4. Medizinkongress der GEK und des ZeS

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1 4. Medizinkongress der GEK und des ZeS am 14. Juli 2009 in Berlin Psychische Erkrankungen bei Kindern und älteren Menschen unter Bedingungen von Fonds und Morbi-RSA - Daten aus der Versorgungsforschung - Prof. Dr. Gerd Glaeske Universität Bremen, Zentrum für Sozialpolitik (ZeS)

2 Psychische Krankheiten bei Kindern, Jugendlichen und älteren Menschen Insgesamt 37% der Frauen und 25% der Männer im Laufe eines Jahres Vor allem Anlaufstelle Hausarzt, dort allein 7 11% Depressionen Beim Hausarzt Häufigkeit der Diagnosestellung psychische Störungen 19%, beim Psychiater 46%, beim Psychotherapeuten 69%, in Ambulanzen 57% Hausärztliche Versorgung insgesamt 8,4%, über alle Versorgungsbereiche hinweg 23% (Harfst & Marstedt, 2009) Psychische Krankheiten als Co-Morbidität, z.b. Depression bei Demenz oder Diabetes sowie z.b. bei Frauen in den Wechseljahren; Anstieg mit dem Alter

3 Psychische Krankheiten bei Kindern, Jugendlichen und älteren Menschen Bei Kindern und Jugendlichen kein Anstieg der psychischen Erkrankungen in den vergangenen 50 Jahren, allerdings heute tendenziell häufiger diagnostiziert (SVR, 2009) 10 12% der Kinder im Grundschulalter psychische Störungen im Leistungs-, Wahrnehmungs-, Gefühlsbereich Besonders häufig: Angst und depressive Erkrankungen, somatoforme Störungen und Suchterkrankungen, auch Essstörungen Aber: Anstieg allerdings bei ADHS, 4,8% Lebenszeitprävalenz bei Kindern und Jugendlichen, 4,9% Verdachtsfälle

4 Psychische Krankheiten bei Kindern, Jugendlichen und älteren Menschen Insgesamt gibt es eine hohe Varianz der Awareness bezüglich der psychischen Störungen in den ärztlichen Praxen Empfohlen werden mehr Kooperation und Koordination in der ärztlichen Versorgung Bei Erwachsenen und ihren psychischen Störungen eher Unterversorgung, bei Kindern und Jugendlichen bei ADHS Nebeneinander von Über-, Unter- und Fehlversorgung (kaum multimodale Therapieansätze) Bei älteren Menschen kaum psychotherapeutische Verfahren

5 Und was ändern Morbi-RSA und Fonds? Der Morbi-RSA soll risikoäquivalente Beiträge (PKV- Instrument) nachahmen Morbidität wurde bisher nicht ausreichend ausgeglichen, Jagd auf Gesunde Ab 1994 nur die Kriterien Alter, Geschlecht und EU/BU- Rentner als indirekte Ableitung für Krankheitskosten und Ausgaben für Kassen Ab 2009 zusätzlich neben den Gutschriften nach Alter und Geschlecht auch direkter Morbiditätsausgleich bei 80 Krankheiten Bei mehreren Krankheiten Addition der Zuweisungen für die jeweilige Kasse pro PatientIn

6 Abgesenkte Basiszuschläge werden durch Morbiditätszuschläge ergänzt ca Euro p.a. Status-quo-RSA Leberzirrhose Grundpauschale Nierenfunktionsstörung Prostatakrebs Abschlag Epilepsie Abschlag Frau, 24 Jahre, gesund Frau, 24 Jahre, krank Mann, 64 Jahre, gesund Mann, 64 Jahre, krank

7 Jetzt 14,9% (7 AG : 7,9 AN, Mrd. Steuern Max. 1% vom bsp. Einkommen, bis 8 ohne Prüfung 2009: 166,8 Mrd.

8 Klassifikationsmodell berücksichtigt neben Morbidität auch alte RSA-Merkmale 152 Risikogruppen, für die Risikozuschläge ermittelt werden 40 Alters- Geschlechts- Gruppen (AGG) 5-Jahres- Abstände getrennt nach Männer und Frauen Neugeborene separat 6 Erwerbs- minderungs- Gruppen (EMG) differenziert nach Alter und Geschlecht Bezug einer EMR-Rente im Vorjahr für mehr als 183 Tage 106 Hierarchisierte Morbiditäts- Gruppen (HMG) Zuordnung nach Diagnose, ggf. validiert durch Arzneimittel Verteilung in 25 Hierarchien DMPs Gesonderte Berücksichtigung entfällt Risikozuschläge für alle DMP- Krankheiten Gesonderte Förderung durch DMP-Pauschale Datenmeldungen der Krankenkassen

9 Der (Morbi-)RSA als zweckmäßiges Ausgleichssystem? Wie beim alten RSA und bei den DMP Orientierung der jeweiligen Kasse an den standardisierten Ausgaben, nicht an den tatsächlich anfallenden Ausgaben. Ziel: Unterschreitung der Durchschnittsausgaben in der GKV. Zusatzbeitrag im Fonds durch Unterschreitung der Standardausgaben vermeiden Der Morbi-RSA ist prospektiv ausgestaltet- die Zuweisungen haben die Vorjahres-Morbidität als Basis. Daher Achtung: Die Leistungsausgaben werden durch die Morbidität des laufenden Jahres bestimmt (Arzneimittel, Krankenhaus etc.) Aufgabe der Kasse: Morbiditätsbelastung im Vergleich zu Gesamt-GKV prozentual bestimmen und die Alters- und Geschlechtszuschläge plus den vorliegenden Morbi-Zuweisungen für die max. 80 Krankheiten berechnen

10 Reaktionen der Kassen unter RSA-Aspekten? Gute Risiken / Gesunde müssen gehalten werden, da sie einen positiven Deckungsbeitrag bringen Wegen der Gefahr des Verlustes guter Risiken werden alle Krankenkassen alle Möglichkeiten nutzen, um einen Zusatzbeitrag möglichst lange zu vermeiden! Vertragsmanagement in unterschiedlichen Versorgungsbereichen verstärken (Managed Care, Case Management bei schwierigen und teuren Versicherten) Versorgungsverträge incl. der Arzneimitteltherapie Erweiterte Vertrags- und Wahlleistungen anbieten, um attraktive Versicherte mit positivem Deckungsbeitrag zu halten!

11 Die Zuweisungssystematik unter M-RSA-Aspekten Bei den 80 aufgenommenen Krankheiten die gleiche Diagnose 2 x pro Jahr (M2Q) in verschiedenen Quartalen Bei einigen Diagnosen Validierung durch Arzneimittelverordnungen Im Bereich psychischer Erkrankungen z.b. psychotische Störungen incl. Schizophrenie, Depression, Bipolare affektive Störungen oder Aufmerksamkeitsdefizitstörungen (M2Q) Validierung durch Arzneimittel bei Schizophrenie und Bipolaren affektiven Störungen

12 Die Zuweisungsbeträge unter M-RSA-Aspekten In den Zuweisungsbeträgen (ca. Beträge) sind alle Behandlungsebenen und Therapieansätzen enthalten: Schizophrenie Bipolare Störungen Psychosen Depression ADHS Bei Bipolaren Störungen und Schizophrenie sind 183 DDD pro Jahr Voraussetzung für die Zuweisung. Zusätzlich zu den krankheitsbedingten Zuweisung kommen Gutschriften nach Alter und Geschlecht (+EU/BU)

13 Indikationen (Krankheiten/DxG) mit Arzneimittel-Kriterium plus 2 Diagnosen pro Jahr Anzahl DxG Stat.erford. Ambul. AM Verlauf DDD Akut Chronisch 183 Beispiele Akut Beispiele Chronisch Krankheit 4: Infektionen Krankheit 17: Diabetes mellitus DxG 193: Osteomyelitis Krankheit 24: Erkrankg.Ösophagus DxG 239: Vorübg. Org. Psychose exkl. Ulkus/Bltg. DXG 265: Erkrg. Leitsympt. Wahn Krankheit 29: Osteoarthrose gr.gel. Krankheit 68: Pneumonie DxG 201/202: Osteoporose, Meno- Krankheit 74: Bakterielle Hautinfekt. pausenerkrankungen DxG 689: Postoperative Infkt. Krankheit 35: Demenz DxG 262: Schizophrenie DxG 263: Bipolare Störungen DxG 323: Diabet. Neuropathie Krankheit 51: Essent. Tremor Krankheit 52 Herzinsuffizienz

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16 Indikationen (Krankheiten/DxG) mit Arzneimittel-Kriterium plus 2 Diagnosen pro Jahr Anzahl DxG Stat.erford. Ambul. AM Verlauf DDD Akut Chronisch 183 Beispiele Akut Beispiele Chronisch Krankheit 4: Infektionen Krankheit 17: Diabetes mellitus DxG 193: Osteomyelitis Krankheit 24: Erkrankg.Ösophagus DxG 239: Vorübg. Org. Psychose exkl. Ulkus/Bltg. DXG 265: Erkrg. Leitsympt. Wahn Krankheit 29: Osteoarthrose gr.gel. Krankheit 68: Pneumonie DxG 201/202: Osteoporose, Meno- Krankheit 74: Bakterielle Hautinfekt. pausenerkrankungen DxG 689: Postoperative Infkt. Krankheit 35: Demenz DxG 262: Schizophrenie DxG 263: Bipolare Störungen DxG 323: Diabet. Neuropathie Krankheit 51: Essent. Tremor Krankheit 52 Herzinsuffizienz

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19 Bewertung der M-RSA-induzierten Veränderung Die Kassen werden im Jahre 2009 abwartend prüfen, in welcher Höhe die Zuweisungen fließen Nach wie vor sind gesunde Versicherte die wichtigsten Versicherten, da sie positive Deckungsbeiträge bringen Versicherte mit den den 80 Krankheiten sind dann gute Versicherte, wenn ihre Behandlungskosten unter den GKV- Durchschnittsausgaben liegen Liegen die Ausgaben höher, müssen die Kosten z.b. aus dem Topf der gesunden Versicherten umverteilt werden (Solidarität) Für sonstige kranke Versicherte muss auch v.a der positive Deckungsbeitrag der gesunden Versicherten genutzt werden Unter-, Über- und Fehlversorgung werden beibehalten, die Durchschnittsversorgung als Basis des Ausgleichs!

20 Versicherte mit Demenzdiagnose nach Alter und Geschlecht und der Verordnung von NL und AD (2006), gesamt Gesamt Anzahl durchgängig GEK- Versicherter Anzahl Vers. mit Demenz (sicher) Prozentualer Anteil in der Altersgruppe Anzahl Vers. mit Demenz mit mind. 1 VO NL Anzahl Vers. mit Demenz mit mind. 1 VO AD 65 bis ,80% bis ,08% bis ,83% bis ,46% bis ,02% und älter ,19% Gesamt ,43% Quelle: Eigene Berechnung, VO = Verordnungen, NL = Neuroleptika, AD = Antidepressiva Prävalenz der Demenz

21 Anteil Versicherte mit Demenzdiagnose und mindestens einer Neuroleptika- bzw. Antidepressiva-Verordnung in 2006 nach Alter 45,0% 40,0% 35,0% Anteil Vers. mit Demenz mit mind. 1 VO NL Anteil Vers. mit Demenz mit mind. 1 VO AD 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0% >

22 Anteil unterschiedlicher Antidepressivagruppen nach verordneten DDD bei GEK-Versicherten mit Demenz (2006) SSNRI 6% Sonstige AD 2% TZA 22% Alpha2-Antagonisten 17% MAO-Hemmer 1% AD = Antidepressiva, Alpha2-Antagonisten = Mitrazapin u. Mianserin, TZA = Tri- und tetrazyklinische AD, SSRI = Selektive Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer, SSNRI = Selektive Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer SSRI 52%

23 Altersstandardisierte Verordnungsprävalenz der Hormonpräprate bei den durchgehend versicherten Frauen der GEK im Alter zwischen 40 und 100 Jahren in der Zeit von 2001 bis

24 Anteil weiblicher Versicherter mit einer Antidepressiva-Verordnung, ambulanter Diagnose und Psychotherapien 2006 nach Alter in % 30,00 AnteilVers mit Antidepressiva-VO 25,00 Anteil Vers mit Depressionsdiagnose Anteil Vers mit Depressionsdiagnose plus VO Anteil Vers mit Depressionsdiagnose plus Psychotherapie 20,00 Anteil Vers mit Depressionsdiagnose plus Antidepressiva-VO plus Psychotherapie 15,00 10,00 5,00 0,

25 Bei der Versorgung psychischer Krankheiten heißt dies: Die gängige Versorgung wird weitergeführt, wie sie als Basis für den Morbi-RSA herangezogen wurde Psychotherapeutische Verfahren stehen nach wie vor hinter pharmakotherapeutischen zurück, deren Kosten besser kalkulierbar sind Dies gilt sowohl bei PatientInnen mit Depressionen oder Kindern und Jugendlichen mit ADHS Der Morbi-RSA geht nicht steuernd durch das Auslösen von Zuweisungen bei Behandlungen auf der Basis von Evidenz und Leitlinien / Therapiekorridore ein Fonds und Morbi-RSA belohnen weder Qualität noch Effizienz, Patientenpräferenzen werden nicht ausreichend berücksichtigt der ausschließliche finanzielle Ausgleich ist auf Dauer ungenügend und anfällig für Verwerfungen

26 Bayerischer Hausarztvertrag Wolfgang Hoppenthaler (Vorsitzender Bayerische Hausärzteverband) Rundschreiben vom 17.Dezember 2008 : Kölner Stadtanzeiger vom 23.Januar 2009 fordert als Gegenleistung für das Entgegenkommen der AOK eine entsprechende Codierung bei den AOK- Patienten vorzunehmen. Nur eine AOK, die entsprechende Zuweisungen über den RSA erhält, kann diesen Vertrag auf Dauer bedienen.

27 Vielen Dank für f r Ihre Aufmerksamkeit gglaeske@zes.uni-bremen.de