Trägerkonferenz Pflege. Persönliches Budget in der gesetzlichen Krankenversicherung. Cottbus,

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1 Trägerkonferenz Pflege Persönliches Budget in der gesetzlichen Krankenversicherung Cottbus,

2 1.1 Gesetzliche Grundlage Ausführung von Leistungen 17 SGB IX i.v.m. Handlungsempfehlung Trägerübergreifende Aspekte bei der Ausführung von Leistungen durch ein Persönliches Budget vom 01. April 2009 $nach Abs. 1 kann der zuständige Rehabilitationsträger Leistungen zur Teilhabe... ausführen. Abs. 2 1 Auf Antrag können Leistungen zur Teilhabe auch durch ein Persönliches Budget ausgeführt werden, um den Leistungsberechtigten in eigener Verantwortung ein möglichst selbstbestimmtes Leben zu ermöglichen. 1 Folie: 1

3 1.2 Die andere Form der Leistungserbringung/Unterschiede Sachleistungsprinzip Persönliches Budget Versicherter Versicherter Leistungserbringer Krankenkasse Leistungserbringer Krankenkasse (im Rahmen des Arbeitgebermodels werden die Leistungen durch Angestellte erbracht) 2 Folie: 2

4 2. Budgetfähige Leistungen (1/5) Definition von budgetfähigen Leistungen Neben den Leistungen zur Teilhabe sind die in 17 Abs. 2 SGB IX genannten weiteren Leistungen budgetfähig, wenn sie sich auf alltägliche und regelmäßig wiederkehrende Bedarfe beziehen und als Geldleistungen oder durch Gutscheine erbracht werden können. 3 Folie: 3

5 2. Budgetfähige Leistungen (2/5) Die Ausführung von Persönlichen Budgets auf Antrag und im Ermessen* der Leistungsträger bezieht sich u. a. auf die Identifikation, welche Leistungen aus einzelnen Leistungsbereichen unter welchen Voraussetzungen budgetfähig sein können. Mit dieser Öffnungsklausel soll erreicht werden, auch solche Leistungen für budgetfähig zu erklären, bei denen sich entweder eine grundsätzliche Eignung als möglich herausstellt oder bezogen auf den jeweiligen EinzelA Fall die Erreichung der Teilhabeziele sich dadurch als voraussichtlich wenigstens gleich wirksam und wirtschaftlich darstellt. *( 17 Abs. 2 Satz 1 SGB IX Auf Antrag können Leistungen zur Teilhabe auch durch ein Persönliches Budget ausgeführt werden,...) (Erläuterung am Beispiel RS/FT) 4 Folie: 4

6 2. Budgetfähige Leistungen (3/5) Definitionen zu den Kriterien budgetfähiger Leistungen Alltäglich Alltäglich bezieht sich auf die Anforderungen in Arbeit, Familie, Privatleben und Gesellschaft sowie die Gestaltung des eigenen Lebensumfeldes. Hilfebedarf kann darin bestehen, diese Anforderungen individuell zu bewältigen und die eigenen Ressourcen (persönlich, sozial, umweltbezogen) zu erweitern. Dabei soll von einer Dauer des Bedarfs von sechs Monaten oder länger ausgegangen werden, wobei in Einzelfällen und im Interesse des Budgetnehmers bei einzelnen Teilbudgets auch kürzere Zeiträume möglich sein können. 5 Folie: 5

7 2. Budgetfähige Leistungen (4/5) Regelmäßig wiederkehrend Regelmäßig wiederkehrend ist ein Bedarf, der entweder in feststellbaren Zeitabständen täglich wöchentlich monatlich jährlich anfällt und einen erkennbaren Rhythmus aufweist oder innerhalb eines Vorab feststehenden Zeitraums dauerhaft, zumindest aber wiederholt gegeben ist. 6 Folie: 6

8 2. Budgetfähige Leistungen (5/5) Erbringung durch Geldleistungen oder Gutscheine Leistungen im Rahmen des Persönlichen Budgets grds. durch Geldauszahlung Verwendung von Gutscheinen nur in: begründeten Einzelfällen (bei Pflegesachleistungen grundsätzlich) Absprache mit Budgetnehmer potentielle budgetfähige Leistungen können von anderen Leistungen unterschieden und damit parallel erbracht werden, wie z. B.: regelmäßige Geldleistungen einmalige Geldleistungen (z.b. bei Rehabilitationssport) Sachleistungen 7 Folie: 7

9 3.1 Beantragte Leistungen (Beispiele nicht in der KV budgetfähig) Laminat, Möbel, Wohnungsausstattung Eintrittskarten für ein Heino Konzert, Thermoskanne Schuhreparatur, Emser Pastillen, Dissertationsdarstellung über die heilende Wirkung des Strickens, Ersatz der Waschmaschine u. Fahrten zum Waschsalon berufliche Ausbildung und Fahrten zum Ausbildungsort Lichttherapiegerät Begleitung bei Vereinsbesuchen, Hilfen beim Einkaufen Hilfe bei der Arbeitssuche besondere Therapien (dialektisch Behavioraler Therapie DBT bei Persönlichkeitsstörungen) Zuschuss Kanutour (während einer stationären Rehabilitation Abhängigkeitskranker) 8 Folie: 8

10 3.2 Beteiligte Leistungsträger An einem trägerübergreifenden Persönlichen Budget können folgende Leistungsträger mit einer oder mehreren Leistungen beteiligt sein: Gesetzliche Krankenversicherung Bundesagentur für Arbeit Gesetzliche Unfallversicherung Gesetzliche Rentenversicherung Alterssicherung der Landwirte Kriegsopferversorgung Kriegsopferfürsorge Öffentliche Jugendhilfe Sozialhilfe Soziale Pflegeversicherung Integrationsämter 9 Folie: 9

11 Back up 10 Folie: 10

12 4.1 Budgetfähige Leistungen der Krankenversicherung (1/3) Leistung Zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel Anspruchsgrundlage 33 Abs. 1 SGB V Blindenführhund 33 Abs. 1 SGB V A Aufwendungsersatz nach 14 Bundesversorgungsgesetz Beschädigte, bei denen Blindheit als Folge einer Schädigung anerkannt ist, erhalten monatlich 151 Euro zum Unterhalt eines Führhunds und als Beihilfe zu den Aufwendungen für fremde Führung. Hilfsmittel Betriebskosten (Stromkosten Elektrozuggerät für den Rollstuhl) Häusliche Krankenpflege Haushaltshilfe 41 Abs. 1 SGB V 37 SGB V 38 Abs. 1 SGB V 11 Folie: 11

13 4.1 Budgetfähige Leistungen der Krankenversicherung (2/3) Leistung Fahrkosten Anspruchsgrundlage 60 SGB V Reisekosten als ergänzende 60 SGB V Leistungen zur medizinischen Rehabilitation(aufgehoben mit Urteil BSG Az: B1KR22/07R vom ) Rehabilitationssport und Funktionstraining GebärdensprachA Dolmetscher 43 Abs. 1 SGB V 17 Abs. 1, 2 SGB I 12 Folie: 12

14 4.1 Budgetfähige Leistungen der Krankenversicherung (3/3) Leistung Ambulante RehabilitationsA maßnahmen; ambulante Anschlussrehabilitationen Stationäre RehabilitationsA maßnahmen; stationäre Anschlussrehabilitationen Stationäre RehabilitationsA maßnahmen für Mütter und Väter; MutterAKindAMaßnahmen; VaterAKindAMaßnahmen Anspruchsgrundlage 40 Abs. 1 SGB V 40 Abs. 2 SGB V 41 Abs. 1 SGB V 13 Folie: 13

15 4.2 Budgetfähige Leistungen der Pflegeversicherung (1/2) Leistung Häusliche Pflege A Pflegesachleistung Häusliche Pflege A Pflegegeld Häusliche Pflege A Kombination von GeldA und Sachleistung Anspruchsgrundlage 36 SGB XI 37 Abs. 1 SGB XI 38 SGB XI 14 Folie: 14

16 4.2 Budgetfähige Leistungen der Pflegeversicherung (2/2) Leistung Teilstationäre TagesA und Nachtpflege Hilfsmittel, die zum Verbrauch bestimmt sind Anspruchsgrundlage 41 SGB XI 40 Abs. 2 SGB XI Bundesagentur für Arbeit Für einen Überblick über die Leistungen der Bundesagentur für Arbeit (BA), die in besonderem Maß für die Erbringung in Form eines Persönlichen Budgets geeignet sein können, wird auf die Handlungsempfehlung/ Geschäftsanweisung 06/2006 der BA Teilhabe behinderter Menschen am Arbeitsleben Persönliches Budget verwiesen. 15 Folie: 15

17 5. Budgetfähige Leistungen einzelner Leistungsträger (siehe Handlungsempfehlungen der BAR) Unfallversicherung Rentenversicherung Kriegsopferfürsorge Sozialhilfe Integrationsämter 16 Folie: 16

18 6. Muster?Antragsformular Persönliches Budget (1/2) (Handlungsempfehlungen ab S. 66) 17 Folie: 17

19 6. Muster?Antragsformular Persönliches Budget (2/2) (Handlungsempfehlungen ab S. 66) 18 Folie: 18

20 1. Ausführung von Leistungen (1/5) 17 SGB IX i.v.m. Handlungsempfehlung Trägerübergreifende Aspekte bei der Ausführung von Leistungen durch ein Persönliches Budget vom 01. April 2009 Abs. 1 1 Der zuständige Rehabilitationsträger kann Leistungen zur Teilhabe 1. allein oder gemeinsam mit anderen Leistungsträgern, 2. durch andere Leistungsträger oder 3. unter Inanspruchnahme von geeigneten, insbesondere auch freien und gemeinnützigen oder privaten Rehabilitationsdiensten und Einrichtungen ( 19) ausführen. 2 Er bleibt für die Ausführung der Leistungen verantwortlich. 3 Satz 1 gilt insbesondere dann, wenn der Rehabilitationsträger die Leistung dadurch wirksamer oder wirtschaftlicher erbringen kann. 19 Folie: 19

21 1. Ausführung von Leistungen (2/5) Abs. 2 1Auf Antrag können Leistungen zur Teilhabe auch durch ein Persönliches Budget ausgeführt werden, um den Leistungsberechtigten in eigener Verantwortung ein möglichst selbstbestimmtes Leben zu ermöglichen. 2Bei der Ausführung des Persönlichen Budgets sind nach Maßgabe des individuell festgestellten Bedarfs die Rehabilitationsträger, die Pflegekassen und die Integrationsämter beteiligt. 3Das Persönliche Budget wird von den beteiligten Leistungsträgern trägerübergreifend als Komplexleistung erbracht. 4Budgetfähig sind auch die neben den Leistungen nach Satz1 erforderlichen Leistungen der Krankenkassen und der Pflegekassen, Leistungen der Träger der Unfallversicherung bei Pflegebedürftigkeit sowie Hilfe zur Pflege der Sozialhilfe, die sich auf alltägliche und regelmäßig wiederkehrende Bedarfe beziehen und als Geldleistungen oder durch Gutscheine erbracht werden können. 5 An die Entscheidung ist der Antragsteller für die Dauer von sechs Monaten gebunden. 20 Folie: 20

22 1. Ausführung von Leistungen (3/5) Abs. 3 1 Persönliche Budgets werden in der Regel als Geldleistung ausgeführt, bei laufenden Leistungen monatlich. 2 In begründeten Fällen sind Gutscheine auszugeben. 3 Persönliche Budgets werden auf der Grundlage der nach 10Abs. 1 getroffenen Feststellungen so bemessen, dass der individuell festgestellte Bedarf gedeckt wird und die erforderliche Beratung und Unterstützung erfolgen kann. 4 Dabei soll die Höhe des Persönlichen Budgets die Kosten aller bisher individuell festgestellten, ohne das Persönliche Budget zu erbringenden Leistungen nicht überschreiten. 21 Folie: 21

23 1. Ausführung von Leistungen (4/5) Abs. 4 1 Enthält das Persönliche Budget Leistungen mehrerer Leistungsträger, Erlässt der nach 14 zuständige der beteiligten Leistungsträger im Auftrag und im Namen der anderen beteiligten Leistungsträger den Verwaltungsakt und führt das weitere Verfahren durch. 2 Ein anderer der beteiligten Leistungsträger kann mit den Aufgaben nach Satz 1 beauftragt werden, wenn die beteiligten Leistungsträger dies in Abstimmung mit den Leistungsberechtigten vereinbaren; in diesem Fall gilt 93 SGB X entsprechend. 3 Die für den handelnden Leistungsträger zuständige Widerspruchsstelle erlässt auch den Widerspruchsbescheid. 22 Folie: 22

24 1. Ausführung von Leistungen (5/5) Abs. 5 [richtig] Absatz 3 in der am geltenden Fassung findet auf Modellvorhaben zur Erprobung der Einführung Persönlicher Budgets weiter Anwendung, die vor Inkrafttreten dieses Gesetzes begonnen haben. Abs. 6 1 In der Zeit vom bis zum werden Persönliche Budgets erprobt. 2 Dabei sollen insbesondere modellhaft Verfahren zur Bemessung von budgetfähigen Leistungen in Geld und die Weiterentwicklung von Versorgungsstrukturen unter wissenschaftlicher Begleitung und Auswertung erprobt werden. 23 Folie: 23

25 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit. Jörg Ullrich Telefon: A32614 EAMail: Verbandsportrait