Guidelines für kardiovaskuläre Erkrankungen in der klinischen Praxis ( ESC / AGLA )

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1 Guidelines für kardiovaskuläre Erkrankungen in der klinischen Praxis ( ESC / AGLA ) Dr. med. Karl Nüesch Kardiologie FMH Medical manager FH/EMBA Marktstrasse 11, 9435 Heerbrugg

2 Programm Vortrag über die aktuellen Richtlinien Fallpräsentation 1 Fallpräsentation 2 Diskussion

3 Neue AGLA Guidelines 1 Prävention der Atherosklerose. Übersicht zu den Empfehlungen der IAS und der ESC. Herausgeber: Arbeitsgruppe Lipide und Atherosklerose (AGLA) der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie (SGK); 2012

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7 Neue AGLA Guidelines - Risikogruppen 1 Prävention der Atherosklerose. Übersicht zu den Empfehlungen der IAS und der ESC. Herausgeber: Arbeitsgruppe Lipide und Atherosklerose (AGLA) der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie (SGK); 2012

8 Neue AGLA Guidelines - Risikogruppen 1 Prävention der Atherosklerose. Übersicht zu den Empfehlungen der IAS und der ESC. Herausgeber: Arbeitsgruppe Lipide und Atherosklerose (AGLA) der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie (SGK); 2012

9 ESC-Leitlinien 2011: Interventionsstrategien ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidemias. European Heart Journal (2011) 32,

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11 Neue AGLA Guidelines LDL-C Zielwerte Nach ESC/EAS Nach IAS 1 Prävention der Atherosklerose. Übersicht zu den Empfehlungen der IAS und der ESC. Herausgeber: Arbeitsgruppe Lipide und Atherosklerose (AGLA) der Schweizerischen Gesellschaft für Kardiologie (SGK); 2012

12 Neue AGLA Guidelines Therapie- Empfehlungen

13 Praktischer Ansatz zur Erreichung des LDL-C-Zielwerts ESC-Leitlinien 2011: erreichbar mit Statin + Ezetimibe erreichbar mit Statin-Monotherapie

14 Neuer LDL-C-Zielwert < 1,8 mmol/l: Wie ist er zu erreichen? Weniger als 40 % von Schweizer Hochrisikopatienten erreichen den LDL-C-Zielwert von < 2,6 mmol/l Erreichen des LDL-C-Zielwerts (%) Alle Patienten Patienten mit (sehr)-hohem Risiko Jaussi A, Noll G, Meier B, Darioli R. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010; 17 (3):

15 Gegenregulation Daten und Argumentation Die Hemmung von nur einer Cholesterinquelle führt automatisch zu einer kompensatorischen Gegenregulation

16 Die Gegenregulation verstärkt sich mit der Dosis Atorvastatin 20mg Atorvastatin 80mg +71% Änderung (%) % P<0.05 P< P<0.05 P< % -76% Lamon Fava et al J Lipid Res 2007; 48: Cholesterin- Synthese (lathosterol) Cholesterin Absorption (campesterol)

17 6er-Regel : Verdoppelung der Statindosis bringt nur 6 % zusätzliche LDL-C Senkung 6er-Regel

18 Nebenwirkungen Statine Daten und Argumentation Kombination EZETROL + tief dosiertes Statin: Starke LDL-C-Senkung mit sehr guter Verträglichkeit Bruckert E et al. Cardiovasc Drugs Ther 2005;19(6): Jacobson TA. Am J Cardiol 2006;97(8A):44C 51C 13 Preiss D et al. JAMA 2011;305: Gagné C at al. Am J Cardiol 2002;90:

19 NW Statine Transaminasen-/ CK-Erhöhungen Jacobson TA, et al. Daten aus 2 Quellen : FDA Center for Drug Evaluation and Research (CDER) Web Seite: extensive Datenbank mit Informationen zu den einzelnen Statinen Freedom of Information (FOI) requests: enthält Basisdaten für die Zulassung der einzelnen Statine Resultate: persistierende Transaminasenerhöhungen > 3x ULN und Erhöhungen der Kreatinkinase > 10x ULN korrelierten mit den steigenden Statin-Dosen und nicht mit der prozentualen LDL-C Senkung der verschiedenen Statine aber. Jacobson TA. Am J Cardiol 2006;97(8A):44C 51C

20 15-20% der Patienten mit hoher Statindosis haben Muskelnebenwirkungen Bruckert et al. PRIMO- Studie;Design: Beobachtungsstudie mit 2752 Allgemeinpraktikern; Dokumentation der Muskelnebenwirkungen von 3 konsekutiven Patienten mit seit mindestens 3 Monaten bestehender, hochdosierter Statintherapie (simvastatin 40/80mg, atorvastatin 40/80mg, pravastatin 40mg, fluvastatin 80mg). Resultate: 7924 Patienten, 10.5% mit Muskelnebenwirkungen. Häufigkeit der Muskelnebenwirkungen: Paravastatin 40mg: 10.9%; Atorvastatin 40-80mg: 14.9%; Simvastatin 40-80mg: 18.2%; Fluvastatin XL 80mg: 5.1%. Prädiktoren: Muskelsymptome in Vergangenheit unter Lipidsenker, nicht erklärbare Muskelkrämpfe, Kreatinkinase-Erhöhungen in der Vergangenheit. Konklusion: Leichte bis mittelschwere Muskelsymptome scheinen häufiger zu sein als bisher angenommen. Jacobson TA. Am J Cardiol 2006;97(8A):44C 51C

21 Nebenwirkungen Statine Daten und Argumentation Kombination EZETROL + tief dosiertes Statin: Starke LDL-C-Senkung mit sehr guter Verträglichkeit Bruckert E et al. Cardiovasc Drugs Ther 2005;19(6): Jacobson TA. Am J Cardiol 2006;97(8A):44C 51C 13 Preiss D et al. JAMA 2011;305: Gagné C at al. Am J Cardiol 2002;90:

22 Diabetesrisiko unter Statintherapie signifikant erhöht FDA hat eine Warnung/Information publiziert hinsichtlich der Thematik Statine und Diabetes-Inzidenz Hintergrund: 2 Meta-Analysen 1-2 zeigen eine im Durchschnitt um 9% erhöhte Diabetes-Inzidenz unter Statin-Therapie (= absolute Zahl versus Placebo) FDA hat nun eine entsprechende Adaption der Fachinformationen der Statine verlangt Trotz der Erhöhung des Diabetesrisikos reduzieren Statine das kardiovaskuläre Risiko signifikant Sattar N et al. : Meta-Analyse mit Patienten, 13 Studien, moderate Statindosis versus Placebo Diabetes-Entwicklung über den Zeitraum von 4 Jahren mit moderater Statindosis 4.9% mit Placebo 4.5% 1 Sattar N, et al. Lancet. 2010; 375: Preiss D et al. JAMA 2011;305:

23 Diabetesrisiko bei hoher Statindosis Preiss D et al. : Meta-Analyse mit Patienten, 5 Studien, hohe Statindosis versus moderate Statindosis 8.4% der Patienten entwickelten über den Zeitraum von 4.9 Jahren einen Diabetes mit stärkerer Lipidsenkung (Atorvastatin 80mg/ Simvastatin 80mg) 8.8% mit moderater Lipidsenkung (Simvastatin 20mg/ Atorvastatin 10mg/ Pravastatin 40mg) 8.0% Preiss D et al. JAMA 2011;305:

24 Kein erhöhtes Diabetesrisiko mit Ezetimibe Im Gegensatz zu den Statinen, ist bei EZETROL bekannt wieso es diesbezüglich eher positiv wirkt. Im Tiermodell konnte gezeigt werden, dass bei Mäusen, die mit fettreicher 'Diät' ernährt wurden, EZETROL 1. 'Diät'-induzierte Adipositas verhindert 2. die Absorption gesättigter Fettsäuren reduziert 3. 'Diät'-induzierte Hyperglykämie verhindert Blockierung des Cholesterin-Transportproteins im Darm mit Ezetrol -> Blockierung der Cholesterinabsorption -> Beeinflussung weiterer wichtiger physiologischer Funktionen Labonté ED, et al. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2008; 295:G776-G783 Jia L, et al. J. Lipid Res :

25 Kein erhöhtes Diabetesrisiko mit Ezetimibe Randomisierte, klinische Studie über 8 Wochen ; n= 76 Atorva 20mg vs. Rosuva 10mg vs. Atorva 5mg+ Ezetimibe 5mg, alle gleiche LDL-C Senkung Primäres Ziel: Effekt von 3 verschiedenen Therapien mit gleicher LDL-C Senkung auf apolipoprotein B/A1 Verhältnis und Zuckerstoffwechsel. eine weitere klinische Studie konnte den positiven Effekt von Ezetimibe auf das HbA1c bereits bestätigen (Ichimori et al.) Her AJ, et al. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2010; 15(2): Ichimori S, et al. J Diabetes Invest 2012;3(2):179-84

26 n=231 Bogiatzi C, Spence DJ. Stroke, 2012 Apr;43(4): Signifikante Plaque-Reduktion nach Zugabe von Ezetimibe Signifikante Reduktion des LDL-C vor und nach Zugabe von Ezetimibe (p< und p<0.003). Signifikante Zunahme der TPA (total plaque area = Plaque-Fläche) in den 2 Jahren unter Statin- Monotherapie ( mm2) und signifikante Abnahme der TPA nach 2 Jahren Zugabe von Ezetimibe (- 3.05mm2); p<0.01 für beide Vergleiche LDL-C plaque area Total

27 Die Plaque-Regression beginnt bei LDL-C < mmol/l Diskussion/ Konklusionen Ezetimibe reduzierte die Plaque der Karotis in der klinischen Alltagspraxis Limitation der Studie: Beobachtungsstudie (sollte durch randomisierte, klinische Studie bestätigt werden) Aktuelle Evidenz für Plaque-Regression mit LDL-C < mmol/l: mmol/l ASTEROID 1 (Rosuva 40mg) LDL-C 1.5 mmol/l SATURN 2 (Rosuva 40mg/ Atorva 80mg) LDL-C mmol/l ARTMAP 3 (Rosuva 20mg/ Atorva 10mg) LDL-C Nissen SE, et al. JAMA Apr 5;295(13): Nicholls SJ et al. Curr Med Res Opin Jun;27(6): Lee CW, et al. Am J Cardiol Mar 20. [Epub ahead of print]

28 Take home messages Neue AGLA Guidelines 1. LDL ZW für sehr hohes Risiko < 1.8 mmol/l 2. Patienten mit Niereninsuffizienz, GFR < 60ml/min neu als Hochrisikopat. Gegenregulationsmechanismus beachten Eine Statintherapie erhöht das Risiko, neu einen Diabetes zu entwickeln um ca. 10%. Risiko : bei älteren Patienten und bei hohen Statindosen am grössten -> unterstützt Argumentation tiefer dosiertes Statin + Ezetimibe zu verwenden Plaqueregression mit Ezetimibe in Beobachtungsstudie -> Unterstützt Evidenz, dass Plaque ab LDL-C < mmol/l reduziert werden kann

29 Fallvorstellung I Herr K. H.. Geb 1949 Seit kurzem pensioniert Körperlich regelmässig aktiv, velofahren (Bike), bergwandern Vater verstarb 84jährig an Infarkt Seit einigen Jahren Hypertonie, behandelt : Gopten 2mg 1x1, Bilol comp 10/25 1x1, Aspirin cardio 100 1x1

30 Fallvorstellung I Zuweisung wegen thorakalem Engegefühl, subjektiv empfundene Leistungsintoleranz Frage der Statintherapie Vater verstarb 84jährig, evtl an Herz Nichtraucher

31 Fallvorstellung I Befunde Klinisch unauffällig, Blutdruck 135/85, Frequenz 56/ regelmässig, keine Geräusche, kardial kompensiert, G 177cm, Gew 89 kg Echo: konzentrische Hypertrophie, normale systolische, gestörte diastolische Funktion, Aortensklerose, leichte MI Ergo: leistet 270 Watt, BD 250/110, Puls 179/, keine Beschwerden, keine ST-Senkung

32 BZ 7.9, HbA1c 5.4 TC 6.81 Trig 1.44 HDL 1.52 LDL Fallvorstellung I Labor (Hausarzt)

33 Fallvorstellung I Diagnosen Hypertensive Herzkrankheit Arterielle Hypertonie Dyslipidämie Leichte Adipositas ( BMI 28)

34 Fallvorstellung I Risikoscore gemäss AGLA : 45 Pkt = 5-10% Verbesserung durch Therapie : 36 Pkte= 2-5%

35 Fallvorstellung II Herr K. W., geboren 1948 Diverse Meniskusoperationen 2007 Hüft TP li Mai 2011 ACS mit Hosp KSSG Koronarangiographie: mit PTCA und Stent RCA und Marginalast am Rekoronarangiographie am mit gutem Resultat der Interventionen, frgl Zunahme der RCX-Stenose mit guter Flussreserve

36 Fallvorstellung II Befunde Aktuell vorgesehene Kontrolle Subjektiv beschwerdefrei Klinisch unauffällig, BD 150/90, Puls 52/ reg Ergo: leistet 150 Watt ( Soll 152W), Puls 164/,keine Beschwerden, signifikante ST- Senkung Labor (HA): TC 5.18, Trig 1.68, HDL 2.09, LDL 2.33

37 Fallvorstellung II Aktuelle Medikation Aspirin Cardio 100 1x1, Zestril 5 1x1, Atorvastatin 80 ½, Bilol 2.5 1x1

38 BESTEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT