Mainz Über die drei genannten Stellen hinaus werden im Rahmen spezieller diagnostischer Maßnahmen Daten an bis zu vier Zentrallaboratorien weitergegeben. Die Liste der in Frage kommenden Labore kann ich je derzeit einsehen. Zusätzliche PTLD-relevante wissenschaftliche Untersuchungen mit Rest-Untersuchungsmaterial können nach Absprache mit der Studienleitung durchgeführt werden. Ich bin einverstanden, dass für diesen Zweck überschüssiges Untersuchungsmaterial in einer Gewebe- bzw. Zellbank eingefroren und aufgehoben wird. Wenn zusätzliches Untersuchungsmaterial benötigt wird, ist ein gesondertes Einverständnis der Sorgeberechtigten einzuholen. Die Auswertungen erfolgen unter Wahrung der ärztlichen Schweigepflicht und des Datenschutzes. Ich stimme außerdem zu, dass personenbezogene Daten zwecks Überprüfung der Studienbedingungen an Aufsichtsführende Behörden weitergegeben werden dürfen. Mein Einverständnis zur Datenweitergabe und -verarbeitung ist freiwillig. Für den Fall, dass ich meine Mitwirkung versage, entstehen mit keine Nachteile. Ich kann mein Einverständnis jederzeit widerrufen. Ort, Datum Sorgeberechtigte/Patient Gesprächsführender Arzt Zeuge II.5.3